BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN SƠN

THùC TR¹NG MANG VI RóT VI£M GAN B Vµ VI RóT
VI£M GAN C
ë NG¦êI BÖNH M¾C BÖNH M¸U §¦îC TRUYÒN M¸U
NHIÒU LÇN
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI, GIAI §O¹N 2019-2020
Chuyên ngành : Huyết học truyền máu
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Phạm Quang Vinh

1


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Anti-HBc

Anti hepatitis core (Kháng thể kháng kháng nguyên lõi virus
viêm gan B)

Anti-HBe

Anti Hepatitis B e (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus viêm
gan B)

Anti-HBs

Anti Hepatitis B surface (Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt
virus viêm gan B)

ADN

Acid Desoxyribonucleic

ARN

Acid Ribonucleic

ATTM

An toàn truyền máu

BHYT

Bảo hiểm y tế

BYT

Bộ Y tế

ECLIA


Xét nghiệm điện hoá phát quang (Electro Chemiluminescence
Immuno Assay)

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn
enzyme)

HBcAg

Hepatitis B core Antigen ( Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)

HBeAg

Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e vi rút viêm gan B)

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm
gan B)

HBV

Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B)

HCV

Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C)

HHTM


Huyết Học- Truyền máu

HTĐL

Huyết tương đông lạnh

2


KHC

Khối hồng cầu

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

KTC

Khối tiểu cầu

MTP

Máu toàn phần


NAT

Nucleoic Acid Testing (Xét nghiệm sinh học phân tử)

NCM

Người cho máu

PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi)

RLST

Rối loạn sinh tủy

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

TMCRNN

Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

VGB

Viêm gan B

VGC


Viêm gan C

XHGTC

Xuất huyết giảm tiểu cầu

NCMCN

Người cho máu chuyên nghiệp

NCMTN

Người cho máu tự nguyện

3


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lây nhiễm tác nhân truyền bệnh qua truyền máu là vấn đề luôn luôn
được quan tâm đối với người bệnh được truyền máu nhiều lần. Trong số các
tác nhân lây truyền qua đường truyền máu thì vi rút viêm gan B (HBV) và vi
rút viêm gan C (HCV) là phổ biến nhất [1]. Ngày nay nhiều đối tượng bệnh
phải sử dụng máu, trong đó người bệnh bị bệnh máu thường được sử dụng
nhiều nhất [2]. Người bệnh bị nhiễm HBV, HCV có khả năng bị viêm gan,

đây là một trong các nguyên nhân dẫn đến các biến chứng và gây khó khăn rất
lớn cho công tác điều trị.
4


Để giảm nguy cơ lây nhiễm vi rút qua truyền máu, nhiều biện pháp đã
được áp dụng. Trong đó, những biện pháp chính bao gồm: Lựa chọn lấy máu
từ nhóm người có nguy cơ lây bệnh qua truyền máu thấp, các nhóm dân cư
trong cộng đồng có tỉ lệ mang HBV và HCV thấp [3-5]. Áp dụng các kỹ thuật
xét nghiệm sàng lọc đơn vị máu với các marker xuất hiện sớm ở người mang
vi rút như các ADN, ARN của vi rút. Ngoài ra, cần sử dụng các kít thử, sinh
phẩm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong xét nghiệm sàng lọc. Hạn chế sử
dụng máu, chế phẩm, tìm kiếm các thuốc thay thế (ví dụ: yếu tố VIII, IX tái tổ
hợp) đối với những bệnh nhân có bệnh máu.
Một số nghiên cứu về tỷ lệ mang HBV, HCV ở người bệnh được truyền
máu nhiều lần đã được tiến hành trên thế giới [6-9]. Các tác giả cho thấy
những người được nhận máu, chế phẩm máu nhiều lần và từ nhiều người hiến
(như được truyền tủa) có tỉ lệ cao mang HBV, HCV [6, 7]. Một số nghiên cứu
gần đây đối với nhóm bệnh nhân thalassemia được truyền máu nhiều lần, cho
thấy tỷ lệ nhiễm VGB dao động 0,4-3%, trong khi đó tỷ lệ nhiễm VGC do
động 3,4-21,7% [7, 10, 11].
Năm 2013 Bộ Y tế đã ban hành thông tư 26/2013. Hướng dẫn hoạt động
truyền máu, đặc biệt là quy định việc xét nghiệm sàng lọc HBV, HCV cho các
đơn vị máu phải thực hiện bằng kỹ thuật có độ nhậy, độ đặc hiệu tương đương
hoặc cao hơn kỹ thuật ELISA, hoặc hóa phát quang và theo lộ trình từ
01/2015 khu vực Hà Nội phải ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm NAT cho mọi
đơn vị máu, vì vậy mức độ an toàn truyền máu sẽ tốt hơn [12].
Tuy nhiên chưa có những nghiên cứu mới đánh giá về khả năng bị lây
nhiễm HBV, HCV qua truyền máu, và tỷ lệ mang HBV, HCV ở những người
được truyền máu nhiều lần sau khi Thông tư 26/2013 của Bộ Y Tế có hiệu lực

5


nên tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng mang vi rút viêm gan B và vi rút
viêm gan C ở người bệnh mắc bệnh máu được truyền máu nhiều lần tại
Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2019-2020” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Mô tả thực trạng mang vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C ở người
bệnh mắc bệnh máu được truyền máu nhiều lần tại Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Xác định một số yếu tố liên quan đến thực trạng mang vi rút viêm gan B
và vi rút viêm gan C ở người bệnh mắc bệnh máu được truyền máu
nhiều lần tại Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung về viêm gan vi rút
Viêm gan vi rút là một thuật ngữ dùng chung để nói về các viêm gan do
vi rút viêm gan gây ra. Trong đó, các viêm gan do vi rút chủ yếu là các loại vi
rút viêm gan A, B, C, D, E và G [13]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 1 triệu
trường hợp tử vong có liên quan đến các loại viêm gan vi rút. Trong đó viêm gan
vi rút B và viêm gan vi rút C là chủ yếu, gây ra gánh nặng lớn đối với sức khoẻ
cộng đồng. Có tới 57% số trường hợp xơ gan và 78% số trường hợp ung thư gan
do HBV và HCV gây ra [3, 4]. Sàng lọc để phát hiện các trường hợp mang HBV
và HCV là hết sức cần thiết đối với an toàn truyền máu.
6



1.1.1. Vi rút viêm gan B (HBV)
- Đặc điểm của HBV

Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút VGB
HBV thuộc họ Hepadnaviridae có nhân là DNA có ái tính cao với tế bào
gan và gây tổn thương gan. HBV hoàn chỉnh hay còn gọi là thể Dane có
đường kính khoảng 42 nm, gồm lớp vỏ bọc ngoài, nhân (capsid) và genome.
- Lớp vỏ bọc: gồm 2 lớp Lipoprotein, chứa 3 loại Protein và được mã
hóa bởi gen S (Surface) cấu tạo nên một cấu trúc cơ bản mang đầy đủ tính
kháng nguyên của HBsAg.
+ Protein nhỏ có 226 acid amin, chiếm tỷ lệ cao nhất mang quyết định
kháng nguyên HBs (HBsAg), nên được gọi là Protein chính.
+ Protein trung bình có 280 acid amin, protein này có tính miễn dịch
cao, cảm thụ với albumin và là thụ thể để vi rút tiếp cận tế bào gan.
+ Protein lớn gồm 380 – 400 acid amin, mang quyết định kháng nguyên
HBsAg, nó có vai trò trong lien kết và xâm nhập của vi rút vào tế bào gan.
- Lớp capsid: gồm 183 acid amin , mang đặc trưng của HBcAg và kháng
nguyên lõi HBeAg lien quan đến sự nhân lên của vi rút.
7


- Lớp trong cùng: gồm genome của vi rút (DNA) và các enzyme như
polymerase –DNA, proteinkinase.
Viêm gan vi rút B do HBV gây ra khi người bệnh bị nhiễm vi rút này.
HBV sau khi thâm nhập vào cơ thể người bệnh sẽ nhiễm vào gan và gây ra
viêm, hoại tử tế bào gan. Diễn biến lâm sàng có thể có ở hai mức độ, bao gồm
viêm gan cấp tính hoặc viêm gan mạn tính. Trong đó triệu chứng thể hiện từ
mức độ viêm gan không rõ ràng đến cấp tính tuỳ theo diễn biến của bệnh [4].
Theo định nghĩa nhiễm HBV có nghĩa là có kháng nguyên bề mặt HBsAg

dương tính. Theo ước tính có tới 257 triệu người đang mắc HBV trên toàn thế
giới. Hàng năm sẽ có khoảng 1 triệu người tử vong liên quan đến HBV, trong
đó chủ yếu là xơ gan và ung thư gan.
Tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Châu
Phi với tỷ lệ tương ứng ở 2 khu vực này là 6,2% và 6,1%. Tại những khu vực
khác của thế giới tỷ lệ nhiễm HBV chỉ dao động từ 1,6 - 3,3%, riêng khu vực
Châu Mỹ tỷ lệ này chỉ là 0,7% [4].
Bằng chứng khoa học đã chỉ ra rằng viêm gan vi rút B tiến triển thành
mạn tính phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân khi bị nhiễm [14]. Nếu trẻ em nhỏ
hơn 6 tuổi mà bị nhiễm HBV thì nhiều khả năng sẽ tiến triển thành viêm gan
B mãn tính. Đối với người lớn thì chỉ 5% người khoẻ mạnh bị nhiễm HBV
tiến triển thành viêm gan mạn tính. Tuy nhiên, có tới 20-30% số trường hợp
nhiễm HBV mạn tính sẽ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [4].
- Đường lây truyền của HBV
Đường lây truyền chủ yếu của HBV là đường máu, đường sinh dục và
từ mẹ sang con. Khi truyền máu, HBV sẽ truyền trực tiếp vào cơ thể của
người bệnh và lây nhiễm. Trong khi đó do HBV xuất hiện trong các dịch cơ
thể, nên khi quan hệ tình dục không an toàn có thể lây nhiễm HBV. Đối với
8


lây nhiễm mẹ sang con, HBV được truyền từ mẹ sang con trong quá trình
người mẹ chuyển dạ và sinh nở do trẻ tiếp xúc với các dịch tiết của người mẹ.
Ngoài ra, HBV cũng có thể lây qua những tiếp xúc với các dịch tiết của cơ thể
của người bệnh hoặc khi sử dụng các dụng cụ y tế bị nhiễm máu hoặc dịch
tiết của người bệnh nhiễm HBV [4].
- Các marker sử dụng trong chẩn đoán nhiễm HBV
+ HBsAg (Hepatitis B surface Antigen): Là kháng nguyên bề mặt của
HBV, xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh trước khi transamine đạt đỉnh cao
nhất và trước khi vàng da từ một vài tuần đến một vài tháng. HBsAg mất đi sau

2-3 tháng, nhưng cũng có thể tồn tại đến 6 tháng hay suốt đời. Nếu một người có
HBsAg dương tính trên 6 tháng thì đó là người mang HBV mạn tính.
+ HBeAg (Hepatitis B e Antigen): Kháng nguyên e vi rút viêm gan B,
xuất hiện sau HBsAg, nồng độ của HBeAg tồn tại cùng với nồng độ của
HBsAg trong huyết thanh, giảm sau khoảng thời gian 10 tuần nhiễm bệnh và
thường mất sớm hơn HBsAg. Khi HBeAg tồn tại trong máu có nghĩa là vi rút
đang được nhân lên rất mạnh và lây nhiễm HBV ở thời kỳ này là rất cao.
+ HBcAg (Hepatitis B core Antigen): Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan
B, xuất hiện trong nhân tế bào gan, không xuất hiện trong huyết thanh hoặc có
xuất hiện trong huyết thanh của những người có vi rút đang phát triển và nhân
lên. HBcAg rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm HBV vì HBcAg dương tính
thì luôn có HBsAg dương tính.
+ Anti HBs (Anti Hepatitis B Surface): Kháng thể kháng kháng nguyên bề
mặt vi rút viêm gan B, xuất hiện muộn sau 1-3 tháng kể từ khi HBV xâm nhập
vào cơ thể, lúc đó HBsAg thường hết trong huyết thanh. Anti HBs có vai trò bảo
vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV do đó có giá trị đánh giá khả năng bảo vệ của cơ
thể, đồng thời Anti HBs cũng có giá trị đánh giá hiệu quả của vaccine.
9


+ Anti HBe (Anti Hepatitis B e): Kháng thể kháng kháng nguyên e vi
rút viêm gan B, kháng thể này xuất hiện ngay sau khi HBeAg mất đi. Khi có
mặt Anti HBe là dấu hiệu tốt của đáp ứng miễn dịch, khả năng lây truyền ở
thời kỳ này rất thấp, vi rút đang trong thời kỳ không nhân lên.
+ Anti HBc (Anti Hepatitis B core) : Là kháng thể chống lại HBcAg , là
dấu ấn miễn dịch xuất hiện thứ ba sau nhiễm HBV, kháng thể HBc gồm 2
loại: kháng thể HBc loại IgM thường tồn tại trong giai đoạn nhiễm cấp và mất
dần trong giai đoạn hồi phục, còn kháng thể HBc loại IgG tồn tại nhiều năm
trong huyết thanh của người bệnh đã bị nhiễm HBV. Anti HBc có ý nghĩa như
một chỉ điểm chứng tỏ sự có mặt của HBcAg.

Hiện nay bằng kỹ thuật xét nghiệm PCR phát hiện HBV-DNA đã rút
ngắn thời kỳ cửa sổ của HBV từ 50-60 ngày xuống còn 20-30 ngày.
- Diễn biến huyết thanh và giai đoạn cửa sổ ở người nhiễm HBV
Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HBV thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân,
phụ thuộc vào số lượng vi rút xâm nhập, cách lây truyền và các yếu tố của vật
chủ. Trong giai đoạn ủ bệnh, người bệnh thường không có bất cứ triệu chứng
lâm sàng nào, các triệu chứng như mẩn ngứa, sốt, vàng da thường chỉ gặp
trong viêm gan cấp. Thời kỳ này thường kéo dài từ 2-3 tháng, một số trường
hợp có enzyme ALT tăng [4].
Để chẩn đoán nhiễm HBV chủ yếu dựa vào các dấu ấn miễn dịch được
phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân, thường phải sau nhiễm khoảng 20
- 30 ngày nếu sử dụng kỹ thuật xét nghiệm PCR phát hiện HBV-DNA[3].
1.1.2. Vi rút viêm gan C (HCV)
- Đặc điểm của HCV

10


Hình 1.2. Cấu trúc của vi rút VGC
HCV thuộc họ Flaviviridae, cấu trúc gồm: vỏ bọc, nhân và genome
HCV có có đường kính khoảng 55-65 nm.
+ Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp
vi rút tiếp cận tế bào đích.
+ Nhân (capsid): Protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điều
hòa, sao chép gen.
+ Genome: Là sơi RNA cấu trúc bởi 4900 acid amin và các gen mã hóa
protein, cần thiết cho sự sao chép của HCV.
Viêm gan vi rút C do HCV gây ra khi người bệnh bị nhiễm vi rút này.
Cũng giống như HBV, HCV sau khi thâm nhập vào cơ thể người bệnh sẽ
nhiễm vào gan và gây ra viêm và hoại tử tế bào gan. HCV có thể gây ra viêm

gan cấp tính hoặc mãn tính [3]. Thông thường, khoảng 15-45% số người
nhiễm HCV tự đào thải vi rút này trong vòng 6 tháng mà không cần phải nhận
11


bất kỳ một điều trị nào. Trong số những trường hợp nhiễm HCV còn lại thì
60-80% sẽ phát triển thành nhiễm HCV mạn tính. Đối với những trường hợp
mãn tính thì nguy cơ tiến triển thành xơ gan sẽ khoảng 15-30% trong vòng 20
năm sau đó.
Trên thế giới có khoảng 71 triệu người nhiễm HCV mạn tính. Ước tính
có khoảng gần 400.000 người tử vong hàng năm liên quan đến HCV, trong đó
hầu hết là do xơ gan và ung thư gan. HCV được ghi nhận ở khắp các quốc gia
trên thế giới. Theo thống kê của TCYTTG, khu vực có tỷ lệ mắc HCV cao
nhất là Đông Địa Trung Hải (2,3%) và Châu Âu (1,5%). Trong khi đó, tỷ lệ
mắc HCV tại các khu vực khác chỉ dao động từ 0,5% đến 1%. Tuỳ theo từng
nước mà tỷ lệ mắc HCV có thể cao hơn ở một số đối tượng nhất định, ví dụ
nhóm mại dâm hoặc nghiện chích ma tuý.
- Đường lây truyền của HCV
Đường lây truyền của HCV cũng tương tự như đối với HBV. Trong đó
HCV lây truyền chủ yếu qua đường máu, đường tình dục và từ mẹ sang con.
Tuy nhiên, đối với HCV lây truyền qua đường tình dục và từ mẹ sang con
không phổ biến như đối với HBV. HCV không lây truyền qua sữa mẹ, thức
ăn, nước hoặc qua các quan hệ xã giao (ví dụ ôm, hôn và chia sẻ thức ăn) với
người bệnh. Đối với HCV thì đường lây truyền chủ yếu được đề cập tới đó là
thông qua truyền máu bởi máu không được sàng lọc tốt. Ngoài ra, đường lây
truyền phổ biến tiếp đến là tiêm chích ma tuý (chia sẻ bơm kim tiêm) và sử
dụng lại các vật dụng y tế (bơm kim tiêm) bị nhiễm máu hoặc dịch tiết của
bệnh nhân nhiễm HCV [3].
- Các marker sử dụng trong chẩn đoán nhiễm HCV
+ Anti HCV: có mặt ở bệnh nhân nhiễm HCV (bằng kỹ thuật ELISA).

12


+ IgM anti HCV: có mặt ở bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính (bằng kỹ
thuật ELISA).
+ RNA của vi rút trong huyết thanh (bằng kỹ thuật PCR).
- Diễn biến huyết thanh và giai đoạn cửa sổ ở người nhiễm HCV
+ Diễn biến huyết thanh: Sau khi bị nhiễm HCV, thường HCV-RNA
được tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR sau
khoảng 23 ngày. Với kỹ thuật xác định Anti HCV bằng kỹ thuật ELISA phải
sau 54-192 ngày mới phát hiện được (tùy kỹ thuật, thế hệ kít và theo từng
người bệnh).
+ Giai đoạn cửa sổ: cửa sổ huyết thanh khi dùng kỹ thuật ELISA phát
hiện Anti HCV có thời gian dài từ 75-100 ngày (theo Decker 1997). Với kỹ
thuật PCR phát hiện HCV-RNA cho kết quả chính xác hơn phương pháp miễn
dịch và giai đoạn cửa sổ huyết thanh chỉ còn khoảng 23 ngày.
1.2. Một số bệnh máu thường gặp
Bệnh máu là bệnh ảnh hưởng đến ít nhất một thành phần của máu ngăn
cản máu thực hiện chức năng của nó. Hầu hết các bệnh máu thường liên quan
đến gen. Bên cạnh đó, bệnh máu có thể liên quan đến các bệnh khác, tác dụng
không mong muốn của thuốc hoặc các vấn đề liên quan đến thiếu dinh dưỡng.
Một số bệnh máu thường gặp bao gồm: thalassamia, đa u tủy xương, u
lympho ( Hodgkin và Non Hodgkin), rối loạn sinh tủy, xuất huyết giảm tiểu
cầu, lơ-xe-mi, suy tủy, thiếu máu v.v.
1.3. Lịch sử truyền máu
1.3.1. Nghiên cứu về truyền máu trước thế kỷ XX
Thời gian trước đây máu chỉ được biết đến như là một năng lượng sống
của cơ thể. Đôi khi được đề cập tới như một liệu pháp liên quan đến việc loại
13



bỏ những máu tốt và thay bằng điều gì đó khác. Thực tế, truyền máu được
hình thành nhờ sự phát hiện của Williams Harvey về hệ thống tuần hoàn của
cơ thể. Trong đó, Harvey đã chứng minh rằng máu chảy trong hệ thống tuần
hoàn mạch máu , tim đẩy máu đi qua đường động mạch và hút máu trở về tim
bằng đường tĩnh mạch, như vậy cũng có thể lấy máu ra khỏi cơ thể và đưa
máu vào cơ thể [15]. Tiếp sau sự phát hiện này, bác sĩ Francesco Folli đã tự
nhận rằng sau khi đọc công trình của Harvey ông đã phát hiện ra cách truyền
máu có thể chữa bệnh và giúp trẻ hoá ở người. Việc tự nhận của Folli được
xem là không đúng vì ông chưa thực sự thực hiện thành công quy trình truyền
máu. Tuy nhiên, trong cuốn sách của mình Folli đã mô tả về quy trình và các
thiết bị được sử dụng khi truyền máu tương đối chính xác và đã có một số nhà
khoa học sử dụng sau đó [15].
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu Williams Harvey, nhiều thí nghiệm trên
động vật đã được tiến hành. Trong đó điển hình là nghiên cứu của Richard
Lower vào năm 1665, khi nhóm nghiên cứu đã truyền máu trực tiếp từ hai con
chó cho nhau. Nhờ kết quả nghiên cứu của Lower, một số nhà khoa học đã
tiếp tục nghiên cứu và làm các thí nghiệm truyền máu của động vật cho
người. Các thí nghiệm và nỗ lực truyền máu từ động vật cho người không
thành công do chưa hiểu biết về các vấn đề miễn dịch của giống loài. Hơn thế
nữa, tại thời điểm đó cũng chưa hề có các giải pháp về chống đông cũng như
các vật dụng và thiết bị đặc chủng sử dụng cho truyền máu [15].
Jame Blundell được xem như là cha đẻ của truyền máu hiện đại bởi vì
ông chính là người đầu tiên thực hiện việc truyền máu giữa người sang người.
Nhóm nghiên cứu của Blundell đã lần đầu tiên truyền máu vào tĩnh mạch cho
một bệnh nhân bị ung thư dạ dày vào năm 1818. Ngoài ra, nhóm nghiên cứu
của Blundell đã thực hiện thêm 10 lần truyền máu của người. Mặc dù tỷ lệ
14



thành công không cao, nhưng với kết quả này đã mở ra định hướng mới trong
truyền máu đó là sử dụng máu người truyền cho người [16].
Đặc biệt cho đến cuối thế kỷ XIX, dựa trên các nghiên cứu và thực
nghiệm đã đưa đến một nhìn nhận là không thể sử dụng máu của động vật
(hoặc sữa của động vật) để truyền cho người. Tuy nhiên, mặc dù đã công nhận
việc chỉ sử dụng máu của người, nhưng việc truyền máu vẫn còn có nhiều vấn
đề. Nhiều phản ứng nghiêm trọng đã sảy ra do truyền máu, trong đó liên quan
nhiều đến hạn chế về kỹ thuật và chưa hiểu biết về hệ thống nhóm máu ABO
của người [16].
1.3.2. Các thành tựu về truyền máu ở thế kỷ XX
Sang đầu thế kỷ XX, truyền máu đã có thể phát triển nhờ những thành
tựu nghiên cứu mới liên quan đến máu được phát hiện. Nhờ những kết quả
này, an toàn truyền máu đã được cải thiện và nhờ đó đã góp phần cứu sống
được rất nhiều bệnh nhân.
+ Phát hiện kháng nguyên hồng cầu và nhóm máu:
Năm 1901, Kard Landsteiner đã tìm ra 3 nhóm máu A, B và O và đưa ra
nguyên tắc truyền máu hệ ABO tới nay vẫn được áp dụng [17]. Năm 1913,
Ottenberg học trò của Landsteiner đã đưa ra xét nghiệm trước truyền máu,
nhằm loại bỏ các máu gây phản ứng ngưng kết, giúp an toàn truyền máu phát
triển một bước tiến mới. Từ 1927-1947, Landsteiner các cộng sự đã tìm thêm
các hệ nhóm máu ngoài hệ ABO đó là M, N, P, Rh…[18]. Với những thành
tựu to lớn Landsteiner đã được tặng giải thưởng Nobel Y học.
+ Phát hiện về chất chống đông máu:
Braxton là người phát hiện ra chất chống đông phosphate vào năm 1869
[19]. Sau năm 1915, Weill đã tìm ra dung dịch citrate. Do nhu cầu bảo quản
máu ngày càng tăng, năm 1943 Loutit phát triển thành dung dịch ACD. Năm
1970, dung dịch CPD ra đời giúp bảo quản máu dài ngày hơn đã thay thế
15



ACD. Sau đó, CPD được bổ sung adenine giúp bảo quản máu được 35-40
ngày ở nhiệt độ 2-6 độ C.
+ Phát triển mạng lưới người cho máu nhân đạo và ngân hàng máu
Ngân hàng máu đầu tiên được xây dựng ở Chicago-Mỹ vào năm 1936,
nhưng không có đủ người cho máu. Tới đại chiến thế gới lần thứ hai, vào năm
1940, do nhu cầu máu cho chiến tranh Mỹ đã thành công trong việc vận động
được nhiều người cho máu và xây dựng chương trình thu gom máu qua Hội
chữ thập đỏ, giúp lượng máu thu được ngày càng lớn [18].
+ Phát triển về trang bị thu gom máu
Trong chiến tranh do nhu cầu vận chuyển máu lớn, nếu dùng chai thủy
tinh sẽ dễ hỏng vỡ, Murphy là người đầu tiên tạo ra được túi chất dẻo từ
polyvinyl thay chai vào năm 1940. Sau đó, vào năm 1952, Gibson đã tạo ra
túi từ plastic dẻo và dai hơn, vận chuyển dễ hơn và có thể ly tâm để lấy các
thành phần máu an toàn [20].
+ Phát triển chiết tách các chế phẩm huyết tương
Người thành công đầu tiên là Cohn, ông đã dùng phương pháp tủa các
thành phần huyết tương bằng ethanol ở các nồng độ và pH khác nhau kết hợp
ly tâm với tốc độ khác nhau và đã tách được albumin, fibrinogen, yếu tố VIII.
+ Phát hiện các bệnh nhiễm trùng qua truyền máu và biện pháp đảm
bảo an toàn truyền máu
Năm 1962 Allen và một số tác giả khác nhận thấy viêm gan sau truyền
máu có liên quan đến người hiến máu, năm 1965 Blumberg phát hiện trong
huyết thanh của bệnh nhân có protein lạ, Ông đặt tên protein đó là kháng
nguyên Au, 1970 Dane phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân có hạt giống vi
rút và Ông gọi đó là thể Dane và tiếp theo thể “Dane”, hoặc “Au” được xác
định chính là nhân AND của vi rút viêm gan B .

16



Khoảng thập kỷ 70-80 của thế kỷ XX ở Mỹ nhận thấy số lượng bệnh
nhân bị viêm gan sau truyền máu và không liên quan đến viêm gan A (HAV)
và vi rút viêm gan B (HBV) các tác giả đặt tên là viêm gan truyền máu không
A-không B. Tới năm 1988 nhóm tác giả Alter, Ezzel và Houghton đã phân lập
được vi rút này có nhân RNA, và đặt tên là vi rút viêm gan C (HCV). Cũng
trong thời gian này người ta đã phát hiện thêm các vi rút liên quan đến truyền
máu như HIV, HAV, HGV…Ngoài ra, các nhà nghiên cứu cũng đã phát hiện
kháng nguyên bạch cầu người HLA và ứng dụng trong ghép, truyền máu và
bệnh học.
1.3.3. Các thành tựu truyền máu của Việt Nam
Nhìn chung truyền máu Việt Nam phát triển chậm hơn so với thế giới.
Từ trước năm 1954 truyền máu ở Việt Nam do quân đội Pháp tổ chức ở Bệnh
viện Đồn Thủy, nay là Quân y 108. Từ năm 1954-1975 truyền máu Việt Nam
chủ yếu phục vụ cho chiến tranh, tại miền Nam do quân đội Mỹ tổ chức, còn
ở miền bắc do quân đội cách mạng tổ chức. Từ năm 1975-1993 do nhu cầu điều
trị nên các bệnh viện khác ngoài quân đội cũng tổ chức thu gom máu và truyền
máu, nguồn máu chủ yếu từ người bán máu. Từ năm 1993, truyền máu Việt Nam
phát triển toàn diện theo hướng phát triển của khu vực và thế giới, với mục tiêu:
tập trung, hiện đại, an toàn và hiệu quả. Trước năm 1994 tỷ lệ người cho máu
chuyên nghiệp (NCMCN) chiếm 100%, đến năm 2003 tỷ lệ người cho máu tình
nguyện (NCMTN) đạt 27% và tăng lên 98,3% vào năm 2015.[18, 21].
1.4. Máu và một số chế phẩm máu
1.4.1. Máu toàn phần
Máu toàn phần được lấy từ một người cho, thường có nhiều loại đơn vị
250ml – 300ml - 450ml hoặc các đơn vị có thể tích nhỏ hơn tùy từng nhu cầu
17


điều trị. Tổng thể của mỗi đơn vị không vượt quá 500 ml. Ở Việt Nam, mỗi
đơn vi máu có 2 loại thể tích là 250 ml và 350 ml. Máu toàn phần được chứa

trong túi máu được sản xuất bởi một nhà sản xuất chuyên biệt nào đó. Tuy
theo quy định của nhà sản xuất và loại dung dịch chống đông được sử dụng
nên thời gian bảo quản khác nhau. Máu toàn phần được bảo quản ở nhiệt độ
trong khoảng 2-6oC. Trong mỗi đơn vị máu có chứa chấn chống đông và đảm
bảon ồng độ Hemoglobin xấp xỉ 120g/l và hematocrit khoảng 35 – 45%.
Trong áu toàn phần sẽ không bao gồm tiểu cầu còn chức năng hoạt động và
các yếu tố đông máu không bên vững (yếu tố V hoặc VIII) [12].
1.4.2. Khối hồng cầu
Khối hồng cầu (còn được gọi là khối hồng cầu hoà loãng) chứa khoảng
150ml - 200ml hồng cầu, còn lại rất ít huyết tương và khoảng 110ml dung
dịch nuôi dưỡng gồm muối đẳng trương, adenine, glucose, manitol hoặc các
dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu khác. Khối hồng cầu có nồng độ hemoglobin
xấp xỉ 150g/l và hematocrit 50-70%. Từ khối hồng cầu ban đầu tuỳ theo nhu
cầu điều trị mà có thể điều chế thêm các loại khối hồng cầu đặc biệt khác. Ví
dụ, có thể điều chế khối hồng cầu rửa để dùng cho bệnh nhân có thiếu hụt Ig
bẩm sinh dẫn tới trong máu có kháng thể có thể gây phản ứng miễn dịch khi
truyền chế phẩm hồng cầu thông thường còn chứa huyết tương. Khối hồng
cầu được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 6 oC. Thời gian bảo quản tuỳ thuộc vào nhà
sản xuất túi bảo quản và dung dịch chống đông [12].
1.4.3. Khối tiểu cầu điều chế từ máu toàn phần
Khối tiểu cầu được điều chế từ một đơn vị máu toàn phần của người cho.
Mỗi đơn vị khối tiểu cầu thường có thể tích 50ml - 60ml và chứa ít nhất 55 x
109 tiểu cầu, ít hơn 1,2 x 109 hồng cầu và khoảng 0,12 x 109 bạch cầu. Một
18


đơn vị phát ra ( pool) là đơn vị để sử dụng cho người bệnh, được tập hợp
(pool) từ các đơn vị tiểu cầu đơn điều chế từ máu toàn phần của người hiến có
cùng nhóm máu hệ ABO và RhD. Đơn vị tiểu cầu phát ra được tập hợp và
trộn vào (pool) từ 4 -6 đơn vị tiểu cầu đơn thành 1 túi chứa ít nhất 240 x 10 9

tiều cầu. Khối tiểu cầu được bảo quản ở nhiệt độ 20 0C - 24oC ( có lắc) tối đa
3-5 ngày đặt trong túi tiểu cầu chuyên dụng. Thời gian bảo quản lâu hơn làm
tăng nguy cơ nhiểm khuẩn huyết khi truyền cho bệnh nhân [12].
1.4.4. Khối tiểu cầu tách từ một người hiến
Khối tiểu cầu tác ra từ một người hiến có thể tích 150ml - 300ml với số
lượng tiểu cầu khoảng 300 x 109, tương đương 6-8 đơn vị tiểu cầu điều chế từ
một người cho máu toàn phần. Trong trường hợp cần thiết phải có người cho
phù hợp với bệnh nhân thì có thể tách tiểu cầu nhiều lần từ một người cho đã
lựa chọn. Giống như tiều cầu điều chế từ máu toàn phần, nhưng nguy cơ bất
đồng miễn dịch và lây nhiễm virut qua đường truyền máu thấp hơn. Mặt khác
còn lưu ý về hoà hợp nhóm ABO hơn tiểu cầu Pool vì hiệu giá kháng thể
chống A hoặc chống B cao trong huyết tương của người cho có trong túi tiểu
cầu có thể gây phản ứng tan hồng cầu của người nhận [12].
1.4.5. Huyết tương tươi đông lạnh
Huyết tương tươi đông lạnh được chiết tách từ máu toàn phần trong vòng
6 giờ sau khi thu gom và làm đông nhanh đến -25oC hoặc lạnh hơn. Huyết
tương tươi đông lạnh chứa 1 lượng bình thường các yếu tố đông máu bền
vững, albumin và immunoglobulin, trong đó nồng độ yếu tố VIII ít nhất là
70%. Đơn vị phát ra đối với túi huyết tương tươi đông lạnh thường là 200ml 300ml. Huyết tương tươi đông lạnh được bảo quản ở nhiết độ -25 oC hoặc lạnh
hơn trong 1 năm. Trước khi sử dụng phải phá đông bằng cách để trong nước
19


( bể ấm) có nhiệt độ nằm trong khoảng 30oC - 37oC. Sau khi phá đông cần bảo
quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ +2 oC đến +6oC và nên truyền hết trong vòng
4 đến 6 giờ sau khi phá đông [12].
1.4.6. Tủa lạnh
Tủa lạnh được điều chế từ huyết tương tươi hoặc huyết tương đông lạnh.
Sau khi phá đông huyết tương ở nhiệt độ thấp và thu gom tủa lạnh được giữ
lại trong khoảng 10 ml - 20 ml huyết tương. Sau đó tập hợp thành đơn vị và bảo

quản đông lạnh. Tủa lạnh chứa khoảng 1 nửa lượng yếu tố VIII và fibrinogen
trong máu toàn phần thu gom được. Ví dụ, yếu tố VIII là 80-100 iu/túi và
fibrinogen: 150-300mg/túi. Đơn vị phát ra thường dưới dạng đơn vị túi đơn hoặc
túi được tập hợp (pool) từ 6 hoặc nhiều hơn đơn vị túi đơn từ 1 người cho. Tủa
lạnh được bảo quản ở nhiệt độ -25oC hoặc lạnh hơn tối đa 1 năm [12].
1.5. Các biện pháp đảm bảo an toàn truyền máu và phòng lây nhiễm
HBV, HCV qua truyền máu
1.5.1. Lựa chọn người cho máu an toàn.
Lựa chọn người cho máu an toàn là điều hết sức quan trọng đối với an
toàn truyền máu. Những người cho máu tình nguyện thường là những người
cho máu an toàn nhất. Người cho máu tình nguyện là hoàn toàn tự nguyện
không vì lợi ích kinh tế, họ có nhận thức cao về việc hiến máu tự nguyện.
Những người cho máu tự nguyện sẽ tuân theo sự hướng dẫn của bác sĩ và
nhân viên y tế để tự sàng lọc các hành vi nguy cơ của mình do đó sẽ hạn chế
tối đa những trường hợp lây nhiễm HBV, HCV trong giai đoạn cửa sổ [22].
Tại các nước phát triển, nguồn máu chủ yếu đến từ người cho máu tự nguyện
an toàn. Trong khi đó, tại các ngước đang phát triển thì nguồn người cho máu
chuyên nghiệp chiếm một tỷ lệ đáng kể. Đối với những người cho máu
20


chuyên nghiệp thì mục đích cho máu để lấy tiền nên họ thường có xu hướng
giấu giếm bệnh tật, do đó máu từ người cho chuyên nghiệp có nguy cơ lây
nhiễm các bệnh nhiễm trùng truyền qua đường máu cao hơn những người cho
máu tình nguyện [22-24].
Tại Việt Nam trước năm 1994, người cho máu chuyên nghiệp chiếm tỷ lệ
100%. Tuy nhiên do hiểu rõ được tầm quan trọng của công tác an toàn truyền
máu, Bộ Y tế đã chỉ đạo Viện Huyết Học – Truyền máu Trung ương phối hợp
với Hội liên hiệp thanh niên Việt Nam, hội sinh viên, hội chữ thập đỏ.....để
đẩy mạnh cuộc vận động tuyên truyền hiến máu nhân đạo, nhờ vậy tỷ lệ

người cho máu tự nguyện đã tăng từ 27% vào năm 2003 lên 98,3% vào năm
2015. Những người cho máu an toàn được khuyến khích cho máu nhắc lại.
Hơn thế nữa, trước khi cho máu người cho máu được khám tuyển kỹ càng
thông qua bộ câu hỏi sàng lọc các hành vi nguy cơ [22-27].
1.5.2. Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc HBV và HCV có độ nhạy,
độ đặc hiệu cao.
Sàng lọc huyết thanh cho người cho máu là biện pháp rất quan trọng để
đảm bảo an toàn truyền máu. Theo khuyến nghị của TCYTTG, yêu cầu bắt
buộc là cần phải sàng lọc máu đối với HIV-1, HIV-2, HBV, HCV và giang
mai [5]. Tại Việt Nam, quy định về các xét nghiệm bắt buộc cũng tương tự như
khuyến nghị của TCYTTG [12]. Ngoài ra, với những trường hợp đặc biệt, sẽ bổ
sung thêm các xét nghiệm khác phù hợp để tăng độ an toàn cho truyền máu, ví
dụ xét nghiệm sốt rét, định nhóm hệ Rh hoặc xét nghiệm CMV [26]. Trong
nghiên cứu này chúng tôi tìm hiểu về lây truyền của HBV và HCV, vì thế chúng
tôi chỉ tập trung vào các kỹ thuật sàng lọc đối với HBV và HCV.
Trong những năm qua nhờ thực hiện tốt biện pháp này mà tỷ lệ nhiễm
HBV, HCV ở người bệnh được truyền máu đã được giảm đi một cách rõ rệt
21


[24]. Hơn thế nữa, việc sàng lọc máu luôn cần có những kế hoạch tốt để đảm
bảo nguồn cung máu ngay cả khi có dịch bệnh truyền nhiễm xảy ra [1]. Có
hai loại kỹ thuật chính đang được sử dụng để sàng lọc đối với người cho máu
đó là kỹ thuật xét nghiệm điện hoá phát quang (ECLIA): Electro
Chemiluminescence Immuno Assay) và kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử
NAT ( Nucleic Acid testing).
Trong thời gian trước đây, việc sàng lọc tại Việt Nam được thực hiện chủ
yếu bằng kỹ thuật ELISA. Tuy nhiên, theo thông tư số 26/2013 BYT ngày
16/09/2013 về hướng dẫn hoạt động truyền máu quy định việc xét nghiệm sàng
lọc các bệnh lây truyền qua đường máu như: viêm gan B, viêm gan C bằng kỹ

thuật NAT được áp dụng đối với tất cả các đơn vị máu, thành phần máu [12].
Theo lộ trình thì các cơ sở phải thực hiện quy định này như sau:
- Các cơ sở truyền máu trên địa bàn thành phố Hà Nội, Thừa thiên Huế,
thành phố Hồ Chí Minh và thành phố Cần Thơ phải thực hiện trước ngày
01/01/2015.
- Các cơ sở truyền máu trên địa bàn thành phố Thái Nguyên, Hải Phòng,
Thanh Hoá, Nghệ An, Đà Nẵng, Khánh Hoà, Đắc Lắc, Bình Định, phải thực
hiện trước ngày 01/01/2017.
- Các cơ sở truyền máu còn lại trên toàn quốc phải thực hiện trước ngày
01/01/2018
1.5.2.1. Kỹ thuật điện hoá phát quang (ECLIA)
- Sàng lọc HBV
HBsAg là một dấu ấn quan trọng nhất để chẩn đoán nhiễm HBV. Sàng
lọc HBsAg bằng kỹ thuật điện hoá phát quang (ECLIA) dựa theo nguyên lý
sử dụng kháng thể kháng HBsAg đơn dòng và đa dòng (từ cừu, chuột) để phát
hiện sự có mặt của kháng nguyên HBs trong huyết thanh và huyết tương
người. Kháng nguyên HBsAg có trong mẫu xét nghiệm sẽ kết hợp đặc hiệu
22


với KT gắn biotin và KT gắn ruthenium có trong thuốc thử tạo thành phức
hợp KT-KN-KT. Sau khi bổ sung vi hạt gắn Steptavidin phức hợp KT-KN-KT
sẽ gắn với các vi hạt thông qua liên kết giữa phân tử biotin và steptavidin.
Hỗn hợp phản ứng này được đưa vào buồng đo, dưới tác động của từ trường,
các vi hạt sẽ bị giữ lại trên bề mặt điện cực. Phản ứng phát quang diễn ra dưới
tác động kích thích của dòng điện và được đo bằng máy nhân quang. Đối với
xét nghiệm sàng lọc đơn vị máu, mẫu có giá trị S/CO < 0,9 được kết luận là
không phản ứng với xét nghiệm Elecsys HBsAg II. Trong khi đó, mẫu có giá
trị S/CO ≥ 0,9 cần làm tiếp các xét nghiệm để kết luận trình trạng nhiễm
HBsAg của mẫu đó.

- Sàng lọc HCV
Kỹ thuật ECLIA để phát hiện kháng thể HCV trong huyết tương và
huyết thanh người cho máu. Xét nghiệm Elecsys Anti HCV dựa trên nguyên
lý sử dụng KN đặc hiệu là C, NS3 và NS4 để phát hiện sự có mặt của kháng
thể Anti C, Anti-NS3, Anti-NS4 trong huyết thanh hoặc huyết tương, kháng
thể HCV có trong mẫu xét nghiệm sẽ kết hợp đặc hiệu với KN gắn biotin và
KN gắn ruthenium có trong thuốc thử tạo thành phức hợp KT-KN-KT. Sự gắn
với các vi hạt thông qua liên kết giữa phân tử biotin và steptavidin. Hỗn hợp
phản ứng này được đưa vào buồng đo, dưới tác động của từ trường các vi hạt
sẽ bị giữ lại trên bề mặt điện cực. Phản ứng phát quang diễn ra dưới tác động
kích thích của dòng điện và được đo bằng máy nhân quang. Mẫu có giá trị
S/CO < 0,9 được kết luận là “không phản ứng” với xét nghiệm Elecsys anti
HCV. Trong khi đó, mẫu có giá trị S/CO ≥ 0,9 cần làm tiếp các xét nghiệm để
kết luận trình trạng nhiễm vi rút VGC của mẫu đó.

23


1.5.2.2. Kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử (NAT)
Kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử (NAT) dựa trên nguyên lý phản
ứng khuyếch đại nhân lên nhiều lần các vật liệu di truyền có nguồn gốc từ vi
rút gây bệnh. Kỹ thuật NAT giúp tăng khả năng phát hiện sự xuất hiện của vi
rút cho dù lượng vi rút trong máu rất ít. Quá trình thực hiện tự động trên máy
xét nghiệm GRIFOLS PANTHER PROCLEIX trong khoảng 2 giờ 30 phút, và
cho kết quả như sau:
Kết quả từng tác
nhân gây bệnh

Diễn giải kết quả


HBV Non- reactive

Mẫu không phát hiện được tín hiệu HBV và tín hiệu
IC hợp lệ

HBV reactive

Mẫu được phát hiện có tín hiệu HBV và tín hiêu IC
hợp lệ.

HCV Non-reactive

Mẫu không phát hiện được tín hiệu HCV và tín hiệu
IC hợp lệ

HCV reactive

Mẫu được phát hiện có tín hiệu HCV và tín hiệu IC
hợp lệ.

Invalid

Không phát hiện được tín hiệu đích và IC.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn:

24



+ Là người bệnh bị bệnh máu điều trị tại Khoa Huyết học, bệnh viện
Bạch Mai.
+ Đã được truyền máu từ 2 lần trở lên và được theo dõi trong khoảng
thời gian ít nhất 3 tháng.
+ Người bệnh chỉ nhận máu và chế phẩm máu từ Bệnh viện Bạch Mai
và đồng thuận tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Người bệnh đã nhận chế phẩm máu từ nơi khác. Bệnh nhân không
đảm bảo nhận thức về hành vi.
+ Người bệnh có tiền sử nghiện chích ma tuý, mại dâm và các bệnh lây
truyền qua đường máu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch Mai.
-Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu dự kiến từ tháng 7/2019 đến tháng 10/2020.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được ước tính dựa theo công thức ước lượng một tỷ lệ theo
khuyến nghị bởi TCYTTG [28], như sau:
Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu cần chọn, p là tỷ lệ ước tính, là hệ số tin
cậy, là độ chính xác tương đối.

25