BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN PHƯƠNG TÂM

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI BỆNH
SAU ĐỘT QUỴ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI ĐOẠN
2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN PHƯƠNG TÂM – C01219

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI BỆNH
SAU ĐỘT QUỴ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI ĐOẠN
2018-2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 60720301
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Đào Vũ

HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BYT
CLS
CSNBTD
ĐDT
ĐDV
GUSS
NB
NIHSS
NVYT
PHCN
PTTH
Strocke
THA
THCS
TT

Bộ y tế
Cận lâm sàng
Chăm sóc người bệnh toàn diện
Điều dưỡng trưởng
Điều dưỡng viên
Gussging swallowing screen
Người bệnh
National Institutes of Health strock scale
Nhân viên y tế
Phục hồi chức năng
Phổ thông trung học

Đột quỵ
Tăng huyết áp
Trung học cơ sở
Thông tư

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................................................... 3
MỤC LỤC.................................................................................................................................................. 3
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................................................. 1


Chương 1................................................................................................................................................. 3
TỔNG QUAN............................................................................................................................................. 3
1.1. Đột quỵ não, thuật ngữ, dịch tễ học và biến chứng...............................................................................3
1.1.1. Một số thuật ngữ liên quan đến đột quỵ não..............................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ học.................................................................................................................. 5
1.1.3. Các biến chứng, di chứng............................................................................................................ 6
1.2. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh đột quỵ não trong bệnh viện................................7
1.3. Rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não........................................................................................14
1.3.1. Giải phẫu học của các cấu trúc.................................................................................................. 14
1.3.2. Sinh lý quá trình nuốt............................................................................................................... 16
1.3.3. Sinh lý bệnh rối loạn nuốt......................................................................................................... 27
1.4. Sàng lọc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não.......................................29
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng gọi ý tình trạng rối loạn nuốt [18],[50],[51].......................................29
1.4.2. Chẩn đoán rối loạn nuốt [38],[52]............................................................................................. 30
1.4.3. Điều trị rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não................................................................30
1.5. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não..........................................31
1.6. Các công cụ nghiên cứu.........................................................................................................................33
1.7. Tình hình nghiên cứu về rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não.................................................38
1.7.1. Thực trạng rối loạn nuốt trên thế giới....................................................................................... 38

1.7.2. Thực trạng rối loạn nuốt ở Việt Nam......................................................................................... 39
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................................40
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................................. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................................... 40
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................................................................40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................................. 40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.......................................................................................... 41
2.2.3. Phương pháp thu thập số......................................................................................................... 41
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu............................................................................................... 45
2.2.5. Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu..............................................49
2.2.6. Phương pháp đánh giá.............................................................................................................. 51


2.3. Sai số và phương pháp khắc phục........................................................................................................51
2.3.1. Sai số........................................................................................................................................ 51
2.3.2. Phương pháp khống chế sai số................................................................................................. 51
2.4. Xư ly và phân tch số liêu......................................................................................................................52
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................................................................52
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................................................ 53
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu............................................................................................53
3.1.1. Thông tin chung về NB đột quỵ giai đoạn cấp...........................................................................53
3.2. Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt của người bệnh sau đột quỵ não tại bệnh viện Bạch
Mai giai đoạn 2018-2019.............................................................................................................................56
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng......................................................................................................................58
Chương 4............................................................................................................................................... 65
DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................................................................................ 65
DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................................................ 1

TIẾNG VIỆT............................................................................................................................................... 1

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Nghề nghiệp và nơi ở của người bệnh.....................................................................................54
Bảng 3.2: Thông tin sức khoẻ của người bệnh......................................................................................... 55
Bảng 3.3: Phân loại mức độ đột quỵ của NB theo thang điểm NIHSS........................................................56
.............................................................................................................................................................. 56
Bảng 3.4: Dấu hiệu gợi ý người bệnh sau đột quỵ có rối loạn nuốt..........................................................56
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương/MRI/CT người bệnh sau đột quỵ não có rối loạn nuốt..................................57
Bảng 3.6: Triệu chứng nội soi họng người bệnh sau đột quỵ não có rối loạn nuốt....................................58
Bảng 3.7 . Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và nhóm tuổi........................58
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa mức độ rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột qụy não và nhóm tuổi............59
Nhận xét:................................................................................................................................................ 59
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thể bàng quang tăng hoạt khô và nhóm tuổi..............................................59
Nhận xét:................................................................................................................................................ 59
Bảng 3.10 . Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và giới................................59
Nhận xét:................................................................................................................................................ 59
Bảng 3.11 . Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và thời gian bị bệnh............60
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt mức độ trung bình và nặng ở người bệnh sau đột quỵ não và
giới......................................................................................................................................................... 60
Nhận xét:................................................................................................................................................ 60
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và Bất thường trong giao tiếp
.............................................................................................................................................................. 61
Nhận xét:................................................................................................................................................ 61


Bảng 3.14. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và tình trạng thừa cân.........61

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và tình trạng tăng huyết áp. 62
.............................................................................................................................................................. 62
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não với bệnh lý đái tháo đường. 62
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ với tình trạng viêm phổi.............62
Nhận xét:................................................................................................................................................ 62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ với tình trạng viêm phổi tái phát 62
Nhận xét:................................................................................................................................................ 63
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ và tình trạng liệt màn hầu...........63
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ và tình trạng giảm phản xạ hầu
họng....................................................................................................................................................... 63
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ và thể tổn thương não...............64
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ và vị trí bán cầu não tổn thương.64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi...................................................................................53
Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo giới tính......................................................................................53
Biểu đồ 3.3. Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn..........................................................................54
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não.........................................................56
Biểu đồ 3.5. Mức độ rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não...........................................................57


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình chăm sóc người bệnh toàn diện.................................................................................12
.............................................................................................................................................................. 15
.............................................................................................................................................................. 15
Hình 1.2. Giải phẫu của họng và hạ họng nhìn từ sau [30].......................................................................15
Hình 1.3. Giải phẫu họng........................................................................................................................ 15

Hình 1.4. Lớp cơ của họng và hạ họng [30].............................................................................................. 16
Hình 1.5 : Thì môi miệng [15].................................................................................................................. 16
Hình 1.6. Thì họng [15]............................................................................................................................ 17
Hình 1.7. Thì thực quản [15]................................................................................................................... 20
Hình 1.8. Các dây thần kinh điều hoà động tác nuốt [30].........................................................................23
Sơ đồ thần kinh điều hoà cơ chế nuốt [47].............................................................................................. 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nuốt là một trong những rối loạn chức năng phổ biến ở người
bệnh(NB) sau đột quỵ não giai đoạn cấp tính, ảnh hưởng đến một nửa những
NB bị đột quỵ, và tác động lâu dài do các biến chứng tiềm ẩn cho NB đột quỵ
tùy thuộc vào thời gian đánh giá, phương pháp chẩn đoán và điều trị [35]
Đột quỵ não thường để lại di chứng liệt vận động, rối loạn nuốt, thất
ngôn và tiểu không tự chủ... Rối loạn nuốt là biến chứng hay gặp ở cả giai
đoạn sớm và giai đoạn muộn sau đột quỵ não chiếm khoảng 42 - 67% dẫn đến
bệnh cảnh viêm phổi do hít sặc gây tử vong cao gấp 5,4 lần [7],[13]
Phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ bao gồm chăm sóc
dinh dưỡng, tập vận động, tập chức năng sinh hoạt hàng ngày, kiểm soát rối
loạn nuốt và các biện pháp can thiệp sớm… Trong thực hành lâm sàng, rối
loạn chức năng nuốt ở NB sau đột quỵ não chưa được quan tâm đầy đủ, đặc
biệt là giai đoạn sớm khi còn đang điều trị tại các cơ sở cấp cứu, chăm sóc
ban đầu của đơn vị đột quỵ... Rối loạn nuốt là nguyên nhân gây viêm phổi,
mất nước, thiếu dinh dưỡng làm tăng nguy cơ tử vong cũng như gia tăng chi
phí điều trị cho NB, ảnh hưởng đến cơ hội phục hồi chức năng sớm, khả năng
độc lập và tái hòa nhập cộng đồng [61].
Hoa Kỳ, với đại đa số 6,2 triệu người sống sót sau đột quỵ não [23]
một trong những rào cản đầu tiên trong quá trình phục hồi chức năng là rối

loạn chức năng nuốt. Rối loạn nuốt không chỉ làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử
vong sau đột quỵ mà còn ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống khi
không thể ăn thức ăn với gia đình và bạn bè. Đánh giá nhanh và điều trị rối
loạn nuốt có thể giảm thiểu các biến chứng thứ cấp và thúc đẩy nhanh chóng
tái hòa nhập vào xã hội.


2

Ở Việt Nam, mặc dù đã có một số nghiên cứu đề cập đến chẩn đoán rối
loạn nuốt ở NB sau đột quỵ não như: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại bệnh viện
Bạch Mai, Phan Nhật Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2010) tại bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Cà Mau [7],[13]. Các nghiên cứu này chủ yếu việc lượng giá tình
trạng rối loạn nuốt sau đột quỵ não được thực hiện bởi các chuyên viên ngôn
ngữ trị liệu sau giai đoạn cấp và thực hiện can thiệp phục hồi chức năng. Thực
trạng rối loạn nuốt ở NB sau đột quỵ não vẫn còn khá mới mẻ, số lượng cán
bộ là chuyên viên ngôn ngữ được đào tạo đầy đủ còn rất ít, tập trung ở một số
đơn vị phục hồi chức năng của các bệnh viện lớn chuyên khoa. Do đó tại các
đơn vị đột quỵ, cấp cứu và chăm sóc NB sau đột quỵ giai đoạn sớm gần như
chưa có và chưa thể đáp ứng được công việc sàng lọc, phát hiện rối loạn nuốt để
sớm can thiệp đúng, kịp thời, phòng ngừa biến chứng. Việc phát hiện sớm rối
loạn nuổt được coi là một trong những công việc quan trọng của điều dưỡng khi
chăm sóc NB sau đột quỵ não giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều
trị, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng ở nhóm người bị đột quỵ não [42].
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với nội dung đề tài: Thực
trạng rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và một số yếu tố liên
quan tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2018-2019. Với hai mục tiêu:
1.

Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt của người bệnh sau đột

quỵ não tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2018-2019.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt của người bệnh sau
đột quỵ não tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2018-2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đột quỵ não, thuật ngữ, dịch tễ học và biến chứng
1.1.1. Một số thuật ngữ liên quan đến đột quỵ não
Tai biến mạch máu não là tình trạng mất đột ngột chức năng của não,
tồn tại quá 24 giờ hoặc chết trước 24 giờ, không do chấn thương .
Đột qụy não trong nghiên cứu này gọi tắt là đột quỵ (Strocke): là dạng
viết ngắn gọn của “strocke of apoplexy” được sử dụng đầu tiên trong y học
vào năm 1689 (“apoplexy” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “apoplexia” có nghĩa là
“Chứng ngập máu”) để chỉ những trường hợp tổn thương não cấp tính không
do chấn thương.
Giai đoạn những năm 1950, các nhà lâm sàng thấy cần thiết phải đưa ra
thuật ngữ chỉ một giai đoạn rối loạn tạm thời chức năng não liên quan tới
mạch máu, và thuật ngữ “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua” (transient
ischemic attack, viết tắt là TIA) ra đời [8]. Thiếu máu não cục bộ thoáng qua
hay thiếu máu cục bộ tạm thời là tình trạng mất đột ngột chức năng của não
bộ và được phục hồi hoàn toàn trong vòng 24 giờ, không do chấn thương [7].
Năm 1970, với sự phát triển nhanh chóng trong các lĩnh vực thần kinh
và bệnh lý mạch máu của não, WHO đã định nghĩa “đột quỵ não là tình trạng
bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột

với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử
vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [9].
“Tai biến mạch máu não” và “Đột quỵ não” là hai tên gọi của một tình
trạng tổn thương não cấp tính do mạch máu. Ngày nay, đột quỵ não được sử
dụng nhiều hơn để thay thế thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [11].


4

 Các thể đột quỵ:
Trên lâm sàng, đột quỵ não có 02 thể chính:
- Đột quỵ thiếu máu (Ischemic Stroke): Chiếm 75-80% số NB đột quỵ não,
xảy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông, huyết
khối, hẹp do xơ vữa động mạch, gồm: Huyết khối động mạch não; Tắc
mạch não và Hội chứng lỗ khuyết (chia 2 dạng: Đột quỵ thiếu máu não cấp
tính và Cơn tai biến mạch máu não thoáng qua).
- Đột quỵ chảy máu (Hemorrhage Stroke): Chiếm 20-25% số NB đột quỵ não,
xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh não,
gồm: Chảy máu nội sọ; Chảy máu não thất và Chảy máu dưới nhện [10];
[11].
 Các dấu hiệu báo động đột quỵ:
Đột quỵ xảy ra một cách nhanh chóng, các triệu chứng của đột quỵ
thường xuất hiện đột ngột, không cảnh báo. Theo Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, một
hoặc nhiều dấu hiệu sau đây có thể xem là dấu hiệu báo động đột quỵ [10];[11];
Chữ viết tắt FAST là một cách để nhớ những dấu hiệu của đột quỵ và
những điều nên làm nếu bạn nghĩ đột quỵ đã xảy ra, quan trọng nhất là để gọi
cấp cứu để hỗ trợ cấp cứu ngay lập tức. FAST có nghĩa là:
- (F)ACE (mặt): Yêu cầu NB cười  Kiểm tra để phát hiện nếu một bên
mặt rũ xuống.
- (A)RMS (tay): Yêu cầu NB đưa cả hai tay lên Kiểm tra để phát hiện nếu

một tay rơi xuống.
- (S)PEECH (nói chuyện): Yêu cầu NB lặp lại một câu đơn giản  Kiểm tra
để phát hiện nếu nói những từ không trôi chảy và kiểm tra sự lặp lại chính
xác câu.


5

- (T)IME (thời gian): Nếu NB có bất kỳ triệu chứng nào của các triệu chứng
này, thời gian là quan trọng để đưa NB đến bệnh bệnh viện nhanh chóng
nếu có thể. Ở Việt Nam cần nhanh chóng gọi cấp cứu 115.
1.1.2. Tình hình dịch tễ học
Theo thống kê của WHO, tỷ lệ hiện mắc của đột qụy là 500 800/100.000 dân. Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não trên thế giới vẫn còn cao, trong
những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á [12]. Năm
2005, thế giới có khoảng 16 triệu NB đột quỵ lần đầu, 5,7 triệu NB tử vong
và cứ 5 giây lại ghi nhận 01 ca đột quỵ mới. Ước tính đến năm 2030, thế giới
có 23 triệu người đột quỵ lần đầu và 7,8 triệu người tử vong do đột quỵ [10],
Tại Mỹ, theo số liệu thống kê của Hội Tim mạch Mỹ: cứ 45 giây có 01
trường hợp đột quỵ não cấp; hơn 130 nghìn người tại Mỹ tử vong mỗi năm đó
do đột quỵ; cứ 4 phút có một người Mỹ chết vì đột quỵ; mỗi năm, có hơn 610
nghìn người đột quỵ lần đầu; 185 nghìn người đột quỵ tái phát. Ước tính chi
phí cho đột quỵ hàng năm ở Mỹ khoảng 33 tỷ mỗi năm, số này bao gồm các
chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc và số ngày nghỉ việc để
điều trị đột quỵ [10]
Rối loạn nuốt ảnh hưởng đến hơn 50% người bệnh sống sót sau đột quỵ
[19]. May mắn là phần lớn trong số này người bệnh phục hồi chức năng nuốt
trong vòng 7 ngày, và chỉ 11-13% vẫn còn rối loạn nuốt sau 6 tháng [62]. Một
nghiên cứu báo cáo rằng 80% người bệnh bị rối loạn nuốt kéo dài cần các
biện pháp ăn bằng thông dạ dày thay thế cần thiết. Biến chứng lo sợ nhất của
chứng rối loạn nuốt sau đột quỵ là viêm phổi hít sặc. Rối loạn nuốt được sàng

lọc trong khám lâm sàng tại giường có liên quan với sự gia tăng 17% viêm
phổi so với những người không có rối loạn nuốt (33% so với 16% tương ứng)
[63]. Trong cùng một nghiên cứu tỷ lệ tử vong là hơn 30% ở những người
sống sót sau đột quỵ não có rối loạn nuốt. Mất nước và suy dinh dưỡng cũng


6

gặp phổ biến ở những người bệnh rối loạn nuốt sau đột quỵ đặc biệt ở những
người bệnh được cho ăn thức ăn lỏng đặc hoặc chế độ ăn được cải biến. Một
nghiên cứu báo cáo rằng 49% đột quỵ não sống sót được nhận vào đơn vị
phục hồi chức năng bị suy dinh dưỡng, và suy dinh dưỡng đó là liên quan đến
rối loạn nuốt [29]. Gordon et al (1987) báo cáo rằng khoảng 58% người bệnh
đột quỵ não giai đoạn sớm sống sót với chứng rối loạn nuốt có dấu hiệu mất
nước (nồng độ urê lớn hơn hoặc bằng 10 mmol / l) so với 32% những người
không có rối loạn nuốt [34]. Rối loạn nuốt có thể ảnh hưởng xấu đến chất
lượng cuộc sống. Chỉ 45% người bệnh mắc chứng rối loạn nuốt còn thấy cảm
giác thú vị khi ăn uống, và 41% NB trải qua cảm giác lo lắng hoặc hoảng sợ
trong thời gian giờ ăn [37]. Hơn 1/3 số NB từ chối đi ăn với người khác vì
chứng rối loạn nuốt [28]
Ở Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100.000 dân (ở Hà
Nội) đến 105/100.000 dân (ở Huế) và 409/100.000 dân (ở Thành phố Hồ Chí
Minh) [7]. Chưa có đầy đủ số liệu về tỷ lệ rối loan nuốt và chi phí cho điều trị
đột quỵ và các biến chứng tại Việt Nam [10].
1.1.3. Các biến chứng, di chứng
NB đột quỵ thường để lại di chứng nặng nề về vận động, cảm giác, rối
loạn nuốt, hô hấp,..có thể tử vong nếu không được chẩn đoán, điều trị, phục
hồi chức năng kịp thời. Rối loạn nuốt là biến chứng thường gặp sau đột quỵ
não gây viêm phổi, mất nước, thiếu dinh dưỡng làm tăng nguy cơ tử vong
cũng như gia tăng chi phí điều trị cho NB, ảnh hưởng đến cơ hội phục hồi

chức năng sớm, khả năng độc lập và tái hòa nhập cộng đồng. Các biến chứng,
di chứng của NB đột quỵ phụ thuộc vào mức độ tổn thương:
- Tổn thương trong bán cầu đại não (50% các trường hợp) có thể gây ra: liệt
đối bên, khởi đầu là liệt mềm, dần dần diễn biến đến liệt cứng; giảm cảm
giác đối bên; giảm thị lực cùng bên; nói khó, rối loạn nuốt.


7

- Tổn thương thân não (25%): triệu chứng đa dạng, có thể gây liệt tứ chi,
rối loạn thị giác, hội chứng khóa trong (tỉnh, hiểu nhưng do liệt, không
làm gì được).
- Tổn thương khiếm khuyết (25%): nhiều điểm nhồi máu nhỏ quanh hạch
nền, bao trong, đồi thị và cầu não. NB vẫn ý thức, các triệu chứng có thể
chỉ liên quan tới vận động hoặc cảm giác hoặc cả hai, có khi có triệu
chứng thất điều.
Về quá trình tiến triển của bệnh, khoảng 20% trường hợp tử vong trong
vòng 1 tháng, 5% – 10% trường hợp tử vong trong vòng 1 năm; khoảng 10%
trường hợp hồi phục không để lại di chứng; 25% - 30% người bệnh có thể tự
đi lại phục vụ bản thân được; 20-25% trường hợp đi lại khó khăn, cần sự hỗ
trợ của người khác trong sinh hoạt và 15-25% người bệnh phải phụ thuộc
hoàn toàn vào sự chăm sóc của người khác. Một số biến chứng của đột quỵ là
viêm phổi, thiếu dinh dưỡng do rối loạn nuốt, trầm cảm, co cứng, táo bón, loét
do nằm lâu, liệt nửa người [7], , , .
Các di chứng do đột quỵ không chỉ là gánh nặng của bản thân người
bệnh và gia đình họ mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng. Do đó, để phòng
ngừa và giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng, góp phần giúp người bệnh có thể tái
hoà nhập cộng đồng, người bệnh luôn cần được chăm sóc PHCN sớm ngay từ
giai đoạn cấp của bệnh.
1.2. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh đột quỵ não trong

bệnh viện
Theo Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 1 năm 2011 của Bộ
Y tế về việc “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc NB trong bệnh
viện” (sau đây gọi tắt là Thông tư 07/2011/TT-BYT), chăm sóc NB trong
bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi NB nhằm duy
trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá


8

nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi
trường bệnh viện cho NB [20].
Người bệnh cần chăm sóc cấp I là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn
mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi,
chăm sóc toàn diện và liên tục của ĐDV, hộ sinh viên [30].
Người bệnh cần chăm sóc cấp II là người bệnh có những khó khăn,
hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày và cần sự theo dõi, hỗ
trợ của ĐDV, hộ sinh viên .
Người bệnh cần chăm sóc cấp III là người bệnh tự thực hiện được các
hoạt động hằng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của ĐDV, hộ sinh viên .
 Điều đưỡng:
Điều dưỡng là một nghề nghiệp trong hệ thống y tế nhằm bảo vệ, nâng
cao, tối ưu về sức khỏe và các khả năng; dự phòng bệnh ; xoa dịu nỗi đau qua
chẩn đoán và điều trị đáp ứng con người; tăng cường chăm sóc các cá nhân,
gia đình, cộng đồng và xã hội [21].
Điều dưỡng viên là người làm nghề điều dưỡng, cùng cộng tác với các
bác sỹ, dược sỹ, kỹ thuật viên và các thành phần trong hệ thống y tế để cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội.
Về học vị, điều dưỡng có: Phó giáo sư điều dưỡng, Tiến sỹ điều dưỡng, Thạc
sỹ điều dưỡng, Điều dưỡng đại học, Điều dưỡng cao đẳng, Điều dưỡng trung

cấp, Điều dưỡng sơ cấp .
 Chức năng nhiệm vụ của điều dưỡng viên
Trong chăm sóc NB tại bệnh viện, ĐDV có bốn trách nhiệm cơ bản: (1)
nâng cao sức khỏe, (2) phòng ngừa bệnh tật, (3) phục hồi sức khỏe và (4) làm
giảm bớt đau đớn cho NB. Trách nhiệm nghề nghiệp của ĐDV đối với NB
phải dựa trên 05 nguyên tắc cơ bản sau:


9

1) Không bao giờ được từ chối giúp đỡ NB: Trong bất cứ hoàn cảnh nào,
ĐDV cũng cần nhớ rằng NB đang gặp tai họa và đang cần sự giúp đỡ của
nhân viên y tế (NVYT). Từ chối giúp đỡ NB là vi phạm nghĩa vụ xã hội,
phải chịu sự lên án về mặt đạo đức và có thể bị xử phạt về hành chính.
2) Giúp đỡ NB loại trừ các đau đớn về thể chất: ĐDV phải luôn thể hiện một
sự thông cảm và quan tâm đặc biệt, xem nỗi đau của NB như nỗi đau của
chính mình để tìm mọi cách cứu giúp. Khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc
và điều trị phải nhẹ nhàng để hạn chế tới mức thấp nhất sự đau đớn cho NB.
3) Không bao giờ được bỏ mặc NB: ĐDV có nhiệm vụ đấu tranh cho sự sống
của NB đến cùng, luôn dành sự quan tâm tối đa cho NB với tinh thần “còn
nước còn tát”, không bao giờ xa rời vị trí để NB một mình đối phó với
bệnh, tật.
4) Hỗ trợ về tinh thần cho NB: trong khi nằm viện, tinh thần của NB chịu ảnh
hưởng của bệnh, tật, sự xa cách người thân, môi trường bệnh viện và nhiều
yếu tố khác. Vì vậy, khi tiếp xúc với NB, ĐDV phải tạo được lòng tin của
NB vào hiệu quả điều trị.
5) Tôn trọng nhân cách NB: Khi tiếp xúc với NB, ĐDV phải tạo ra một môi
trường trong đó mọi giá trị, mọi phong tục, tập quán và tự do tín ngưỡng
của mỗi NB đều được tôn trọng. ĐDV cần gọi cả họ và tên NB, không gọi
“ông kia”, “bà kia” và đặc biệt là không được cáu gắt, quát mắng NB,

“phải đối xử với NB như anh muốn người ta đối xử với anh [22].
Theo Thông tư số 07/2011/TT-BYT, nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc
NB của ĐDV/ hộ sinh viên gồm 12 nhiệm vụ:
1)

Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe.

2)

Chăm sóc về tinh thần.

3)

Chăm sóc vệ sinh cá nhân.

4)

Chăm sóc dinh dưỡng.


10

5)

Chăm sóc PHCN.

6)

Chăm sóc NB có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật.


7)

Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho NB.

8)

Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và NB tử vong.

9)

Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng.

10) Theo dõi, đánh giá NB.
11) Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm
sóc người bệnh.
12) Ghi chép hồ sơ bệnh án.
 Chăm sóc cơ bản và chăm sóc người bệnh toàn diện
Các thành phần chăm sóc cơ bản
Trong chăm sóc NB, ĐDV cần phải đánh giá và chẩn đoán những nhu
cầu của NB, trên cơ sở đó hỗ trợ NB đáp ứng được các nhu cầu cơ bản của
con người. Theo Viginia Henderson, con người có 14 nhu cầu cơ bản giúp xác
định khung nội dung về các thành phần chăm sóc cơ bản gồm [22]:
- Đáp ứng nhu cầu về hô hấp: ĐDV phải đánh giá sự thở bình thường hay
bất thường, tìm nguyên nhân để giải quyết và đáp ứng nhu cầu ngay cho
NB (cho thở ôxy, hút cho thông thoáng đường hô hấp, đặt tư thế thích hợp,
thông báo bác sĩ...).
- Đáp ứng nhu cầu về ăn uống: ĐDV cần giúp đỡ NB ăn đủ lượng calo mỗi
ngày và thực hiện chế độ ăn theo đúng bệnh, đảm bảo an toàn vệ sinh thực
phẩm. Nếu tình trạng bệnh không thể ăn được đường miệng thì cần thực hiện
các biện pháp đưa dinh dưỡng vào cơ thể để đảm bảo năng lượng cho NB.

- Giúp đỡ NB trong sự bài tiết: ĐDV cần phải theo dõi sát dịch tiết của NB
về số lượng, tính chất, màu sắc để đánh giá và can thiệp đáp ứng đúng nhu
cầu khi có bất thường.


11

- Giúp đỡ NB về tư thế, vận động và tập luyện: ĐDV cần giúp NB các tư thế
mà họ yêu cầu, hướng dẫn và hỗ trợ NB vận động, luyện tập.
- Đáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ
- Giúp NB mặc và thay quần áo
- Giúp NB duy trì thân nhiệt: Nếu thân nhiệt NB bất thường, cần phải tìm rõ
nguyên nhân để giải quyết hoặc báo ngay bác sĩ để cùng can thiệp.
- Giúp NB vệ sinh cá nhân hằng ngày: Tùy theo tình trạng bệnh, ĐDV cần
thực hiện tắm, gội, thay quần áo, thay ga trải giường cho NB hằng ngày tại
giường.
- Giúp NB tránh được các nguy hiểm trong khi nằm viện: Tránh để NB ngã, bị
các tai biến trong điều trị, các sự cố trong chăm sóc như: nhầm NB, nhầm
thuốc, sót dụng cụ khi mổ, nhiễm khuẩn khi thực hiện kỹ thuật, lây chéo…
- Giúp NB trong giao tiếp: ĐDV thường xuyên gần gũi, tiếp xúc NB với thái
độ niềm nở thân mật.
- Giúp NB thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng.
- Giúp NB làm một việc gì đó để tránh mặc cảm là người vô dụng.
- Giúp NB trong những hoạt động vui chơi giải trí: Khi tình trạng bệnh cho
phép, ĐDV giúp đỡ họ thực hiện để đáp ứng nhu cầu.
- Giúp NB có kiến thức về y học: ĐDV cần cung cấp thông tin có liên quan
đến bệnh, hướng dẫn chế độ ăn, theo dõi thuốc điều trị và tai biến của
thuốc, giáo dục sức khỏe giúp NB có những kiến thức về y tế, cách tự theo
dõi, chăm sóc bản thân sau khi ra viện [22], [21].
 Chăm sóc người bệnh toàn diện

Theo Thông tư 07/2011/TT-BYT, chăm sóc người bệnh toàn diện
(CSNBTD) là sự chăm sóc của người hành nghề và gia đình người bệnh lấy
người bệnh làm trung tâm, đáp ứng các nhu cầu điều trị, sinh hoạt hàng ngày
nhằm bảo đảm an toàn, chất lượng và hài lòng của người bệnh [20], [21].


12

Với phương châm “người bệnh là trung tâm”, mô hình CSNBTD được
xây dựng với ba hệ thống chính (Hình 1.1):

Hình 1.1: Mô hình chăm sóc người bệnh toàn diện
Vòng ngoài: Sự chỉ đạo toàn bộ hệ thống và cam kết nguồn lực (kinh
phí, cơ sở vật chất, nhân lực, phương tiện, thiết bị, và vật tư, nhân lực…) của
Ban Giám đốc bệnh viện là yếu tố quyết định sự thành công. Các phòng chức
năng, đặc biệt là trưởng các Khoa, Phòng có trách nhiệm trực tiếp chỉ đạo
thực hiện và phối hợp giữa các bộ phận trong toàn bệnh viện.
Vòng giữa: các bộ phận cận lâm sàng (CLS), dược, kiểm soát nhiễm
khuẩn và hậu cần với các mũi tên đều hướng về buồng bệnh để phục vụ và
đem dịch vụ đến khoa lâm sàng nhằm cung cấp cho người bệnh. Sự phối hợp
và tham gia của các bộ phận này giúp ĐDV có thời gian chăm sóc NB thay vì
phải làm những công việc gián tiếp và xa rời NB như hiện nay.
Vòng trong: Là vòng chăm sóc nòng cốt gồm: bác sĩ, điều dưỡng, hộ
lý, học sinh-sinh viên thực tập tại bệnh viện và người nhà NB. Mỗi thành viên
có vai trò riêng, hiệu quả chăm sóc NB phụ thuộc vào sự phối hợp, sự tôn trọng
và chất lượng thông tin giữa các thành viên trong nhóm. Bác sĩ là người quyết


13


định phương pháp điều trị; ĐDV là người thực hiện các chỉ định của bác sỹ, là
người chăm sóc và cũng là người phối hợp với các cá nhân trong nhóm cùng
tham gia chăm sóc NB. Người bệnh là trung tâm của mô hình. Người bệnh có
trách nhiệm thực hiện nghiêm túc các nội quy, quy định của bệnh viện, của
khoa điều trị và làm theo hướng dẫn của nhân viên y tế (NVYT).
Mô hình CSNBTD đưa ra những chỉ dẫn cơ bản trong việc chăm sóc
NB một cách tổng thể. Người cung cấp dịch vụ chăm sóc cần xem mỗi NB là
một cá thể riêng biệt với những giá trị và hệ thống tín ngưỡng, niềm tin riêng
biệt. Những vấn đề này sẽ ảnh hưởng đến thái độ và sự đáp ứng của NB trong
quá trình điều trị. Thực hiện CSNBTD vừa là cơ hội, vừa là thách thức đối với
ĐDV vì thực hiện CSNBTD làm tăng khối lượng công việc đòi hỏi tính độc
lập và trách nhiệm của từng ĐDV.
Theo Thông tư 07/2011/TT-BYT, để đảm bảo hiệu quả công tác
CSNBTD, các bệnh viện căn cứ vào đặc điểm chuyên môn của từng khoa để
áp dụng một trong các mô hình phân công chăm sóc sau đây [20], [21]:
- Mô hình phân công điều dưỡng chăm sóc chính: Một ĐDV hoặc một hộ
sinh viên chịu trách nhiệm chính trong việc nhận định, lập kế hoạch chăm
sóc, tổ chức thực hiện có sự trợ giúp của các ĐDV hoặc hộ sinh viên khác
và theo dõi đánh giá cho một số NB trong quá trình nằm viện.
- Mô hình chăm sóc theo nhóm: Nhóm có từ 2-3 ĐDV hoặc hộ sinh viên
chịu trách nhiệm chăm sóc một số NB ở một đơn nguyên hay một số
buồng bệnh.
- Mô hình chăm sóc theo đội: Đội gồm bác sĩ, ĐDV hoặc hộ sinh viên và
người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chịu trách nhiệm điều trị,
chăm sóc cho một số NB ở một đơn nguyên hay một số buồng bệnh.


14

- Mô hình phân chăm sóc theo công việc: Mô hình này được áp dụng trong các

trường hợp cấp cứu thảm họa hoặc ở chuyên khoa sâu đòi hỏi điều dưỡng
chuyên khoa thực hiện kỹ thuật chăm sóc đặc biệt trên NB [20], [21].
Mỗi mô hình đều có ưu và nhược điểm riêng. Tại Bệnh viện Bạch Mai,
đa số các khoa lâm sàng áp dụng mô hình chăm sóc theo nhóm. Với mục tiêu:
mỗi NB phải được ít nhất là 01 bác sĩ và 01 ĐDV chịu trách nhiệm chính về
điều trị và chăm sóc. Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng (ĐDT) khoa phân
chia số lượng nhóm cho phù hợp với số giường bệnh và số nhân lực của khoa,
trong đó: Trưởng khoa phân công bác sĩ điều trị theo buồng hay giường bệnh;
ĐDT khoa phân công ĐDT nhóm, ĐDV chăm sóc và hộ lý theo buồng hay
giường bệnh sao cho phù hợp với điều kiện thực tế tại khoa. Mỗi nhóm chăm
sóc gồm:
- Bác sĩ: quyết định phương pháp điều trị.
- Điều dưỡng viên: thực hiện các y lệnh điều trị, trực tiếp chăm sóc NB,
hướng dẫn hộ lý, người nhà NB phối hợp cùng chăm sóc NB. Trong mỗi
nhóm, có ĐDT nhóm quản lý, chịu trách nhiệm lập kế hoạch chăm sóc cho
tất cả các NB trong nhóm, hướng dẫn ĐDV trong nhóm chăm sóc NB.
- Hộ lý: tham gia hỗ trợ ĐDV cùng chăm sóc NB.
1.3. Rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não
1.3.1. Giải phẫu học của các cấu trúc
Hiểu về sinh lý bình thường và sinh lý bệnh của ăn và nuốt là cơ bản để
đánh giá và điều trị rối loạn ăn và nuốt, và để phát triển các chương trình phục
hồi chức năng khó nuốt. Ăn và nuốt là những hành vi phức tạp bao gồm cả
hoạt động ý chí và phản xạ liên quan đến hơn 30 dây thần kinh và cơ bắp[39]
Họng là một ống cân và cơ nằm ở trước cột sống cổ, đi từ nền sọ đến ngang
tầm đốt sống cổ thứ 6. Họng được chia làm ba đoạn là họng mũi (Rhinopharynx),
họng miệng (Oropharynx), và hạ họng (hypopharynx)[5][25].
Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu (Hình 1): phía trước là vùng sau sụn


15


nhẫn (postcricoid areas), còn được gọi là đoạn nối của họng và thực quản họng
(pharyngo-oesopharyngeal juntion) Michels, bookmetrix.com); Phía sau là thành sau
họng (posterior pharyngeal wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4
đến cổ 6; Hai bên là hai máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus).

Hình 1.2. Giải phẫu của họng và hạ
họng nhìn từ sau [30]

Hình 1.3. Giải phẫu họng
1. Vòm mũi họng; 2. Họng miệng;
3. Họng thanh quản (hạ họng); 4. Mặt
trước của họng miệng (ảnh ảo) [17]

Phát triển giải phẫu
Giải phẫu của hầu họng ở người thay đổi theo quá trình trưởng thành.
Khi cổ dài hơn, thanh quản hạ xuống vị trí thấp hơn ở cổ. Sự tiếp xúc của
vòm miệng và biểu mô mềm bị mất, và hầu họng trở nên dài hơn theo chiều
dọc. Sự thay đổi trong phát triển con người này góp phần vào sự phát triển
của lời nói. Tuy nhiên, hầu họng trở thành một phần của cả cách thức ăn và
đường thở. Điều này làm cho chúng ta dễ bị tổn thương đường thở.


16

Hình 1.4. Lớp cơ của họng và hạ họng [30]
1.3.2. Sinh lý quá trình nuốt
Cơ chế nuốt.
* Thì môi miệng:
Thì môi miệng là thì hoàn toàn chủ động bao gồm hai khoảng thời gian

căn bản đó là khoảng thời gian thức ăn được chuẩn bị trong miệng để tạo
thành viên nuốt và sau đó là viên nuốt này được đẩy vào trong họng miệng
(hình 3).

Hình 1.5 : Thì môi miệng [15]