BỆNH TẢ

ThS. Phan Từ Khánh Phương
Bộ môn Truyền nhiễm

Theo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tả - BYT - 2012


ĐẠI CƯƠNG




Bệnh tả là một bệnh nhiễm trùng nhiễm độc cấp
tính của đường tiêu hóa, có thể lan tràn thành dịch
lớn gây ra do Vibrio - Cholerae chủ yếu nhóm O1
và O139. Có hai type sinh vật là Vibrio Cholera và
Vibrio El Tor và ba nhóm huyết thanh Inaba,
Ogawa, và Hikojima.
Lâm sàng đặc trưng là tiêu chảy dữ dội kèm nôn
mửa dẫn đến hậu quả mất nước điện giải, nếu
không điều trị kịp thời sẽ tử vong do kiệt nước và
rối loạn điện giải .


TÁC NHÂN GÂY BỆNH



Bệnh do Vibrio Cholerae gây ra. VK cong
hình dấu phẩy (phẩy khuẩn tả), Gram (-). Di

động nhanh nhờ có 1 lông.



Tồn tại trong nước và thức ăn khoảng 1 tuần,
trong cơ thể động vật thân mềm ven biển tới
nhiều năm.



Dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ và các chất diệt
khuẩn thông thường.


Nuôi cấy được khi có 106 vi khuẩn/gr phân. Môi
trường nuôi cấy thường là canh thang, pepton kiềm
pH 8,6 hoặc thạch kiềm muối, hoặc thạch TCBS (
Thiosulfat
Citrate
Bile
Salt).


DỊCH TỄ
3.1.Nguồn bệnh
+ Người đang mắc bệnh là nguồn lây chính.
+ Người lành mang vi khuẩn là nguồn gieo rắc vi khuẩn
trên phạm vi rộng lớn
3.2. Cách lây truyền
- Gián tiếp: Là chủ yếu

+ Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn
+ Thức ăn.
- Trực tiếp
3.3. Mùa: Mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8


DỊCH TỄ
Các yếu tố nguy cơ
- Bệnh thường xuất
hiện ở vùng dân cư
đông đúc, điều kiện vệ
sinh kém, nưóc khan
hiếm
- Người có ít dịch vi
như cắt dạ dày, teo
niêm mạc dạ dày hoặc
pH dịch vị cao


DỊCH TỄ








Trước đây bệnh tả đã gây những đại dịch với hàng triệu
người tử vong.

Hiện nay bệnh tả đã được khống chế ở nhiều nơi nhưng
vẫn còn xảy ra dịch ở các nước châu Phi và một số
nước châu Á.
Tại VN, bệnh tả vẫn xảy ra những trường hợp rải rác,
thường vào mùa hè ở các tỉnh ven biển.
Nhóm O1 hay gây bệnh nhất. Ngoài ra O139 được phát
hiện vào năm 1993 ở Ấn Độ và đã gây nhiều vụ dịch tả
ở Bangladet, Campuchia…


DỊCH TỄ
Trong một vụ dịch cần chú ý là thể nhiễm
khuẩn không triệu chứng thường gặp nhiều
hơn thể nhiễm khuẩn có triệu chứng (đặc biệt
với chủng Eltor). V. cholerae eltor có tỷ lệ 1
bệnh nhân/30-100 người mang vi khuẩn. V.
cholerae classica: 1 bệnh nhân/2 - 4 người
mang vi khuẩn.
MiỄN DỊCH TRONG BỆNH TẢ BỀN


CƠ CHẾ BỆNH SINH


Độc tố vi khuẩn tả: Vibrio Cholerae sản xuất ngoại độc tố
ruột LT (thermolabile toxin) gồm 2 thành phần
A: Phần hoạt độc (Active)
B: Phần gắn dính ( Binding)

Độc tố ruột

(+)
Adenylcyclase

ATP
AMPv

Giảm hấp thu Na+, tăng tiết ClTiêu chảy cấp
Thải Na+, Cl-, HCO3-,H2O


SINH LÝ BỆNH
Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả có thể chia làm 3 giai
đoạn:
4.1. Vượt qua hàng rào dịch vị
4.2. Vi khuẩn sinh sản và phát triển ở tá tràng
và ruột non
4.3. Sản xuất độc tố


LÂM SÀNG
1.Thời

kỳ ủ bệnh:
Vài giờ đến vài ngày, không có triệu chứng đặc biệt.
Sớm nhất 12 - 24 giờ, dài nhất 10 ngày, trung bình 2-5 ngày.
2.Thời kỳ khởi phát:
Đột ngột, bệnh nhân có thể thấy khó chịu, sôi bụng, buồn nôn
và nôn, kèm tiêu chảy.Toàn thân không sốt, không đau bụng
3.Thời kỳ toàn phát
Nôn mửa, tiêu chảy ồ ạt và kiệt nước



LÂM SÀNG







Lúc đầu phân có thể ít, sệt sau nhanh chóng trở
nên điển hình với tính chất: Lỏng, toàn nước, màu
trắng đục như nước vo gạo có lẫn những hạt trắng
lổn nhổn, mùi tanh. Đi ngoài dễ dàng, số lượng
nhiều (tới 300-500ml/lần), nhiều lần (tới 30-40 lần
hoặc hơn/ngày) làm cho tình trạng mất nước nhiều
và nhanh: 10-15 lít/ngày hoặc 1lít/giờ ở người lớn.
Nôn xuất hiện sau khi đi lỏng vài giờ.
Không đau bụng hoặc chỉ đau nhẹ, không có mót
rặn.
Mệt lả, khát nước, co rút cơ

choáng.


LÂM SÀNG
Phân độ mất nước của Bộ Y tế 2007


Độ 1: Dấu mất nước nhẹ. Mạch nhanh (nhưng

<100 l/ph) nhưng huyết áp ổn định. Mất < 5%
trọng lượng. Mất 50 ml / kg.



Độ 2: Nôn mửa, tiêu chảy nhiều, casper (++),
mạch nhanh nhỏ (100-120 lần/phút), huyết áp tối
đa < 90 mmHg, thiểu niệu, tay chân lạnh. Mất 69% trọng lượng, hoặc 70- 80 ml/kg.



Độ 3: Trụy mạch hoàn toàn. Mất > 10% trọng
lượng hoặc 100- 120 ml /kg. Vô niệu, lạnh toàn
thân, rối loạn nhịp thở, tim nhanh nhỏ, ý thức lơ
mơ, u ám thiếu oxy tế bào.


LÂM SÀNG



Tiến triển: ở độ 1 và 2 được điều trị hồi phục
nhanh sau 3- 4 giờ. Ở thể nặng nếu bù dịch nhanh
chóng và kịp thời hồi phục tốt sau 2 ngày. Da
hồng, chi ấm, casper (-), mạch, huyết áp ổn định,
tiểu được.



Không điều trị tử vong cao > 50 % trong bệnh

cảnh cô máu, trụy mạch .


CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm đặc hiệu:
Phân lập vi khuẩn từ phân và chất nôn
- Soi tươi phân:
Kính hiển vi nền đen: vi khuẩn di động dạng ruồi bay
- Cấy: Chẩn đoán (+) sau 24 giờ
Các xét nghiệm khác
- CTM, Hct
- Rối loạn về điện giải đồ
- pH phân kiềm


Chẩn đoán sớm dựa vào:


Bệnh xảy ra trong vụ dịch,



nôn mửa dữ dội, tiêu chảy ồ ạt,



phân toàn nước có lổn nhổn các hạt trắng mùi tanh,




không sốt, không đau bụng.


BiẾN CHỨNG








Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ
Nhiễm toan chuyển hoá
Suy thận cấp
Hạ đường huyết (hay gặp ở trẻ em)
Giảm K+ máu dẫn đến loạn nhịp tim, liệt
ruột.
Một số biến chứng khác như viêm loét giác
mạc, hoại tử đầu chi...


ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
-

Cấp cứu trụy tim mạch: bù nước và điện giải.

-


Kháng sinh đặc hiệu.




ĐIỀU TRỊ

Bù nước và điện giải

Có hai giai đoạn mất nước cần được quan tâm là lượng nước mất trước
khi điều trị và trong khi đang điều trị.
Xác định lượng nước mất để tính lượng dịch bù
Độ

Mất

Tương đương

Bù

I

<5%

50 ml / kg

40- 50 ml/kg

II


6- 9 %

70- 80 ml /kg

60-80 ml/kg

III

> 10 %

100- 120ml / kg

100-110 ml/kg


ĐIỀU TRỊ
Các giai đoạn bù dịch
Giai đoạn 1: Bù nhanh đủ lại khối lượng tuần hoàn, có
thể truyền 2-3 dây. Có thể bơm trực tiếp tĩnh mạch, cho
đến khi có mạch bắt được, giảm tốc độ dịch truyền (1/2
lượng nước mất bù trong 1- 2 h đầu, 1/2 còn lại trong 23 giờ kế).
-

Giai đoạn 2: Dịch duy trì: duy trì dịch với tốc độ nhanh
hay chậm tùy theo diễn biến lâm sàng, đừng vội giảm
tốc độ dịch truyền vì bệnh nhân dễ trụy mạch trở lại và
tránh suy thận do giảm cung lượng tuần hoàn quá lâu.
Khi HA, M trở về bình thường bệnh nhân giảm nôn nên
cho uống ORS. Ngừng truyền khi hết tiêu chảy, phân sệt
vàng .



KHÁNG SINH
Lựa chọn đầu tiên:
Ofloxacine, 200mg x 2v/ngày x 3 ngày
Ciprofloxacine, 500mg x 2v/ngày
Norfloxacine, 400mg x 2v/ngày
Azithromycin 10 mg/kg/ngày
Chloramphenicol 30 mg/kg/ngày

Thuốc thay thế:
+ Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ
em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày;
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều (trường hợp vi
khuẩn còn nhạy cảm).

Trẻ em và phụ nữ có thai:
Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.



ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng
Không nên cầm tiêu chảy bằng các thuốc làm giảm nhu động
ruột như
morphin, atropine... hoặc các thuốc loại hấp phụ
như pectin, kaoline, than hoạt...
Các tai biến cần chú ý trong khi điều trị tả
Co giật do truyền nhiều nước quá
Suy tim trái, OAP do thừa nước hoặc vận tốc truyền quá nhanh

Choáng dịch truyền
Giảm K+ gây liệt ruột và ngừng tim


QuẢN LÝ




Khi có dịch tả xảy ra, số lượng BN đông, việc
phân loại BN để có thái độ xử trí đúng đắn sẽ
làm giảm được tổn phí và giảm được tỷ lệ tử
vong.
Trường hợp bệnh tả nặng phải cấp cứu tại chỗ.
Nếu trong tình trạng sốc mà chuyển BN lên
tuyến trên thì tiên lượng càng nặng hơn. Khi đó
nên tổ chức cấp cứu tại chỗ, cần tăng cường
bác sỹ và điều dưỡng tuyến trên hỗ trợ, chuẩn
bị đầy đủ thuốc, dịch truyền, dây truyền…