TẦM SOÁT,CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT.
CÁC KỸ THUẬT ĐÃ THỰC HIỆN
ĐƯỢCTẠI TỔ DSA TỔNG QUÁT BVCC
TRƯNG VƯƠNG.

BV CC TRƯNG VƯƠNG
KHOA CĐHA-TỒ DSA TQ
BS CKI TRẦN MINH THIỆU


MỤC LỤC
•
•
•
•

TẦM SOÁT HCC
CHẨN ĐOÁN HCC
ĐIỀU TRỊ HCC
CÁC KỸ THUẬT ĐÃ THỰC HIỆN
ĐƯỢC TẠI BVCC TRƯNG VƯƠNG
( 10/12=>3/13)


Mở đầu




Ung thư tế bào gan nguyên phát (ung thư gan - HCC) :

u ác tính xuất phát từ tế bào gan
nằm trong 03 loại ung thư phổ biến nhất
Yếu tố nguy cơ :
Viêm gan siêu vi B mạn tính
HBV-DNA
Giới tính
Tiền sử gia đình
HBV genotype
HBeAg
Viêm gan siêu vi C mạn tính
NAFLD(Non-alcoholic fatty liver disease)
Tiểu đường
Xơ gan


Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV
Nhiễm HBV cấp

Phục hồi hoàn toàn
5% trẻ em
90% người lớn

Nhiễm HBV mạn

Dung nạp miễn dịch

Nhiễm HBV không hoạt động

Viêm gan mạn do HBV


Xơ gan

HCC

HCC có thể xày ra ở trường hợp
giai đoạn dung nạp miễn dịch và
nhiễm HBV không hoạt động*
*Gordon SC. Am. J. Gastroenterol 2005; 100(8):1754–1757


Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV
Nhiễm HCV
Stephen L . Int J Med Sci 2006; 3:47-52

Nhiễm HCV cấp
Loại trừ HCV RNA
(15-25%)

Viêm gan tối cấp
(hiếm)
Nhiễm HCV mạn
(75-85%)

Viêm gan hoạt động mạn

Xơ gan mất bù
Tỉ lệ sống 5 năm 50%

Xơ gan
10-20% trong 20 năm


HCC
1-4% / năm


Xuất độ HCC
đứng thứ 6 trong các loại ung thư toàn cầu 1
Phổi

1,549,121

Vú

1,301,867

Đại / Trực tràng

1,167,020

Dạ dày

1,066,543

Tuyến tiền liệt

782,647

Gan

711,128


Cổ tử cung

559,094

Thực quản

529,283

Bạch cầu

330,963

Bàng quang

314,256

Buồng trứng

230,555

Thân tử cung

226,787

Khoang miệng

200,774

Lymphoma Non-Hodgkin


196,298
0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000

HCC đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung thư
HCC là khối u gan ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở BN trưởng thành2
1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.
2. Perz JF, et al. J Hepatol. 2006;45:529-538.


Phương tiện tầm soát HCC






Siêu âm :
dễ thực hiện, chi phí thấp
phổ biến

Dấu chứng huyết thanh HCC :
AFP (Alpha-foeto-protein)
DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)
(hay PIVKA-II)protein gây ra bởi sự vắng
mặt chất đối kháng vitamin K /-II (Pivka-II)
AFP-L3- một đồng vị của Alpha-fetoprotein
Yếu tố tiên lượng bệnh tiến triển
các khối u lớn
xâm nhập tĩnh mạch cửa
di căn


Tầm soát HCC định kỳ






APASL(The Asian Pacific Association for the Study of
the Liver)
:
SÂ + AFP mỗi 06 tháng
AASLD và EASL :
SÂ mỗi 06 tháng
AFP ít có giá trị
Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) :
9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn
Độ nhạy


Tỉ lệ (+) giả

PPV

Siêu âm

84%

2.9%

6.6%

Siêu âm + AFP

92%


7.5%


3.0%


AFP

69%

5%

3.3%



Các trường hợp HCC không phát hiện
trên siêu âm nhưng có tăng AFP


HCC dạng thâm nhiễm hay phát triển nhanh
tiên lượng xấu



HCC kích thước rất nhỏ nhưng tạo nhiều AFP

có thể phát hiện sớm bằng kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh hiện đại


Khả năng phát hiện của phương tiện chẩn đoán
hình ảnh tại cơ sở y tế


Một số dữ liệu đáng chú ý


Khoa U gan BVCR
246 bn HCC mới

: 04 – 06/2011
nhiễm HBV


60.86 %

nhiễm HCV

21.71 %

nhiễm HBV & HCV


Khoa U gan BVCR :

4

%

năm 2010

Số bn đến khám lần đầu

4485

HCC mới

3024 bn

HCC quá chỉ định điều trị

1264 bn
(41.8%)



Làm gì để chẩn đoán khối u gan là HCC ?


Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ



Khám lâm sàng



Các xét nghiệm cần làm :
chức năng gan, thận
dấu chứng virus viêm gan B,C

dấu chứng ung thư gan (AFP)
công thức máu, chức năng đông máu
X quang phổi

siêu âm mạch máu gan
CT scan bụng có cản quang
MRI bụng có cản từ (nếu cần)


Khi nào thì khối u
được xác định là ung thư gan ?
Khi có một trong ba tiêu chuẩn sau :



Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý

hoặc


Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang
hay MRI bụng có cản từ và AFP ≥ 400 ng/ml

hoặc


Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang
hay MRI bụng có cản từ và AFP tăng (nhưng < 400
ng/ml) và có nhiễm HBV hay HCV


Thế nào là hình ảnh điển hình ?
Hình ảnh điển hình của ung thư gan (CT scan hoặc MRI) :
(1) tăng quang ở thì động mạch gan và thoát thuốc
ở thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm
hoặc
(2) tăng quang ở thì động mạch gan và giảm quang
ở thì đầu (chưa tiêm thuốc cản quang)


Làm gì khi không đủ tiêu chuẩn
để xác định khối u là ung thư gan ?




Sinh thiết khối u gan
siêu âm xác định vị trí khối u
dùng kim sinh thiết xuyên vào u
xem cấu trúc lõi mô u lấy ra


Phác đồ chẩn đoán (BV Chợ Rẫy)
Khối u gan
Hình ảnh CT scan hay MRI điển hình

Hình ảnh CT scan hay MRI điển hình, AFP bình thường

Sinh thiết khối u gan

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml
AFP ≥ 400 ng/ml

Có nhiễm HBV hay HCV

(+)

(-)

Sinh thiết lại

HCC

(-)
(+)
Theo dõi



Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại









Siêu âm
Doppler harmonic
volumetric có cản âm
trong mổ ba chiều
elastrography
CT scan
thông thường
xoắn ốc (1 hay nhiều đầu dò)
lipiodol-CT
angio-assisted (CTAP, CTHA)
MD CT
Dual E CT
Perfusion CT
MRI
nhiều kỹ thuật (SE, GE, IR, EPI, CE dynamic, diffusion)
nhiều chất cản từ
Gd-DTPA
Gd-BOPTA Gd-EOB DTPA

SPIO (Ferumoxides)
Mn-DPDP
Angiography
thông thường
DSA
Phối hợp (Fusion Imaging)
US-CT
CT-PET
CT-Angio
MR-PET


Giá trị của
tiến bộ chẩn đoán hình ảnh hiện đại
2000

2003

2005

2009

2010

2010

2010

EASL


KSGLC

AASLD

JSH

KSGLC

AASLD

APASL

d 2cm

d 2cm

d 2cm

d 2cm

d 1.5cm

d 1cm

d bất kỳ

Hình ảnh

Hình ảnh


Hình ảnh

Hình ảnh

Hình ảnh

Hình ảnh

Hình ảnh

AFP, ST

AFP, ST

AFP, ST

AFP, ST

AFP, ST

AFP, ST

AFP, ST

Chẩn đoán hình ảnh tiến bộ


giảm sinh thiết
ít dựa vào AFP
tăng khả năng chẩn đoán các u rất nhỏ



Xếp giai đoạn HCC


Mục tiêu : xác định tiên lượng và hướng dẫn điều trị



Khó xếp giai đoạn vì
Phần lớn b/n có bệnh gan nền tảng
Chưa xác định được các yếu tố tiên lượng chính

Các yếu tố tiên lượng thay đổi theo diễn tiến bệnh


Xếp giai đoạn HCC nên dựa vào
giai đoạn khối u

chức năng gan

tình trạng toàn thân

khả năng điều trị

Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn khác nhau
1. Llovet JM, et al. J Gastroenterol 2005;40:225-35. 2. Marrero JA, et al. Hepatology 2005;41:707-16.


Các giai đoạn HCC

Giai đoạn

Kích thước u

Số lượng u

PS

Child-Pugh

Điều trị

Rất sớm

<2cm

1u

0

A

Triệt để

Sớm

≤3cm

3u


0

A–B

Triệt để

Trung gian

bất kỳ

nhiều u

0

A–B

Tại chỗ

Tiến triển

bất kỳ

N1, M

1–2

A–B

Tại chỗ ;
thuốc mới


Cuối

bất kỳ

N+, M

>2

C

Triệu
chứng

PS = performance status


Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống TNM
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM System
Primary tumor (T); describes the number
and size of the primary tumour(s), measured
in centimeters (cm), and whether the cancer
has spread to the organs next to the tumour.

Regional lymph nodes (N):describes the
extent of spread to nearby (regional) lymph
nodes.

TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor

T1 Single tumour (any size) without invasion
into blood vessels.

NX: Regional lymph nodes cannot be
assessed.
N0: The cancer has not spread to the
regional lymph nodes.
N1: The cancer has spread to the regional
lymph nodes.

T2 Single tumour (any size) with invasion
into blood vessels, OR multiple tumours
where none are greater than 5 cm (about
2 inches) across
T3 Multiple tumours that are greater than 5
cm (about 2 inches) across, OR a
tumour involving a major branch of the
portal or hepatic vein(s).
T4 Tumour invading a nearby organ (other
than the gallbladder), OR tumour
invading the visceral peritoneum
(covering surrounding the liver).

Distant metastasis (M):indicates whether the
cancer was metastasized (spread) to other
organs of the body
MX Presence of metastasis cannot be
assessed
MO No distant metastasis present
M1 Distant metastasis present


ACS: How is liver cancer staged. Available at: />

Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống Okuda
Yếu tố

(+)

(-)

≥ 50%

< 50%

Phát hiện trên lâm sàng

Không có

Albumin

≤ 3g%

> 3g%

Bilirubin

≥ 3mg%

< 3mg%


Kích thước u
Báng bụng

Giai đoạn I = 0 (+)
Giai đoạn II = 1 hay 2 (+)
Giai đoạn III = 3 hay 4 (+)
Schafer DF, Sorrell MF. Lancet 1999;353:1253-7


Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống JIS (Nhật)
Hepatocellular
carcinoma*

Degree of
liver damage

Number of
tumours

AB

Single

Tumour
diameter
Treatment

Resection
Ablation†


C

2 or 3

4 or more

≤3cm

>3cm

Resection
Ablation

Resection
Embolisation

1 to 3

4 or more

≤3cm‡
Embolisation
Hepatic arterial
infusion of
chemotherapy

Transplantation

Palliative
care


* Presence of vascular invasion or extrahepatic metastasis to be indicated separately
† Selected when the severity of liver damage is class B and tumour diameter is no greater than 2cm
‡ Tumour diameter should be no greater than 5cm when there is only one tumour
Makuuchi M, Kokudo N. World J Gastroenterol 2006;12:828-9


Xếp giai đoạn HCC : Hệ thống CLIP (Ý)
Điểm
Yếu tố

0

1

2

Child–Pugh

A

B

C

Hình thái u

1 u, ≤ 50% Nhiều u, ≤ 50%
thể tích gan
thể tích gan


AFP (ng/ml)
Xâm lấn
mạch máu lớn

<400

≥400

No

Yes

Giai đoạn sớm
Giai đoạn trung gian
Gia đoạn tiến triển
CLIP = Cancer of the Liver Italian Program
CLIP Investigators. Hepatology 1998;28:751-5

= 0 điểm
= 1–3 điểm
= 4–6 điểm

Lan tỏa
hay > 50%
thể tích gan


Khác biệt giữa các hệ thống xếp giai đoạn HCC
Hệ thống


Chức năng gan

AFP

PS

Giai đoạn khối u

Okuda

Báng bụng,
Albumin, Bilirubin

không

không

>50% thể tích gan

không

Số lượng hạch, kích
thước,
HKTM cửa

TNM

không


không

CLIP

CTP

</> 400ng/ml

không

Số lượng hạch,
</>50% thể tích gan,
HKTM cửa, di căn

CUPI

Báng bụng,
Bilirubin, AP

</> 500ng/ml

Có
triệu chứng

TNM

CTP

không


không

TNM

Bilirubin, AP

</> 35ng/ml

Có

HKTM cửa

JIS
GRETCH

AFP = α-fetoprotein
AP = alkaline phosphatase

TNM = tumor – node – metastases;
CTP = Child – Turcotte – Pugh


HCC : điểm Child-Pugh và MELD
Thông số
Bilirubin TP
Albumin
INR

1 điểm
< 2mg%

> 3.5g%
< 1.70

Báng bụng

không

Bệnh não gan

không

2 điểm
2–3mg%
2.8–3.5g%
1.71 – 2.20
Kiểm soát được
bằng thuốc
Kiểm soát được
bằng thuốc

Tổng điểm

Child–Pugh

5–6
7–9
10–15

A (xơ gan bù tốt)
B (xơ gan mất bù)

C (xơ gan mất bù)

3 điểm
> 3mg%
< 2.8g%
> 2.20
Không kiểm soát
được
Không kiểm soát
được

Model for End-stage Liver Disease (MELD) Score
3.8 x log (e) (bilirubin mg/dL) + 11.2 x log (e) (INR) + 9.6 log (e) (creatinine mg/dL)
INR, international normalised ratio
Riley TR 3rd, Bhatti AM. Am Fam Physician 2001;64(10):1735-1740.