BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO TRỌNG QUỲNH

SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ PROPOFOL
BẰNG TCI VỚI BƠM TIÊM ĐIỆN TRUYỀN LIÊN
TỤC TRONG CHỌC HÚT NOÃN ĐỂ THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO TRỌNG QUỲNH

SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ PROPOFOL
BẰNG TCI VỚI BƠM TIÊM ĐIỆN TRUYỀN LIÊN
TỤC TRONG CHỌC HÚT NOÃN ĐỂ THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM
Chuyên ngành Gây mê hồi sức
Mã số: 62723301
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS. Nguyễn Thụ

HÀ NỘI - 2017

MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................3
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................5
DANH MỤC BẢNG........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Gây mê ngoài phòng mổ.........................................................................3
1.1.1. Điều kiện gây mê ngoài phòng mổ......................................................................3
1.1.2. Một số nghiên cứu đã tiến hành về gây mê ngoài phòng mổ với propopol.........4

1.2. Đại cương về gây mê tĩnh mạch.............................................................6
1.2.1. Các phương thức gây mê tĩnh mạch.....................................................................7

1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích........................................9
1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật.............................................................................9
1.3.2. Định nghĩa............................................................................................................9

1.4. Các mô hình dược động học.................................................................11
1.4.1. Các mô hình khoang...........................................................................................11
1.4.2. Các mô hình sinh lý............................................................................................14
1.4.3. Các mô hình trộn (hybrid)..................................................................................14

1.5. Những ưu, nhược điểm của phương pháp gây mê tĩnh mạch có kiểm
soát nồng độ đích..................................................................................14
1.5.1. Ưu điểm..............................................................................................................14
1.5.2. Nhược điểm........................................................................................................17


1.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: propofol..........................................17
1.6.1. Lịch sử................................................................................................................17
1.6.2. Tính chất hoá lý..................................................................................................18
1.6.3. Dược động học...................................................................................................18
1.6.4. Dược lực học......................................................................................................20
1.6.5. Áp dụng trên lâm sàng.......................................................................................23

Chương 2........................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra ngoài nghiên cứu.................................................25

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Các tiêu chí đánh giá..........................................................................................26
2.2.2. Một số tiêu chuẩn...............................................................................................26

2.3. Cách tiến hành......................................................................................29
2.3.1. Chuẩn bị thuốc, máy móc và phương tiện theo dõi............................................29
2.3.2. Chuẩn bị trước mê..............................................................................................30
2.3.3. Khởi mê..............................................................................................................30
2.3.4. Duy trì mê..........................................................................................................31
2.3.5. Kết thúc thủ thuật...............................................................................................31
2.3.6. Lấy số liệu nghiên cứu.......................................................................................32

2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................32
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................33
Chương 3........................................................................................................34

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................34
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................34
3.1.1 Phân bố về tuổi, cân nặng trung bình ở 2 nhóm..................................................34
3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp.....................................................................................34
3.1.3. Phân bố về tình trạng sức khỏe (ASA)...............................................................34

3.2. So sánh hiệu quả gây mê của 2 phương pháp.......................................35
3.2.1. Độ an thần MOAA/S ở 2 phương pháp..............................................................35
3.2.2. Độ mê lâm sàng (PRST) ở 2 phương pháp........................................................36
3.2.3.Thời gian khởi mê, gây mê, thoát mê của 2 nhóm..............................................36
3.2.4. Nồng độ propofol tại não Ce (µg/ml) nhóm 1....................................................36
3.2.5. Liều lượng propofol khi mất ý thức ở 2 nhóm...................................................36
3.2.6. Tổng liều propofol của 2 nhóm (mg).................................................................37
3.2.7. Mức độ thuận lợi của thủ thuật ở 2 nhóm..........................................................37

3.3. So sánh sự thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong
muốn của 2 phương pháp......................................................................38


3.3.1. Thay đổi về HATB của 2 nhóm..........................................................................38
3.3.2. Thay đổi về tần số tim ở 2 nhóm........................................................................38
3.3.4. Thay đổi về tần số thở ở 2 nhóm........................................................................40

Chương 4........................................................................................................42
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................42
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................42
4.1.1.Tuổi và cân nặng bệnh nhân................................................................................42
4.1.2.Nghề nghiệp bệnh nhân.......................................................................................42
4.1.3. Đặc điểm về phân loại sức khỏe theo ASA........................................................42
4.2.1. Về độ an thần MOAA/S.....................................................................................42

4.2.2. So sánh độ mê lâm sàng PRST giữa 2 nhóm.....................................................42
4.2.3. So sánh thời gian khởi mê, gây mê và thoát mê ở 2 nhóm................................42
4.2.4. So sánh về sử dụng propofol..............................................................................42
4.2.5. So sánh mức độ thuận lợi của thủ thuật.............................................................42

4.3. So sánh sự thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong
muốn của 2 phương pháp......................................................................42
4.3.3. So sánh sự thay đổi về hô hấp............................................................................42
4.3.4. So sánh các tác dụng phụ của propofol..............................................................42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................43
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................43
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Dược động học của propofol...................................................................19
Bảng 1.2. Sử dụng propofol trên lâm sàng [8].........................................................24
Bảng 2.1. Điểm đánh giá tỉnh táo và an thần sửa đổi MOAA/S..............................27
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh Adrete sửa đổi.........27
Bảng 2.3. Đánh giá điểm lâm sàng (PRST) của Evans...........................................28
Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng trung bình của bệnh nhân.................................................34
Bảng 3.2. Phân bố về nghề nghiệp..........................................................................34
Bảng 3.4. Độ an thần MOAA/S ở 2 phương pháp..................................................35
Bảng 3.6. Thời gian khởi mê, gây mê thoát mê của 2 nhóm...................................36
Bảng 3.7. Nồng độ tại não (Ce) nhóm 1..................................................................36
Bảng 3.8. Liều lượng propofol khi mất ý thức ở 2 nhóm........................................36
Bảng 3.9. Tổng liều propofol của 2 nhóm...............................................................37
Bảng 3.10. Thời gian làm thủ thuật (phút)...............................................................37

Bảng 3.11. Số lần cử động cản trở thủ thuật ở 2 nhóm...........................................38
Bảng 3.12. Mức độ hài lòng của bác sỹ làm thủ thuật............................................38
Bảng 3.13 . Thay đổi HATB tại các thời điểm (mmHg).........................................38
Bảng 3.14. Thay đổi về tần số tim tại các thời điểm (lần/phút)...............................38
Bảng 3.15. Số lượng ephedrin sử dụng ở 2 nhóm (mg)..........................................39
Bảng 3.16. Thay đổi về tần số thở ở 2 nhóm (lần/phút)..........................................40
Bảng 3.17. Thay đổi về SpO2 ở 2 nhóm (%)..........................................................40
Bảng 3.18. Các tác dụng phụ của propofol ở 2 phương pháp..................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn
đoán và can thiệp ngoài phòng mổ ngày càng phát triển hoàn thiện hơn,
chuyên khoa hóa ngày càng cao, đã mang lại hiệu quả to lớn, góp phần đáng
kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.
Môi trường gây mê ngòai phòng mổ thường nhỏ, trật trội và khác nhau.
Các phương tiện gây mê, các loại thuốc thường không đầy đủ như trong phòng
mổ. Các nhân viên còn chưa đáp ứng được điều kiện và thực tế khi gây mê ngoài
phòng mổ. Trong khi đó chúng ta vẫn phải đảm bảo một cuộc gây mê an toàn.
Cùng với sự phát triển của chẩn đoán và can thiệp ngoài phòng mổ,
nhiều tiến bộ của Gây mê Hồi sức đã ra đời. Nhờ sự phát triển về dược lý và
kỹ thuật, sự xuất hiện các lọai thuốc mới thúc đẩy sự phát triển những kỹ
thuật sử dụng thuốc chính xác và hiệu quả hơn.
Chọc hút noãn để thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện qua kim chọc
dò gắn trên đầu dò siêu âm qua đường âm đạo. Đây là một thủ thuật gây đau do
kim chọc qua thành âm đạo, chọc buồng trứng và do áp lực hút trong quá trình
lấy noãn. Vì vậy, thủ thuật này là nỗi lo sợ và không nhận được sự hợp tác của
phụ nữ mỗi khi phải làm thủ thuật. Để chọc được chính xác, hút được nhiều và

tránh chọc vào bang quang, ruột, cần phải bất động và giảm đau tốt.
Có nhiều kỹ thuật vô cảm được thực hiện như tiền mê kết hợp gây tê
vùng (nhược điểm: người bệnh lo lắng, giảm đau không hoàn toàn), gây tê tủy
sống (nhược điểm: gây tụt huyết áp, không về được trong ngày) vì vậy nên ít
được sử dụng. Gây mê bốc hơi bằng mask thanh quản có thể được sử dụng vì
kiểm soát hô hấp tốt, mê nhanh tỉnh nhanh nhưng cần có máy gây mê và thực
hiện tại phòng mổ.
Phương pháp gây mê tĩnh mạch toàn thể ngày càng được sử dụng rộng
rãi nhờ các đặc điểm dược động học vượt trội của các loại thuốc mê tĩnh mạch


2

mới, trong đó có propofol với khả năng khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, ít tác
dụng phụ và ít gây biến chứng sau can thiệp, nên được sử dụng rộng rãi trong
nhiều loại thủ thuật, với thời gian từ ngắn đến dài và cả trên bệnh nhân có
nguy cơ cao. Mặt khác nhờ sự tiến bộ của các loại bơm tiêm cho phép truyền
thuốc liên tục có thể điều chỉnh liều theo nhu cầu và sau đó là hệ thống bơm
tiêm cho phép kiểm soát nồng độ ở đích tác dụng
Phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với hệ thống vi
tính hóa giúp việc kiểm soát độ sâu của gây mê dễ dàng và an toàn hơn.
Người gây mê chọn nồng độ thuốc cần đạt được ở đích tác dụng, hệ thống
tính toán và điều chỉnh liều lượng thuốc để đạt được nồng độ đích đó. Với
những ưu điểm thì phương pháp này đã đáp ứng được yêu cầu gây mê an toàn
ở môi trường ngoài phòng mổ.
Các ưu điểm nêu trên đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu của các
tác giả nước ngoài và qua đó đã đưa ra các liều thuốc tương ứng tính chất
phẫu thuật, thủ thuật và đặc điểm bệnh nhân. Còn ở Việt Nam nói chung và
Hà Nội nói riêng do hạn chế về phương tiện và giá thành nên chưa có nhiều
nghiên cứu và chưa có nghiên cứu nào công bố về phương pháp này áp dụng

ngoài phòng mổ. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh phương
pháp gây mê propofol bằng TCI với bơm tiêm điện truyền liên tục trong
chọc hút noãn để thụ tinh trong ống nghiệm”, thực hiện tại Bệnh viện phụ
sản Trung Ương nhằm mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả của phương pháp gây mê propofol bằng TCI với bơm
tiêm điện truyền liên tục trong chọc hút noãn để thụ tinh trong ống nghiệm.

2.

So sánh tác dụng không mong muốn của phương pháp gây mê propofol
bằng TCI với bơm tiêm điện truyền liên tục trong chọc hút noãn để thụ
tinh trong ống nghiệm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Gây mê ngoài phòng mổ
1.1.1. Điều kiện gây mê ngoài phòng mổ
- Gây mê truyền thống được tiến hành trong phòng mổ. Nhưng những
tiến bộ công nghệ y học đã đưa nhiều thủ thuật ra bên ngoài phòng mổ để
chẩn đoán và điều trị và vẫn đòi hỏi an toàn [10],[14],[31],[35],[40],[42],[49].
- Khu vực gây mê làm việc thường nhỏ, chật trội, không đủ ánh sáng và
khác nhau. Cách tổ chức không cho phép chúng ta tiếp cận bệnh nhân chúng
ta thường có. Nhân viên giúp việc không được đào tạo bài bản và họ không
biết nhu cầu của chúng ta [10],[35],[42],[49].
- Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng các nguy cơ khi gây mê ngoài phòng

mổ, yêu cầu kỹ năng, kinh nghiệm và tổ chức tốt khi gây mê ngoài phòng mổ.
Vai trò cung cấp ô xy đầy đủ là rất quan trọng [14],[31],[35],[42],[49].
- Các biến chứng được ghi nhận trong gây mê ngoài phòng mổ [10][14],
[35],[40],[42],[49]:
+ Kích thích, vật vã
+ Tắc nghẽn đường thở
+ Dị ứng
+ Ngừng thở
+Trào ngược
+ Ngừng tim
+ Giảm bão hòa ô xy
+ Co thắt thanh quản
+ Cấp cứu đường thở ngoài dự kiến.
+ Tụt lưỡi


4

+ Tụt nhiệt độ
+ Không đủ độ mê
+ Thiếu ô xy
- ASA Guidelines về điều kiện gây mê ngoài phòng mổ [10]:
+ Nguồn ô xy đầy đủ và có dự trữ
+ Máy hút
+ Nguồn hút khí thải
+ Thiết bị theo dõi đáp ứng tiêu chuẩn cho gây mê cơ bản
+ Bóng và ambu
+ Nguồn cắm điện an toàn.
+ Dụng cụ kiểm soát đường thở và máy mê có pin dự phòng
+ Đủ không gian làm việc cho ê kíp gây mê

+ Khay cấp cứu với máy chống rung
+ Các thuốc cấp cứu và phương tiện cấp cứu khác.
+ Phương tiện liên lạc hai chiều khi cần hỗ trợ
+ Tuân thủ các nguyên tắc an toàn
1.1.2. Một số nghiên cứu đã tiến hành về gây mê ngoài phòng mổ với propopol
- Sylvie Passot và cộng sự nghiên cứu 54 bệnh nhân ở tình trạng thể
chất ASA I hoặc II đã được lên kế hoạch nội soi tai mũi họng tiến hành dưới
gây mê toàn thân với thông khí tự thở được đưa vào nghiên cứu tiến cứu ngẫu
nhiên để so sánh kết quả lâm sàng của các cách dùng này. Trước khi khởi mê,
tất cả các bệnh nhân được dùng một liều bolus alfentanil (10 μg/kg). Việc
dùng propofol được điều chỉnh để duy trì mất vận động, ổn định huyết động
và thông khí tự thở hiệu quả. Khi so sánh với nhóm bơm tiêm điện, ở nhóm
TCI có ít cử động hơn khi luồn ống nội soi thanh quản vào (14,8% so với
44,4%), cải thiện sự ổn định huyết động (thay đổi tối đa của huyết áp động
mạch trung bình < 10% giá trị đối chứng, so với 20%), số cơn ngưng thở ít


5

hơn và toan hô hấp ít hơn sau khi nội soi (pH = 7,37 ± 0,05 và PaCO2 = 50 ±
7 mmHg so với pH = 7,28 ± 0,06 và PaCO2 = 58 ± 9 mm Hg); thời gian hồi
tỉnh cũng ngắn hơn (thời gian để mở mắt hoặc đáp ứng với lời nói là 4,6 ± 2,0
phút và 6,8 ± 2,5 phút so với 10,8 ± 7,3 phút và 15,7 ± 7,1 phút). Lượng
propofol sử dụng là như nhau ở cả 2 nhóm. Nhắm đích nồng độ tại nơi tác dụng
đã cải thiện quá trình tác dụng của thuốc propofol trong soi thanh quản trực tiếp
tiến hành trong khi thông khí tự thở khi so sánh với bơm tiêm điện [48].
- Tác giả Tào Ngọc Sơn nhận xét trên 3 nhóm thử nghiệm nội soi đại
tràng. Nhóm 1: không an thần, nhóm 2 dùng propopol tiêm ngắt quãng, nhóm
3 kỹ thuật PCS (an thần do bệnh nhân tự điều khiển) bolus 20mg thời gian trơ
1 phút. Tổng liều propofol trung bình ở nhóm 2 là 89,19 ± 45,85mg trong khi

nhóm 3 là 51,49 ± 26,56. Thời gian hồi tỉnh nhóm 2: 3,65 ± 2,67 phút, nhóm
3: 1,56 ± 1,93 phút. Thời gian xuất viện: nhóm 2: 13,12 ± 8,05 phút, nhóm 3:
9,04 ± 4,08 phút. Thời gian làm thủ thuật rút ngắn nhóm 3: 9,37 ± 4,86 phút
trong khi nhóm 1: 10,68 ± 6,16 phút và nhóm 2: 10,35 ± 6,86 phút sự hài lòng
của người nội soi nhóm 3 cao nhất, điểm đau của bệnh nhân thấp nhất, điểm
hài lòng của bệnh nhân cao nhất và bệnh nhân muốn dùng phương pháp này
cho nội soi lần sau nhiều hơn. Kết luận nhóm gây mê với propofol nhiều ưu
điểm khi làm thủ thuật [12].
- Tác giả Trần Thị Xuân Dung nghiên cứu trên 202 BN được soi thanh
quản, thực quản, dùng propofol tiêm mạch chậm 2-3 mg/kg và duy trì 510mg/kg/giờ, bệnh nhân tự thở. Kết quả không có tai biến về tim mạch, hô hấp,
phẫu trường rộng thủ thuật thực hiện nhanh dễ dàng, bệnh nhân tránh được tai
biến do mê NKQ an toàn và BN có thể xuất viện trong ngày [5].
- Tác giả Nguyễn Trung Cường: Nghiên cứu 55 trường hợp được chỉ định
nội soi đường tiêu hóa. Trong đó có 28 trường hợp được gây mê với propofol
(1-3mg/kg cân nặng) và 27 trường hợp dùng an thần midazolam 0,02 –


6

0,04mg/kg; fentanyl 1-2mcg/kg. Tất cả các trường hợp nội soi tiêu hóa đều
không có biến chứng, nhóm gây mê với propofol có mạch, huyết áp ổn định
hơn, kỹ thuật thực hiện thuận lợi hơn, bệnh nhân hài lòng hơn sau khi được
nội soi dưới gây mê propofol so với dùng an thần midazolam + fentanyl [3].
1.2. Đại cương về gây mê tĩnh mạch
Gây mê tĩnh mạch (GMTM) là phương pháp gây mê toàn thân, dùng các
dung dịch thuốc mê đưa vào bệnh nhân qua đường tĩnh mạch dẫn đến tình
trạng mê có phục hồi trên lâm sàng (có thể gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm
đau, không biết và ổn định thần kinh nội tiết).
Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA) là chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh
mạch, không dùng các thuốc mê bốc hơi và có những ưu điểm chính:

• Có thể kiểm soát an thần trước khi khởi mê, khởi mê nhanh chóng.
• Ít gây ô nhiễm môi trường.
• Đường cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đường thở.
• An toàn với vôi soda.
• Duy trì phản xạ co mạch do giảm oxy máu.
• Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính.
• Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật.
• Chất lượng thức tỉnh tốt và có khả năng duy trì an thần sau phẫu thuật.
Trong quá trình gây mê tĩnh mạch có thể cho bệnh nhân tự thở hoặc chủ
động đặt nội khí quản hoặc mask thanh quản để đảm bảo chắc chắn lưu thông
đường thở cho bệnh nhân.
Để phản ánh hiệu lực của thuốc mê tĩnh mạch chúng ta sử dụng các khái
niệm: MIC (Minimal Intravenous Concentration): nồng độ tối thiểu trong tĩnh
mạch có hiệu quả tác dụng và MIR (Minimun Infusion Rate): tốc độ tiêm
truyền tối thiểu của một thuốc mê tĩnh mạch có khả năng làm mất đáp ứng


7

vận động với tác nhân kích thích bằng rạch da ở 50% số bệnh nhân. Như vậy,
MIC có ý nghĩa tương tự MAC (Minimum Alveolar Concentration): nồng độ
tối thiểu phế nang của thuốc mê bốc hơi. MIC và MIR có ý nghĩa để so sánh
hiệu lực của các thuốc mê tĩnh mạch [7],[39].
1.2.1. Các phương thức gây mê tĩnh mạch
1.2.1.1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần
Là phương thức chỉ sử dụng duy nhất một thuốc mê tĩnh mạch.
Thiopental là thuốc đầu tiên được sử dụng theo phương thức này, rồi Lundy
và Waters đưa vào sử dụng ở Mỹ năm 1934, tiếp theo là ketamin, propofol...
cũng được sử dụng theo phương thức này.
Ngày nay, phương pháp gây mê tĩnh mạch đơn thuần chỉ còn được sử

dụng cho các bệnh nhân cần gây mê ngoại trú với các thủ thuật nội soi tiêu
hoá, phẫu thuật nhỏ, thời gian ngắn không cần giãn cơ, giảm đau nhiều, nắn
chỉnh sai khớp, gãy xương, thay băng bỏng...[4],[7].
1.2.1.2. Gây mê phân ly
Đây là phương thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamine, đây là
thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có thể dùng được cả đường tiêm bắp thịt. Tác
dụng giảm ngủ, rối loạn tâm thần chỉ được ghi nhận ở giai đoạn hồi tỉnh (ảo
giác, vật vã...). Đó là kết quả phân ly do hoạt động vỏ não giảm nhưng ở hệ
viền thì tăng. Đề phòng ảo giác, vật vã sau dùng ketamine phải tiền mê bằng
các thuốc nhóm benzodiazepin [7].
1.2.1.3. Gây mê cân bằng
Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến nhất bao
gồm đảm bảo bốn yếu tố: Mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh thực vật và
giãn cơ. Gây mê cân bằng bao gồm các phương thức:
• Phương thức NLA (Neuroleptanalgesia - an thần kinh giảm đau trung
ương): phương thức này giữ bệnh nhân trong trạng thái thờ ơ với ngoại cảnh,


8

giảm đau tốt, nhưng vẫn còn ý thức, vẫn có thể cử động được. Nhược điểm
của phương thức này là nguy cơ suy hô hấp cao, còn tỉnh và nhớ trong mê,
khó duy trì độ mê hằng định nếu người gây mê chưa có kinh nghiệm [4].
• Phương thức ANS (Anesthesia no stress, anesthesia analgesia). Là
phương thức gây mê giảm đau đơn thuần, sử dụng chính thuốc giảm đau họ
morphin và thuốc giãn cơ, cần thiết sử dụng thuốc giãn cơ để chống lại tình
trạng co cứng ngực khi dùng fentanyl liều cao. Ban đầu phương thức này
được áp dụng trong các cuộc mổ tim hở, sau đó được chỉ định trên tất cả các
phẫu thuật lớn, kéo dài, cần giảm đau và bảo vệ tốt hệ thần kinh thực vật. Tuy
nhiên phương thức này cần hô hấp hỗ trợ nhiều sau mổ, có thể còn nhớ trong

mổ và hay tụt nhiệt độ [4].
• Phương thức AAP (Anesthesia analgesia potentialise): Là phương thức
phối hợp giữa gây mê giảm đau (thuốc giảm đau như fentanyl) với thuốc an
thần kinh nhóm bezodiazepin (seduxen, hypnovel) để tăng tiềm lực giảm đau
và phòng hiện tượng nhớ, biết trong mổ. Nói chung, kỹ thuật này phù hợp với
các cuộc mổ vừa [7].
• Phương thức BET (Bolus Elimination Transfer) do Kruger - Theimer
đề xuất với mong muốn duy trì nồng độ hằng định cho các thuốc mê tĩnh
mạch, bao gồm các bước: Thứ nhất bolus làm đầy khoang trung tâm, sau đó
truyền liên tục với tốc độ giảm dần theo số mũ để bù lại lượng thuốc đã
chuyển hoá và thải trừ thuốc ở các khoang ngoại vi [39].
• Phương thức kiểm soát nồng độ đích TCI (Target Control Infusion):
Phương thức là bước tiến mới của phương thức BET dựa trên những nghiên
cứu toàn diện hơn về dược động học của thuốc mê tĩnh mạch, với liều đích
được hiểu như là MAC trong sử dụng thuốc mê bốc hơi kết hợp với các
chương trình điều khiển tự động xây dựng trên cơ sở mô phỏng theo mô hình
dược động học của thuốc. Phương thức này thường áp dụng cho các thuốc có


9

động học ổn định, tác dụng ngắn, tính được MIC– MIR như propofol,
alfentanil, remifentanil... [33],[39],[50].
1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích
1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật
Ý tưởng kết hợp những phương trình toán học và mô hình dược động
học của thuốc nhằm đạt được mục đích ổn định nồng độ trong máu cho các
thuốc tĩnh mạch đã hình thành từ những năm 1968. Cho đến những năm đầu
của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, một nhóm các nhà khoa học ở Bonn, CHLB
Đức mới thành công và công bố một chiếc bơm tiêm có khả năng tiêm truyền

được kiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mê tĩnh mạch. Lần lượt sau
đó, nhiều báo cáo lâm sàng ở Châu Âu và Hoa Kỳ về sử dụng hệ thống máy
tính kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưa thuốc mê tĩnh mạch vào
cơ thể người bệnh. Năm 1996, Difprifusor là thiết bị có tính thương mại đầu
tiên dành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích được đưa
vào sử dụng [33]. Sau đó đã có những nghiên cứu đa trung tâm về vấn đề này
trên khắp Châu Âu. Hiện nay đã có trên 30.000 hệ thống TCI được sử dụng
trên khắp thế giới.
1.3.2. Định nghĩa
Trong quá trình phát triển của kỹ thuật đã có nhiều thuật ngữ mô tả về kỹ
thuật gây mê tĩnh mạch [6]:
• CATIA: Computer Assisted Total Intravenous Anaesthesia - Gây mê
tĩnh mạch toàn bộ dưới chỉ dẫn của máy điện toán.
• TIAC: Titration Intravenous Agents by Computer - Chuẩn độ thuốc mê
tĩnh mạch bằng máy điện toán.
• CACI: Computer Assisted Continuous Infusion - Truyền liên tục dưới
chỉ dẫn của máy điện toán.


10

• CCIP: Computer Controlled Infusion Pump - Kiểm soát bơm truyền
dich bằng máy điện toán.
Ngày nay, thuật ngữ TCI (Target Controlled Infusion) do Kenny và cộng
sự đề xuất được sử dụng thống nhất để mô tả kỹ thuật kiểm soát liên tục nồng
độ thuốc mê tĩnh mạch trong huyết tương hay máu.
TCI là một hệ thống bao gồm một bộ vi xử lý được lập trình dựa trên mô
hình dược động học của thuốc để điều khiển một bơm tiêm điện. Thay thế cho
việc cài đặt tốc độ tiêm truyền với giá trị mg/kg/h hoặc ml/h... các bác sĩ nhập
vào các số liệu sau [39].

• Cân nặng, chiều cao của bệnh nhân.
• Tuổi, giới của bệnh nhân.
• Nồng độ thuốc cần đạt trong máu hoặc não. (Nồng độ đích tính bằng
µg/ml)
Chúng ta có thể định nghĩa phương thức gây mê có kiểm soát nồng độ
đích như sau:
TCI là một hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phần mềm máy tính,
nó cho phép các bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cần đạt tới theo
yêu cầu của phẫu thuật, và có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằng cách điều
chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích.
Kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụng với các thuốc: propofol, fentanyl,
alfentanil, sufentanil, midazolam và ketamine [39].
Khởi mê propofol với nồng độ đích cố định tại vị trí tác dụng (não)
tương ứng với mất tri giác ở 95% bệnh nhân và cần phải có thời gian chờ để
thuốc di chuyển qua hàng rào máu não.
Để khởi mê nhanh, ta cài nồng độ đích (Ce) ban đầu cao hơn nồng độ hiệu
quả mong muốn. Ngay khi đạt được tình trạng mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời
nói, mất phản xạ mi mắt) thì giảm xuống mức nồng độ đích mong muốn.


11

Khởi mê chậm áp dụng với bệnh nhân lớn tuổi, vì có sự khác biệt nhiều
giữa các cá thể đáp ứng với thuốc do vậy khó khăn hơn trong việc dự báo
nồng độ hiệu quả. Cho liều tăng dần theo bậc thang nồng độ 0,5- 1µg/ml cho
đến khi mất tri giác, tiếp tục duy trì với nồng độ này (thường liều tác dụng
khoảng 2,51µg/ml) khởi mê chậm với propofol ít gây tác dụng phụ [2],[39].
1.4. Các mô hình dược động học
Mô hình dược động học là sử dụng các thuật toán để mô tả quá trình cơ
thể chấp nhận từng thuốc riêng biệt. Bằng cách định lượng nồng độ trong

huyết tương tại các thời điểm khác nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêm
truyền, từ đó tìm ra mối tương quan toán học giữa liều lượng thuốc đưa vào
tĩnh mạch với các thay đổi quan sát được và nồng độ thuốc trong huyết tương
theo thời gian. Chính nhờ mối tương quan này người ta mới xây dựng nên các
mô hình toán học về dược động học, cho phép dùng để tính toán dễ dàng các
chế độ liều lượng thuốc và thời gian sử dụng để đạt hiệu quả theo ý muốn.
1.4.1. Các mô hình khoang
Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi
nồng độ thuốc ở trong cơ thể. Nhưng các khoang này không phải là thành
phần giải phẫu thực thể nào của cơ thể. Đó chỉ là các khoang theo tính toán,
được xây dựng nên để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và
chúng chỉ nói lên một sự thật là thuốc được phân bố vào các tổ chức khác
nhau trong cơ thể theo các tốc độ khác nhau [33],[39].
Đầu tiên, các nhà khoa học mô tả mô hình một khoang. Đây là mô hình sơ
khai nhất, mô tả cơ thể như một khoang duy nhất có thể tích phân bố đã được
xác định và chấp nhận rằng thuốc được cơ thể hấp thu, phân bố và thải trừ chỉ
qua nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dần theo dạng đơn biến và duy nhất.
Mô hình này chỉ phù hợp cho một số rất ít các thuốc, mà sự phân bố của nó
trong cơ thể rất hạn chế và chỉ tồn tại trong cơ thể trong khoảng thời gian ngắn.


12

Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch và opioid có sự thay đổi nồng độ trong
huyết tương theo dạng hai hoặc ba biến thiên sau khi tiêm truyền. Khi nồng
độ thuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra không chỉ bởi
sự phân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn bởi sự đào thải
thuốc. Các hệ số dùng để mô tả tốc độ của các quá trình phân bố riêng biệt
được gọi là hệ số phân bố riêng biệt được gọi là hệ số phân bố, là các chỉ số
có thể tính toán ra được và áp dụng cho các mô hình 2 hoặc 3 khoang.


Hình 1.1. Mô hình 3 khoang [33]
V1: Khoang trung tâm (máu, huyết tương). Thuốc được phân bố từ đây
đến các khoang khác.
V2,V3: khoang ngoại biên, cơ quan tưới máu nhiều: mô nội tạng, cơ bắp
(cân bằng nhanh) và mô mỡ (cân bằng chậm) nơi thuốc được phân bố đến.
Mô hình 3 khoang điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trước tiên vào
khoang trung tâm (V1). Sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoang khác. Quá
trình phân bố vào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là phân bố
vào các tổ chức được tưới máu nhiều. Quá trình phân bố vào khoang thứ 3


13

chính là giai đoạn phân bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máu kém
hơn. Các hệ số phân bố được mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa
khoang trung tâm và các khoang khác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc
thường là tính từ khoang trung tâm. Khi nghiên cứu sự biến đổi của thuốc
trong cơ thể trong thời gian dài hơn người ta nhận thấy mô hình 3 khoang là
phù hợp nhất để mô tả những thay đổi về nồng độ của thuốc. Đó là bởi vì sự
vận chuyển của thuốc vào khoang thứ 3 có thể rất chậm và dễ dàng bị bỏ qua
khi nghiên cứu trong khoảng thời gian ngắn.
Nhưng mô hình dược động học cũng chỉ là phép tính để mô tả cách biến
đổi của nồng độ trong huyết tương quan sát được của một thuốc nhất định chứ
không áp dụng cho bất kỳ một thuốc nào. Hay nói cách mỗi thuốc có một mô
hình dược động học riêng biệt [33], [39].
Trên lâm sàng để khẳng định sự chính xác của mô hình dược động học
nào là sử dụng ngay mô hình đó để tính toán hoặc ước lượng các nồng độ
huyết tương mong muốn sau khi cho thuốc rồi định lượng thuốc đó trong thực
tế. Nếu có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ ước tính và nồng độ thực tế

sẽ chứng minh được mô hình đó chính xác. Nhưng ngay cả với mô hình dược
động học được coi là chính xác cũng chỉ mang tính trung bình, bởi trong thực
tế luôn luôn có một mức độ thay đổi về dược động học giữa các cá thể. Hạn
chế khác của mô hình này là công nhận có sự hoà tan ngay lập tức của thuốc
trong các khoang. Như vậy, mô hình này không thể được sử dụng để mô tả sự
hấp thu của phổi hoặc ở trong các tình huống mà sự tái tuần hoàn thuốc gây
nên các đợt thay đổi nồng độ thuốc thứ phát. Thực tế thì một lượng của thuốc
được đưa vào tĩnh mạch không bao giờ đạt mức cân bằng ngay lập tức.
Những mô hình này là tĩnh và không tương thích với các quá trình mà trong
đó có sự biến đổi liên tục và còn phụ thuộc các yếu tố khác, như tính gắn


14

thuốc vào protein, mất máu hoặc pha loãng máu, mà đó chính là các đặc trưng
của tình trạng động ở người bệnh riêng biệt.
1.4.2. Các mô hình sinh lý
Các mô hình này mô tả sự hấp thu thuốc ở các mô khác nhau và ảnh
hưởng của tuần hoàn và tái tuần hoàn lên sự phân bố của thuốc nên về lý
thuyết mang tính logic hơn. Mô hình sinh lý cũng để ngỏ khả năng điều chỉnh
mô hình theo các tình huống bệnh lý của người bệnh. Tuy nhiên các mô hình
này lại chứa đựng một khối lượng khổng lồ của các chỉ số hầu như không biết
được và do đó khó mà có thể đem sử dụng ở ngoài các phòng nghiên cứu.
1.4.3. Các mô hình trộn (hybrid)
Đây chính là mô hình khoang nhưng có thêm các chỉ số sinh lý như:
Cung lượng tim hoặc thậm chí là nhịp tim và có thể được xây dựng để ứng
dụng trong tương lai gần.
1.5. Những ưu, nhược điểm của phương pháp gây mê tĩnh mạch có kiểm
soát nồng độ đích
1.5.1. Ưu điểm

• Dễ dàng điều chỉnh: với hệ thống TCI, các bác sĩ gây mê dễ dàng cài
đặt giá trị nồng độ thuốc trong máu cần đạt được đơn giản như cài đặt tỷ lệ
phần trăm thuốc mê thể khí trong thành phần khí thở vào trên bình thuốc mê
bốc hơi. Nồng độ thuốc lựa chọn đạt được sẽ được duy trì mà không cần thêm
bất cứ can thiệp nào của bác sĩ. Nồng độ này được quyết định do bác sĩ gây
mê thăm khám và đánh giá bệnh nhân, thiết bị TCI không đủ thông minh để
làm thay công việc quan trọng có ý nghĩa quyết định này.
• Dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu: Chuẩn nồng độ thuốc trong máu
và đạt độ mê sâu cần thiết và có thể phỏng đoán được với hệ thống TCI. Thay
đổi nồng độ đích mới sẽ cho ta độ mê mới tương xứng. Nó cho phép chúng ta


15

nhanh chóng đạt độ mê cần thiết trước các thủ thuật gây kích thích (ví dụ như:
đặt nội khí quản hay mask thanh quản, rạch da...). Đồng thời nhanh chóng giảm
độ mê trong thì phẫu thuật ít kích thích hoặc cuối cuộc mổ [32].
Hệ thống TCI điều khiển dễ dàng hơn nhiều so với một chiếc bơm tiêm
điện. Giá trị nồng độ đích theo yêu cầu được tính toán và duy trì nhanh chóng
và chính xác. Ngược lại, điều khiển thủ công với tốc độ tiêm truyền không đổi
sẽ cho kết quả là nồng độ thuốc trong máu thường xuyên giao động ảnh
hưởng của phân bố và thải trừ thuốc đồng nghĩa với việc chất lượng mê
không ổn định. Chính vì thế cần rất nhiều sự tính toán cho những thay đổi
này. Đôi khi lại phải cho thêm liều đơn để tăng độ mê, hoặc gây quá liều.
• Hiển thị nồng độ thuốc trong máu: Hệ thống cho phép hiển thị giá trị
nồng độ thuốc trong máu. Hơn nữa nó còn cho phép chúng ta biết thời gian
đạt được nồng độ thuốc cần thiết trong máu. Những thông tin quan trọng này
từ hệ thống TCI, cùng với các dấu hiệu lâm sàng, có thể giúp các bác sĩ gây
mê biết phải làm gì.
• Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân sẽ tỉnh; Một số hệ thống còn cho

phép hiển thị thời gian ước đoán để đạt được nồng độ thuốc thấp hơn trong
máu sau khi dừng việc tiêm truyền. Bác sĩ gây mê căn cứ vào đó để cho thuốc
nhằm điều chỉnh quá trình hồi tỉnh của bệnh nhân.
• Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn: Khi tiêm truyền bị
gián đoạn như: thay bơm tiêm, bơm tiêm dừng tiêm truyền, hệ thống vẫn tiếp
tục tính toán cho đến khi bơm tiêm hoạt động trở lại, tốc độ tiêm sẽ tự động
điều chỉnh để bù trừ và duy trì nồng độ thuốc đã chọn, không thể có sự chính
xác như vậy nếu ta chỉ sử dụng bơm tiêm thông thường và đòi hỏi kỹ năng và
kinh nghiệm của bác sĩ gây mê.
• Giảm thời gian tính toán: Sẽ không mất thời gian tính toán tốc độ tiêm
khi sử dụng hệ thống TCI. Bác sĩ gây mê đơn giản chỉ cần chọn nồng độ đích


16

của thuốc trong máu, hệ thống sẽ tự động tính toán và điều khiển tốc độ của
bơm tiêm liên tục sao cho đạt được và duy trì nồng độ thuốc đã đặt ra, cũng
có nghĩa là đạt được và duy trì mức độ mê như mong muốn. Với bơm tiêm
điện thông thường, việc tính toán là cần thiết nhưng cũng chỉ duy trì mê một
cách không thực sự ổn định.
Như vậy TCI cho phép bác sĩ gây mê có nhiều thời gian hơn để theo dõi
bệnh nhân. TCI giúp tránh sử dụng sai liều, đôi khi vẫn xảy ra khi dùng bơm
tiêm điện thông thường.
• Kiểm soát tốt độ mê: TCI kiểm soát chính xác độ mê của bệnh nhân
bằng cách điều chỉnh nồng độ đích, điều này được các bác sĩ thực hiện dễ
dàng. Càng dễ dàng hơn bởi nồng độ đích có sự tương xứng chặt chẽ với độ
mê phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, với nhiều mức độ kích thích khác
nhau. Nồng độ đích chọn đầu tiên phụ thuộc vào tuổi, xếp loại ASA, tiền mê,
thuốc giảm đau kết hợp [18],[34],[41],[50].
• Gây mê ổn định: Về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc trong máu càng ổn

định thì kiểm soát độ mê chính xác, rõ ràng theo khía cạnh này thì TCI vượt
trội hơn so với bơm tiêm điện thông thường.
• Kiểm soát các thông số chức năng tim mạch và hô hấp: Kiểm soát tốt
nồng độ thuốc trong máu cho phép cải thiện huyết động, ổn định hô hấp, tránh
được ngừng thở và tụt huyết áp. Khi dẫn mê bằng cách tiêm thuốc thông
thường có thể xảy ra tình trạng quá liều gây tình trạng ngừng thở hoặc tụt
huyết áp, trong duy trì mê không thể duy trì nồng độ ổn định nên huyết động
bị thay đổi. TCI là một kỹ thuật mới trong sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch
dựa trên dược động học theo thời gian thực. Mục đích là kiểm soát và duy trì
chắc chắn mức có tác dụng điều trị trong khoảng an toàn hẹp của thuốc. Thiết
bị TCI được ví như bình bốc hơi của các thuốc mê bốc hơi.


17

• Loại phẫu thuật và chỉ định của phương pháp: TCI được sử dụng cho cả
các can thiệp rất ngắn (nội soi tiêu hoá) và rất dài (tới vài giờ như các phẫu
thuật thần kinh và tim mạch). Kỹ thuật TCI không làm thay đổi chỉ định sử
dụng propofol và không thích hợp cho những bệnh nhân có dạ dày đầy bởi vì
tốc độ tiêm tối đa là giới hạn. Nó được khuyến khích trong trường hợp đặt nội
khí quản khó [17],[31], an thần, tê vùng, tiền mê. TCI có thể tăng chính xác và
duy trì ổn định nồng độ thuốc trên bệnh nhân trong giới hạn điều trị an toàn.
TCI duy trì mê ổn định hơn với ít sự thay đổi huyết động, ít thức tỉnh
trong mổ hơn là cho từng liều bolus nhắc lại. Thông khí hỗ trợ dễ dàng hơn và
ít nhu cầu thuốc an thần hơn [32][43][45][47][48].
1.5.2. Nhược điểm
TCI cho phép hiển thị nồng độ tác dụng, hiển thị nồng độ thực khi khởi
mê, duy trì và khi thức tỉnh, cho phép kiểm soát nồng độ, khởi mê nhanh hơn
và trong lúc duy trì mê làm tăng độ mê nhanh hơn. Nhưng hạn chế của việc
kiểm soát nồng độ đích là nồng độ tăng cao ở trong máu động mạch khi cần

đạt mức đích cao hơn, có thể gây ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp[53].
1.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: propofol
1.6.1. Lịch sử
Propofol là loại thuốc mê tĩnh mạch, chế phẩm lúc đầu được sử dụng ở
dạng không hoà tan trong nước (2,6 di - isopropylphenol) [8],[11],[13].
Năm 1977 Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho tình nguyện viên, nhưng
rất đau ở chỗ tiêm.
Đến năm 1982, người ta đưa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất
hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tương.
Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người, vào tháng 7
năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Ka ở Oxford.


33

- Kiểm định sự khác biệt bằng test χ² để so sánh 2 tỷ lệ test T so sánh 2
số trung bình, xét tương quan các biến định lượng. Thống kê có ý nghĩa khi
p ≤ 0,05.
- Kết quả được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ và số trung bình trong
các bảng biểu.
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe người bệnh.
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng y đức trường Đại học Y Hà Nội.
Các thuốc mê và phương pháp gây mê dùng trong nghiên cứu đã được áp
dụng thường quy trên thế giới.


34


Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Phân bố về tuổi, cân nặng trung bình ở 2 nhóm
Bảng 3.1 Tuổi, cân nặng trung bình của bệnh nhân.
Đặc điểm
Nhóm
Nhóm 1
Nhóm 2
P
Nhận xét:

Tuổi (năm)
X ± SD

Cân nặng (kg)

Min - Max

X ± SD

Min - Max

3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp.
Bảng 3.2. Phân bố về nghề nghiệp
Nghề

Nhóm 1

Nhóm 2


nghiệp

Số lượng (tỷ lệ%)

Số lượng (tỷ lệ%)

Nông dân
Công nhân
Cán bộ
Nội trợ
Khác
Tổng
Nhận xét:
3.1.3. Phân bố về tình trạng sức khỏe (ASA)
Bảng 3.3. Phân bố về ASA
ASA

ASA I

ASA II

p