VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ
1.LÂM SÀNG ..................................................................................................... 3
1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ ................................................................................ 3
1.1.1. V tríị .................................................................................................... 3
1.1.2. Tính ch t ấ ........................................................................................... 3
1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ .................................................................. 4
1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ .................................................... 5
2.C N LÂM SÀNGẬ ............................................................................................ 6
2.1. H i ch ng viêmộ ứ ..................................................................................... 6
2.1.1. Máu ..................................................................................................... 6
2.1.2. D ch kh p ị ớ .......................................................................................... 6
2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị ................................................................... 7
2.3. Hình nh X quangả .................................................................................. 7
2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị ................................................................... 8
3.TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 ......................................................................... 8
4.CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ ............................................................................. 8
4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ ................................................................................ 8
4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ ................................................................................... 8
4.1.2. Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) ..................................................................... 9
4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ .......................................................................... 9
4.2.1. X c ng bìơ ứ .......................................................................................... 9
4.2.2. Thoái hoá kh pớ .................................................................................. 9
4.2.3. Gút m n tínhạ .................................................................................... 10
4.2.4. H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ .................................................................. 10
5.ĐI U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PỀ Ị Ệ Ớ Ạ Ấ .............................................. 10
5.1. M c tiêu và nguyên t c đi u trụ ắ ề ị ........................................................ 10
5.1.1. M c tiêu đi u tr (Amor, 1983)ụ ề ị ........................................................ 10
5.1.2. Nguyên t c đi u tr thu cắ ề ị ố ................................................................ 11
5.2. Đi u tr toàn thânề ị ................................................................................ 11
5.2.1. Ch ng viêm - gi m đauố ả ................................................................... 11

1
5.2.1.1. Glucocorticoid ........................................................................... 11
5.2.1.2. Thu c CVKS ố ........................................................................... 13
5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả ............................................................... 15
5.2.2. Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ ................ 15
5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ  , Quinacrine  ) ... 15
5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex  ) ................................................. 16
5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine  ) ................................................ 18
5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral  Sandimmume  ) ............................ 18
5.2.2.5. Các tác nhân sinh h c (các thu c c ch cytokine):ọ ố ứ ế
Entanercept (Enbreil  ); Infliximab ...................................................... 19
5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ ............................. 19
5.2.3. Các ph ng pháp khácươ ................................................................... 19
5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ ......................................................................... 19
5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ ................................................................ 19
5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ .................................................................. 20
VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ
1. Trình bày tri u ch ng lâm sàng, xét nghi m và X quang chính c a b nh VKDTệ ứ ệ ủ ệ
2
2. Trình bày tiêu chu n ch n đoán ARC- 1987 (American College ofẩ ẩ
Rheumatology- h i Th p kh p h c M ).ộ ấ ớ ọ ỹ
3. Trình bày ch n đoán phân bi t v i m t s b nh có t n th ng các kh p nh vàẩ ệ ớ ộ ố ệ ổ ươ ớ ỏ
nh .ỡ
4. Trình bày nguyên t c đi u tr và k tên các thu c đi u tr VKDT chính.ắ ề ị ể ố ề ị
Đ NH NGHĨAỊ
- Viêm kh p d ng th p là m t trong các b nh kh p m n tính th ng g pớ ạ ấ ộ ệ ớ ạ ườ ặ
nh t. ấ
- B nh ch y u g p n gi i, tu i trung niên. ệ ủ ế ặ ở ữ ớ ổ
- Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a b nh còn ch a th t rõ. ơ ế ệ ủ ệ ư ậ
- Hi n nay VKDT đ c x p vào nhóm b nh t mi n d ch v i s có m tệ ượ ế ệ ự ễ ị ớ ự ặ

c a y u t d ng th p trong huy t thanh. ủ ế ố ạ ấ ế
- T n th ng c b n t i màng ho t d ch. ổ ươ ơ ả ạ ạ ị
- B nh bi u hi n v ệ ể ệ ề LS b i nhi u đ t viêm c p tính trên c s di n bi nở ề ợ ấ ơ ở ễ ế
m n tính.ạ
1. LÂM SÀNG
B nh di n bi n m n tính v i các đ t c p tính. Trong đ t c p tính th ngệ ễ ế ạ ớ ợ ấ ợ ấ ườ
s ng đau nhi u kh p, s t, có th có các bi u hi n n i t ng.ư ề ớ ố ể ể ệ ộ ạ
1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ
1.1.1. V tríị
- Th ng g p: ườ ặ
+ Chi trên: kh p ngón g n, bàn ngón, c tayớ ầ ổ .
+ Chi d i:ướ khu u, g i, c chân, bàn ngón chân, 2 bên. ỷ ố ổ
- Mu n: Kh p vai, háng 2 bên. ộ ớ
- C t s ng ch b t n th ng t i c t s ng c , có th gây h y x ng, d nộ ố ỉ ị ổ ươ ạ ộ ố ổ ể ủ ươ ẫ
đ n các di ch ng th n kinh (hi m và mu n).ế ứ ầ ế ộ
1.1.2. Tính chất
- Kh p s ng đau, ít nóng đ . ớ ư ỏ
3
- Đau ki u viêm. ể
- Kèm d u hi u c ng kh p bu i sáng, th ng kéo dài trên 1 gi .ấ ệ ứ ớ ổ ườ ờ
1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ
- Sau nhi u đ t viêm kh p c p tính ho c sau ề ợ ớ ấ ặ m tộ th i gian di n bi n m nờ ễ ế ạ
tính, các kh p nhanh chớ óng b bi n d ng v i các d ng đ c tr ng nh sau:ị ế ạ ớ ạ ặ ư ư
+ Ngón tay hình c cò, ngón tay c a ng i th thùa khuy t, ngón g n hìnhổ ủ ườ ợ ế ầ
thoi.
+ Các kh p bàn ngón bi n d ngớ ế ạ .
+ Bàn tay gió th i.ổ
+ C tay hình l ng l c đà.ổ ư ạ
+ Đứt gân du i ngón tay (th ng g p gân ngón IV,V)ỗ ườ ặ
+ Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vu t thú...ố

- Giai đo n mu n:ạ ộ
+ Th ng t n th ng các kh p vai, háng. ườ ổ ươ ớ
+ Có th t n th ng c t s ng c , gây nh ng bi n ch ng v th n kinh (cóể ổ ươ ộ ố ổ ữ ế ứ ề ầ
th li t t chi).ể ệ ứ
4
1-2- Bàn tay gió th i- Ngón tay hình c còổ ổ
3. Ngón tay c a ng i th thùa khuy tủ ườ ợ ế
Bi n d ng bàn chân b nhviêm kh p d ng th pế ạ ở ệ ớ ạ ấ
1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ
- H t d i da: ạ ướ
+ Ở trên x ng tr g n khu u, trên x ng chày g n kh p g i ho c quanhươ ụ ầ ỷ ươ ầ ớ ố ặ
các kh p nh bàn tay. ớ ỏ ở
+ H t ch c, không di đ ng, không đau, không bao gi v . ạ ắ ộ ờ ỡ
+ Vi t nam ít g p các h t này (kho ng 4% s b nh nhân)ệ ặ ạ ả ố ệ .
- Viêm mao m ch:ạ
+ H ng ban gan chân tayồ ở .
+ Hoại t vô khu n ho c t c m ch l n th c s gây hoử ẩ ặ ắ ạ ớ ự ự ại th . ư
+ Tri u ch ng này báo hi u tiên l ng n ng.ệ ứ ệ ượ ặ
- C :ơ
+ Teo c do gi m v n đ ngơ ả ậ ộ .
+ Viêm c : m i c , tăng enzym c .ơ ỏ ơ ơ
5
- Gân: Viêm gân (th ng g p gân Achille).ườ ặ
- Dây ch ng: co kéo ho c l ng l o dây ch ng.ằ ặ ỏ ẻ ằ
- Bao kh p: (kén khoeo chân Baker).ớ
- N i t ng: hi m g p, th ng trong các đ t ti n tri n (tràn d ch màngộ ạ ế ặ ườ ợ ế ể ị
ph i, màng tim...)ổ
- Tri u ch ng khác: ệ ứ
+ Thi u máu.ế
+ R i lo n th n kinh th c v t (c n b c h a...), h ng ban gan bàn tay, ganố ạ ầ ự ậ ơ ố ỏ ồ

bàn chân.
+ H i ch ng đ ng h m c tay, c chân.ộ ứ ườ ầ ổ ổ
+ Viêm m ng m t.ố ắ
+ Nhi m b t (th n).ễ ộ ậ
2. C NẬ LÂM SÀNG
2.1. H i ch ng viêmộ ứ
2.1.1. Máu
- T c đ máu l ng tăng.ố ộ ắ
- S i huy t tăng.ợ ế
- Protein C ph n ng: CRP ả ứ ↑.
- Đi n di protệ ein: albumine ↓, γ globuline ↑.
- Thi u máu do viêm: thi u máu h ng c u nh , ferritine tăng.ế ế ồ ầ ỏ
2.1.2. D ch kh p ị ớ
- H i ch ng viêm: ộ ứ
+ Tăng kh i l ng, đ c, gi m đ nh tố ượ ụ ả ộ ớ .
+ Mucin test (+).
+ S l ng b ch c u d ch kh p cao (có th t i 15.000-30.000/mmố ượ ạ ầ ị ớ ể ớ
3
), chủ
y u là b ch c u trung tính. ế ạ ầ
+ Không có t bào thoái hoá.ế
- H i ch ng mi n d ch: ộ ứ ễ ị
6
+ Có t bào hình nho (ragocytes) ế ≥ 10%.
+ Có th có y u t d ng th p trong d ch kh p.ể ế ố ạ ấ ị ớ
2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị
• Y u t d ng th p RF (Rheumatoid Factor): ế ố ạ ấ
- Phát hi n b ng ph n ng Waaler-Rose và/ho c latex. ệ ằ ả ứ ặ
- D ng tính khi t giá t 1/32 tr lên.ươ ỉ ừ ở
• Các kháng th Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): ể

- Xu t hi n s m, th m chí tr c khi có viêm kh p. ấ ệ ớ ậ ướ ớ
- Khi d ng tính có giá tr tiên l ng hu ho i kh p. ươ ị ượ ỷ ạ ớ
- Khi có m t đ ng th i c RF và anti-CCP thì đ đ c hi u trong ặ ồ ờ ả ộ ặ ệ viêm kh pớ
d ng th pạ ấ r t cao.ấ
• Xét nghi m khác: ệ
- Đi n di mi n d ch: Imunoglobuline.ệ ễ ị
- Ph c h p mi n d ch l u hànhứ ợ ễ ị ư (+).
- Định l ng b th gi m.ượ ổ ể ả
- M t s r i lo n mi n d ch kèm theo: T bào Hargraves, kháng th khángộ ố ố ạ ễ ị ế ể
nhân: có th g p m t s ít b nh nhân.ể ặ ở ộ ố ệ
2.3. Hình nh X quangả
• Hình nh X quang c b n:ả ơ ả
- M t ch t khoáng đ u x ng thành d i.ấ ấ ầ ươ ả
- Hình h c trong x ng.ố ươ
- Hình bào mòn x ng (hình khuy t nh )ươ ế ỏ
- Khe kh p h p, nham nh .ớ ẹ ở
• Giai đo n mu n:ạ ộ
- Hu đ u x ngỷ ầ ươ
- Dính kh pớ
- Bi n d ng kh p: bế ạ ớ án tr t kh p, l ch tr c kh pậ ớ ệ ụ ớ .
7
2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị
- M c đích: ch n đoán xác đ nh VKDT th m t kh p. ụ ẩ ị ể ộ ớ
- Th ng g p kh p g iườ ặ ớ ố
- T n th ng mô b nh h cổ ươ ệ ọ :
+ Tăng sinh hình lông màng ho t d ch.ạ ị
+ Tăng sinh l p liên bào ph c a hình lông, t 1 l p thành nhi u l p.ớ ủ ủ ừ ớ ề ớ
+ Tăng sinh m ch máu, kèm theo giãn m ch và phù n màng ho t d ch.ạ ạ ề ạ ị
+ Tăng sinh m ch máu tân t o.ạ ạ
+ L ng đ ng ch t t huy t.ắ ọ ấ ơ ế

+ Xâm nh p lympho bào và t ng bào (t o thành các nang d ng th p).ậ ươ ạ ạ ấ
3. TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY) NĂM 1987
- G m 7 tiêu chu n nh sau:ồ ẩ ư
1. C ng kh p bu i sáng kéo dài trên m t giứ ớ ổ ộ ờ.
2. Viêm t 3 kh p tr lên trong s 14 kh p sau: ngón g n, bàn ngón tay, cừ ớ ở ố ớ ầ ổ
tay, khu u, g i, c chân, bàn ngón chân (2bên)ỷ ố ổ trên 6 tu nầ .
3. Trong đó t i thi u có 1 trong 3 kh p ch n l cổ ể ớ ọ ọ : ngón g n, bàn ngón tay, cầ ổ
tay.
4. Có tính ch t đ i x ng.ấ ố ứ
5. H t d i da.ạ ướ
6. Y u t d ng th p huy t thanh (Kĩ thu t đ t đ đ c hi u 95%) d ng tínhế ố ạ ấ ế ậ ạ ộ ặ ệ ươ .
7. X quang đi n hình (hình bào mòn, m t ch t khoáng thành d i)ể ấ ấ ả .
- Th i gian di n bi n c a b nh ph i ờ ễ ế ủ ệ ả trên 6 tu nầ .
- Ch n đoán xác đ nh khi có ẩ ị ít nh t 4 trong s 7 tiêu chu nấ ố ẩ .
4. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ
4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ
4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ
- G p ng i tr tu i.ặ ở ườ ẻ ổ
8