LOẠN NHỊP THẤT
TS Tôn Thất Minh
I- Đại cương:
Loạn nhòp thất là nhóm bệnh quan trọng trong bối cảnh loạn nhòp chung
(thất & trên thất), dù cho có lúc không có triệu chứng như ngoại tâm thu thất lẽ
tẻ, nhưng đa số có biểu hiện lâm sàng nguy kòch, đe doạ tính mạng & có thể dẫn
đến tử vong như trường hợp xoắn đỉnh, nhanh thất, cuồng thất hoặc rung thất.
Bệnh không những xảy ra một vài lần mà thường có thể tái phát nhiều lần. Do
vậy cần phải chẩn đoán chính xác, xử trí kòp thời, có kế hoạch điều trò lâu dài,
hạn chế nguy cơ tái phát & độ trầm trọng của bệnh cũng như khả năng đột tử do
loạn nhòp thất gây ra.
II- Các loại loạn nhòp thất :
A- Ngoại tâm thu thất :
1. Chẩn đoán :
a. Lâm sàng :
Ngoại tâm thu thất là loại loạn nhòp thường gặp nhất, tần suất tăng theo độ tuổi,
thường xảy ra ở nam giới hơn nữ giới, dù rằng ngoại tâm thu thất có thể xảy ra ở
người khoẻ mạnh, ngoại tâm thu thất thường xảy ra hơn trên bệnh nhân bò
NMCT & thường gặp hơn ở trên bệnh nhân có tổn thương cơ tim. Một số bệnh
nhân xuất hiện ngoại tâm thu thất sau khi qua cơn bệnh NMCT. Bệnh nhân đau
ngực có tỷ lệ bò ngoại tâm thu thất nhiều hơn bệnh nhân không đau ngực & đôi
khi xảy ra khi có co thắt ĐM vành.
Ngoại tâm thu thất thường xảy ra ở bệnh nhân bò bệnh cơ tim, cao HA, bệnh
phổi, bệnh tim bẩm sinh, phẩu thuật tim, rối loạn chuyển hoá, nghiện rượu, do
sử dụng thuốc hay do stress.
Ngoại tâm thu thất là kết quả từ một ổ kích thích ngoại vi bất thường trong tâm
thất, có thể gây triệu chứng hoặc không gây triệu chứng. Ngoại tâm thu thất
thường làm cho bệnh nhân cảm thấy hồi hộp. Bệnh nhân thường bò thức giấc bởi
chính nhòp ngoại tâm thu & cảm giác tim đập mạnh là do chính nhòp xoang tiếp
theo sau đó. Khi bắt mạch hay nghe tim có thể phát hiện được ngoại tâm thu
thất.

Ngoại tâm thu thất thường xảy ra lúc thức dậy hay khi mất ngủ. Vận động cũng
có thể gây ra ngoại tâm thu thất.
Về mặt tiên lượng , đối với ngoại tâm thu thất lẽ tẽ, giản đơn không làm gia
tăng tỷ lệ tử vong, nhưng ngoại tâm thu thất xãy ra trên bệnh nhân có bệnh tim
thực tổn sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong hơn là không có bệnh tim. Tuy nhiên, ở
một số người đàn ông tương đối khoẻ mạnh, nếu có tần số ngoại tâm thu thất >
33 / giờ hay có ngoại tâm thu thất phức tạp sẽ có tỷ lệ tử vong cao hơn những
người đàn ông không có loại loạn nhòp này.
b. ECG :
Trên ECG, ngoại tâm thu thất biểu hiện phức bộ QRS đến sớm hơn, biên độ
rộng & thường biến dạng, đoạn ST & T ngược hướng với QRS, không có sóng P
trước QRS. Dấu hiệu điển hình của ngoại tâm thu thất là được theo sau bởi một
khoảng nghó bù hoàn toàn nghiã là khoảng RV & VR bằng 2RR lúc nhòp xoang,
không có khoảng nghó bù gọi là ngoại tâm thu thất xen kẻ (interpolated beats).
• Sơ đồ xác đònh vò trí ổ ngoại tâm thu :
Hình dạng QRS
Vò trí Chuyển đạo
trước tim
Chuyển đạo
V2-V6
Chuyển đạo II, III. aVF
Tâm
thất
trái
Tâm
thất
phải
Đỉnh
tim
Đáy

tim
Sau
dưới
Trước
Bloc
nhánh
phải
Bloc
nhánh
trái
Q (âm) sâu
R (dương) cao
Trục T(<-30
0
)
Trục P(>100
0
)
* Lưu ý : Ngoại tâm thu thất xuất phát từ bó His thì phức bộ QRS hẹp nhưng có
khoảng nghó bù & có thể thấy sóng P đi theo sau QRS.
 Những dạng Ngoại tâm thu thất có thể gặp :
♠ Ngoại tâm thu thất cặp đôi (complet) : có 2 nhòp ngoại tâm thu thất liên
tiếp (> 2 nhòp thì gọi là nhanh thất)
♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ đôi (Bigeminy): 1 nhòp trên thất được theo sau
bởi 1 nhòp ngoại tâm thu thất.
♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ ba (Trigeminy): 2 nhòp trên thất (2
supraventricular beat) được theo sau bởi 1 ngoại tâm thu thất .
♠ Ngoại tâm thu thất nhòp lẽ tư (Quadrigeminy) : 3 nhòp trên thất được theo
sau bởi 1 nhòp ngoại tâm thu thất.
 Phân loại NTTT theo tác giả Lown:

- Lown 1: Có < 10 NTTT/1 phút
- Lown 2: Có > 10 NTTT/1 phút
- Lown 3: NTTT nhòp lẻ đôi, lẻ ba
- Lown 4
- Lown 4a: NTTT đa dạng, đa ổ
- Lown 4b: NTTT cặp đôi, chuổi ba, NTTT không dai dẳng (non-sustained
VT)
- Lown 5: NTTT có dạng R/T.
1- Điều trò:
- Khuyến cáo nên điều trò loạn nhòp Ngoại tâm thu thất khi:
(1) Xãy ra thường xuyên, > 6 NTTT /phút.
(2) NTTT nhòp lẽ đôi, hoặc lẽ ba.
(3) NTTT dạng cặp đôi (paired, complet) hay chuổi (runs)
(4) NTTT đa dạng (multiformed)
(5) NTTT dạng R/T.
(6) NTTT trên bệnh nhân bò NMCT.
- Đánh giá ban đầu:
Nên xem bệnh nhân có bệnh tim thực thể hay không, cũng như rối loạn điện
giải hay chuyển hóa & ngộ độc thuốc. Dựa vào tiền sử, khám lâm sàng & ECG.
Nên làm các xét nghiệm điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, XQ & siêu âm tim.
Nếu cần làm ECG holter 24h rất hữu ích.
- Điều trò :
*Không có bệnh tim :
Nếu tim bình thường & NTT không triệu chứng thì không cần điều
trò.
Nếu có triệu chứng, nên loại bỏ các chất kích thích (cà phê, trà,
rượu, thuốc lá). Nếu triệu chứng khá nặng, nên điều trò NTT. Thuốc chống loạn
nhòp được chọn lựa đầu tiên là chẹn β hoặc là Atenolol 25-50mg/ngày hay
Metoprolol 25-50mg/ngày, các thuốc chẹn β khác cũng có thể dùng.
Trường hợp NTTT xuất phát từ chổ thoát của thất phải (RVOT) mà

điều trò bằng thuốc không hiệu quả thì nên khảo sát điện sinh lý & cắt đốt.
* Có bệnh tim:
NTTT phức tạp & thường xuyên ở bệnh nhân bò bệnh tim là chỉ
điểm cho thấy gia tăng nguy cơ đột tử tim mạch. Tuy nhiên mối liên hệ nhân
quả giữa NTTT & khởi phát loạn nhòp thất cấp tính chưa bao giờ được khẳng
đònh.
Thử nghiệm CAST cho thấy điều trò NTTT không triệu chứng sau
NMCT với thuốc Ic không đem lại lợi ích giảm tử vong. Thật vậy, Ic (flecainide
& encainide) làm tăng tử vong so với giả dược. Kết quả của những nghiên cứu
khác cũng kết luận rằng, nhóm I không nên dùng điều trò NTTT hoặc có hoặc
không có triệu chứng ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể đặc biệt là bệnh
tim thiếu máu.
Nhóm III Amiodarone được dùng điều trò NTTT sau NMCT & ở
những bệnh nhân bò bệnh cơ tim. Thử nghiệm CAMIAT (Canadian Amiodarone
Myocardial Infarction Arrhythmia Amiodarone) & EMIAT (European
Myocardial Infarction Amiodarone Trial) cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do loạn
nhòp nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong chung. Sotalol có thêm tác dụng chẹn
β cũng có tác dụng chống loạn nhòp tốt.
Thuốc chẹn β nên được chọn là thuốc đầu tiên điều trò NTTT không triệu chứng
ở bn bò bệnh tim cấu trúc.
Thuốc chẹn β cũng được chọn đầu tiên để điều trò NTTT có triệu chứng nếu
không hiệu quả sự lực chọn kế tiếp sẽ là giữa Sotalol 80 – 160mg, 2 lần/ngày
và Amiodarone, 200mg/ngày (sau khi cho liều khởi đầu 600 – 800mg/ngày X
tuần và sau đó 400mg/ngày X 2 tuần kế tiếp), những thuốc nầy cho thấy không
làm tăng tỷ lệ tử vong so với giả dược (placebo) theo những thử nghiệm lớn.
Thử nghiệm MADIT (Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial)
nghiên cứu trên những bệnh nhân có tiền sử NMCT, có nguy cơ đột tử cao: EF
<35%, NTTT > 10/giờ hay NNT không dai dẳng, bệnh nhân được cứu sống sau
ngưng tim và ngất. Bệnh nhân được đặt ICD làm giảm > 50% tỷ lệ tử vong so
với nhóm điều trò bằng thuốc.

B. Phó tâm thu (Ventricular parasystole): là một loại loạn nhòp do cơ chế tự
động ở hệ His-Purkinje mà nó tranh chấp với nhòp xoang.
C. Nhòp tự thất tăng tốc (Accelarated Idioventricular Rhythm: AIVR):
1. ECG chẩn đoán: AIVR được đònh nghóa khi có ba hay bốn phức bộ QRS liên
tiếp xuất phát từ thất với tần số từ 50 – 100 lần/phút. Thường khởi đầu với
phức bộ QRS hỗn hợp (fusion) và chấm dứt bằng một chuỗi nhòp tự thất tăng
tốc.
2. Lâm sàng: AIVR xảy ra khoảng 30% bệnh nhân bò nhồi máu cơ tim cấp,
thường gặp ở nhồi máu cơ tim vùng dưới (inferior) hay trước (anterior),
AIVR thường xảy ra sau tái tưới máu động mạch vành. AIVR thường không
có triệu chứng và do vậy không cần điều trò. Tỷ lệ rung thất và tử vong ở
bệnh viện không gia tăng ở bệnh nhân bò AIVR
D. Xoắn đỉnh (Torsade de point):
Xoắn đỉnh là một loại nhòp nhanh thất, trên ECG ta thấy phức bộ QRS xoắn
xung quanh đường đẳng điện, nhòp này đến nhòp kia khác nhau về trục và hình
dáng. Xoắn đỉnh thường xuất hiện trong trường hợp QT kéo dài. Xoắn đỉnh nói
chung là không dai dẳng nhưng có thể chuyển thành rung thất. Một hệ thống
phân loại gần đây chia xoắn đỉnh ra làm hai loại:
- Phụ thuộc khoảng nghỉ bù (nguyên nhân mắc phải): là thường do tác dụng
phụ của thuốc, điều trò chủ yếu là loại bỏ các thuốc (ví dụ loại Ia và III),
điều chỉnh rối loạn điện giải.
- Phụ thuộc giao cảm (thường nguyên nhân bẩm sinh và các trường hợp rối
loạn thần kinh): Tai biến mạch máu não, chảy máu dưới màng nhện hoặc
viêm màng não. Điều trò bằng thuốc chẹn β có tác dụng tốt nhất.
- Điều trò xoắn đỉnh dai dẳng nên sốc điện.
- Trong lúc chờ đợi điều chỉnh rối loạn điện giải, phải ngăn chận xoắn đỉnh tái
phát bằng Isoproterenol hay bằng kích nhòp (pacing).
E. Nhòp nhanh thất:
1. Chẩn đoán ECG: NNT là loại nhòp nhanh tương đối đều với phức bộ QRS
rộng và nhòp tim với tần số 100 – 200 lần/phút. Sự phân biệt với NNKPTT

với phức bộ QRS rộng thường khó. Tuy nhiên dưới đây là những yếu tố giúp
để chẩn đoán phân biệt: ECG gợi ý trường hợp NNT khi:
- QRS > 0.14 giây
- Phân ly nhó thất (atrio-ventricular dissociation).