10/25/12
10/25/12
1
1
HỘI CHỨNG
HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
MẠCH VÀNH CẤP
NMCT CẤP
NMCT CẤP
TS Hồ Thượng Dũng
TS Hồ Thượng Dũng
10/25/12
10/25/12
2
2
SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM
SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM
ĐM vành
phải
Thân chung
vành trái
ĐM vành
Mũ
ĐM liên
thất trước
10/25/12
10/25/12
3
3
SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM

SƠ ĐỒ ĐM VÀNH TIM
ĐM vành
Mũ
ĐM nhánh
bờ tù
10/25/12
10/25/12
4
4
BỆNH MẠCH VÀNH
BỆNH MẠCH VÀNH
( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )
( Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM )


BMV ( TMCTCB )
BMV ( TMCTCB )


là hậu quả của
là hậu quả của
mất cân
mất cân
bằng cung- cầu ôxy cơ tim
bằng cung- cầu ôxy cơ tim
do
do
tưới máu không
tưới máu không
đủ

đủ
, gây
, gây
thiếu máu cơ tim
thiếu máu cơ tim
hoặc
hoặc
hoại tử cơ tim
hoại tử cơ tim






CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim
CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim
10/25/12
10/25/12
5
5
CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH
CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH MẠCH VÀNH


1- Không triệu chứng LS:
1- Không triệu chứng LS:


có biểu hiện trên

có biểu hiện trên
XN nhưng LS không
XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS:
2- Có triệu chứng LS:
CĐTN ổn đònh;
CĐTN ổn đònh;
CĐTN
CĐTN
không ổn đònh; NMCT cấp
không ổn đònh; NMCT cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành:
3- Suy tim do bệnh mạch vành:
bệnh cơ tim
bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )
thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )
4- Đột tử do tim
4- Đột tử do tim
10/25/12
10/25/12
6
6
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV PHAÛI
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV PHAÛI
10/25/12
10/25/12
7
7
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV TRAÙI

SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV TRAÙI
10/25/12
10/25/12
8
8
HC MVC ( Acute Coronary
HC MVC ( Acute Coronary
Syndrome – ACS )
Syndrome – ACS )

CÑTN khoâng oån ñònh
CÑTN khoâng oån ñònh

NMCT ST khoâng cheânh leân
NMCT ST khoâng cheânh leân


( NMCT STKCL )
( NMCT STKCL )

NMCT ST cheânh leân
NMCT ST cheânh leân


( NMCT STCL )
( NMCT STCL )
10/25/12
10/25/12
9
9

Ischemic Discomfort
Đau ngực- HCMVC
STEMI
NMCT ST CL
Non-ST elevation
STKCL
ST Elevation
STCL
Unstable Angina
CĐTN KÔĐ
Non-STEMI
NMCT ST KCL


HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
10/25/12
10/25/12
10
10
NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
NGUYÊN NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch




⇒
⇒



Chủ yếu là do XVĐM
Chủ yếu là do XVĐM
II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa:
II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa:
ít
ít

Viêm ĐM
Viêm ĐM
:
:
Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…
Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…

Chấn thương ĐM vành:
Chấn thương ĐM vành:
Rách, Tia xạ, Thủ
Rách, Tia xạ, Thủ
thuật…
thuật…

Thuyên tắc:
Thuyên tắc:
VNTM; H Khối từ tim, u nhầy…
VNTM; H Khối từ tim, u nhầy…

Bất thường bẩm sinh
Bất thường bẩm sinh


Tăng cầu ôxy:
Tăng cầu ôxy:
cường giáp, hẹp van ĐMC..
cường giáp, hẹp van ĐMC..

Bệnh huyết khối tăng đông
Bệnh huyết khối tăng đông

NN hiếm khác:
NN hiếm khác:
lạm dụng cocain
lạm dụng cocain
10/25/12
10/25/12
11
11
SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG
SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG
TẮC MẠCH VÀNH
TẮC MẠCH VÀNH
10/25/12
10/25/12
12
12
Hồng cầu Bạch cầu
Tiểu cầu
Mảng xơ vữa
10/25/12
10/25/12

13
13
5 YẾU TỐ CHÍNH
5 YẾU TỐ CHÍNH
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC


1- Huyết khối
1- Huyết khối


2- Tắc nghẽn cơ học nền ( mảng xơ vữa )
2- Tắc nghẽn cơ học nền ( mảng xơ vữa )


3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )
3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )


4- Viêm
4- Viêm


5- Tăng nhu cầu ôxy
5- Tăng nhu cầu ôxy

Bệnh sinh chính:
Bệnh sinh chính:



Vỡ mảng xơ vữa
Vỡ mảng xơ vữa
gây ra
gây ra
kết tập TC, tạo
kết tập TC, tạo
huyết khối
huyết khối
tắc nghẽn mạch
tắc nghẽn mạch
vành
vành


10/25/12
10/25/12
14
14
SINH LÝ BỆNH
SINH LÝ BỆNH

Bệnh sinh chính:
Bệnh sinh chính:


Vỡ mảng xơ vữa
Vỡ mảng xơ vữa



gây ra kết tập TC, tạo
gây ra kết tập TC, tạo
huyết khối
huyết khối

CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:
CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:


Huyết khối giàu TC, thường
Huyết khối giàu TC, thường
không tắc
không tắc
nghẽn hoàn toàn
nghẽn hoàn toàn
; Vai trò
; Vai trò
tổn thương
tổn thương
mãn
mãn
có sẵn trước rất quan trọng
có sẵn trước rất quan trọng

NMCT STCL:
NMCT STCL:


Huyết khối giàu TC,
Huyết khối giàu TC,

Fibrin và HC, thường
Fibrin và HC, thường
tắc hoàn toàn
tắc hoàn toàn
10/25/12
10/25/12
15
15
HỘI CHỨNG
HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
MẠCH VÀNH CẤP
CĐTN KÔĐ
CĐTN KÔĐ
NMCT ST KCL
NMCT ST KCL
10/25/12
10/25/12
16
16
CĐTN không ổn đònh:
CĐTN không ổn đònh:

CĐTN mới khởi phát
CĐTN mới khởi phát

CĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểu
CĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểu

CĐTN kiểu tăng dần

CĐTN kiểu tăng dần


( tần số, cường độ, thời gian, đáp ứng
( tần số, cường độ, thời gian, đáp ứng
θ
θ
kém hơn )
kém hơn )
NMCT ST không chênh lên
NMCT ST không chênh lên

LS = CĐTN không ổn đònh
LS = CĐTN không ổn đònh



∆
∆


= Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh
= Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh
lên, ST chênh xuống kéo dài
lên, ST chênh xuống kéo dài







Không thể
Không thể
∆
∆


≠
≠
CĐTN KÔĐ với NMCT STKCL
CĐTN KÔĐ với NMCT STKCL
bằng LS, ECG, CMV
bằng LS, ECG, CMV
10/25/12
10/25/12
17
17
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT
STKCL dựa trên mức nguy cơ
STKCL dựa trên mức nguy cơ

NGUY CƠ CAO
NGUY CƠ CAO

NGUY CƠ THẤP
NGUY CƠ THẤP
4- CĐTN sớm sau
NMCT
5- RL HĐH trong

lúc theo dõi
6- RL nhòp nặng
1- TMCT tiếp diễn:
CĐTN; Biến đổi ECG
2- CĐTN khi nghó kéo dài
> 20 phút
3- Tăng men tim đặc hiệu
10/25/12
10/25/12
18
18
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL
1- Thuốc kháng TC:
1- Thuốc kháng TC:


Aspirine- Clopidogrel
Aspirine- Clopidogrel
2- Thuốc kháng đông:
2- Thuốc kháng đông:


LMWH >>> UFH
LMWH >>> UFH
3- GP IIb/IIIa (-):
3- GP IIb/IIIa (-):


BN có nguy cơ cao hoặc dự đònh

BN có nguy cơ cao hoặc dự đònh
làm can thiệp
làm can thiệp
4- Điều trò TMCT và đau
4- Điều trò TMCT và đau
5- CMV cấp cứu:
5- CMV cấp cứu:

BN nguy cơ cao
BN nguy cơ cao
:
:
CMV sớm, can thiệp để tránh NMCT,
CMV sớm, can thiệp để tránh NMCT,
giảm tử vong
giảm tử vong

BN nguy cơ thấp:
BN nguy cơ thấp:
stress test trong vòng 24 giờ hoặc
stress test trong vòng 24 giờ hoặc
trong lúc nằm viện; nếu (+)
trong lúc nằm viện; nếu (+)
⇒
⇒
CMV
CMV
*
*
Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL

Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL
10/25/12
10/25/12
19
19
NMCT CAÁP
NMCT CAÁP
ST CHEÂNH LEÂN
ST CHEÂNH LEÂN
10/25/12
10/25/12
20
20
CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
( ESC/ACC )
( ESC/ACC )
1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB
1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB
Kèm theo một trong các biểu hiện sau:
Kèm theo một trong các biểu hiện sau:

LS
LS


biểu hiện tình trạng TMCTCB
biểu hiện tình trạng TMCTCB

ĐTĐ

ĐTĐ


xuất hiện
xuất hiện
sóng Q bệnh lý
sóng Q bệnh lý

ĐTĐ
ĐTĐ


biểu hiện thay đổi TMCT:
biểu hiện thay đổi TMCT:
ST chênh lên/
ST chênh lên/
chênh xuống
chênh xuống

Can thiệp mạch vành
Can thiệp mạch vành
2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp
2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp
10/25/12
10/25/12
21
21
CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP





Dựa trên có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
Dựa trên có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
1) Cơn đau thắt ngực
1) Cơn đau thắt ngực
hoặc tương đương
hoặc tương đương
2) Biến đổi điện tim
2) Biến đổi điện tim
phù hợp với Thiếu máu cơ
phù hợp với Thiếu máu cơ
tim hay Nhồi máu cơ tim
tim hay Nhồi máu cơ tim
3) Gia tăng các men tim đặc hiệu
3) Gia tăng các men tim đặc hiệu
( CK-MB;
( CK-MB;
Troponin T; Troponin I )
Troponin T; Troponin I )




Vì hậu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong tỷ lệ
Vì hậu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong tỷ lệ
thuận với thời gian bắt đầu điều trò
thuận với thời gian bắt đầu điều trò





Cần chẩn đoán sớm và điều trò sớm và
Cần chẩn đoán sớm và điều trò sớm và


đúng
đúng
10/25/12
10/25/12
22
22
Vuứng thieỏu maựu
Vuứng toồn thửụng
Vuứng nhoi maựu
10/25/12
10/25/12
23
23


Thời gian phát hiện bệnh sớm
Thời gian phát hiện bệnh sớm


và bắt đầu điều trò sớm
và bắt đầu điều trò sớm
= Khối lượng cơ tim được cứu
= Khối lượng cơ tim được cứu



sống
sống


= Giảm Hậu quả- Biến chứng-
= Giảm Hậu quả- Biến chứng-


Tử vong
Tử vong


10/25/12
10/25/12
24
24
ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC
ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Tính chất
Tính chất
: Đè ép, xiết chặt, nghẹn thở,
: Đè ép, xiết chặt, nghẹn thở,
hoặc có khi chỉ nặng ngực nhưng không đau
hoặc có khi chỉ nặng ngực nhưng không đau


Không thay đổi theo tư thế hay theo nhòp

Không thay đổi theo tư thế hay theo nhòp
thở
thở

Vò trí:
Vò trí:
thường sau xương ức; lan tới cổ, hàm
thường sau xương ức; lan tới cổ, hàm
dưới, vùng thượng vò, hoặc có khi xuống tay
dưới, vùng thượng vò, hoặc có khi xuống tay
10/25/12
10/25/12
25
25
ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC
ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Thời gian:
Thời gian:


* Thường kéo dài > 20- 30 phút ( không giảm
* Thường kéo dài > 20- 30 phút ( không giảm
khi dùng NTG )
khi dùng NTG )







°
°
Lớn tuổi > 75 tuổi: thường ít đau
Lớn tuổi > 75 tuổi: thường ít đau


°
°
Tiểu đường: thường không đau
Tiểu đường: thường không đau

Các dấu hiệu kèm theo:
Các dấu hiệu kèm theo:


* Nóng rát * Khó thở
* Nóng rát * Khó thở


* Toát mồ hôi * Buồn nôn, nôn
* Toát mồ hôi * Buồn nôn, nôn


* Cảm giác mệt * Cảm giác sắp chết
* Cảm giác mệt * Cảm giác sắp chết

Thời gian
Thời gian
thường xảy ra:

thường xảy ra:
4 g sáng- 10g sáng
4 g sáng- 10g sáng