BIEÁN CHÖÙNG CUÛA
CORTICOID
CORTICOID

DÀN BÀI
DÀN BÀI
I.
I.
Nhắc lại sinh lý
Nhắc lại sinh lý
II.
II.
Biến chứng của việc sử dụng corticoid
Biến chứng của việc sử dụng corticoid
III.
III.
Xử trí
Xử trí
IV.
IV.
Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng của
Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng của
corticoid
corticoid
V.
V.
Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid
Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng corticoid
kéo dài
kéo dài

I. Nhắc lại sinh lý
I. Nhắc lại sinh lý



Cortisol do vùng bó của vỏ thượng thận tiết ra
Cortisol do vùng bó của vỏ thượng thận tiết ra

Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng
Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng
20mg/ngày, khi có stress tăng lên 200-400mg/ngày
20mg/ngày, khi có stress tăng lên 200-400mg/ngày
-
Khi dùng Prednisone 20mg/ngày trên 3 tuần: xem
Khi dùng Prednisone 20mg/ngày trên 3 tuần: xem
như trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bò ức chế
như trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bò ức chế
-
Dùng Prednisone 40mg/ngày dưới 7 ngày: có thể
Dùng Prednisone 40mg/ngày dưới 7 ngày: có thể
ngưng liều đột ngột
ngưng liều đột ngột

I. Nhắc lại sinh lý
Tác dụng sinh lý
Tác dụng sinh lý
a)
a)
Dò hóa đạm

Dò hóa đạm
b)
b)
Phân hủy và tái phân bố mô mỡ
Phân hủy và tái phân bố mô mỡ
c)
c)
Tăng sự tân sinh đường, giảm thu nạp gluco
Tăng sự tân sinh đường, giảm thu nạp gluco
ngoại vi
ngoại vi
d)
d)
Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi
Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi
ở ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt
ở ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt
động tạo xương của tạo cốt bào
động tạo xương của tạo cốt bào

I. Nhắc lại sinh lý
Tác dụng sinh lý(tt)
Tác dụng sinh lý(tt)
❂
Tăng hấp thu Na
Tăng hấp thu Na
+
+
và nùc; tăng thải K
và nùc; tăng thải K

+
+
và H
và H
+
+


❂
Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dò ứng
Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dò ứng
và ức chế miễn dòch
và ức chế miễn dòch
8 – 12
8 – 12
18 – 36
18 – 36
18 – 36
18 – 36
36 – 54
36 – 54
8 – 12
18 – 36
–
90
80 – 118
60
115 – 200
30
180

200
300
15 – 20
200
70
2
2
1
1
0
0
0
0
300
150
20
1
0.8
4
4
5
5
25 – 50
25 – 50
0.3
15
0
20
25
5

5
4
4
0.5
0.6
–
2
–
Glucocorticoids
Short-acting
Cortisol
Cortisone
Intermediate-acting
Prednisone
Prednisolone
Triamcinolone
Methylprednisolone
Long-acting
Dexamethasone
Betamethasone
Mineralocorticoids
Aldosterone
Fludrocortisone
Desoxycorticosterone
acetate
Biologic
Half-Life
(hr)
Plasma
Half-Life

(min)
Mineralocorticoid
Potency
Glucocorticoid
Potency
Equivalent
Dose (mg)

2. Chỉ đònh
2. Chỉ đònh

Không liên quan nội tiết:
Không liên quan nội tiết:
–
Chống viêm, chống dò ứng
Chống viêm, chống dò ứng
–
Ức chế miễn dòch
Ức chế miễn dòch
–
Giảm áp lực nội sọ, trong chấn thương thần
Giảm áp lực nội sọ, trong chấn thương thần
kinh….
kinh….

Liên quan nội tiết:
Liên quan nội tiết:
–
Trong suy thượng thận cấp
Trong suy thượng thận cấp

–
Điều trò thay thế trong suy thượng thận mãn
Điều trò thay thế trong suy thượng thận mãn

II. BIẾN CHỨNG
II. BIẾN CHỨNG
Thật ra là tác dụng của corticoid lên chuyển
Thật ra là tác dụng của corticoid lên chuyển
hóa và nội tiết khi:
hóa và nội tiết khi:
–
Dùng liều cao, kéo dài
Dùng liều cao, kéo dài
–
Do ngưng thuốc đột ngột khi đang dùng liều
Do ngưng thuốc đột ngột khi đang dùng liều
cao kéo dài
cao kéo dài

Biến chứng
Biến chứng
Khi dùng thuốc kéo dài
Khi dùng thuốc kéo dài
XHTH
XHTH
Tâm thần
Tâm thần
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
Hc Cushing do thuốc

Hc Cushing do thuốc
Ngưng đột ngột:
Ngưng đột ngột:
Cơn suy thượng thận cấp
Cơn suy thượng thận cấp
Tại chỗ
Tại chỗ

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
1. Biến chứng sớm
1. Biến chứng sớm
a)
a)
Biến chứng tiêu hóa:
Biến chứng tiêu hóa:
–
Gây loét nhiều ổ
Gây loét nhiều ổ
–
Thường ở người suy dinh dưỡng, dùng
Thường ở người suy dinh dưỡng, dùng
thêm các thuốc khác (NSAIDs)
thêm các thuốc khác (NSAIDs)
–
Sang thương tự nó ít xuất huyết
Sang thương tự nó ít xuất huyết
–
Khi có viêm loét dạ dày tá tràng từ trước,
Khi có viêm loét dạ dày tá tràng từ trước,
dùng corticoid rất dễ bò đau trở lại hoặc

dùng corticoid rất dễ bò đau trở lại hoặc
xuất huyết, lủng
xuất huyết, lủng

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
1. Biến chứng sớm (tt)
1. Biến chứng sớm (tt)
b) Biến chứng thần kinh:
b) Biến chứng thần kinh:
–
Hưng phấn, mất ngủ
Hưng phấn, mất ngủ
–
Thèm ăn, ăn nhiều
Thèm ăn, ăn nhiều
–
Có thể: nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm
Có thể: nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm
–
Nếu có bệnh tâm thần tiềm ẩn, thì rất dễ
Nếu có bệnh tâm thần tiềm ẩn, thì rất dễ
gặp biến chứng này và gây nên cơn tâm
gặp biến chứng này và gây nên cơn tâm
thần cấp
thần cấp

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
1. Biến chứng sớm (tt)
1. Biến chứng sớm (tt)
c) Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

c) Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
–
Dễ nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao,
Dễ nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao,
virus, nấm
virus, nấm
–
Lao tiềm ẩn có thể bùng phát
Lao tiềm ẩn có thể bùng phát

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
2. Biến chứng muộn
2. Biến chứng muộn
a) Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm
a) Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm
–
Mỡ tụ ở mặt, sau cổ, thân mình
Mỡ tụ ở mặt, sau cổ, thân mình
–
Giảm cơ lực
Giảm cơ lực
–
Da teo mỏng, dễ bò bầm máu khi va chạm,
Da teo mỏng, dễ bò bầm máu khi va chạm,
có vết rạn ở da
có vết rạn ở da
–
Da chậm lành sẹo khi bò tổn thương
Da chậm lành sẹo khi bò tổn thương
–

Có thể rậm lông
Có thể rậm lông
–
Có nấm da, nấm móng
Có nấm da, nấm móng

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
2. Biến chứng muộn (tt)
2. Biến chứng muộn (tt)
b) Rối loạn ở xương:
b) Rối loạn ở xương:
–
Loãng xương
Loãng xương
–
Lâm sàng: đau lưng, xẹp đốt sống, gãy
Lâm sàng: đau lưng, xẹp đốt sống, gãy
xương dài
xương dài
(22% bệnh nhân có hình ảnh xẹp đốt sống trên
(22% bệnh nhân có hình ảnh xẹp đốt sống trên
X-Quang
X-Quang
Có thể hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, xương
Có thể hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, xương
cánh tay)
cánh tay)
–
Trẻ em chậm phát triển chiều cao
Trẻ em chậm phát triển chiều cao


A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
2. Biến chứng muộn (tt)
2. Biến chứng muộn (tt)
c) Mắt:
c) Mắt:
–
Đục thủy tinh thể
Đục thủy tinh thể
–
Tăng áp lực nội nhãn (25% bệnh nhân)
Tăng áp lực nội nhãn (25% bệnh nhân)


làm nặng thêm bệnh glaucom đã có
làm nặng thêm bệnh glaucom đã có
d) Rối loạn khác:
d) Rối loạn khác:
–
Corticoid giữ nước và muối
Corticoid giữ nước và muối


tăng cân,
tăng cân,
phù, tăng huyết áp
phù, tăng huyết áp
–
Kali máu có xu hướng giảm
Kali máu có xu hướng giảm


A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
2. Biến chứng muộn (tt)
2. Biến chứng muộn (tt)
–
Làm tăng đường huyết
Làm tăng đường huyết


gây đái tháo
gây đái tháo
đường thứ phát hoặc khởi phát bệnh đái
đường thứ phát hoặc khởi phát bệnh đái
tháo đường tiềm ẩn
tháo đường tiềm ẩn
–
Có thể đa niệu và tiểu nhiều lần do tăng
Có thể đa niệu và tiểu nhiều lần do tăng
canxi niệu hoặc đường niệu
canxi niệu hoặc đường niệu
–
Sỏi thận
Sỏi thận
–
Bất lực, rối loạn kinh nguyệt
Bất lực, rối loạn kinh nguyệt

A. Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài
2. Biến chứng muộn (tt)
2. Biến chứng muộn (tt)

–
Tăng hiện tượng thuyên tắc mạch, có lẽ do
Tăng hiện tượng thuyên tắc mạch, có lẽ do
tăng các yếu tố đông máu (V, VIII) và
tăng các yếu tố đông máu (V, VIII) và
prothrombin
prothrombin
–
CTM:
CTM:


Hồng cầu, hemoglobin có
Hồng cầu, hemoglobin có
khuynh hướng tăng
khuynh hướng tăng


Bạch cầu đa nhân trung tính
Bạch cầu đa nhân trung tính
tăng, dù không nhiễm trùng
tăng, dù không nhiễm trùng


Giảm lympho bào (50% bệnh
Giảm lympho bào (50% bệnh
nhân) và bạch cầu ái toan
nhân) và bạch cầu ái toan

II. Biến chứng

B. Biến chứng khi ngưng thuốc
B. Biến chứng khi ngưng thuốc
Cơn suy thượng thận cấp:
Cơn suy thượng thận cấp:
–
Do cơ chế feed-back, khi dùng thuốc
Do cơ chế feed-back, khi dùng thuốc
corticoid lâu ngày, tuyến yên bò ức chế,
corticoid lâu ngày, tuyến yên bò ức chế,
giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo
giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo
tuyến thượng thận
tuyến thượng thận


giảm sản xuất
giảm sản xuất
cortisol nội sinh
cortisol nội sinh
–
Do đó, khi có stress hoặc ngưng thuốc đột
Do đó, khi có stress hoặc ngưng thuốc đột
ngột, cortisol được tiết ra không đủ
ngột, cortisol được tiết ra không đủ


gây
gây
nên bệnh cảnh suy thượng thận cấp
nên bệnh cảnh suy thượng thận cấp


II. Biến chứng
B. Biến chứng khi ngưng thuốc (tt)
B. Biến chứng khi ngưng thuốc (tt)
*
*
Lâm sàng cơn suy thượng thận cấp:
Lâm sàng cơn suy thượng thận cấp:
–
Buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội
Buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội
–
Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, ngủ lòm, co
Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, ngủ lòm, co
giật, động kinh
giật, động kinh
–
Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt,
Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt,
triệu chứng mất nước, toan chuyển hóa
triệu chứng mất nước, toan chuyển hóa
–
Rối loạn điều hòa thân nhiệt
Rối loạn điều hòa thân nhiệt

II. Biến chứng
B. Biến chứng khi ngưng thuốc
B. Biến chứng khi ngưng thuốc

Cận lâm sàng:

Cận lâm sàng:
Ion đồ: Na
Ion đồ: Na
+
+
thấp, K
thấp, K
+
+
tăng
tăng
Đường giảm
Đường giảm
CTM: tăng bạch cầu ái toan, lympho
CTM: tăng bạch cầu ái toan, lympho
Cô đặc máu: Hct tăng
Cô đặc máu: Hct tăng

II. Biến chứng
C. Biến chứng tại chỗ
C. Biến chứng tại chỗ
–
Chích vào ổ khớp nhiều lần
Chích vào ổ khớp nhiều lần




Hoại tử đầu xương
Hoại tử đầu xương





Đứt dây chằng
Đứt dây chằng
–
Corticoid bôi da: teo da, mất sắc tố, mụn
Corticoid bôi da: teo da, mất sắc tố, mụn
trứng cá, nhiễm trùng
trứng cá, nhiễm trùng
–
Corticoid dạng khí dung: nấm miệng
Corticoid dạng khí dung: nấm miệng

III. XỬ TRÍ
III. XỬ TRÍ
1.
1.
Xử trí cơn suy thượng thận cấp
Xử trí cơn suy thượng thận cấp
2.
2.
Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm
Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm
trùng)
trùng)
3.
3.
Với các biến chứng muộn liên quan đến

Với các biến chứng muộn liên quan đến
chuyển hóa
chuyển hóa

III. Xử trí
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp
–
Bù nhanh nước, điện giải, gluco
Bù nhanh nước, điện giải, gluco
–
Hydrocortisone 100 mg IV, sau đó
Hydrocortisone 100 mg IV, sau đó
200 mg mỗi 6 giờ
200 mg mỗi 6 giờ
Qua ngày thứ 2 giảm dần đến khi còn
Qua ngày thứ 2 giảm dần đến khi còn
100 mg / ngày thì kết hợp thêm
100 mg / ngày thì kết hợp thêm
mineralocorticoid ở dạng desoxycorticostreron
mineralocorticoid ở dạng desoxycorticostreron
acetate 2.5-5mg IM/12-24h
acetate 2.5-5mg IM/12-24h

III. Xử trí
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)
–
(Trong trường hợp cần đánh giá trục tuyến
(Trong trường hợp cần đánh giá trục tuyến

yên thượng thận thì dùng Dexamethasone
yên thượng thận thì dùng Dexamethasone
4 mg IV ngay từ đầu thay vì dùng
4 mg IV ngay từ đầu thay vì dùng
hydrocortisone
hydrocortisone

Truyền nhanh trong 1 giờ 1 lít NaCl
Truyền nhanh trong 1 giờ 1 lít NaCl
0.9% có pha sẵn Dexa 4 mg và 25 đơn
0.9% có pha sẵn Dexa 4 mg và 25 đơn
vò ACTH
vò ACTH

Đo cortisol máu trước và sau khi truyền
Đo cortisol máu trước và sau khi truyền

III. Xử trí
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)
1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)

Lấy nước tiểu 17–OH corticosteroid
Lấy nước tiểu 17–OH corticosteroid

Trong dòch truyền tiếp theo pha ACTH
Trong dòch truyền tiếp theo pha ACTH
sao cho đủ 3 đơn vò / 1 giờ trong 8 giờ
sao cho đủ 3 đơn vò / 1 giờ trong 8 giờ

Lấy mẫu máu thứ 3 đo cortisol vào giờ

Lấy mẫu máu thứ 3 đo cortisol vào giờ
thứ 6 đến giờ thứ 8 sau chích ACTH
thứ 6 đến giờ thứ 8 sau chích ACTH
Kết quả: cortisol máu tăng
Kết quả: cortisol máu tăng


có thể loại
có thể loại
trừ suy thượng thận nguyên phát và nghó
trừ suy thượng thận nguyên phát và nghó
đến suy thượng thận thứ phát)
đến suy thượng thận thứ phát)