VIEÂM THAÄN LUPUS
VIEÂM THAÄN LUPUS
ROBERT C ATKINS
ROBERT C ATKINS
VIEÄT NAM THAÙNG 11/2005
VIEÄT NAM THAÙNG 11/2005




SINH BỆNH HỌC CỦA SLE
SINH BỆNH HỌC CỦA SLE
o
Đáp ứng tự miễn khởi dẫn từ tự kháng nguyên và
Đáp ứng tự miễn khởi dẫn từ tự kháng nguyên và
không tùy thuộc tế bào T
không tùy thuộc tế bào T
o
Những tự kháng nguyên là DNA/Nucleosome
Những tự kháng nguyên là DNA/Nucleosome
o
Mỗi tự kháng thể (phản ứng khác nhau với những
Mỗi tự kháng thể (phản ứng khác nhau với những
kháng nguyên cầu thận) gây ra những tổn thương
kháng nguyên cầu thận) gây ra những tổn thương
khác nhau và những thể bệnh lý khác nhau.
khác nhau và những thể bệnh lý khác nhau.
o
Tự kháng thể tạo ra từ những tế bào B dơới tác động

Tự kháng thể tạo ra từ những tế bào B dơới tác động
hoạt hoá của tế bào T tự phản ứng thâm nhập vào
hoạt hoá của tế bào T tự phản ứng thâm nhập vào
thận gây viêm mạch máu và viêm thận mô kẽ.
thận gây viêm mạch máu và viêm thận mô kẽ.


PHÂN LOẠI HÌNH THÁI HỌC CỦA
PHÂN LOẠI HÌNH THÁI HỌC CỦA
VIÊM THẬN LUPUS THEO CỦA WHO
VIÊM THẬN LUPUS THEO CỦA WHO
LOẠI
LOẠI
o
I
I
o
II
II
o
III
III
o
IV
IV
o
V
V
o
VI

VI
Mô tả
Mô tả
Cầu thận bình thường
Cầu thận bình thường
Chỉ có thay đổi tế bào trung mô
Chỉ có thay đổi tế bào trung mô
Viêm cầu thận khu trú từng phần
Viêm cầu thận khu trú từng phần
Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
Viêm cầu thận màng lan tỏa
Viêm cầu thận màng lan tỏa
Viêm cầu thận xơ hóa tiến triển
Viêm cầu thận xơ hóa tiến triển
Chung J, Sobin LH. Renal Disease, Classification
Chung J, Sobin LH. Renal Disease, Classification
and Atlas of Glomerular Disease. 1982
and Atlas of Glomerular Disease. 1982


PHÂN LOẠI VIÊM THẬN LUPUS
ISN/RPS 2003
Loại I – Viêm thận lupus trung mô tối thiểu ( chỉ lắng đọng)
Loại I – Viêm thận lupus trung mô tối thiểu ( chỉ lắng đọng)
Loại II – Viêm thận lupus tăng sinh trung mô
Loại II – Viêm thận lupus tăng sinh trung mô
Loại III – Viêm thận lupus khu trú (<50% vi cầu thận); hoạt
Loại III – Viêm thận lupus khu trú (<50% vi cầu thận); hoạt
động hay mãn tính.

động hay mãn tính.
Loại IV – Viêm thận lupus lan tỏa (>50% vi cầu thận); toàn
Loại IV – Viêm thận lupus lan tỏa (>50% vi cầu thận); toàn
thể hay từng phần, hoạt động hay mãn tính
thể hay từng phần, hoạt động hay mãn tính
Loại V – Viêm thận lupus màng; toàn thể hay từng phần, có
Loại V – Viêm thận lupus màng; toàn thể hay từng phần, có
thể xảy ra với III hay IV
thể xảy ra với III hay IV
Loại V – Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển
Loại V – Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển
Weening J et al, Kidney Int, 2004; 65:521
Weening J et al, Kidney Int, 2004; 65:521














ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI - 2000
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI - 2000
o

Bệnh phức tạp, do nhiều căn nguyên
Bệnh phức tạp, do nhiều căn nguyên
o
Không điều trò đặc hiệu khi chưa xác
Không điều trò đặc hiệu khi chưa xác
đònh rõ cơ chế sinh bệnh học
đònh rõ cơ chế sinh bệnh học
o
Điều trò cần nhắm tới cả đáp ứng miễn
Điều trò cần nhắm tới cả đáp ứng miễn
dòch dòch thể( tế bào B) và miễn dòch tế
dòch dòch thể( tế bào B) và miễn dòch tế
bào (tế bào T)
bào (tế bào T)
o
Nhiều chọn lựa điều trò để ức chế toàn
Nhiều chọn lựa điều trò để ức chế toàn
bộ những đáp ứng viêm và miễn dòch
bộ những đáp ứng viêm và miễn dòch


NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
VIÊM THẬN LUPUS
VIÊM THẬN LUPUS
o
Không có điều trò lành bệnh
o
Mục đích – Giảm triệu chứng và chậm tiến triển
o

Các thuốc có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng –
điều trò cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ
o
Tuy nhiên ít có nghiên cứu để xác đònh rõ hiệu
quả so với những tác dụng phụ (NIH)
o
Khó đánh giá hiệu quả vì:

Không tiên đoán được bệnh nền tảng

Không thể theo dõi chính xác hoạt tính của bệnh


TỈ LỆ SỐNG CÒN CỦA BN SLE
Tất cả
Tất cả
LUPUS
LUPUS
1953-69 49
1953-69 49
1970-79 82
1970-79 82
1980-89 86
1980-89 86
1990-95 92
1990-95 92





%
% Sống còn 5 năm
Viêm thận Viêm thận
LUPUS nhóm IV
44 17
67 55
82 80
82 82
Cameron-ISN 1997


SỐNG CÒN SAU 5 NĂM CỦA
VIÊM THẬN LUPUS
Viêm thận Lupus
loại IV
1953-1969 17%
1970-1979 55%
1980-1989 80%
1990-1995 82%
Thuốc Tác dụng
phụ
Steroids uống ++++
+Steroids TM +++
Độc tế bào +++
+Độc tế bào TM ++



ĐIỀU TRỊ – CÂN NHẮC GIỮA
HIỆU QUẢ VÀ ĐỘC TÍNH


Bệnh nặng (hoặc tái phát )
- điều trò tích cực
4. Duy trì
- hạn chế tác dụng phụ của thuốc.
- tuân thủ điều trò


ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY CỦA VIÊM THẬN LUPUS
Những nguyên lý căn bản :
2. Hầu hết loại III hay IV theo WHO (viêm cầu thận
tăng sinh) đều tiến triển đến suy thận. Những
thử nghiệm đối chứng đưa ra lợi ích chậm. Điều
trò bằng ức chế miễn dòch phối hợp
3. Loại II (trung mô) và V (màng) theo WHO – tiến
triển thay đổi. Không có thử nghiệm đối chứng.
Điều trò theo kinh nghiệm.
4. Loại VI theo WHO (tiến triển )

Có kết quả tốt với lọc thận và thay thận

Không có vai trò của miễn dòch trò liệu


Những phác đồ thường dùng
Phác đồ NIH
Cyclophosphamide truyền TM mỗi tháng 0,5–
1.0g/m² trong 6 tháng + steroids
Duy trì Cyclophosphamide mỗi 3 tháng trong
2 năm

Cameron 1996
Cyclophosphamide uống trong 12 tuần +
steroids
Duy trì Azathioprine


DIỄN TIẾN CỦA 11 BN VIÊM THẬN LUPUS
DÙNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NIH


NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ KHÁC
TRONG VIÊM THẬN LUPUS NẶNG
o
Trích huyết tương – không hiệu quả
o
TM Gamma-globulin – chưa được
chứng minh
o
Chiếu xạ toàn bộ hệ bạch huyết – ít
được sử dụng
o
Thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu
– chưa được chứng minh


THỬ NGHIỆM ĐỐI CHỨNG ĐIỀU TRỊ
BẰNG THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG
VIÊM THẬN LUPUS NẶNG
Lewis và cs NEJM 326-373, 1992
o

SLE 111, IV &V – S Creatinine 180
o
Trò liệu chuẩn – 48 bệnh nhân
- Prednisolone (60mg20mg) &
- Cyclophosphamide( 8 tuần)
o
Trò liệu chuẩn+ thay huyết tương – 40 bệnh
nhân (34L tuần 3 lần trong 4 tuần) theo dõi
trong 3 năm
o
Ngưng thử nghiệm sớm vì khôngï cải thiện với
thay huyết tương.


HIEU QUA LAM SAỉNG CUA SLE


HIEU QUA LAM SAỉNG CUA SLE


Thay huyết tương : những kết quả chính
yếu khi thêm vào steroids+độc tế bào
o
Tử vong – 2 thử nghiệm, 125 bệnh nhân
Tử vong – 2 thử nghiệm, 125 bệnh nhân


RR 1.62(0.64 đến 4.09) p=0.3
RR 1.62(0.64 đến 4.09) p=0.3
o

ESRD – 3 thử nghiệm, 143 bệnh nhân
ESRD – 3 thử nghiệm, 143 bệnh nhân


RR 1.24(0.60 đến 2.57) p=0.6
RR 1.24(0.60 đến 2.57) p=0.6
o
DSCr – 2 thử nghiệm, 51 bệnh nhân
DSCr – 2 thử nghiệm, 51 bệnh nhân


RR 0.17(0.02 đến 1.26) p=0.08
RR 0.17(0.02 đến 1.26) p=0.08
o
Nhiễm trùng– 2 thử nghiệm, 125 bệnh nhân
Nhiễm trùng– 2 thử nghiệm, 125 bệnh nhân


RR 0.69(0.35 đến 1.37) p=0.3
RR 0.69(0.35 đến 1.37) p=0.3


CÓ CẦN PHẢI
SINH THIẾT THẬN KHÔNG ?
o
Chủ yếu để chẩn
Chủ yếu để chẩn đoán ban đầu, phân
loại và chế độ điều trò
o
Xác nhận “tái phát”

o
Xác đònh ngừng hoạt động