1
NHỮ NG NGHIÊ N CỨ U V Ề
NHỮ NG NGHIÊ N CỨ U V Ề
RỐ I LOẠ N CHUYỂ N HOÁ
RỐ I LOẠ N CHUYỂ N HOÁ
LIPID
LIPID
GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan
Chủ tòch Hội tim mạch TP. Hồ Chí Minh
2
QUAÙ TRÌNH XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH
QUAÙ TRÌNH XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH
3
Các bệnh lý gây RL chuyển hoá Lipid
Các bệnh lý gây RL chuyển hoá Lipid

RLCH Lipid máu nguyên phát: Di truyền.

RLCH Lipid máu thứ phát do:
•
Tiểu đường.
•
Suy tuyến yên.
•
Suy giáp trạng.
•
Hội chứng thận hư.
•
Do dùng thuốc …
4
Không triệu

Không triệu
chứng
chứng
+
+
triệu chứng
triệu chứng
Quá trình diễn tiến của xơ vữa động mạch:
Quá trình diễn tiến của xơ vữa động mạch:
TG (năm)
TG (năm)
Có triệu
Có triệu
chứng
chứng
Sang thương tiến triển
Sang thương tiến triển
Bệnh mạch
Bệnh mạch
vành
vành
Bệnh mạch
Bệnh mạch
máu não
máu não
Bệnh mạch máu
Bệnh mạch máu
ngoại biên
ngoại biên
5

Các thành phần Lipid
Các thành phần Lipid
Tỷ trọng g/dl Khối lượng phân tử
Chylomicron
0,95 400 x 10
3

V LDL
0,95 – 1,006 10 – 80 x 10
3

IDL
1,006 – 1,019 5 – 10 x 10
3

LDL
1,019 – 1,063 2,3 x 10
3

Cholesterol
HDL
1,063 – 1,210 1,7 – 3,6 x 10
3
L p (a)

Triglyceride


6



Phân loại rối loạn chuyển hoá
Phân loại rối loạn chuyển hoá
lipid (theo Friedrickson)
lipid (theo Friedrickson)

Chylomicron Cholesterol Triglyceride
Týp I
↑↑


Týp IIA

↑↑


Týp IIB

↑↑

↑↑

Týp III

β
Lipoprotein
↑↑

Týp IV


↑↑

Týp V
↑


↑


7


Phân loại rối loạn chuyển hoá Lipid
Phân loại rối loạn chuyển hoá Lipid
theo lâm sàng
theo lâm sàng

Tăng Cholesterol đơn thuần: Type IIA

Tăng Tryglyceride đơn thuần: Type IV

Tăng hỗn hợp Cholesterol + Tryglyceride:
Type IIB

Các týp khác ( theo Friedrickson ít gặp).
8
1970s
1970s
1988
1988

Sự phát triển của khuyến cáo điều trò rối loạn lipid máu NCEP-ATP:
Sự phát triển của khuyến cáo điều trò rối loạn lipid máu NCEP-ATP:
1993
1993
2001
2001
ATP I
ATP I
ATP II
ATP II
ATP III
ATP III

Framingham
Framingham

MRFIT
MRFIT

LRC-CPPT
LRC-CPPT

Coronary Drug
Coronary Drug
Project
Project

Helsinki Heart Study
Helsinki Heart Study


CLAS
CLAS

Angiographic Trials
Angiographic Trials

(FATS, POSCH,
(FATS, POSCH,
SCOR, STARS,
SCOR, STARS,
Ornish, MARS)
Ornish, MARS)

Meta-Analyses
Meta-Analyses

(Holme, Rossouw)
(Holme, Rossouw)

4S, WOSCOPS,
4S, WOSCOPS,
CARE, LIPID,
CARE, LIPID,
AFCAPS/TexCAPS,
AFCAPS/TexCAPS,
VA-HIT, others
VA-HIT, others
2004
2004
ATP III

ATP III
Update
Update

Allhat, ProveIT,
Allhat, ProveIT,
ASCOT LLA, HPS
ASCOT LLA, HPS
9
ATP I: Chiến lược phòng ngừa tiên phát bệnh ĐM vành tim
ATP I: Chiến lược phòng ngừa tiên phát bệnh ĐM vành tim
ở người có LDL – C > 160 mg/ dl và người có LDL – C ở mức giới
ở người có LDL – C > 160 mg/ dl và người có LDL – C ở mức giới
hạn ( 130 – 159 mg/ dl) nhưng có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên.
hạn ( 130 – 159 mg/ dl) nhưng có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên.
ATP II: Giống ATP I + điều trò tích cực LDL – C ở người có
ATP II: Giống ATP I + điều trò tích cực LDL – C ở người có
bệnh ĐM vành tim. Ở đối tượng này cần hạ LDL – C xuống < 100
bệnh ĐM vành tim. Ở đối tượng này cần hạ LDL – C xuống < 100
mg/ dl.
mg/ dl.
ATP III: Giống ATP II + tập chung điều trò tiên phát cho
ATP III: Giống ATP II + tập chung điều trò tiên phát cho
người có nhiều yếu tố nguy cơ.
người có nhiều yếu tố nguy cơ.
Đưa tiêu chuẩn HDL – C bình thường là > 40 mg/ dl ( trước đó là 35
Đưa tiêu chuẩn HDL – C bình thường là > 40 mg/ dl ( trước đó là 35
mg/ dl).
mg/ dl).
 

 
ATP: Mục tiêu điều trò là LDL – C
ATP: Mục tiêu điều trò là LDL – C
10
LDL-C: Mục tiêu điều trò quan trọng nhất
LDL-C: Mục tiêu điều trò quan trọng nhất
LDL-C là mục tiêu điều trò quan trọng nhất trong điều trò rối loạn lipid
máu, đó là kết quả từ:
-
Các nghiên cứu cơ bản
-
Các thử nghiệm trên động vật
-
Các nghiên cứu dòch tễ
-
Các dạng tăng cholesterol có tính di truyền
-
Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng
Circulation. 2004;110:227-239
Nghiên cứu ASCOT-LLA
Nghiên cứu PROVE-IT
Atorvastatin
Giảm
LDL-C
Giảm
biến cố
11
Những yếu tố nguy cơ chính ( tác động đến mục đích điều
trò LDL – C)
1 – Hút thuốc lá.

2 – Tăng huyết áp.
3 – Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
4 – HDL – C thấp (< 40 mg/ dl).
5 – Tuổi ( Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 ).

( Tiểu đường được coi tương đương bệnh ĐM vành )
12
ATP III:
ATP III:
Nhóm nguy cơ, LDL-C mục tiêu
Nhóm nguy cơ, LDL-C mục tiêu
<1600–1 YTNC*
<130≥2 YTNC
(nguy cơ 10 năm ≤20%)
<100
(Mục tiêu khác: < 70*)
BMV hoặc tương đương
(nguy cơ 10 năm >20%)
LDL-C mục tiêu (mg/dL)Nhóm nguy cơ
* Bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần đặt mục tiêu LDL < 70mg/dL
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.
2001;285:2486-2497. Circulation. 2004;110:227-239
13
Non-
Non-
HDL-C Goals in Patients with TG
HDL-C Goals in Patients with TG
≥
≥
200 mg/

200 mg/
dL
dL
<1900–1 risk factor
<160
2+ risk factors
(10-yr risk ≤20%)
<130
CHD or CHD risk equivalents
(10-yr risk >20%)
Non
Non
-HDL-C goal
-HDL-C goal
(mg/dL)
(mg/dL)
Risk category
Risk category
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
14
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (1)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (1)
Initiate TLC: 2.6 mmol/L
[100 mg/dL]ĐConsider drug
therapy: 2.6 mmol/L [100
mg/dL] (<2.6 mmol/L [100
mg/dL]: consider drug
options)ả
Consider therapy: 3.4

mmol/L (130 mg/dL)
(Optional: 2.6 mmol/L
[100 mg/dL] to 3.3
mmol/L [129 mg/dL])
Goal: <2.6 mmol/L (100
mg/dL)(Optional: <1.8 mmol/L
[70 mg/dL])
Goal: <2.6 mmol/L (100
mg/dL)
High risk: CHD*
or CHD risk
equivalents
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
15
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (2)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (2)
Initiate TLC: 3.4 mmol/L [130
mg/dL]Đ
Consider drug therapy: 3.4 mmol/L
(130 mg/dL)
(2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L
[129 mg/dL]: consider drug options)
Consider
therapy: 3.4
mmol/L (130
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L [130 mg/dL]
(Optional: <2.6 mmol/L [100 mg/dL])
Goal: <3.4

mmol/L (130
mg/dL)
Moderately high
risk: 2 risk
factors#(10-year
risk 10%-20%)**
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
16
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (3)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (3)
Initiate TLC: 3.4 mmol/L
(130 mg/dL)Consider drug
therapy: 4.1 mmol/L (160
mg/dL)
Consider therapy:
4.1 mmol/L (160
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L (130
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L
(130 mg/dL)
Moderate
risk: 2 risk
factors#(10-year
risk <10%)**
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
17
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (4)

Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (4)
Initiate TLC: 4.1 mmol/L
(160 mg/dL)Consider drug
therapy: 4.9 mmol/L (190
mg/dL)(4.1 mmol/L [160
mg/dL] to <4.9 mmol/L [189
mg/dL]: LDL-Clowering drug
optional)
Consider therapy:
4.9 mmol/L (190 mg/
dL)(Optional: 4.1
mmol/L [160 mg/dL] to
<4.9 mmol/L [189
mg/dL])
Goal: <4.1 mmol/L (160
mg/dL)
Goal: <4.1 mmol/L
(160 mg/dL)
Lower risk:0 or
1 risk factor
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
18
ATP III: Framingham Point Scores
ATP III: Framingham Point Scores
Estimate of 10-year Risk for Men
Estimate of 10-year Risk for Men
HDL = high-density lipoprotein.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

SBP
mm Hg
If
Untreated
<120
120-129
130-139
140-159
≥160
0
0
1
1
2
HDL mg/dL
Points
≥60
50-59
40-49
<40
-1
0
1
2
TC
<160
160-199
200-239
240-279
≥280

0
4
7
9
11
0
3
5
6
8
0
2
3
4
5
0
1
1
2
3
0
0
0
1
1
Age
20-39
Nonsmoker
Smoker
0

8
Age
50-59
0
3
Age
60-69
0
1
Age
70-79
0
1
Point Total
10-Year
Risk, %
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
≥17
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
≥30
1 3 5
4
6
2
Age Points
20-34

35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
If
Treated
0
1
2
2
3
Age
20-39
Age
40-49

Age
50-59
Age
60-69
Age
70-79
200-239 5
130-139 2
<40 2
Age
40-49
0
5
Age
40-49
5
≥17 ≥30
45-49 3
19
ATP III: Framingham Point Scores
ATP III: Framingham Point Scores
Estimate of 10-year Risk for Women
Estimate of 10-year Risk for Women
SBP
mm Hg
If
Untreated
<120
120-129
130-139

140-159
≥160
0
1
2
3
4
HDL mg/dL
Points
≥60
50-59
40-49
<40
-1
0
1
2
TC
<160
160-199
200-239
240-279
≥280
0
4
8
11
13
0
3

6
8
10
0
2
4
5
7
0
1
2
3
4
0
1
1
2
2
Age
20-39
Nonsmoker
Smoker
0
9
Age
40-49
0
7
Age
50-59

0
4
Age
60-69
0
2
Age
70-79
0
1
Point Total
10-Year
Risk, %
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

≥25
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
≥30
1 3 5
4
6
2
Age Points
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59

60-64
65-69
70-74
75-79
-7
-3
0
3
6
8
10
12
14
16
If
Treated
0
3
4
5
6
Age
20-39
Age
40-49
Age
50-59
Age
60-69
Age

70-79
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
20
Framingham: 10-year Risk of CHD in Men
Framingham: 10-year Risk of CHD in Men
*Low absolute risk level = 10-year risk for total CHD end points for a person the same age, BP <120/<80 mm Hg, TC 160-199 mg/dL, HDL cholesterol ≥45 mg/dL,
nonsmoker, no diabetes. Percentages show 10-year absolute risk for total CHD end points.
†
Framingham points.
‡
10-year absolute risk for total CHD end points estimated from Framingham data corresponding to Framingham points.
¶
10-year absolute risk for hard CHD end points approximated from Framingham data corresponding to Framingham points.
Grundy S, et al. Circulation. 1999;100:1481-1492.
Age 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
(Low-risk
level)*
(2%) (3%) (3%) (4%) (5%) (7%) (8%) (10%) (13%)
Absolute
Risk
Absolute
Risk
‡
Points
†
Total
CHD
‡
Hard

CHD
¶
0 1.0 2% 2%
1 1.5 1.0 1.0
2 2.0 1.3 1.3 1.0
3 2.5 1.7 1.7 1.3 1.0
4 3.5 2.3 2.3 1.8 1.4
5 4.0 2.6 2.6 2.0 1.6 1.1
6 5.0 3.3 3.3 2.5 2.0 1.4 1.3
7 6.5 4.3 4.3 3.3 2.6 1.9 1.6 1.3
8 8.0 5.3 5.3 4.0 3.2 2.3 2.0 1.6 1.2
9 10.0 6.7 5.0 4.0 2.9 2.5 2.0 1.5
10 12.5 8.3 6.3 5.0 3.6 3.1 2.5 1.9
11 15.5 10.3 7.8 6.1 4.4 3.9 3.1 2.3
12 18.5 12.3 9.3 7.4 5.2 4.6 3.7 2.8
13 22.5 15.0 11.3 9.0 6.4 5.6 4.5 3.5
> 14 26.5 >17.7 >13.3 >10.6 >7.6 >6.6 >5.3 >4.1
Green
Blue
Yellow
Red
Below average
risk
Average risk
Moderately
above average
risk
High risk
3% 2%
4% 3%

5% 4%
7% 5%
8% 6%
10% 7%
13% 9%
16% 13%
20% 16%
25% 20%
31% 25%
37% 30%
45% 35%
>53% >45%
6.7
8.3
10.3
12.3
15.0
>17.7
1.0
1.0
1.0
1.0
Color Key for
Relative Risk
21
ATP III:
ATP III:
Nhóm nguy cơ, LDL-C mục tiêu
Nhóm nguy cơ, LDL-C mục tiêu
<1600–1 YTNC*

<130≥2 YTNC
(nguy cơ 10 năm ≤20%)
<100
(Mục tiêu khác: < 70*)
BMV hoặc tương đương
(nguy cơ 10 năm >20%)
LDL-C mục tiêu (mg/dL)Nhóm nguy cơ
* Bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần đặt mục tiêu LDL < 70mg/dL
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.
2001;285:2486-2497. Circulation. 2004;110:227-239
22
Non-
Non-
HDL-C Goals in Patients with TG
HDL-C Goals in Patients with TG
≥
≥
200 mg/dL
200 mg/dL
<1900–1 risk factor
<160
2+ risk factors
(10-yr risk ≤20%)
<130
CHD or CHD risk equivalents
(10-yr risk >20%)
Non
Non
-HDL-C goal
-HDL-C goal

(mg/dL)
(mg/dL)
Risk category
Risk category
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
23
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (1)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (1)
Initiate TLC: 2.6 mmol/L [100
mg/dL]ĐConsider drug
therapy: 2.6 mmol/L [100 mg/
dL] (<2.6 mmol/L [100 mg/dL]:
consider drug options)ả
Consider therapy: 3.4
mmol/L (130 mg/dL)
(Optional: 2.6 mmol/L
[100 mg/dL] to 3.3 mmol/
L [129 mg/dL])
Goal: <2.6 mmol/L (100 mg/dL)
(Optional: <1.8 mmol/L [70 mg/
dL])
Goal: <2.6 mmol/L (100
mg/dL)
High risk: CHD*
or CHD risk
equivalents
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
24

Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (2)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (2)
Initiate TLC: 3.4 mmol/L [130
mg/dL]Đ
Consider drug therapy: 3.4 mmol/L
(130 mg/dL)
(2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L
[129 mg/dL]: consider drug options)
Consider
therapy: 3.4
mmol/L (130
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L [130 mg/dL]
(Optional: <2.6 mmol/L [100 mg/dL])
Goal: <3.4
mmol/L (130
mg/dL)
Moderately high
risk: 2 risk
factors#(10-year
risk 10%-20%)**
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category
25
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (3)
Khaực bieọt giửừa NCEP III naờm 2001 vaứ 2004 (3)
Initiate TLC: 3.4 mmol/L
(130 mg/dL)Consider drug
therapy: 4.1 mmol/L (160
mg/dL)

Consider therapy:
4.1 mmol/L (160
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L (130
mg/dL)
Goal: <3.4 mmol/L
(130 mg/dL)
Moderate
risk: 2 risk
factors#(10-year
risk <10%)**
New NCEP reportNCEP ATP IIIPatient risk
category