0

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
---------------

CHU PHÚC THI

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC
CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP
ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BBỆNH VIỆN
THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm
2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ là các căn cứ
quan trọng cho công cuộc đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính y tế
nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp dịch vụ
có chất lượng công bằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng
nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe [1], [2], [3].
Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phương thức chi trả phí dịch vụ

bbệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục
tiêu nói trên do tác động đến khả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và
chất lượng dịch vụ y tế thông qua các cơ chế khuyến khích phù hợp [4], [5].
Phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ
các nguồn kkhác nhau được dùng để trả lại các chi phí mà bbệnh viện đã tiêu tốn
cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo phí dịch vụ thực thanh, thực
chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử dụng dịch vụ gây lãng phí
nguồn lực và hoạt động của bbệnh viện kém hiệu quả. Phương thức chi trả
theo định suất cơ quan bảo hiểm y tế cấp cho bbệnh viện một số tiền bằng số
người đăng khám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và
hệ số điều chỉnh của cơ sở) tiềm ẩn nguy cơ rủi ro tài chính cho bbệnh viện [6],
[7], [8]. Các nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất
(hai phương thức đang áp dụng tại các cơ sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp
bách về đổi mới phương thức chi trả không phù hợp.
Phương thức chi trả trọn gói (khi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn
đoán thì bbệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các
chi phí điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp
dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và kiểm soát gia
tăng chi phí [9], [10].


3

Phương thức này mới được Bộ Y tế áp dụng thử nghiệm với 4 nhóm bệnh
tại bbệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia
hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp

ụng thử nghiệm quy trình

chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi

trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13].
Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phương thức chi trả
trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội
dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các kết luận chính xác, làm cơ sở
cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu hỏi về: 1) mức chi phí dịch
vụ tính đúng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của
Chính phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bbệnh viện đã bù đắ p
được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở
mức nào so với chi phí của bbệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên
cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là
những dịch vụ phổ biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi phí điều trị khá cao)
tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả
trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh
Nhàn, Hà Nội” đã thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh
Nhàn (2012 – 2014).
2. Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với
trường hợp đẻ thường tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014).
3. Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với
trường hợp mổ lấy thai tại bbệnh viện Thanh Nhàn (2014).


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BBỆNH VIỆN
ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Các phương thức chi trả phí dịch vụ bbệnh viện

Phương thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bbệnh viện (BV) là
cách thức để kinh phí từ các nguồn khác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo
hiểm xã hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ) dùng để chi trả phần
chi phí của bệnh viện đã tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6].
Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham
gia) và ảnh hưởng khác nhau đến hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng và
mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16].

Do vậy, mỗi Quốc gia đều xem

xét và lựa chọn PTCT phù hợp để đạt các mục tiêu về tài chính y tế, việc áp
dụng ở các nước sẽ khác nhau và có điều chỉnh ngay cả khi áp dụng cùng
một PTCT [17], [18].
Bảng 1.1. Đặc điểm củ các phương thức chi trả phí dịch vụ bệnh
viện
PTCT
Quỹ theo dòng
ngân sách

Căn cứ chi trả
Các dịch vụ / quy trình
dịch vụ trong khoảng
thời gian cụ thể
Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các
trường hợp bệnh trong
một giai đoạn xác định
Phí theo dịch vụ Quy trình và dịch vụ
đ n lẻ

Ưu điểm

Cho phép quản lý tập
trung cao

Hạn chế
Hiệu quả thấp

T nh năng động cao

Nguy c hạn chế thái quá
dịch vụ cần thiết

Th c đẩy năng suất cung
ia tăng sử dụng dịch vụ, gây
cấp dịch vụ đặc biệt là
lãng phí nguồn lực
dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia
tăng chi ph y tế
Định suất
Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành
cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang
giai đoạn cụ thể,
b lạm dụng dịch vụ do phía BV. Nguy c v quỹ và
thường là 1 năm
bên cung cấp
hạn chế thái quá DV cần thiết
Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho
cụ thể
tiết kiệm DV và loại b
xây dựng mức phí và cập nhật
lạm dụng DV do bên

liên tục
cung cấp
*Nguồn: theo Barnum H. và cs. (1995) [19].


5

1.1.1.1. Phân bổ theo dòng kinh phí
Phân ổ ngân sách theo

ng inh ph là ngân sách được xác lập theo

từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm
trước [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu
thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt
động của bbệnh viện. Phương thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh
[20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực
hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ. Việc kiểm soát chi
tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21].
Phương pháp phân ổ theo

ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở

Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông

u và iên ang

Nga Phương thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng
trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin


ăng-

la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15].
Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho

V chi lư ng chi vận hành,

nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho

V theo phương

thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết
quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử
dụng inh ph cho các đ n vị [6].
1.1.1.2. Khoán tổng quỹ (Global budget)
Khoán tổng quỹ là PTCT cho bbệnh viện trên c

sở ấn định trước

tổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định,
theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng
thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung
cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định

Điều

này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một
cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22].



6

Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng
suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn
lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những
dịch vụ chi phí cao. Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi
phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần
quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17].
Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phương thức hoán tổng quỹ
để cấp ngân sách cấp cho các bbệnh viện. Phương thức này hạn chế gia
tăng chi tiêu của bbệnh viện và tạo ra khả năng

ự báo ngân sách. Tuy

nhiên, phương thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng
thời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ. Nước

an đầu c ng áp ụng

phương thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phương thức chi
trả theo ết quả hoạt động A

[21].

Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính
phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm
vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là
tiền đề cho việc triển hai phương thức hoán tổng quỹ cho các

V nhằm


tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các bệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt
được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bbệnh viện các giám
đốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các
yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6].
1.1.1.

vụ
C sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)

cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bbệnh viện đ cung cấp theo mức giá
ấn định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm
nổi bật nhất của phương thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụ
bbệnh viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15].


7

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước kkhác nhau cho thấy rõ ràng
là phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung
cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và được
xem là nguyên nhân c

ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6].

Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phương thức này l c
thực hiện thanh toán cho

V


t đầu

ên cạnh các hạn chế phương thức này có ưu

điểm là phản ánh ch nh xác h n các công việc mà

V thực sự thực hiện và

các nguồn lực đ tiêu so với phương thức phân ổ theo

ng ngân sách Các

nhà cung cấp có động c làm việc nhiều giờ h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch
vụ h n Phương pháp chi trả theo ph

ịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và

sử dụng ịch vụ y tế cho các hu vực xa xôi (chẳng hạn như hu vực nông
thôn ở Phi-líp-pin cho các nhóm người nghèo (ở Campuchia

ào và cho

các ịch vụ ưu tiên ở Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hòa Haiti, Anh) [15].
Thanh toán theo PDV là PTCT chủ yếu tại các c sở y tế của Việt Nam.
Việc thanh toán theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan,
tăng t nh tự chủ cho c sở y tế. Bên cạnh ưu điểm là người bệnh có xu hướng
được hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc thanh toán theo
phương thức này lại tạo c chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y
tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chi

phí. Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồn
lực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, các
Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6].
1.1.1.4 Đ nh suất
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng

ịch vụ tại c sở

cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xác
định Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong


8

phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế Vì động c của định suất là hạn chế chi phí,
khuyến khích bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận
thông qua kiểm soát chi phí và hạ giá thành dịch vụ [6], [26].
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đ được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó Phương thức chi trả theo định suất c ng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng ự áo/ước tính ngân sách
một cách chính xác và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho các dịch vụ được chi trả trực tiếp ở
người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT [6].
Cộng h a Croatia Hungary và a an đ áp ụng phương pháp chi trả
theo định xuất đối với các c sở khám chữa bệnh lồng ghép nhưng chưa đánh
giá kết quả thực hiện [25].
Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển hai th điểm việc thanh toán theo định

suất tại các c sở đăng

KC

an đầu Phương thức này được đánh giá là

tăng t nh chủ động của c sở cung cấp dịch vụ, có hiệu quả kiểm soát chi phí
tốt h n so với PTCT theo PDV [27], [28], [29]. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số
hó hăn hi thực hiện thanh toán theo định suất do việc xác định quỹ định
suất c n chưa đầy đủ và c chế thanh toán chưa hợp l

đặc biệt là kìm hãm

sự phát triển dịch vụ kỹ thuật cao do bbệnh viện sợ bội chi quỹ [28]. Các BV
được giao định suất chịu rủi ro vượt quỹ cao trong trường hợp dịch bệnh xuất
hiện [29]. Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam khi đa số người sử dụng dịch
vụ trả phí trực tiếp và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của BV
thì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [6].
1.1.1.5. Trọn gói t eo trường hợp bệnh
PTCT theo trường hợp bệnh (THB) là PTCT mà mỗi bệnh nhân cùng
một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi ph điều trị ở mức như nhau và hoản tiền
hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh (KCB) [17]. Nếu chi phí


9

chữa trị cho bệnh nhân t h n so với số inh ph định trước thì nhà cung cấp
sẽ được hưởng lợi nhuận và tư ng tự nhà cung cấp c ng có thể phải bù chi.
Chi trả trọn gói theo THB khuyến khích nhà cung cấp liên tục cải thiện
năng suất và hiệu quả dịch vụ nhằm mục tiêu giảm chi phí, tăng lợi nhuận.

Điều này có thể động viên nhà cung cấp dịch vụ cải tiến phương thức/quy
trình điều trị hay áp dụng những công nghệ mới để nâng cao năng suất, hạ giá
thành và đồng thời có thể cải thiện chất lựợng dịch vụ [10], [20], [22].
Chi trả trọn gói theo THB khá tốn kém trong việc xây dựng, duy trì, và
quản lý. Hệ thống phân loại ca bệnh và chi ph c ng cần được liên tục hoàn
thiện cập nhật với các kỹ thuật và các thuốc mới. Chi trả trọn gói theo THB có
thể khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ thu nhận các bệnh nhân thuộc dải chi
phí thấp nhất trong cùng phân nhóm mức hoàn trả C ng có thể xảy ra trường
hợp các nhà cung cấp dịch vụ từ chối các ca bệnh có chi ph vượt quá mức chi
trả [10], [15], [22]. Khi áp dụng phương thức CTTG, yếu tố khuyến khích
giảm thiểu chi phí thì chất lượng dịch vụ c ng là vấn đề cần quan tâm và áp
dụng quy trình chuyên môn theo trường hợp bệnh là yêu cầu

t uộc [6].

Xu hướng chuyển sang phương thức CTTG theo trường hợp/nhóm
ệnh đang được các nước áp ụng và đ chứng minh vai tr

iểm soát chi ph

giảm trung ình ngày ĐT tăng cường cải tiến phương pháp ĐT và củng cố
chất lượng ịch vụ [6], [30]. Hệ thống Medicare của Mỹ b t đầu áp dụng
CTT

vào năm 1983 Úc Đức và các nước châu Âu b t đầu PTCT này từ

năm 1985 [20], [25] Thái an đ áp ụng PTCT trọn gói từ năm 1992 Tại
các nước châu Mỹ latinh (Chi Lê, Cộng hòa Peru, Mê-xi-cô...) PTCT trọn gói
đ được áp dụng từ những năm đầu trong thập kỷ 1990 [15], [16].
1.1.2 Đề uất chuyển đổi phương thức chi trả mới t i Việt Nam

Các nguồn tài chính BV ở tuyến trung ư ng hiện nay là từ ngân sách
nhà nước, nguồn thu từ dịch vụ thông qua BHYT, viện phí trực tiếp và một số
nguồn hác viện trợ Việc trợ cấp ngân sách cho BV hiện nay (chiếm 25%-


10

35% tổng chi của V chi lư ng chi vận hành và quản lý, khấu hao TTB và
sửa chữa TTBYT) về thực chất chính là một nội dung chi trả cho bbệnh
viện, c

ản vẫn đang được áp dụng theo phương thức dòng ngân sách.

Phần phí còn lại (chi phí thuốc và dịch, vật tư y tế tiêu hao (sử dụng cho bệnh
nhân và thực hiện các xét nghiệm/thủ thuật) của các BV đang được hoàn trả
hoặc trực tiếp bởi người sử dụng hoặc thông qua c quan HYT theo phương
thức phí theo dịch vụ. Hiện nay nguồn ngân sách nhà nước cấp sẽ giảm ần
toàn ộ các hoản chi của BV sẽ được ết cấu vào giá ịch vụ hám chữa
ệnh theo lộ trình [31] Đến năm 2018 giá ịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sẽ
được tính đủ các chi ph để thực hiện dịch vụ [3]. Như đ phân t ch phương
thức phân ổ theo
đ

ng ngân sách và hoàn ph theo phương thức ph

ịch vụ

ộc lộ nhiều ất cập và o vậy cần chuyển đổi sang phương thức mới ph

hợp với điều iện thực tế của Việt Nam.

Phần kinh phí từ ngân sách nhà nước phương thức phân bổ theo dòng
ngân sách hông c n là phương thức phù hợp bởi tính hiệu quả thấp và
không phù hợp với ch nh sách tăng cường tự chủ cho các BV [6] Phương
thức khoán tổng quỹ có thể thay thế vì nó đồng thời đáp ứng yêu cầu về tính
hiệu quả và yêu cầu tăng quyền tự chủ để BV tự phân bổ nguồn lực có được
một cách hợp lý cho các mục chi cụ thể của BV.
Về phần kinh phí thông qua thu hồi phí từ các nguồn kkhác nhau (cả
phí trực tiếp từ người sử dụng và ph được hoàn trả từ

HYT và để hạn chế

tình trạng lạm ụng ịch vụ y tế thì PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh
hoặc định suất có thể phù hợp. Năm 2015 mới chỉ có 76,5
Nam có

ân số của Việt

HYT (Niên giám Thống kê Y tế năm 2015 [32], trong hi phương

thức định suất chỉ áp dụng cho người có HYT và chỉ th ch hợp cho ịch vụ
y tế dự phòng hay dịch vụ chăm sóc sức kh e an đầu thì phương thức CTT
có thể đáp ứng yêu cầu dần thay thế phương thức PDV cho nhóm chưa có
HYT điều trị nội trú tại các bbệnh viện Như vậy phương thức CTTG có thể
đáp ứng


11

cho cả hai mục tiêu tăng cường tính hiệu quả và chuyển đổi ngân sách hỗ trợ
của nhà nước trực tiếp tới người sử dụng dịch vụ thay vì hỗ trợ thông qua các

chi phí cố định tại c sở cung cấp dịch vụ [6].
Việc lựa chọn phương thức nào là tùy thuộc vào mục tiêu của mỗi
nước, tuy nhiên phương thức được lựa chọn cần nâng cao hiệu quả sử dụng
nguồn lực và chất lượng dịch vụ tăng hả năng tiếp cận và dễ thực hiện. Các
nước thường chọn cách kết hợp một số phương thức chi trả, vừa để tăng năng
suất, kiểm soát chi phí, và duy trì sự hài lòng của bệnh nhân [14]. Phương
thức chi trả ph

ịch vụ BV kết hợp khoán tổng ngân sách (ngân sách nhà

nước cấp) và CTTG (nguồn thu dịch vụ từ các nguồn kkhác nhau) là ph hợp
cho Việt Nam. Đây c ng là phương thức được nhiều nước phát triển (Úc, Bỉ,
Đức, Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ Tây

an Nha…) áp dụng nhằm hạn chế gia tăng

chi phí bbệnh viện [20].
1.2. TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH
Tính toán chi phí là một trong các hoạt động quan trọng khi triển khai
hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh và được thực hiện qua nhiều giai đoạn.
Khi b t đầu triển khai áp dụng hệ thống thanh toán theo nhóm trường hợp
bệnh thì cần thiết phải sử dụng phương pháp t nh toán chi ph

ịch vụ y tế

mang tính chính xác tối đa [33]. Yêu cầu đặt ra đối với việc tính toán chi phí
dịch vụ y tế phải chặt chẽ và ch nh xác để các bên liên quan có thể áp dụng để
định giá làm c

sở ký hợp đồng giữa các bên mua và bán dịch vụ đưa ra


những quyết định về chính sách [34].
Tính toán chi phí các dịch vụ y tế rất quan trọng trong công tác quản lý
của cả hệ thống y tế và BV với mục tiêu c

ản là tính toán chi phí dịch vụ ở

mức hợp lý nhất để đạt được sự cân bằng tối ưu vừa đủ để khuyến khích các
bbệnh viện cung cấp dịch vụ hiệu quả và không quá thấp để các bbệnh viện
chấp nhận được (rủi ro đối với nhà cung cấp) [17]. Tuy nhiên để tính toán
một cách ch nh xác các chi ph và xác định mức chi phí trọn gói phù hợp cho
một


12

ca bệnh hông đ n giản. Mỗi nước sẽ có các điều chỉnh kkhác nhau khi tính
toán chi phí cho phù hợp với các điều kiện của mỗi nước. Phương pháp tính
toán chi ph trình ày ưới đây dựa trên cách tính toán của Bộ Y tế và tham
khảo các tài liệu quốc tế [18], [35], [36]. Chi phí tính toán cho một trường
hợp bệnh được hiểu là chi phí mà hệ thống (cụ thể là các BV) phải tiêu tốn để
sản xuất dịch vụ tính theo các sản phẩm dịch vụ đ n lẻ và tập hợp thành chi
phí theo những gói dịch vụ tư ng ứng cho mỗi trường hợp bệnh [6].
1.2.1. Thiết kế phương pháp tính toán chi phí
Mục tiêu hạch toán chi phí dịch vụ y tế là để tính toán toàn bộ các chi
phí trực tiếp và gián tiếp (từ các phòng ban hành chính, các khoa cận lâm
sàng...) cần thiết để tạo ra một sản phẩm dịch vụ cuối cùng trường hợp đẻ
thường và MLT).
Để tính chi phí cho mỗi dịch vụ y tế, các nhà nghiên cứu thường sử
dụng một trong ba cách tiếp cận: tỷ lệ chi phí và mức phí (the cost to charge

ratio) phương pháp phân bổ (top-down), hoặc phân tích chi phí hoạt động
(activity-based costing hay là bottom up Phương pháp phân bổ phân chia các
chi ph

hông được thanh toán trực tiếp đến các sản phẩm hoặc dịch vụ, hay

nói cách khác là phân bổ chi phí của các nguồn lực kkhác nhau cho mỗi
dịch vụ được cung cấp Đây là cách tiếp cận từ trên xuống, bởi vì nó b t đầu
từ tất cả các chi phí và phân bổ các chi phí xuống các dịch vụ kkhác
nhau. Hai phương pháp phân ổ được sử dụng phổ biến là phân bổ trực tiếp
và phân bổ từng ước [37]. Khi thực hiện lưu
phân bổ chi phí quản l

đến thứ tự phân bổ (ví dụ cần

đến các khoa phòng và các sản phẩm trước khi

phân bổ các chi phí của hoạt động nghiên cứu đào tạo…), hệ số phân bổ
và số lượng các trung tâm chi phí cần được phân bổ [38]. Tính toán chi
phí dựa trên hoạt động là một cách tiếp cận từ ưới lên (bottom up), tính chi
phí cho từng dịch vụ tại thời điểm các nguồn lực b t đầu được sử dụng và sau
đó tập hợp các nguồn lực đ sử dụng để cấu thành sản phẩm.
được các nguồn

o đó nếu đo


13

lực đ sử dụng để thực hiện dịch vụ thì có thể xác định chi phí thực tế của

dịch vụ [15], [39], [40]. Thống kê viện phí (trung bình mức thu phí dịch vụ)
hiếm khi phản ánh chi phí cần thiết để cung cấp dịch vụ, do vậy thường chỉ
được xem xét với mục đ ch tham hảo [41].
Mỗi phương pháp t nh toán chi ph

ịch vụ có những ưu điểm và hạn

chế nhất định Phương pháp phân ổ sẽ ít tốn

m chi ph để thực hiện và có

thể cho kết quả ước tính khá đầy đủ trong một số trường hợp bệnh Phương
pháp tính toán từ ưới lên (tính chi phí của từng dịch vụ liên quan để điều trị
ca bệnh có ưu điểm là có độ ch nh xác cao h n [42] và biết rõ được chi phí
của mỗi khâu/hoạt động trong quy trình điều trị, do vậy có thể kiểm soát được
chi phí trong từng khâu [40]. Phương pháp phân ổ có thể sai số do các giả
định đưa ra trong quá trình thực hiện không thực tế đặc biệt là tính toán hệ số
phân bổ các chi phí của bbệnh viện đến các khoa, ph ng Phương pháp t
nh toán từ ưới lên có thể bị sa lầy trong các chi tiết, làm cho việc tính toán
chi phí rất phức tạp, vô cùng tốn kém mà vẫn thiếu chính xác do nhiều chi phí
trong bbệnh viện rất

hó xác định [34], [42], [43]

o đó, giải pháp đang

được sử dụng phổ biến và được nghiên cứu này áp dụng, là phối hợp áp
dụng phương pháp phân bổ và tính toán từ
phần chi phí kkhác nhau trên c


ưới lên để tính toán các cấu

sở xem xét các dữ liệu sẵn có [15], [34],

[44].
1.2.2. Xác định đơn vị sản phẩm cuối cùng
Đ n vị sản phẩm cuối cùng của mỗi khoa, phòng có thể
Đối với bệnh nhân nội tr

khác nhau

người ta thường t nh chi ph theo ngày điều trị nội

trú hay lần nhập viện Đối với bệnh nhân ngoại tr

đ n vị chi phí là số lần

khám bệnh. Nhiều sản phẩm khác được hình thành từ các khoa khác: số xét
nghiệm, số lần chiếu chụp nếu trung tâm chi phí là khoa xét nghiệm hoặc
khoa chẩn đoán hình ảnh; số lượt phẫu thuật thực hiện tại phòng mổ; số lượng
đ n thuốc được bán ra tại hoa ược [45]. Trong nghiên cứu này đ n vị sản
phẩm cuối cùng là sản phụ đẻ thường và MLT được xuất viện.


14

1.2.3. Phân lo i các trung tâm chi phí
Tiến hành xác định và phân loại các trung tâm chi phí thành các trung
tâm chi phí chuyển giao hay phân bổ (Intermediate cost centers) và trung tâm
chi phí thành phẩm (Final cost centers) [45].

- Các trung tâm chi phí chuyển giao có thể bao gồm: các khoa hành
chính và các khoa phụ trợ hoặc cận lâm sàng (auxilary hoặc intermediate) ví
dụ: khoa xét nghiệm hoa ược và X-quang;
- Các trung tâm chi phí thành phẩm: các hoa điều trị bệnh nhân n i mà
bệnh nhân được điều trị và xuất viện.
1.2.4. Xác định các cấu phần chi phí
Theo hướng dẫn của Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Chính phủ, tính
toán chi phí dịch vụ y tế cần t nh đủ theo 7 cấu phần: (1) chi phí thuốc, hóa
chất, vật tư tiêu hao; (2) chi ph điện nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh
môi trường; (3) chi phí duy tu, bảo ư ng, sửa chữa trang thiết bị; (4) tiền
lư ng phụ cấp, các khoản đóng góp; (5) khấu hao tài sản cố định; (6) chi phí
bộ phận gián tiếp và các chi ph

hác để vận hành; (7) chi ph đào tạo và

nghiên cứu khoa học [3].
1.2.5. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí đến trung tâm chi phí
Phương pháp phân ổ được sử dụng để phân bổ các cấu phần chi phí số
2; 3; 4; 5; 6 và 7 Phương pháp phân ổ đảm bảo rằng tất cả các cấu phần chi
ph được phân bổ cho các khoa lâm sàng. Có nhiều phương pháp để phân bổ
chi phí, tuy nhiên phương pháp phân ổ theo mức độ sử dụng các chi phí trực
tiếp tại mỗi hoa lâm sàng allocation using irect cost thường được áp dụng
khi các thông tin chi tiết về chi phí của các khoa phụ trợ không sẵn có [18].
Với phương pháp này tỷ lệ tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, tổng số ngày
giường điều trị nội trú, hoặc tổng chi phí (thuốc, VTYT, các xét nghiệm và
phẫu thuật thủ thuật (PTTT) của các hoa lâm sàng đ sử dụng hoặc kết hợp
các biến số trên để tính toán hệ số phân bổ.


15


1.2.6. Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí đến đơn vị sản phẩm
cuối cùng (trường hợp bệnh)
Cấu phần chi phí số (1) được t nh toán theo phương pháp hạch toán chi
phí nguồn bao gồm: thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh và các xét
nghiệm và thủ thuật đi èm Căn cứ để tính toán chi phí nguồn được dựa trên
Quyết định số 355/QĐ-BYT và Quyết định số 508/QĐ- YT được Bộ Y tế
an hành năm 2012 [46], [47]. Đây là một phương pháp t nh toán rất phù hợp
đối với các trường hợp bệnh đ xây ựng QTCM và hệ thống kế toán BV áp
dụng hình thức thu phí trực tiếp theo dịch vụ [6] Phương pháp này đòi h i
nhiều công tính toán và có khả năng ị sai lệch nếu c sở dữ liệu chi tiết
không tốt hay/hoặc thiếu độ tin cậy [15].
Khi tất cả các cấu phần chi ph đ được phân bổ và tổng hợp cho từng
khoa, phòng, chúng ta có thể tính chi phí trung bình cho một đ n vị dịch vụ
(bán thành phẩm), chi phí trung bình cho một ngày hoặc đợt điều trị nội tr …
tại mỗi khoa bằng cách chia tổng chi phí cho tổng số dịch vụ/sản phẩm đ
được tạo ra trong cùng khoảng thời gian của một khoa, phòng.
Tổng chi phí hạch toán theo kỳ điều trị/bệnh nhân được tính bằng cách
cộng tất cả các cấu phần chi ph đ được hạch toán từ chi phí nguồn hay phân
bổ theo các đ n vị sản phẩm thuộc khoa, ph ng đó hay từ khoa, phòng khác
mà bệnh nhân đ được cung cấp trong suốt kỳ điều trị. Khi công bố kết quả
tính toán, cần nêu rõ mức chi phí tính toán gồm những cấu phần nào và những
chi phí nào không bao gồm trong mức tính toán (ví dụ chi ph điều trị các
bệnh èm theo đi lại ăn ở của bệnh nhân và người nhà … [18].
Mức chi ph trọn gói được t nh ằng tổng chi phí tính toán t nh đủ trên
c sở hạch toán có đầy đủ các cấu phần trừ đi các chi ph đ được ngân sách
nhà nước phân bổ cho BV [6].


16


1.3. ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP BỆNH
1.3.1. Các ho t động chuẩn bị
Bên cạnh hoạt động t nh toán chi ph đầy đủ cho các trường hợp bệnh
(trình bày trong mục 1.2.) và xây dựng các QTCM cho các trường hợp bệnh
(sẽ trình bày trong mục 1.4.), nhiều hoạt động khác c ng cần chuẩn bị để triển
khai áp dụng PTCT mới: 1) xây dựng hệ thống thu thập thông tin về chẩn
đoán chi ph cho các trường hợp bệnh, các bệnh đi èm ngày điều trị nội trú,
phân loại các trường hợp bệnh …; 2) xây dựng ch nh sách thư ng thảo và tạo
sự đồng thuận giữa các bên liên quan (Bộ Tài chính, Bộ Y tế

HXH … ; 3)

đào tạo nâng cao năng lực cho c quan HXH và các BV…
Để hỗ trợ các cải cách trong cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế và thanh
toán phí dịch vụ BV, các ên tham gia đặc biệt là c quan

HYT cần có

hướng dẫn rõ ràng khi đề xuất các cải tiến trong chăm sóc/điều trị, bằng các
minh chứng về các lợi ích lâm sàng và mức thanh toán cho BV; ngược lại, khi
có điều chỉnh về mức thanh toán thì việc chăm sóc/điều trị c ng sẽ phải thay
đổi tư ng ứng. Các BV c ng cần có hệ thống thanh toán rõ ràng, để chỉ ra
rằng phương thức thanh toán mới sẽ giúp cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng
và bền vững về mặt tài chính. Tác giả Miller đưa ra quy trình 10 ước để phát
triển phương thức chi trả mới (bao gồm phương thức CTTG) với mô hình
thanh toán tính đủ cho các dịch vụ y tế đảm bảo mang lại kết quả mong muốn
và kiểm soát các tác động không mong muốn [48].
1.3.2. Th điểm áp dụng phương thức chi trả trọn gói
Thực hiện áp dụng th điểm phương thức CTTG là cần thiết trước khi

áp dụng trên quy mô rộng. Trong giai đoạn th điểm, một số loại bệnh phổ
biến có hướng dẫn điều trị rõ ràng, cách thức thực hiện thủ thuật/điều trị
thống nhất và có chi ph điều trị khá cao sẽ được lựa chọn để áp dụng th điểm
và lựa chọn một số BV có năng lực thực hiện (về nhân lực, hệ thống thu thập
thông tin đáp ứng yêu cầu, và chấp nhận có sự rủi ro) tham gia th điểm [9].


17

Các V tại ang Victoria Úc đ

t đầu nghiên cứu áp dụng mô hình

chi trả theo nhóm trường hợp bệnh cho bệnh nhân nội trú vào năm 1986 và
được cải tiến và mở rộng năm 1993 đưa thêm các trọng số

khác nhau

để th c đẩy thực hiện các mục tiêu ch nh sách tài ch nh y tế phân nguy c rủi
ro tài ch nh đều h n h n giữa các V và ên mua ịch vụ [49].
Trong quá trình triển hai th điểm, cần thu thập, phân tích các thông
tin về lâm sàng, số liệu chi ph trung ình cho các trường hợp bệnh, các
trường hợp có chi phí lớn …làm c sở cập nhật mức CTTG. Việc đánh giá tác
động về tính chấp nhận của các bên liên quan, khả năng chi trả của quỹ
BHYT, chất lượng dịch vụ và tác động đến hệ thống tài chính y tế c ng cần
phải được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ trước và trong quá trình áp dụng thí
điểm để bảo đảm áp dụng thành công phương thức chi trả mới [6].
1.3.3. C p nh t mức chi trả trọn g i
Mức CTTG được cập nhật ựa trên các iến đổi trên thị trường về lạm
phát thay đổi giá thuốc vật tư tiêu hao VTTH giá trang thiết ị thay đổi về

mức lư ng điều chỉnh các hệ số tiền lư ng công suất V và các công nghệ y
học mới, những thay đổi trong sử ụng nguồn lực để ĐT ệnh nhân thay đổi
trong mô hình điều trị (do công nghệ thay đổi và các yếu tố khác) điều chỉnh
phân nhóm các nhóm bệnh và tính toán trọng số của mỗi nhóm bệnh...[10],
[50]. Ngoài ra, cần t nh thêm phần chi ph được ết cấu thêm vào mức phí các
dịch vụ theo lộ trình

ựa trên các quyết định của ộ Y tế và ộ Tài ch nh [3].

Việc cập nhật mức CTTG thông qua hoạt động tính toán chi phí cần được
thực hiện thường xuyên và khá tốn kém [43].
1.3.4. Áp dụng phương thức chi trả mới trên ph m vi rộng
Theo kinh nghiệm quốc tế, sau giai đoạn chuẩn bị và giai đoạn áp dụng
th điểm có thể chuyển sang áp dụng phương thức này trên phạm vi rộng h n,
cả về mặt số lượng trường hợp bệnh và số đ n vị triển khai thực hiện: tăng
dần c cấu chi phí bồi hoàn tăng ần số loại trường hợp bệnh áp dụng thanh


18

toán CTTG, tăng ần số lượng BV áp dụng CTTG và cuối cùng là tiến tới
việc áp dụng thanh toán theo trường hợp bệnh trên toàn hệ thống [10].
Áp dụng PTCT trọn gói theo trường hợp bệnh là một trong các

ước

quan trọng để tiếp cận và triển khai áp dụng PTCT theo nhóm chẩn đoán có
liên quan. Với hệ thống CTTG theo trường hợp bệnh sau hi trường hợp
bệnh được phân nhóm trên c sở chẩn đoán ch nh sẽ có thể được tiếp tục phân
theo tiểu nhóm THB theo các vấn đề liên quan tới bệnh đi èm/tai iến. Các

phân loại bệnh này sẽ dần được phát triển tới mức chi tiết h n, theo cách tiếp
cận của một hệ thống nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) [10].
1.4. ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN
Quy trình chuyên môn là kế hoạch của toàn bộ quá trình điều trị bệnh
nhân chỉ ra các ước các công việc về hám x t nghiệm, chẩn đoán và
chăm sóc điều trị cho một bệnh hoặc một nhóm bệnh có chẩn đoán cụ thể
được nhóm đa thành phần thực hiện. QTCM được thiết kế nhằm giảm thiểu
sự chậm trễ trong chăm sóc người bệnh, tối đa hóa chất lượng chăm sóc bảo
đảm an toàn bệnh nhân và tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực [11], [51].
Phần tổng quan về QTCM gồm 3 nội dung: 1) các ước c

ản xây

dựng QTCM; 2) các lợi ích khi áp dụng QTCM. Các nội dung này cung cấp
thông tin phục vụ cho mục tiêu số 2 và 3 của đề tài Đối với mục tiêu số 2:
việc áp dụng QTCM là yêu cầu b t buộc và có vai trò quan trọng trong triển
khai áp dụng phương thức CTTG trong đó QTCM là công cụ đảm bảo và cải
thiện chất lượng dịch vụ, và là c sở tham khảo cho việc t nh toán và điều
chỉnh mức chi trả theo trường hợp bệnh. Thông tin, dữ liệu ghi lại trong
QTCM là c sở xác minh quá trình chăm sóc tuân thủ qui trình. Đối với mục
tiêu số 3: áp dụng QTCM cải thiện hiệu quả sử dụng nguồn lực (số ngày điều
trị nội tr và chi ph điều trị).


19

1 4 1 Các ước xây dựng quy trình chuyên môn
Lựa chọn và xác định loại bệnh để áp dụng QTCM: Nhóm chuyên gia
tiến hành lựa chọn một số trường hợp bệnh để xây dựng và áp dụng QTCM
với những tiêu chí: bệnh phổ biến, có tần suất cao thường gặp ở các BV

tuyến huyện và tỉnh, chiếm tỷ trọng chi phí lớn trong nguồn thu/chi của BV,
có tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị rõ ràng... [52].
Thành lập các tổ/nhóm làm việc về QTCM: nguyên t c của xây dựng
QTCM là làm việc theo nhóm, vì vậy, nhóm làm việc sẽ có đầy đủ các thành
phần để thực hiện các nội dung có trong QTCM, có thể gồm các bác sỹ điều
trị ch nh điều ư ng, kỹ thuật viên XQ, khoa xét nghiệm … người quản lý,
phòng cung ứng vật tư ph ng mổ

ược sỹ và các chuyên gia ỹ thuật (những

người có kiến thức và có kinh nghiệm thực tế) [52].
Dự thảo QTCM: Xây dựng các công việc chính trong QTCM, theo
trình tự trong quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân; lập danh sách các
công việc cần được làm trước khi tiếp nhận bệnh nhân, trong và sau khi bệnh
nhân được nhập viện; xây dựng các yêu cầu chi tiết về thuốc, vật tư y tế
(VTYT), các xét nghiệm và thủ thuật đi èm và yêu cầu về thời gian, tần suất
thăm hám và có sự phân công rõ ràng cho các nhân viên y tế trong mỗi công
việc cụ thể và trong suốt quá trình điều trị bệnh nhân [52].
Quá trình xây dựng QTCM cần phải có sự tham gia của chính các cán
bộ tại các khoa lâm sàng đó thì mới nhận được sự ủng hộ của các cán bộ này
khi triển khai thực hiện [53]. Xây dựng QTCM c ng cần tham khảo các tài
liệu hướng dẫn điều trị quốc gia

ược thư để chọn thuốc hợp lý), các QTCM

của quốc tế và thu thập thêm tài liệu, thông tin, ý kiến của các cán bộ lâm
sàng các chuyên gia để QTCM mang tính thực tế.
Áp ụng thử nghiệm QTCM: Áp dụng thử nghiệm ở một số BV. Tiến
hành rà soát và có ước t nh sát h n về thuốc, vật tư y tế và thời gian sử dụng
cho các giai đoạn trong QTCM, lấy các ý kiến phản hồi về QTCM của các



20

nhóm tham gia và hoàn thiện QTCM. Cần lưu

QTCM hông ao giờ là bản

cuối cùng, nó sẽ được cập nhật và điều chỉnh thường xuyên [52]. Việc cập
nhật và điều chỉnh QTCM cần dựa trên các bằng chứng về kết quả lâm sàng
và có sự tham gia của nhóm đa thành phần (cả bác sỹ điều ư ng…) như
vậy c ng sẽ làm việc áp dụng và tuân thủ QTCM với tỷ lệ cao h n [53], [54].
1.4.2. Lợi ích của quy trình chuyên môn
1.4.2.1. Bảo đảm và cải thiện chất lượng điều tr
QTCM được xây dựng dựa trên các thực hành lâm sàng mang lại kết
quả tốt nhất cho bệnh nhân và hiệu quả nhất cho bbệnh viện. Các thông tin về
kết quả điều trị của bệnh nhân với mỗi phương thức điều trị được liên tục
được cập nhật để cải tiến quy trình và phương pháp điều trị thông qua trí tuệ
tập thể [52]. QTCM giúp hạn chế rủi ro nguy c m c lỗi) trong thực hành
lâm sàng, giảm sự biến thiên không cần thiết trong quá trình điều trị [51],
[55]. QTCM hỗ trợ theo õi sự iến thiên và tổng hợp để có các điều chỉnh
[52], do vậy nó vừa là c sở vừa th c đẩy cải thiện hiệu quả/kết quả điều trị
lâm sàng bảo đảm chất lượng dịch vụ dựa trên bằng chứng y học thực tế.
1.4.2.2. Tối đa óa sử dụng nguồn lực, giảm thời gian nằm viện v

ip

QTCM góp phần r t ng n thời gian điều trị bằng cách giảm thời gian
chờ đợi giữa các khoa, phòng trong cùng một bbệnh viện, chẩn đoán
nhanh h n ằng cách thực hiện song song các thủ thuật/dịch vụ phục vụ lợi

ích cho bệnh nhân. Chẩn đoán được thiết lập sớm, b t đầu điều trị bệnh
nhân sớm, bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh h n và o vậy rút ng n thời gian điều
trị [52].
QTCM làm giảm chi phí của quá trình điều trị, tối đa hóa việc sử dụng
hiệu quả các nguồn lực trong điều trị thông qua sử dụng thiết bị hiệu quả và
tránh trùng lặp v

ụ sự lặp lại các xét nghiệm), khuyến khích cung ứng và sử

dụng dịch vụ ở mức hợp lý, giảm sử dụng các vật tư và nguồn lực không cần
thiết và chồng chéo [11], [55].


21

1.4.2.3. L m ơ sở cho việc tính toán và cập nhật mức chi trả trọn gói
Tính toán chi phí:
QTCM liệt ê các công việc cần thực hiện đối với bệnh nhân từ khi b t
đầu vào cho đến khi ra viện Mỗi công việc mỗi hoạt động trong QTCM s p
xếp theo trình tự và sự liên quan giữa các công việc, có sự phân công rõ ràng
ai làm việc gì. QTCM c ng chỉ ra các yêu cầu về thời gian, các loại thuốc/vật
tư y tế cần để thực hiện đối với mỗi công việc, tần suất thăm hám ệnh của
mỗi thành viên trong nhóm cán bộ tham gia chăm sóc và điều trị [56]. Các
ước thực hiện theo QTCM sẽ được tổng hợp thành bảng làm c sở ước t nh
nguồn lực và chi ph cho các ca ệnh. Trên c sở ước t nh số lượng nguồn lực
và thời gian cần thiết để thực hiện các công việc cho một loại trường hợp
ệnh

ết hợp với mức giá vật tư thuốc ịch … và mức chi nhân công theo vị


tr ngày/người đồng thời đưa thêm các yếu tố về chi ph hành ch nh

hấu hao

TTB, hệ số điều chỉnh… ch ng ta có thể t nh toán được chi ph trọn gói cho
một trường hợp bệnh được điều trị, chi tiết theo từng cấu phần.
Ước tính chi phí theo quy trình theo QTCM là rất cần thiết và nên thực
hiện đồng thời cùng với quá trình xây dựng QTCM, tuy nhiên một số nước đ
không thực hiện ngay mà tiến hành sau một thời gian dài hi QTCM đ được
áp dụng [56].
Cập nhật chi phí:
Mức tính toán chi phí trọn gói cần được cập nhật thường xuyên ựa
trên các thay đổi về: 1) lạm phát giá thuốc VTTH giá trang thiết ị về mức
lư ng giá điện/nước ... 2) cập nhật/cải tiến trong QTCM về phương pháp
điều trị, thuốc/VTYT/xét nghiệm… 3 đặc thù cho Việt Nam là tỷ lệ của mỗi
cấu phần chi ph được ết cấu vào mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
theo lộ trình của ộ Y tế và ộ Tài ch nh
Việc cập nhật mức ph trọn gói c ng phụ thuộc vào ết quả của việc thu
thập thông tin khi áp ụng QTCM, theo dõi các biến thiên và kết quả lâm
sàng tư ng ứng với mỗi phương thức chăm sóc/điều trị [56].


22

1.4.2.3.

lợi

QTCM cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng và phát triển các chính
sách tài chính về khám chữa bệnh, là c sở bảo vệ trước pháp luật cho những

người làm chuyên môn và những người liên quan, và sử dụng để kiểm toán
lâm sàng (Clinical Audit) [57]. QTCM mang lại quyền tự chủ cao h n cho
phép nhân viên thực hiện các công việc thường xuyên một cách độc lập mà
không cần chờ đợi sự chấp thuận của cấp trên. Sự cống hiến và đam mê của
nhân viên sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt h n cho ệnh nhân [11], [57].
1.4.3. Trường hợp đẻ thường
Chuyển dạ đẻ thường là quá trình tự nhiên và là giai đoạn cuối cùng kết
thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và nhau thai được đưa ra h i
buồng tử cung qua đường âm đạo. Một cuộc đẻ ình thường gồm các yếu tố:
- Sản phụ đẻ tự nhiên đường âm đạo sau cuộc chuyển dạ xảy ra ình thường
- Trong chuyển dạ c ng như hi đẻ không phải can thiệp bất cứ một thủ thuật,
phẫu thuật nào (trừ c t tầng sinh môn)
- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ trong và sau đẻ
Một số chỉ tiêu cụ thể sau có thể đánh giá một cuộc đẻ ình thường: Mẹ kh e
mạnh, không có bệnh cấp, mãn tính; không có biến cố trong khi có thai; tuổi
thai đủ từ 37 tuần đến hết 41 tuần; chuyển dạ tự nhiên, thời gian chuyển dạ và
thời gian rặn đẻ ình thường

ưới 60 phút) thai sổ tự nhiên không cần can

thiệp forcep giác h t … sổ nhau ình thường, trẻ đủ cân…[58], [59]
1.4.4. Trường hợp mổ lấy thai
Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra kh i tử
cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng Định
nghĩa này

hông

ao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ


bụng và v tử cung thai đ nằm trong ổ bụng [58].
Mổ lấy thai có chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai,
khi buộc phải lấy thai ra nhưng hông gây được chuyển dạ hi đẻ hó c giới


23

hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường ưới được và trong tình
trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường ưới thì chưa đủ điều
kiện hoặc trong các trường hợp có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Hiện nay
sản phụ và người nhà sản phụ có yêu cầu được mổ lấy thai ngày càng nhiều.
Các tai biến sản hoa thường gặp sau đẻ và mổ lấy thai là ăng huyết sau đẻ,
sản giật, nhiễm trùng/nhiễm khuẩn. Ở nhiều nước trên thế giới và tại Việt
Nam tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong v ng 20 năm trở lại đây Hiện
chưa có thống kê về tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn quốc Việt Nam. Số liệu thống
kê tỷ lệ mổ lấy thai ở BV Bảo vệ bà mẹ và trẻ s sinh đ tăng từ 13,9
1970 lên 34,6

năm 1997 Tỷ lệ này ở BV Đại học Y

2007- 2009) là 43,2%, tại BV Nhật Tân An

năm

ược c sở 2 năm

iang năm 2013 là 50 4

[58],


[60], [61].
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI
TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI
VÀ VIỆT NAM
1.5.1 Các nghiên cứu về các phương thức chi trả
ương t ức chi trả theo phí d ch vụ
Phương thức hoàn ph theo ph

ịch vụ vẫn đang được áp ụng ở nhiều

nước gây sử ụng nguồn lực hông hiệu quả tại các BV. Nghiên cứu tại các
BV tỉnh S n Đông Trung Quốc chỉ ra 18,47% và 19,14% chi phí là không
cần thiết hi điều trị mổ viêm ruột thừa và viêm phổi. Chi phí không cần thiết
về thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất 48 94

điều trị viêm ruột thừa và 72 70

điều

trị viêm phổi), tiếp đến là chi phí không cần thiết cho các dịch vụ của bác sỹ
và điều ư ng. Chi phí không cần thiết về xét nghiệm chiếm 6,59% [62].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về các chi phí tự trả của người có BHYT khi
đi KC tại bbệnh viện Saint Paul Hà Nội cho thấy 95% bệnh nhân điều trị nội
trú phải tự chi trả thêm ngoài các khoản được bảo hiểm y tế thanh toán, phần
lớn là cho thuốc (trả h n 1 3 lần số tiền bảo hiểm thanh toán) [24].


24

ương t ức chi trả t eo đ nh xuất

Nghiên cứu tại Iran cho thấy phương thức chi trả theo định xuất (có
điều chỉnh) phù hợp nhất đối với các c sở chăm sóc y tế an đầu. Việc điều
chỉnh

nh ph cho các ác sĩ gia đình ựa trên mức lư ng cứng và tiền hỗ trợ

bổ xung trên c sở các tiêu ch như quy mô ân số, mức độ hó hăn của địa
bàn và số lượng dịch vụ. Mức tiền thưởng c ng có thể được trả theo hiệu suất
làm việc Phương pháp này được khuyến khích áp dụng cho các vùng sâu
v ng xa n i các ác sĩ t có động lực để làm việc tại đó [63].
Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định suất đến
chi phí và chất lượng KCB bảo hiểm y tế tại bốn BV huyện tỉnh Thanh Hóa
cho thấy thanh toán theo định suất thì tỷ lệ gia tăng chi ph KC
tế thanh toán theo định suất thấp h n

ảo hiểm y

V thanh toán theo PDV và chất lượng

KCB bảo hiểm y tế không có sự khác biệt [27].
1.5.2 Các nghiên cứu về ph n t ch và tính toán chi ph
ng i n ứu phân tích chi phí trên thế giới
Tìm hiểu các nghiên cứu về chi ph sinh đẻ của nước ngoài, chúng tôi
nhận thấy các nghiên cứu này sử dụng các phương pháp phân tích kkhác nhau,
có ết quả khác nhau và phụ thuộc vào điều kiện kinh tế của mỗi nước.
Điều tra hộ gia đình tại Ấn Độ ước tính chi phí sinh con trực tiếp ở
Nam Delhi cho thấy chi phí trung bình cho một ca sinh nở ình thường là 371
đô la Mỹ, chi phí cùng loại trong một V tư nhân là 1 035 đô la Mỹ cao h n
rất nhiều so với chi phí của


V công 62 đô la Mỹ) hoặc đẻ tại nhà 55 đô la

Mỹ) [64]. Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2000 cho thấy chi phí sinh
đẻ ở các
các

V tư nhân cao h n hoảng hai lần hoặc h n so với chi phí sinh tại

V công Trung ình chi ph trường hợp đẻ thường tại các BV công là

3.215  433 đồng rupee và tại bbệnh viện tư nhân là 6.187  307,7 rupee.
Tổng chi phí trung bình cho mỗi trường hợp mổ đẻ tại các BV công là 7.012
 628 rupee và bbệnh viện tư nhân là 19 660  342,8 rupee [65].


25

Nghiên cứu tại BV công của Pa-ki-xtan cho thấy chi ph của BV cho
một ca đẻ thường là 40 đô la Mỹ và mổ lấy thai là 162 đô la Mỹ. Chi phí
trung bình từ phía bệnh nhân của một ca đẻ thường là 79 đô la Mỹ và sinh mổ
là 204 đô la Mỹ [66].
Nghiên cứu tại Trung Quốc (2011-2013) cho thấy tuổi phụ nữ mang
thai phương thức sinh con đẻ thường hay mổ lấy thai n i sinh thành thị,
nông thôn) và thời gian nằm viện có ảnh hưởng đáng ể đến chi ph sinh đẻ.
Chi phí mổ lấy thai c ng cao h n chi ph cho đẻ thường do chi phí nhân lực
nhiều h n và thời gian nằm viện ài h n Thời gian nằm viện trung ình đối
với trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tư ng ứng là 5,41 ngày và 6,86
ngày; o đó r t ng n thời gian nằm viện có thể kiểm soát tăng chi ph điều trị
nội trú, cải thiện việc sử dụng nguồn lực, và giảm chi phí y tế [67].
Nghiên cứu của Corry M. P. (2013) tại Mỹ cho thấy chi phí trung bình

cho cả đợt chăm sóc thai sinh đẻ và chăm sóc sau đẻ với nhóm sản phụ có
bảo hiểm y tế tư nhân là 18 329 đô la Mỹ đẻ thường và 27 866 đô la Mỹ
(MLT), với nhóm có bảo hiểm y tế Me icai là 9 131 đô la Mỹ đẻ thường)
và 13 590 đô la Mỹ (MLT). Về nguồn chi trả, nhóm sản phụ có bảo hiểm y tế
tư nhân được c quan ảo hiểm thứ nhất chi trả 90

chi ph c quan ảo

hiểm thứ hai chi trả 1% và chi trả tiền túi từ sản phụ khoảng 8% - 9% [68].
Nghiên cứu khác tại Mỹ (2004) tính tổng các chi phí trong 9 tháng quản
lý thai, sinh tại BV và 3 tháng sau sinh cho thấy trung bình chi phí cho một ca
sinh thường là 7 737 đô la Mỹ, và ca sinh mổ là 10 958 đô la Mỹ với c cấu
chi phí là chi cho các dịch vụ tại BV chiếm từ 48
phí cho các dịch vụ chuyên khoa chiếm từ 32
hình ảnh chiếm từ 7

đến 53% tổng chi phí; chi
đến 36%, chi phí chẩn đoán

đến 8%, chi phí thuốc ngoại tr là 4

đến 5% và 3%

đến 4% còn lại là chi phí xét nghiệm [69].
Tiểu bang Washington (Mỹ đ đề tăng mức chi trả cho các trường hợp
đẻ thường tại các nhà hộ sinh, từ 605 đô la Mỹ lên 1 742 đô la Mỹ nhằm