Bệnh án hậu sản Rh()
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (75.03 KB, 4 trang )
BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.
II.
Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Thúy xxx
2. Tuổi: 23
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ: xã Dân Hạ, Kỳ Sơn, Hòa Bình
6. PARA: 0000
7. Địa chỉ liên lạc: chồng Hải: xxx
8. Mã số bệnh nhân: 18000333
9. Thời gian vào viện: 7h49’ ngày 05/02/2018
10.Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 06/02/2018
Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: con so – thai 39 tuần – đau bụng từng cơn – đã mổ lấy
thai ngày thứ 1
2. Tiền sử:
- Sản phụ khoa:
+ Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 30 ngày, hành kinh 5 ngày, đều, số
lượng vừa, đau bụng ít.
+ Lấy chồng năm 23 tuổi
- Nội khoa, ngoại khoa và gia đình không phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Bệnh sử:
- Lịch sử thai nghén:
KCC: 01/05/2017, dự kiến sinh 08/02/2018
Theo dõi tại bệnh viện 198.
Có uống sắt, tiêm phòng uốn ván 2 lần.
Trong quá trình mang thai không phù.
Tăng 14kg trong quý II,III.
Tuần 36 khám xét nghiệm nhóm máu Rh (-), chồng nhóm máu Rh (+),
chưa xử trí gì.
Siêu âm thai ngày 03/02 phát hiện ngôi ngược, trọng lượng thai 4000gr,
rau bám mặt sau.
- Lịch sử chuyển dạ:
Cách vào viện 2h, bệnh nhân xuất hiện đau bụng từng cơn, vào bệnh viện
Sản Hà Nội khám thấy:
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
+Da niêm mạc hồng, không phù.
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
III.
+ Chiều cao tử cung: 34cm
+ Ngôi mông, thế trái, độ lọt cao
+ Tim thai 150 lần/phút
+ Khung chậu bình thường.
+ Âm hộ, tầng sinh môn bình thường
+ Cổ tử cung lọt ngón tay, tư thế thẳng âm đạo.
+ Ối phồng.
Được chẩn đoán: Thai tuần 39 – con so – ngôi ngược – thai to
Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 9 giờ 25 phút ngày 05/02/2018.
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống.
Đẻ 1 bé trai:
- Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm.
- Cân nặng 4250gam, cao 55cm, vòng đầu 35cm, không dị tật.
Bóc rau tại phòng mổ
Tổng lượng máu mất: 400ml
- Diễn biến sau mổ:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt
Huyết động ổn định: Mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/60mmHg,
Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng).
Gas (+)
Tiểu tiện bình thường.
Được tiêm biofumoksym 1.5g x2 lần/ngày
Thay băng vết mổ
Dinh dưỡng bình thường.
Khám bệnh
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cân nặng: 72kg, chiều cao: 164cm => BMI: 26.8 kg/m2
Da niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Bộ phận
Khám bụng – sản phụ khoa:
Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng, không tuần hoàn bàng hệ.
Vết mổ khô, không sưng, mềm.
Gan, lách không sờ thấy.
Tử cung chắc trên khớp mu 10cm, không đau.
Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi.
IV.
Chưa xuống sữa, vú mềm, không có khối bất thường.
Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
ổ đập bất thường.
Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái.
Không ổ đập bất thường, không rung miu.
Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất
thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
Hô hấp
Rung thanh đều.
Gõ trong.
RRPN rõ, đều hai bên.
Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản ấn không đau.
Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường.
Không tiểu buốt, tiểu dắt.
Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
HC màng não (-).
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Khám con:
Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Tim tần số 120 lần/phút, không tiếng thổi.
Nhịp thở 44 lần/phút.
Bụng mềm, rốn khô, đã đi ngoài phân su.
Uống sữa công thức.
Tóm tắt
Sản phụ 23 tuổi, PARA 0000, nhóm máu Rh(-), phát hiện tuần 36, chồng
Rh(+) vào viện vì thai 39 tuần – đau bụng từng cơn, diễn biến 2 giờ, được
chẩn đoán thai 39 tuần – con so – ngôi ngược – thai to được chỉ định mổ ra
một bé trai APGAR 8-9, nặng 4250gam. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất
qua khám và hỏi bệnh phát hiện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-)
Bụng mềm, không chướng, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng,
gas(+)
Tử cung chắc, trên khớp mu 10cm, không đau
Sản dịch lượng vừa, không hôi.
Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt.
Chưa xuống sữa.
Con ổn định.
V.
Chẩn đoán: sau mổ con lần 1 thai 39 tuần ngày thứ 1/Rh(-) hậu sản thường.
VI. Đề xuất xét nghiệm
Xét nghiệm nhóm máu con
VII. Điều trị
Tiêm kháng sinh cefuroxim
Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal
Cho con bú.
VIII. Bàn luận
Với thai ngôi ngược, dự kiến cân nặng 4000 kg, chỉ định mổ là đúng.
Nếu xét nghiệm nhóm máu con là Rh (+) cần tiêm anti D cho mẹ trong 72
giờ đầu.
