1. MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1
2. KỸ THUẬT X QUANG NGỰC .............................................................................. 1
2.1. Tư thế thẳng sau trước:...................................................................................... 1
2.2. Tư thế nghiêng: ................................................................................................. 1
2.3. Tư thế chếch: .................................................................................................... 2
2.4. Tư thế đỉnh ưỡn:................................................................................................ 2
2.5. Tư thế nằm nghiêng với tia chiếu ngang ............................................................ 3
2.6. Chụp thì thở ra: ................................................................................................. 3
3. GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC: ............................................................................. 3
3.1. Khí quản: .......................................................................................................... 3
3.2. Phế quản: .......................................................................................................... 4
3.3. Nhu mô phổi: .................................................................................................... 4
3.4. Các mạch máu phổi: .......................................................................................... 5
3.5. Màng phổi: ........................................................................................................ 6
3.6. Rãnh màng phổi: ............................................................................................... 6
3.7. Rốn phổi: .......................................................................................................... 7
3.8. Phân chia vùng giải phẫu của phổi: ................................................................... 7
3.9. Trung thất: ........................................................................................................ 7
3.10. Cơ hoành:........................................................................................................ 7
3.11. Thành ngực: .................................................................................................... 8
4. CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI ....................................................................... 8
4.1. Hành chánh ....................................................................................................... 8
4.2. Chất lượng phim: .............................................................................................. 9
4.3. Đánh giá kỹ thuật chụp: .................................................................................... 9
4.4. Cách đọc phim: ............................................................................................... 10
5. CÁC HỘI CHỨNG TRÊN X QUANG PHỔI ........................................................ 12
5.1. Hội chứng thành ngực: .................................................................................... 12
5.2. Hội chứng màng phổi ...................................................................................... 13
5.3. Hội chứng phế nang ........................................................................................ 15

5.4. Hội chứng mô kẽ ............................................................................................. 16
5.5. Hội chứng phế quản ........................................................................................ 17
5.6. Hội chứng nhu mô........................................................................................... 18
5.7. Hội chứng mạch máu: ..................................................................................... 19
5.8. Hội chứng trung thất ....................................................................................... 19
6. BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP: ............................................................. 20
6.1. Viêm phổi ....................................................................................................... 20
6.2. Viêm tiểu phế quản : ....................................................................................... 21
6.3. Suyễn : ............................................................................................................ 21
6.4. Áp xe phổi ...................................................................................................... 21
6.5. Lao phổi .......................................................................................................... 21
6.6. Dãn phế quản .................................................................................................. 21
6.7. Tràn dịch màng phổi ....................................................................................... 21
6.8. Tràn khí màng phổi ......................................................................................... 21


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN ĐỀ

X QUANG NGỰC TRẺ EM

Người hướng dẫn: PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng
Học viên: Ngô Trọng Khánh

TP. Hồ Chí Minh

Tháng 10 năm 2013


1

1. MỞ ĐẦU
Trong chẩn đoán bệnh lý lồng ngực bên cạnh việc khám lâm sàng thì cận lâm
sàng chẩn đoán hình ảnh đóng góp phần rất quan trọng. X quang ngực luôn là xét
nghiệm đầu tay vì đơn giản, dễ làm ,nhanh chóng, rẻ tiền, có giá trị chẩn đoán cao.
Tuy nhiên X quang cũng dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót sang thương nếu kỹ
thuật chụp, máy, phim không chuẩn.

2. KỸ THUẬT X QUANG NGỰC
2.1. Tư thế thẳng sau trước:
2.1.1. Kỹ thuật
Ở tư thế này, bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực trước áp vào hộp chứa
phim.Mặt mu bàn tay dựa vào hông và hơi uốn vai về phía trước nhằm tách hai
xương bả vai ra khỏi phế trường. Bệnh nhân được chụp ở thì hít vào hết sức, các
bệnh nhân không thể đứng được thường chụp tư thế ngồi hoặc nằm.

2.1.2. Phim đạt yêu cầu khi :
Thấy được các xương sườn và đốt sống ngực đoạn cao của bóng tim.
Thấy được các mạch máu sau bóng tim.
Hai xương đòn đối xứng qua đường giữa cột sống.
Đỉnh hoành bên phải nằm dưới cung sau xương sườn 10.
Hai xương bả vai tách khỏi phế trường.
Thấy toàn bộ lồng ngực bao gồm cả vùng thanh quản và các góc sườn hoành.

2.1.3. Chỉ định:
Thường quy


2.2. Tư thế nghiêng:
2.2.1. Kỹ thuật
Bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực bên áp sát vào
hộp chứa phim. Hai tay đưa lên cao, gập ở đầu. Các bệnh
nhân không đứng được có thể chụp tư thế ngồi hoặc nằm
nghiêng.


2

2.2.2. Phim X Quang đạt yêu cầu khi:
Thấy được các mạch máu ở khoảng sang sau tim
Xương ức không bị xoay
Các xương sườn hai bên chồng nhau
Tim và vòm hoành rõ nét
Cánh tay không chồng hình lên phế trường
Thấy toàn bộ phổi, góc sườn hoành, đỉnh phổi, tim gần vị trí trung tâm.

2.2.3. Chỉ định:
Cần khảo sát thêm khi có bất thường trên phim thẳng.

2.3. Tư thế chếch:
2.3.1. Kỹ thuật:
Bệnh nhân đứng giống như tư thế thẳng, xoay theo mặt phẳng trán khoảng 45
độ về phía trái hoặc phải. Thành ngực bên cần chụp áp sát vào hộp chứa phim. Một
tay đặt vào hông và tay kia nâng cao ngang vai

2.3.2. Phim đạt yêu cầu khi:
Thấy toàn bộ và rõ hai phổi

Khoảng cách từ cột sống đến bờ ngoài xương sườn ở phần ngực phía xa phim
rộng gấp hai lần phần lồng ngực phía gần phim.
Chỉ định: ít dùng

2.4. Tư thế đỉnh ưỡn:
2.4.1. Kỹ thuật
Bệnh nhân đứng, mặt hướng ra trước, uốn phần
trên cơ thể sao cho đến khi xương bả vai chạm vào
hộp chứa phim.Bệnh nhân được chụp cuối thì hít vào.

2.4.2. Phim đạt yêu cầu:
Xương đòn cân xứng nằm trên vùng đỉnh phổi
Thấy được đỉnh phổi và toàn bộ phổi
Xương sườn hơi biến dạng, đôi lúc chồng nhau phần trước và sau của xương.


3

2.4.3. Chỉ định:
Khi có bất thường khó mô tả ở vùng đỉnh trên phim thẳng.

2.5. Tư thế nằm nghiêng với tia chiếu ngang
2.5.1. Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm nghiêng bên tựa lung vào hộp phim, tia chiếu song song mặt
giường. Bệnh nhân được chụp cuối thì hít vào

2.5.2. Phim đạt yêu cầu khi:
Bệnh nhân không xoay
Thấy được đỉnh phổi hai bên
Thấy toàn bộ phổi phía ảnh hưởng

Tay không che phế trường cần khảo sát.

2.5.3. Chỉ định:
Lâm sàng nghi tràn dịch màng phổi mà không thấy trên phim thẳng hoặc
nghiêng
Khảo sát tình trạng ứ khí trẻ em
Tràn khí màng phổi mà bệnh nhân không đứng được.

2.6. Chụp thì thở ra:
2.6.1. Kỹ thuật
Chụp ở thì thở ra hết sức giúp đánh giá các thay đổi ứ khí ở phổi khu trú hoặc
lan tỏa, tràn khí màng phổi lượng ít.

2.6.2. Chỉ định:
Tràn khí màng phổi lượng ít,dị vật đường thở nhưng không phát hiện được
trên phim thông thường.

3. GIẢI PHẪU X QUANG NGỰC:
3.1. Khí quản:
Có dạng hình trụ sang kéo dài từ sụn nhẫn xuống đến phế quản chính. Thành bên
P khí quản được viền bởi dải mờ cạnh khí quản P (d< 4mm) gồm: thành khí quản, mỡ
trung thất, các hạch cạnh khí quản, hai lá màng phổi của thùy trên phổi. Dải mờ bên T
khí quản thường không thấy trên X Quang


4
Trên phim nghiêng, thành sau khí quản và mô mỡ lân cận tạo dải mờ sau khí
quản (d<3mm).

3.2. Phế quản:

Khí quản phân đôi thành thành phế quản gốc ở
ngang mức đốt sống ngực 3 ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Trẻ trên 10 tuổi ngã ba khí phế quản ở ngang đốt
sống ngực 4-5.Góc phế quản trung bình từ 55-700 ở
người lớn, nếu góc này trên 900 là bất thường.
Phế quản P tạo góc tù hơn với khí quản so với
bên T, do đó phế quản P dốc hơn và dị vật dể lọt vào
phổi P hơn T.
Phế quản gốc P chia làm 3 phế quản thùy: trên( đỉnh, sau, trước), giữa(ngoài,
trong), dưới(đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau). Phế quản gốc T chia làm 2
phế quản thùy: trên(đỉnh, sau, trước, lưỡi trên, lưỡi dưới), dưới (đỉnh, đáy giữa, đáy
trước, đáy bên, đáy sau).
Trên X quang, phế quản chính và cựa khí quản dễ thấy trên phim thẳng. Phế quản
trung gian thấy rõ trên phim nghiêng. Phế quản thùy nằm phần lớn trong nhu mô phổi
có dạng trụ sáng khi tia X song song phế quản, có dạng vòng sáng khi tia X vuông góc
phế quản. Các phế quản phân thùy chạy ngang ở thùy trên thấy được do tương phản
khí trong phế quản và cấu trúc mô mềm, các phế quản phân thùy dưới có dạng vòng
tròn sang trong nhu mô phổi.

3.3. Nhu mô phổi:
3.3.1. Thùy phổi và phân thùy phổi:
Phổi được chia thành thùy và phân thùy theo
sự phân chia phế quản. Phổi P chia làm 3 thùy:
trên(

đỉnh,

sau,

trước),


giữa(ngoài,

trong),

dưới(đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên, đáy sau).
Phổi T chia làm 2 thùy: trên(đỉnh, sau, trước, lưỡi
trên, lưỡi dưới), dưới (đỉnh, đáy giữa, đáy trước,
đáy bên, đáy sau).


5

3.3.2. Nhu mô phổi:
3.3.2.1. Phế nang:
Là đơn vị cơ bản của quá trình trao đổi khí, bình thường không thấy trên phim X
Quang do kích thước quá nhỏ.

3.3.2.2. Tiểu thùy phổi sơ cấp:
Bao gồm tất cả các cấu trúc nằm đoạn xa của tiểu phế quản hô hấp, chứa # 16-24
phế nang, cũng không thấy trên phim X Quang do kích thước quá nhỏ.

3.3.2.3. Chùm phế nang:
Bao gồm cấu trúc nằm phần xa của tiểu phế quản tận, chứa khoảng 10-20 tiểu
thùy phổi sơ cấp. Khi bị tổn thương, chum phế nang có thể xuất hiện trên phim X
Quang dưới dạng bóng mờ, bờ không rõ, kích thước 6-7mm

3.3.2.4. Tiểu thùy phổi thứ cấp:
Là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi, được bao bởi mô lien kết, chứa 3-5 chùm
phế nang.Vách liên kết tiểu thùy thứ cấp gồm tiểu động mạch và tiểu phế quản đi kèm

nên khi có dày vách bất thường, trên X Quang sẽ xuất hiện hình ảnh các đường Kerley.

3.3.3. Mô kẽ phổi:
Là mạng lưới mô liên kết nâng đỡ phổi, bao gồm: mô kẽ quanh các bó mạch phế
quản, mô kẽ dưới màng phổi, mô kẽ trong thùy phổi.

3.4. Các mạch máu phổi:
3.4.1. Động mạch phổi
Động mạch phổi T: đi theo bờ trên của phế quản gốc T, phân chia thành động
mạch thùy trên và dưới.
Động mạch phổi P: đi sang P, nằm trước khí quản và sau động mạch chủ lên
phân chia thành 2 nhánh trên và dưới thấy rõ trên X Quang.
Động mạch phế quản: là các nhánh nuôi dưỡng nhu mô phổi, cấp máu cho thành
phế quản, tiểu phế quản


6

3.4.2. Tĩnh mạch phổi:
Được bao quanh bởi mô liên kết, có # 3-8 tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ T. Ở tư thế
đứng, hít sâu, có sự gia tăng độ chênh tưới máu vùng đỉnh xuống đến vùng đáy phổi,
các mạch máu vùng đáy phổi dãn to hơn và lan xa hơn ra phía ngoài phế trường so với
vùng đỉnh phổi do:
 Vùng đỉnh phổi: P phế nang > P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi
 Vùng giữa phổi: P động mạch phổi > P phế nang > P tĩnh mạch phổi
 Vùng đáy phổi: P động mạch phổi > P tĩnh mạch phổi > P phế nang
Trên X Quang: động mạch phổi từ rốn phổi phân chia thành cách nhánh nhỏ dần
đi ra ngoại biên. Cách tĩnh mạch phổi có thể xác định nhờ vào hướng chạy vào nhĩ T.

3.5. Màng phổi:

Trên phim X Quang, có thể thấy được khi có sự tương phản giữa phổi được bao
quanh bởi màng phổi tiếp xúc với mô mềm bên cạnh. Hoặc có thể thấy được khi màng
phổi nằm ở các rãnh liên thùy phổi. Các góc của màng phổi gồm góc tâm hoành và
sườn hoành. Góc sườn hoành thường sáng nhọn, còn góc tâm hoành thường tù nhẹ do
chứa các đệm mỡ. Trên phim nghiêng, góc tạo bởi vòm hoành và thành ngực trước và
sau gọi là cùng đồ màng phổi. Cùng đồ phía sau thấp hơn phía trước, do đó khi có tràn
dịch màng phổi, dịch thường tích tụ ở cùng đồ sau đầu tiên sau đó mới hiện diện ở
cùng đồ trước.

3.6. Rãnh màng phổi:
Rãnh liên thùy lớn và bé thấy rõ nhất trên phim nghiêng, còn trên phim thẳng ít
thấy hơn do hướng đi chếch của tia X so với rãnh.
Bên P: rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở trên về phía sau T4 và kết thúc ở dưới về phía
trước của cung sườn thứ 6. Rãnh liên thùy nhỏ tách ra từng rãnh liên thùy lớn khoảng
liên sườn thứ 4 về phía sau đường nách và chạy đến đầu trước của khoảng liên sườn
thứ 3. Bình thường thấy được # 50% trên phim thẳng.
Bên T: rãnh liên thùy bắt đầu ở vị trí đối diện với đầu sau của khoảng liên sườn
thứ 4 và tận cùng trên đầu vú ngang cung sườn thứ 6. Rãnh liên thùy lớn bên trái
thường bắt đầu cao hơn và nằm đứng hơn so với bên P.


7

3.7. Rốn phổi:
Rốn phổi P: phần trên tạo bởi tĩnh mạch phổi trên P, phân nhánh động mạch phổi
P, phế quản thùy trên P. Phần thấp của rốn phổi P gồm động mạch phổi gian thùy, phế
quản trung gian, phế quản thùy dưới. Trên phim X Quang, rốn phổi P có hình “>”.
Rốn phổi T: phần trên tạo bởi tĩnh mạch phổi trên T, động mạch phổi , phế quản
thùy trên. Phần thấp của rốn phổi T được tạo bởi động mạch gian thùy phổi, tĩnh mạch
phổi dưới T. Trên phim X Quang, rốn phổi T có hình “,” và nằm cao hơn rốn phổi P.


3.8. Phân chia vùng giải phẫu của phổi:
3.8.1. Theo chiều đứng:
 Vùng 1/3 trên: phía trên cung trước xương sườn 2.
 Vùng 1/3 giữa: giữa cung trước xương sườn 2 và 4.
 Vùng 1/3 dưới: phía dưới cung trước xương sườn 4.

3.8.2. Theo chiều ngang:
 Vùng rốn phổi
 Vùng cạnh rốn phổi
 Vùng ngoại vi

3.9. Trung thất:
Có dạng bóng mờ lớn, nằm ở trung tâm, giữa trung thất có các cấu trúc chứa khí
như khí, phế quản, thực quản (có thể thấy nếu chứa khí hoặc cản quang). Các cấu trúc
khác của trung thất chỉ thấy được khi tiếp xúc với bờ của nhu mô phổi. Bờ bên P
gồm:tĩnh mạch dưới đòn P, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ P, tĩnh mạch chủ dưới. Bờ bên T
gồm: than cánh tay đầu, quai động mạch chủ, động mạch phổi, tiểu nhĩ T, thất T

3.10. Cơ hoành:
Có dạng hình vòm, bờ nhẵn, vòm hoành bên P nằm chồng lên gan và vòm hoành
T nằm chồng lên dạ dày, lách. Khi hít vào đủ sâu, vòm hoành P nằm ngang mức cung
trước xương sườn 6 và cao hơn vòm hoành T 1,5-2 cm.


8

3.11. Thành ngực:
Thành ngực cấu tạo bởi xương và phần mềm. Khung xương lồng ngực gồm có
xương sống, sườn, đòn, ức, bả vai. Xương tạo hình ảnh mờ, đậm độ cao trên X quang.

Phần mềm làm tăng đậm độ nhu mô phổi trên phim .
Xương sườn: cung trước chạy chếch xuống dưới vào trong, cung sau xuống dưới
ra ngoài và mờ hơn cung trước. Các sụn sườn không thấy trên X Quang, khi độ tuổi
tăng lên có sự ngấm vôi các sụn sườn.
Xương ức: Góc Louis nằm ngang đốt sống ngực 4, khớp thân ức và mũi kiếm
ngang T9. Khảo sát tốt xương ức trên phim nghiêng.
Đai vai: Xương đòn nằm chồng lên vùng đỉnh phổi, chếch từ trong ra ngoài.
Xương bả vai có dạng dải mờ hình tam giác, chồng lên xương sống.
Phần mềm thành ngực: Các nếp da vùng nách, cơ ức đòn chủm, hố thượng đòn,
bóng vú….

4. CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG PHỔI
4.1. Hành chánh
Xem tên, tuổi bệnh nhân trên phim .
Ngày , giờ chụp phim
Kí hiệu T-P (L-R) , phim chụp trước-sau hay sau-trước.


9

4.2. Chất lượng phim:
Xem phim có trầy xướt, có dấu vấn tay không.
Mặt phim có trơn láng không.
Độ tương phản sáng tối có tốt hay không.

4.3. Đánh giá kỹ thuật chụp:
4.3.1. Tư thế chụp:
4.3.1.1. Tư thế đứng:
 Trên phim thấy bóng hơi dạ dày
 Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˄

 Xương vai tách khỏi 1/3 ngoài phế trường
 Xương sườn chếch

4.3.1.2. Tư thế nằm:
 Trên phim không thấy bóng hơi dạ dày
 Gai sống nằm hai bên thân sống tạo thành dấu ˅
 Xương vai chiếm ½ phế trường
 Xương sườn nằm ngang
 Tái phân bố mạch máu phổi

4.3.1.3. Tư thế có cân đối không: Bệnh nhân xoay người, không thẳng góc với
chùm tia:
 Cột sống không tạo thành đường thẳng , vị trí lệch P hoặc T.
 Khoảng cách 2 đầu xương đòn đến bờ đốt sống hai bên không bằng
nhau.
Tư thế bệnh nhân khi chụp sẽ ảnh hưởng việc đọc phim: chỉ số tim lồng ngực
thay đổi, phế trường tăng sáng hoặc giảm đậm độ ...

4.3.2. Chất lượng tia:
Tia vừa đủ khi thấy được rõ toàn bộ cột sống trên cơ hoành mà không thấy được
từng chi tiết của đốt sống vùng sau bóng tim. Tia cứng làm sang thương bị che lấp và
ngược lại tia mềm làm tăng sang thương hơn bình thường.


10

4.3.3. Hít đủ sâu hay không:
Hít vào đủ sâu sẽ thấy 6-7 cung sườn trước và 9-10 cung sườn sau. Đối với trẻ
nhỏ hơn 2 tháng tuổi sẽ thấy 5-6 cung sườn trước và 7-8 cung sườn sau.


4.4. Cách đọc phim:
Nguyên tắc đọc từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới và đối xứng hai bên.Lần
lượt theo thứ tự da, mô mềm, xương, màng phổi và vòm hoành , trung thất, đường dẫn
khí, nhu mô và mô kẻ.

4.4.1. Da : có tràn khí dưới da
4.4.2. Mô mềm : khối bất thường
4.4.3. Gãy xương: xương sườn , xương đòn, xương cột sống, xương bả vai…
4.4.4. Màng phổi: khi thấy là có bất thường (dày dính màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn dịch màng phổi)

4.4.5. Vòm hoành: P cao hơn vòm hoành T 1,5-2cm ( một khoảng liên sườn) ở
trẻ trên 12 tháng tuổi, và bằng nhau đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi. Bờ vòm
hoành cong mềm mại nếu co kéo lên cao có thể do tổn thương xơ xẹp phổi.

4.4.6. Trung thất :
 Bóng khí quản, hai phế quản gốc, góc cựa khí quản…
 Tuyến ức: thường gặp trẻ dưới 6 tháng đến 3 tuổi. Có dạng cánh
buồm, ống khói, ve áo, gợn sóng. ..
 Tràn khí trung thất.
 Hạch trung thất.
 Chỉ số tim-lồng ngực: nhũ nhi và trẻ nhỏ <0.55, trẻ lớn <0.5
 Các cung của bờ trung thất bên T và bên P

4.4.7. Nhu mô và mô kẽ: đọc từ trên xuống để tránh bỏ sót sang thương gồm:
4.4.7.1. Thâm nhiễm :
 Nốt mờ , không đồng nhất , giới hạn không rõ
 Kích thước nhỏ < 3mm , trung bình 3-6mm , lớn > 6mm
 Phân biệt với hạt kê : mờ đồng nhất , giới hạn rõ , nhỏ< 1.5mm
 Có thể gặp trong các trường hợp : viêm phổi , lao phổi , viêm phổi mô

kẽ…


11

4.4.7.2. Bóng mờ :
 Đồng nhất không
 Vị trí
 Giới hạn rõ không
 Có hình ảnh khí phế quản đồ không
 Kéo hay đẩy trung thất hoặc ko thay đổi
 Xóa bờ tim không
 Có gây phản ứng màng phổi không
Có thể gặp trong các bệnh lý :
 Viêm phổi thùy : mờ đồng nhất , giới hạn rõ ở 1 thùy phổi, hình ảnh
khí phế quản đồ (±) , ko đẩy hoặc kéo cấu trúc lân cận.
 Xẹp thùy phổi : mờ đồng nhất , giới hạn rõ , co kéo các cấu trúc lân
cận : khí quản bị kéo về bên xẹp , vòm hoành bị kéo lên , khoảng liên
sườn hẹp lại
 Áp xe chưa dẫn lưu : mờ đồng nhất , không nằm trong giới hạn thùy
phổi , có hiện tượng nang hóa
 Tràn dịch màng phổi :
-

Toàn bộ : mờ đồng nhất 1 bên phổi , mất góc sườn hoành , có đường cong
Damoiseau , có thể đẩy lệch trung thất nếu lượng dịch nhiều.

-

Khu trú : vùng rãnh liên thùy , đỉnh phổi …


4.4.7.3. Mực nước hơi: có thể gặp trong
 Áp xe phổi đã dẫn lưu 1 phần : bóng mờ giới hạn rõ , bờ dày ,tròn đều
, kèm mực nước hơi. Phân biệt với tràn dịch khu trú bằng phim
nghiêng.
 Nhiễm trùng kén khí: khối bờ mỏng, tròn đều, có mực nước hơi,
không có hiện tượng viêm xung quanh.
 Hang lao bội nhiễm: bệnh nhân đang mắc lao, phim có mực nước hơi,
bờ mỏng, nham nhở.
 Thoát vị hoành: 90% bên T, có một hay nhiều mực nước hơi nằm trên
phổi, xác định bằng chụp dạ dày cản quang.


12
 Tràn khí-dịch toàn bộ màng phổi: mực nước hơi băng ngang toàn bộ
phế trường.

4.4.7.4. Tăng sáng: phế trường sáng bất thường, tìm các dấu hiệu: khe liên
sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống dưới, bóng tim ép dẹp. Có thể gặp
trong các trường hợp:
 Ứ khí phế nang trong suyễn hay viêm tiểu phế quản.
 Hang lao
 Kén khí
 Tràn khí màng phổi
 Tràn khí trung thất

5. CÁC HỘI CHỨNG TRÊN X QUANG PHỔI
5.1. Hội chứng thành ngực:
5.1.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu X quang biểu thị tổn
thương thành ngực.


5.1.2. Đặc điểm:
Phim thẳng: hình mờ của tổn thương thành ngực không làm thay đổi cấu trúc
mạch máu phổi. Tùy theo mức độ tia X tiếp tuyến với bờ của tổn thương thành ngực,


13
hình mờ có thể có các dạng: các bờ đều rõ, các bờ đều mờ hay một bờ mờ và một bờ
rõ
Bất thường thành ngực có thể do nhiều nguyên nhân:
 Bẩm sinh: dính sườn, sườn đôi, teo cơ ngực lớn, hội chứng Sprenger
(xương bả vai cao do dính xương bả vai cột sống cổ)
 Mắc phải: gẫy xương, viêm cột sống, u lành hay u ác của xương, mô
mềm thành ngực

5.2. Hội chứng màng phổi
5.2.1. Định nghĩa: là hội chứng gồm các dấu hiệu X quang biểu thị sự hiện
diện của khí, dịch hoặc mô bất thường trong khoang màng phổi hoặc ngay
màng phổi

5.2.2. Tràn dịch màng phổi toàn bộ:
Tùy theo vị trí, số lượng dịch ít hay
nhiều, có kèm theo xẹp phổi thụ động hay
không, tùy theo tư thế chụp mà hình ảnh tràn
dịch màng phổi trên X quang sẽ khác nhau

5.2.2.1. Tư thế đứng:
 Tràn dịch màng phổi tự do sẽ
tạo bóng mờ ở vùng thấp xóa
bờ vòm hoành. Giới hạn trên

của bóng mờ là đường cong
Damoiseau. Hình ảnh bóng mờ
sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế
do sự di động của dịch
 Giai đoạn đầu khi lượng dịch
còn ít, trên phim nghiêng sẽ thấy tù góc sườn hoành, sau đó khi lượng
dịch nhiều hơn sẽ làm tù góc sườn hoành trên phim thẳng

5.2.2.2. Tư thế nằm:
Tràn dịch màng phổi sẽ trải rộng theo khoang màng phổi phía thấp, tạo hình ảnh
mờ lan tỏa phế trường phổi cùng bên.


14

5.2.3. Tràn dịch màng phổi khu trú hoặc u màng phổi:
Tràn dịch màng phổi khu trú có thể gặp nhiều vị trí: đỉnh, phía trung thất, thành
ngực sau, bên, hoành hoặc giữa các rãnh màng phổi. Hình ảnh bóng mờ do u màng
phổi cũng giống hình ảnh tràn dịch màng phổi khu trú.
Không thay đổi khi thay đổi tư thế
Thường kết hợp các tổn thương khác của màng phổi như dầy màng phổi lân cận

5.2.4. Tràn khí màng phổi:
Có thể do tổn thương thành ngực hoặc phổi dẫn đến sự hiện diên bất thường của
khí trong khoang màng phổi

5.2.4.1. Tư thế đứng:
 Biểu hiện bằng vùng sáng,
thường gặp rõ nhất ở vùng
đỉnh

 Không thấy các bóng mờ
mạch máu trong vùng sáng
này
 Vùng sáng nằm ngoài lá
tạng, lá tạng thấy được dưới
dạng đường mờ rõ, bao lấy
nhu mô phổi xẹp
 Khi tràn khi lượng ít để dễ
phát hiện thường ta chụp ở
thì thở ra, nhằm giảm thể tích phổi khi đó sẽ dễ thấy trong khoang màng
phổi hơn.

5.2.4.2. Tư thế nằm:
Khí ít: lượng khí nằm ở phần cao, rất khó phát hiện do sự thay đổi đậm độ rất ít
trên phim thẳng
Khí nhiều: có thể thấy góc sườn hoành trước hay hình ảnh xẹp phổi và vùng sáng
ngoại biên như phim đứng


15

5.2.5. Tràn khí kết hợp tràn dịch màng phổi:
Trên phim chụp nếu tia ngang với mức khí – dịch sẽ tạo hình mức khí – dịch.
Đây là đường nằm ngang phần thấp của đường này là đậm độ dịch, phần cao là đậm độ
khí.
Dấu khí – dịch này có thể gặp trong áp xe phổi. Để chẩn đoán phân biệt người ta
áp dụng dấu mức ngang của Jose Remy. Đo kích thước của mực ngang trên 2 tư thế
chụp thẳng và nghiên. Nếu kích thước này thay đổi thì đó là tổn thương của màng
phổi, nếu kích thước này không thay đổi là tổn thương trong màng phổi. Ngoài ra, tổn
thương màng phổi có trục dọc dài theo hướng thành ngực, thành thường mỏng, rõ nét,

nhu mô phổi lân cận bị đẩy xa.

5.2.6. Vôi hóa màng phổi
Biểu hiện trên hình bằng đậm độ vôi. Có thể biểu hiện nhiều dạng khác nhau:
dạng nốt, bờ không đều hoặc đám. Thường các đóng vôi màng phổi nằm ở ngoại biên,
hướng thẳng đứng, chạy ngang qua không theo các cấu trúc giải phẫu bình thường của
lồng ngực.

5.3. Hội chứng phế nang
5.3.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu biểu thị sự hiện diện của
dịch, tế bào lành hay ác tính bất thường trong phế nang.

5.3.2. Đặc điểm: có 7 dấu hiệu nhằm nhận biết tổn thương phế nang
 Bóng mờ tổn thương phế nang có bờ không rõ
 Tổn thương có tính hợp lưu
 Tổn thương có tính hệ thống
 Hình ảnh phế quản đồ: là hình ảnh sáng của cây phế quản thấy được
dạng đường phân nhánh hay hình sáng của khí trong phế quản. Các hình
sáng này do khí của phế quản và phế nang không bị tổn thương nằm
trong bóng mờ của các phế nang xung quanh bị tổn thương
 Hình cánh bướm hay gặp trong phù phổi cấp: tổn thương phế nang 2 bên
rốn phổi tao hình cánh bướm.
 Tổn thương tiến triển nhanh và sớm
 Đường kinh nốt phế nang khoảng 0.5cm


16

5.3.3. Các bệnh lý thường gặp trong hội chứng phế nang
 Tổn thương khu trú: Viêm phổi, nhồi máu phổi, lao, nấm, ung thư phế

nang.
 Tổn thương lan tỏa
 Cấp tính: phù phổi cấp, viêm phổi
 Mãn tính: lao, nấm, ung thư

5.4. Hội chứng mô kẽ
5.4.1. Định nghĩa: bao gồm các dấu hiệu X quang biểu thị hiện diện của dịch
hay tế bào bất thường ở khoảng mô kẻ nhu mô phổi.

5.4.2. Đặc điểm của bóng mờ tổn thương mô kẻ
 Bờ tổn thương rõ
 Hình ảnh lưới không có tính hệ thống
 Hình ảnh nốt không có tính hợp lưu
 Không có hình ảnh khí phế quản
 Tiến triển thường chậm

5.4.3. Biểu hiện trên phim
Dạng đường: do dầy các vách trong tiểu thùy
hay vách liên thùy. Biểu hiện bằng các đường Kerley
A, B, C
 Đường Kerley A: đường mờ, thường có
hình cung, dài 3-5cm, dầy 3-4mm, nằm
ở vùng đỉnh phổi, trung tâm phía trong
nhu mô
 Đường Kerley B: đường mờ, dài < 2cm,
dầy < 2mm, nằm ở vùng đáy, ngoại
biên và vuông góc màng phổi
 Đường Kerley C: do chồng nhau của
các đường Kerley A, B.
Dạng các bóng mờ : lưới, nốt lưới, tổ ong



17

5.4.4. Các bệnh lý thường gặp trong hội chứng mô kẽ
 Đường Kerley gặp trong suy tim trái
 Dạng nốt gặp trong lao, di căn
 Dạng tổ ong gặp trong xơ phổi.

5.5. Hội chứng phế quản
5.5.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu hiệu X quang biểu thị tổn
thương trực tiếp hay gián tiếp của phế quản: dầy thành, dãn phế quản hay tắc
nghẽn phế quản

5.5.2. Biểu hiện
5.5.2.1. Dày thành phế quản: dạng hình nòng súng khi tai tới cùng hướng với
nhánh phế quản, đường ray khi tai tới không cùng hướng với đường đi
của phế quản

5.5.2.2. Dãn phế quản: biểu hiện dạng đường mờ, kén sáng, mực khí-dịch
5.5.2.3. Tắc phế quản hoàn toàn (xẹp phổi)
 Dấu trực tiếp: tăng đậm độ nhu mô phổi xẹp, giảm thể tích vùng phổi
xẹp, các mạch máu vùng này khép lại gần nhau.
 Dấu gián tiếp: lồi rãnh liên thùy về vùng xẹp, đây là dấu hiệu sớm và
quan trọng nhất trong chẩn đoán xẹp phổi. Có sự tăng thông khí bù trừ ở
vùng phổi không tổn thương cạnh nó, có hình ảnh rốn phổi, trung thất bị
kéo về phía tổn thương, vòm hoành cùng bên bị kéo cao và khoảng liên
sườn bị hẹp.

5.5.2.4. Tắc phế quản không hoàn toàn

 Dấu trực tiếp: tăng thể tích vùng bệnh lý, tăng sáng vùng này nguyên
nhân do giảm mạch máu do các phế nang ứ khí
 Dấu gián tiếp: lồi rãnh liên thùy về phía lành, lệch trung thất về bên lành
khi thở ra, vòm hoành thấp, dẹt, khoảng liên sườn rộng

5.5.2.5. Xẹp phổi dạng đường: hình mờ dạng đường, nằm ngang, trên vòm
hoành, thường ở các hạ phân thùy kém thông khí.


18

5.6. Hội chứng nhu mô
5.6.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu X quang biểu thị các tổn
thương có nguồn góc từ nhu mô phổi.

5.6.2. Đặc điểm:
 Bao quanh toàn bộ bởi phổi
 Nếu ở ngoại vi phổi sẽ tạo với thành ngực góc tù
 Nếu hình ảnh quá sáng lan tỏa hau khu trú thường kèm theo thay đổi số
lượng mạch máu

5.6.3. Biểu hiện tổn thương nhu mô phổi:
Bóng mờ tròn đơn độc: thường là u phổi. Để phân biệt u lành hay ác trên X
quang thường dựa vào: kích thước, bờ (đều hay nham nhở), cấu trúc (vôi hóa), tiến
triển (nhanh hay chậm)
Hình nhiều bóng mờ: do di căn, hoặc các bệnh lý như lao, Hodgkin
Hình bóng sáng: do các kén khi phế quản phổi, khí phế thủng khu trú. Biểu hiện
là các hình tăng sáng, với viền mỏng xung quanh, không mạch máu
Hình tăng sáng lan tỏa hoặc khu trú: do hen, khí thủng khu trú, tắc phế quản
không hoàn toàn

Hình vôi hóa: do u hạt, lao, u ác, u lành
Hình hang: thường gặp trong hang lao, u hoại tử, áp xe hóa. Vài đặc điểm hình
thái và độ dầy thành có thể gợi ý bản chất lành hay ác của hang
 Độ dầy thành hang: thành dầy < 2mm có 95% là lành tính. Thành dầy 215mm: 50% là ác tính. Thành dầy >15mm: 95% tổn thương ác tính
 Hang nằm lệch tâm của bóng mờ hay bờ trong của thành không đều cũng
gợi ý bản chất ác tính của hang.


19

5.7. Hội chứng mạch máu:
5.7.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu X quang biểu thị các thay đổi
khẩu kính, số lượng cũng như tình trạng mạch máu phổi.

5.7.2. Biểu hiện:
Tăng khẩu kính mạch máu khu trú: thay đổi trung thất gặp trong phình động
mạch phổi, hình khối tròn với nhánh động mạch đến và tĩnh mạch dẫn lưu dãn lớn gặp
trong dò động tĩnh mạch phổi
Tăng khẩu kính mạch máu lan tỏa: khẩu kính mạch máu đỉnh bằng vùng đáy
Giảm khẩu kính mạch máu khu trú hay lan tỏa: gặp trong hẹp hay thuyên tắc
động mạch phổi, tăng áp lực phế nang, tăng áp lực trong khoang màng phổi
Thay đổi rốn phổi: lớn một bên gặp trong giãn bẩm sinh, tắc động mạch, lớn hai
bên do tăng áp phổi, shunt (T)- (P), nhỏ một bên: giảm sản động mạch phổi một bên,
nhỏ hai bên: hẹp thân động mạch phổi

5.8. Hội chứng trung thất
5.8.1. Định nghĩa: là hội chứng bao gồm các dấu X quang biểu hiện sự hiện
diện của khí, dịch hoặc các cấu trúc bất thường của trung thất

5.8.2. Đặc điểm bóng mờ trung thất

 Giới hạn ngoài rõ
 Giới han trong không rõ
 Tạo góc nhọn với đường tiếp tuyến ngoại vi phổi

5.8.3. Vài dấu hiệu trung thất:
 Dấu hiệu bóng mờ: nếu hai bóng mờ (có phần chồng lên nhau) có cùng
đậm độ nước, nếu chúng xóa bờ nhau thì cùng nằm trên cùng mặt phẳng.
Còn khi hai bóng mờ cùng đậm độ nước, không xóa bờ nhau thì không
cùng nằm trong một mặt phẳng
 Dấu cổ-ngực: dấu này nhằm xác định tổn thương thuộc vùng cổ hay
ngực trên. Nếu tổn thương thuộc trung thất trên mà bờ trên vượt quá bờ
trên xương đòn thì tổn thương đó nằm ở phần trung thất sau, nếu không
đi qua bờ trên xương đòn thì tổn thương nằm ở trung thất trước


20
 Dấu bụng ngực (dấu tảng băng): dấu hiểu giúp xác định tổn thương thuộc
lồng ngực hay ổ bụng. Nếu bóng mờ ở vùng đáy lồng ngực có các bờ còn
thấy rõ khi đi ngang qua vòm hoành thì nó là bóng mờ của lồng ngực.
Nếu bờ của nó khi đi ngang qua vòm hoành mà gián đoạn đột ngột thì đó
là tổn thương có phần trong lồng ngực (phần nhìn thấy), phần trong ổ
bụng (phần không nhìn thấy) , hình ảnh đó gọi là dấu hiệu tảng băng.
 Dấu bắt chéo rốn phổi: khi bóng mờ ở vùng rốn, mà còn thấy động mạch
phổi và các nhánh của nó thì bóng mờ đó không nằm ở rốn. Khi bóng mờ
nằm ở rốn, nó phải xóa mờ bờ mạch máu phổi
 Dấu hội tụ mạch máu:
-

Nếu các mạch máu phổi dừng lại ở bờ của bóng mờ ờ vùng
rốn phổi, thì bóng mờ đó thật sự nằm ở vùng rốn


-

Nếu các mạch máu hướng về trung tâm của bóng mờ ờ vùng
rốn, thì bóng mờ có nguồn gốc mạch máu

-

Nếu các mạch máu hướng về một điểm của bóng mờ vvùng
rốn, thì bóng mờ đó không phải nguồn gốc mạch máu

6. BỆNH LÝ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP:
6.1. Viêm phổi
6.1.1. Viêm phổi thùy: viêm phổi chỉ liên quan một thùy phổi. Mờ đồng nhất
một thùy hoặc phân thùy, có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ, không
đẩy không kéo các cấu trúc lân cận: rãnh liên thùy, khoảng gian sườn, cơ
hoành, trung thất.

6.1.2. Viêm phế quản phổi: các tổn thương đông đặc phổi liên quan nhiều nơi,
hai bên phổi. Thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ, phân bố theo hệ thống từ rốn
phổi ra ngoại biên và có tính hợp lưu

6.1.3. Viêm phổi kẽ: thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ, phân bố không theo hệ
thống từ rốn phổi ra ngoại biên và không có tính hợp lưu.


21

6.2. Viêm tiểu phế quản :
 50% - 80% dày thành phế quản hoặc viêm phổi mô kẽ

 50% ứ khí phế nang
 30% thâm nhiễm phổi
 10% phim phổi bình thường
 Tràn dịch màng phổi hiếm khi gặp

6.3. Suyễn :
 Dày thành phế quản hoặc viêm phế quản
 Ứ khí phế nang

6.4. Áp xe phổi
Hình mức khí – dịch điển hình trên X quang

6.5. Lao phổi
6.5.1. Lao phổi sơ nhiễm: lớn hạch trung thất, vùng đông đặc phổi ở ngoại biên
6.5.2. Lao phổi tái nhiễm: đám mờ đông đặc
kèm đóng vôi ở thùy trên hoặc phân thùy đỉnh
của thùy dưới.

6.5.3. Lao kê: các nốt 1-2mm nằm lan tỏa khắp
nhu mô phổi

6.6. Dãn phế quản
 Dãn phế quản hình trụ hay hình ống: tạo
hình đường ray, nòng súng chạy từ rốn xuống vòm hoành
 Dãn phế quản hình tràn hạt: tạo hình đường ray, nòng súng hay hình mức
khí – dịch
 Dãn phế quản hình túi: hình tròn, sáng hay có mức khí – dịch
 Các hình ảnh đông đặc phổi vùng tổn thương do bội nhiễm
 Vùng lân cận xơ hóa


6.7. Tràn dịch màng phổi
6.8. Tràn khí màng phổi


22
Tài liệu tham khảo:
1. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), “Bài giảng chẩn đoán X
Quang”, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh, tr. 34-86.
2. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), “X Quang ngực”, Nhà xuất
bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 9-45.