SỬ DỤNG THUỐC TRỊ VLDD-TT
PGS.TS. NGUYỄN HỮU ĐỨC

MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. HIỂU RÕ NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT
2. HIỂU RÕ THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO ACID DỊCH VỊ
3. HIỂU RÕ THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO
4. BIẾT CÁC PHÁC ĐỒ TRỊ HELICOBACTER PYLORI
5. NẮM VỮNG LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC TRỊ
VLDD-TT

1


1. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT:

Schwartz: “no acid, no ulcer”
Ở dạ dày: có 2 quá trình
Quá trình hủy hoại niêm mạc : dòch vò (HCl, pepsin),
rượu, NSAID, Helicobacter pylori.
Quá trình bảo vệ niêm mạc : Chất nhầy, NaHCO3,
prostaglandin (PGE2)
Bình thường: Quá trình hủy hoại = quá trình bảo vệ
Khi: Quá trình hủy hoại > quá trình bảo vệ => viêm loét

2


Quá trình hủy hoại > quá trình bảo vệ => viêm loét

Mục tiêu điều trị

1. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT:

3


1. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT
◼

CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG 2 QUÁ TRÌNH:
- Stress, rượu, thuốc lá, NSAID, bệnh Zollinger-Ellison
- Helicobacter pylori: xoắn khuẩn Gram (-)
Warren & Marshall: phát hiện 1983 (NOBEL 2005)

4


1. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VLDD-TT
CÁC YẾU TỐ LÀM MẤT CÂN BẰNG:
Helicobacter pylori:
- Ở môi trường acid dạ dày:
Tiết urease phân hủy urê → NH3: trung hòa acid để sống
Tiết protease, lipase → lỏng chất nhầy bảo vệ gây hại
- (+): 90% loét tá tràng, 70% loét dạ dày
56-92% viêm dạ dày → nhiễm Hp
- Có 2 loại: hiền, độc (gen cag A và vac A)
- Chẩn đoán:
→ xâm lấn: nội soi, sinh thiết (Clo test)
→ không xâm lấn: breath test (urea test, C13, C14-urea)
◼


XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HP

5


Cơ sở thử nghiệm urease nhanh
NH2
urease
|
+
C=O +H2O +H
2NH4+ + HCO3- + 2H2O
|
NH2

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HP

6


THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT DD-TT:
- Nhóm 1 → quá trình hủy hoại (sự tiết acid dòch vò)
- Nhóm 2→ quá trình bảo vệ ( bảo vệ tế bào)

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
- Thuốc kháng acid.
- Thuốc kháng thụ thể H2 .
(Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin,
Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid)

- Thuốc ức chế “bơm Proton”

7


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ
Cơ chế sự tiết acid ở tế bào viền của dạ dày:

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ
Cơ chế sự tiết acid ở tế bào viền của dạ dày:

8


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ
Có 3 nhóm thuốc tác động đến sự tiết acid dòch vò
1 - Thuốc kháng acid.
2 - Thuốc kháng thụ thể:
Thuốc kháng thụ thể H2
Thuốc kháng thụ thể M1: pirenzepin Không dùng
Thuốc kháng thụ thể gastrin: proglumid
3 - Thuốc ức chế “bơm proton”

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dòch vò
❖ NaHCO3 , Ca2CO3 : rebound, quá tải Na+ , Ca2+
❖ Al (OH)3 + Mg (OH)2: MAGALDRAT (MAALOX…)
(Al, Mg phosphat, carbonat, trisilicat)
Phối hợp:
- chất che bọc là đất sét tự nhiên ( Gastropulgite,

Smecta)
- chất chống đầy hơi SIMETHICONE (Maalox plus,
Mylanta II, , Kremil-S, Simelox…).
- alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua
- thuốc chốâng co thắt: Dicyclomine (Kremil-S)
→ CCĐ: glaucoma (tăng nhãn áp).

9


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
Alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
Alginat: Gasvicon, Topaal → khó tiêu, ợ chua

10


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC KHÁNG ACID: trung hòa acid dòch vò

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC KHÁNG ACID:

Dạng thuốc : Lỏng (gel), Bột , Viên nén → nhai kỹ
Uống 4 lần/ngày: 1 - 3 giờ sau 3 bữa ăn chính và tối
trước khi đi ngủ .
TT thuốc: Uống cách xa các thuốc khác sau 2 giờ
(hoặc trước 1 giờ)

ADR: Tránh dùng Al lâu dài do  phosphat/máu

11


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ

THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2
CIMETIDIN (Tagamet, Peptol, Gastromet, Histodil,1977)
RANITIDIN (Zantac, Raniplex Ratidin, 1982)
FAMOTIDIN (Pepcid, Pepdine, Servipep 40, 1987)
NIZATIDIN (Nizaxid, Axid, Zastidin 1988)
Cơ chế: đối kháng tương tranh thuận nghòch với
histamin tại thụ thể H2 (H2-antagonists)

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ
CƠ CHẾ THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2

12


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2
- Uống: viên nén, nang, sủi bọt
- IV
Liều thông thường:
CIMETIDIN
400mg x2/ngày hoặc 800mg khi ngủ
RANITIDIN
150mgx2/ngày hoặc 300mg khi ngủ

FAMOTIDIN
20mgx2/ngày hoặc 40mg khi ngủ

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC KHÁNG HISTAMIN Ở THỤ THỂ H2

CIMETIDIN : kháng androgen (liệt dương, vú to, giảm
tinh trùng)
tương tác thuốc (ức chế cytochrom P-450)
làm tăng nồng độ trong máu nhiều thuốc
(propranolon, benzodiazepin, thuốc kháng đông…)
RANITIDIN, FAMOTIDIN ít gây TDP hơn so với cimetidin.

13


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (Proton Pump Inhibitors)
omeprazol (Mopral), lansoprazol (Lanzor), pantoprazol
(Protium, Pantoloc, Pantrafar), esomeprazol (Nexium),
Rabeprazol (Pariet)
- Dẫn chất -pyridylmethylsulfinyl benzimidazol.

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI)
Cơ chế: ức chế H+K+ATPase làm cho acid
không được giải phóng ra khỏi tế bào viền

14



CƠ CHẾ CỦA THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Nên uống thuốc trước bữa ăn 30 phút để thuốc chuyển hóa cho tác dụïng

2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
- Là “prodrug” bao tan ở ruột để bảo vệ thuốc

- Nên uống liều duy nhất (20-40mg) 30 phút trước ăn sáng
(để thức ăn → tế bào viền tiết ra acid : prodrug → drug)
- Ngoài uống có dạng thuốc IV: khi bò xuất huyết tiêu
hóa
- Được phối hợp kháng sinh tiệt trừ Helicobacter pylori

15


2. THUỐC TÁC ĐỘNG SỰ TIẾT ACID DỊCH VỊ :
Ghi nhận về thuốc tác động sự tiết acid dòch vò:
- Chỉ đònh: loét tá tràng, loét dạ dày lành tính, trào ngược
dạ dày-thực quản (GERD, thường dùng PPI), hội chứng
Zollinger-Ellison…
- Đa số thuốc khác đều CCĐ đối với phụ nữ có thai.
- Thời gian điều trò loét kéo dài cả tháng trở lên

GERD

16



3. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989)

Cơ chế tác động :
- Kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy, NaHCO3,
- Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc dạ dày,
- Tăng cường máu đến niêm mạc dạ dày.

3. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO: (Los Angeles 5/1989)

Cơ chế tác động :
- Kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy, NaHCO3,
- Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc dạ dày,
- Tăng cường máu đến niêm mạc dạ dày.

17


3. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:

MISOPROSTOL (Cytotec): dẫn chất prostaglandin E1
(sản phụ khoa: phá thai nội khoa), dùng ngừa viêm loét
do dùng NSAID ( Arthrotect: diclofenac+misoprostol)
TDP: tiêu chảy. CCĐ: phụ nữ có thai

3. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:
SUCRALFAT : sucrose aluminium sulfate
(Ulcar, Carafate, Sucrafar)
→ dạ dày: nhầy , dính chặt vào niêm mạc và bảo vệ
→ Liều: 1gx4/ngày. Tác dụng phụ: táo bón


18


3. THUỐC BẢO VỆ TẾ BÀO:

BISMUTH :
Bismuth subsalicylat ( Pepto -bismol )
Tripotassium Dicitrato Bismuthate (De-nol, Trymo)
Kháng khuẩn Helicobacter pyl TDBori
(Gastrostat: TDB + metronidazol + tetracyclin)
Tác dụng phụ: phân xám đen.

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:
KS hiệu quả: tetracyclin, amoxicillin, clarithromycin…
Chiến lược: xét nghiệm HP +, phối hợp thuốc (2 kháng
sinh trở lên), xét nghiệm tiệt trừ HP.
Liệu trình → diệt Hp phải từ 10-14 ngày,
Dễ bò TDP: tiêu chảy

19


4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HELICOBACTER PYLORI:
Các chỉ định điều trị tiệt trừ Hp được Hội
Khoa học Tiêu hóa Việt Nam khuyến cáo
(dựa trên cơ sở Đồng thuận vùng Châu ÁThái Bình Dương năm 2009, đồng thuận
Maastricht IV và Hướng dẫn về xử trí
nhiễm Hp của Hội Tiêu hóa Thế giới).


1- Phác đồ ban đầu 3 thuốc: 10-14 ngày
PPI 1viên x 2lần/ngày
Amoxicillin 1g x 2lần/ngày.
Clarithromycin 500mg x 2lần/ngày.

4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HELICOBACTER PYLORI:
2- Phác đồ 4 thuốc: là phác đồ được dùng khi phác
đồ ban đầu 3 thuốc thất bại hoặc người bệnh có
tiền sử dị ứng với penicillin (tức amoxicillin), 1014 ngày
PPI 1 viên x2lần/ng.
Bismuth

240 mg x 2lần/ng.

Tetracyclin

500 mg x 2-3lần/ng.

Metronidazol (Tinidazol)

500 mg x 2 lần/ng.

20


4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HELICOBACTER PYLORI:
3- Phác đồ 4 thuốc điều trị “liên tiếp” (sequalea
regimen): 10 ngày.
Phác đồ “nối tiếp”: PPI + Amoxicilline trong 05
ngày đầu, sau đó PPI + Clarithromycin + Tinidazole


trong 05 ngày tiếp theo
Pantoprazol 40mg x 2lần/ ngày: 10 ngày.
Amoxicillin

1g x 2lần/ ngày: 1 - ngày 5

Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày: 6 – ngày 10
Tinidazol

500 mg x 2 lần/ ngày: 6 – ngày 10
(BV Nguyễn Tri Phương)

4. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ HELICOBACTER PYLORI:
Phác đồ “cứu vãn” (salvage regimen):
PPI + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày
+Levofloxacine 250mg-500mg 2lần/ngày
trong 10 ngày
4- Phác đồ “cứu vãn” : 10-14 ngày (BV NTPhương)
Omeprazol

1 viên x 2lần/ngày

Amoxicillin

1g x 2 lần/ ngày

Levofloxacin

250mgx2 lần/ngày


(thật cân nhắc thay rifabutin 150mg x 2 lần/
ngày)

21


4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI:
Điều trị duy trì:
- LOÉT TÁ TRÁNG: 2 giai đoạn trong 4 tuần

0
2 tuần
ome. 20mg
amox. 1g X2/ng
clari. 0,5g

14

2 tuần

28

duy trì: ome. 20mg /ng

- LOÉT DẠ DÀY: 2 giai đoạn trong 6-8 tuần
0
2 tuần
14
2 tuần

ome. 20mg
amox. 1g X2/ng
duy trì: ome. 20mg /ng
clari. 0,5g
0
2 tuần
14
2 tuần
duy trì: ome. 20mg /ng
ome. 20mg /ng

28

28

22


5. LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC:

CÁC THUỐC KHÁC :
Thuốc an thần: Librax (clordiazepoxid + clinidium),
sulpirid, diazepam…
Thuốc chống co thắt giảm đau: No-spa...
CÓ NHIỀU MỨC ĐỘ BẸÂNH:
Rối loạn tiêu hóa giống loét (Non-ulcer dyspepsia)
Viêm (Gastritis, Duodenitis)
Loét (Peptic ulcer)
→ Cần đi khám bệnh để chẩn đoán xác đònh (nội soi)
- THUỐC: KIÊN TRÌ dùng ĐỦ, ĐÚNG THUỐC

- CHẾ ĐỘ SINH HOẠT: điều độ, nghỉ ngơi thích hợp,
tránh xúc động, căng thẳng thái quá.
- DINH DƯỢNG: đầy đủ chất, tránh NO QUÁ và ĐÓI QUÁ
mới ăn, tránh các chất tăng tiết acid.

23


XIN CAÙM ÔN SÖÏ QUAN TAÂM
THEO DOÕI

24