PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
GOUT
•

Lớp : C16U03A, nhóm 2

Sinh viên thực hiện:

1.
2.
3.
4.
5.

Nguyễn Thị Diễm Quỳnh
Nguyễn Hồng Thắm
Hà Thị Nụ
Nguyễn Thị Tiểu Chân
Nguyễn thành đạt


1.Subjective: Thông tin chủ quan

•
•
•

Thông tin bệnh nhân: nữ, 80 tuổi, 55kg.
Lý do vào viện: bị sưng dữ dội ở các khớp ngón chân phải và đầu gối.
Bệnh sử:

-suy tim sung huyết, tăng huyết áp,suy thận mạn
- Gout : năm vừa qua có 3 lần xãy ra cơn gout cấp và được chỉ định dùng Allopurinol
nhưng bệnh nhân bị nổi mẩn đỏ và phải ngừng sử dụng. Bác sĩ ở phòng khám kê đơn
Colchicin 1mg khởi đầu và sau đó giảm liều 500mcg.


•
•
•
•

Tiền sử gia đình: chưa rõ.
Lối sống: không rõ.
Tiền sử dị ứng: với Allopurinol có phản ứng ADR : nổi mẩn đỏ.
Đặc điểm liên quan bệnh tật: thuốc lá, rượu bia, ma túy…: không rõ.


2.Objective : thông tin khách quan

• Thăm khám lâm sàng:
 Thân nhiệt 38 độ.
 Chọc dịch thể khớp xuất hiện dịch thể urat


•

Cận lâm sàng:

Chỉ số


Giá trị xét nghiệm

Giá trị binhg

Tình trạng

thường

Creatinin huyết

160mmol/l

0,5- 1.1 mg/dl

Suy thận

ESR( erythrocyte

115mm/ giờ

30mm/giờ

Suy thận

745mmol/l
745mmol/l

360mmol/l

gout

gout

sedimotation rate- tốc
độ lắng đọng)

Acid
Acid uric
uric


• Kết quả chuẩn đoán: Cơn gout tái phát.
• Thuốc đang dùng:
 Bumetamide 1mg/ngày.
 Ramipril 5mg/ngày.


3.Assesment :
Đánh giá tình trạng bệnh nhân

•
•
•
•

Triệu chứng :sưng đỏ dữ dội ở các khớp ngón chân phải và đầu gối
Xét nghiệm thấy chỉ số acid uric tăng cao.
Xuất hiện tinh thể urat.
Được chuân đoán cơn gout tái phát( năm vừa qua xảy ra 3 lần gout cấp)



•

Trong thuốc của bệnh nhân đang sử dụng, thuốc có thể là nguy cơ bệnh gout: thuốc
Bumetamid là thuốc lợi tiểu nhóm giữ kali điều trị

Thuốc lợi tiểugiữ kali

Giảm đào thải
acid uric qua
ống thận

Tăng nồng độ
acid uric máu

Nguy cơ gây bệnh gout


• Các yếu tố nguy cơ gây bệnh gout trên ca lâm sàng:
 Tiền sử bị gout cấp
 Sử dụng thuốc làm giảm đào thải acid uric
 Cao tuổi
 Bệnh lý : tiền sử tăng huyết áp, suy tim sung huyết, bệnh thận


•

Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout:

Tuổi tác


•

•
•

Di truyền

Đa số tuổi trung niên

Có tính di truyền.
Có thể mắc bệnh gout nếu thiếu men
glucose-6-phosphatase

Giới tính

Bệnh lý

•
•
•
•

90% bệnh nhân nam
5-10% : nữ( chủ yếu tiền mãn kinh)

Sau chấn thương phẫu thuật.
Bệnh suy thận…


Phơi nhiễm : nhiễm độc chì, tiếp xúc với chì lâu

ngày trong môi trường

Thuốc làm tăng sản xuất acid uric: vtm B12, thuốc
điều trị ung thư
Thuốc làm giảm đào thải acid uric….

Dinh dưỡng không hợp lý: làm tăng acid uric: thức ăn
giàu purin, rượu, bia…


• Các yếu tố nguy cơ dẫn tới gout có ở bệnh nhân:
 Tiền sử tăng huyết áp, suy thận mạn.
 Tiền sử bị Gout cấp.
 Đang dùng thuốc lợi tiểu-nhóm giữ kali


•
•

Từ bệnh triệu chứng , bệnh lý và thuốc đang sử dụng→ chế độ điều trị chưa hợp lý.
Ở đây bệnh nhân được kê toa thuốc Bumetamide là không hợp lý vì thuốc làm giảm đào thải
acid uric ở ống thận→tăng acid uric máu→tăng khả năng tai phát cơn gout ở bênh nhân.

• →tạm thời thay thế bumetamid bằng:
 thuốc điều trị tăng huyết áp như amlodipin, losartan thải qua thận cùng với acid uric→ giảm
nồng độ acid uric máu.



•


Các lựa chọn điều trị gout:

1. Colchicin :
•. Ức chế sư di chuyển của bạch cầu hạt vào ổ viêm→ ức chế quá trình viêm.
•. Dùng càng sớm càng tốt( trong vòng 12-24 giờ)
•. 2-6mg / ngày đầu tiên.
•. Sau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric máu ổn
định ở nức cho phép.


2 . Nsaid:
Ức chế tổng hợp prostalandin.
Thuốc

Liều dùng

Diclofenac

50mg 4 lần /ngày.

Indomethacine

50mg4 lần/ngày

ketoprofen

75mg4 lần /ngày

Meloxicame


15mg/ngày

Celecoxib

200-400mg2 lần /ngày

Piroxicam

40mg/ngaỳ

Chú
ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng
phụ của
Nsaid ( già yếu, huyết áp tim
500mg2
lần/ngày
Naproxen
mạch..)


3.corticoid:
methylprednisolon 32mg ( hoặc prednisolon 40mg)/ ngày, từ 3-5 ngày, giảm dần và ngưng
sử dụng 10-14 ngày.
Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm 1 khớp:
Methylprednisolon acetate 20-40mg/khớp ( tùy khớp nhỏ hay khớ lớn)

•
•



300mg/ngày

•

Phản ứng quá mẫn: viêm mạch , ban đỏ.

•
•

ADR
Buồn nôn, tiêu chảy.

Liều dùng

•

Thuốc ức chế enzyme xanhthinoxydase- có

Cơ chế

vai trò chuyển các tiềbn chất hypoxanhthin

Allopurinol

và xanhthin thành acid uric→ giảm nồng độ
acid uric máu

4. Allopurinol :



•

Lựa chọn nên dùng của bệnh nhân lúc này:

 Bệnh nhân 80 tuổi, suy tim sung huyết, tăng huyết áp→ khi sử dụng nsaid, corticoid sẽ gây
phản ứng ADR

 Cách đây 3 năm khi sử dụng Allopuril bị nổi mẩn đỏ→phản ứng ADR.
 Ngoài ra:


•

Colchicin
Colchicin

Hiệu quả cao nhất khi sử dụng trong vòng 12-24 giờ đầu tiên xuất
hiện cơn gout.

•

Giảm viêm nhanh nhưng hết thuốc thì khớp viêm trở lại, làm tăng
acid uric.

Corticoid

Nsaid



•

Hướng dẫn sử dụng colchicin

Chỉ định

Liều dùng

Chống viêm giảm đau trong cơn gout

1mg 3 lần trong ngày đầu tiên 1 2 lần trong ngày thứ hai. 1 mg từ ngày
thứ ba trở di.

Test colchicin

2 ngày đầu:1mg 3 lần: triệu chứng tại khớp để giảm nhanh sau 48 giờ.

Dự phòng tái phát

0,5-1,2 mg uống 1-2 lần trong ngày, trng bình 1mg/ngày kéo dài ts nhất 6
tháng cần chú ý giảm liều ở người bệnh thận mạn, cao tuổi(trên 70 tuổi),…


•

Lưu ý khi sử dụng colchicin:

Khoảng an toàn hẹp( trên 0.5 mg /kg cân
nặng- tử vong


Dấu hiệu ngộ độc: rối loạn tiêu hóa

Tác dụng không mong muốn có thể xuất
hiện ở liều an toàn


4. Plan : kế hoạch điều trị

•
•

Mục tiêu điều trị: kiểm soát hoàn toàn bệnh .
Thuốc đề nghị:

-Thay thế bumetamide bằng amlodipin hoặc losartan

•

Sử dụng thuốc Colchicin để điều trị cơn gout tái phát.
các thuốc cần tránh đối với bệnh nhân: các thuốc tăng nguy cơ hoặc nặng hơn bệnh gout

-thuốc lợi tiểu: bao gồm các thuốc nhóm tác dụng lên quai hen-le , nhóm giữ kali( ngoại trừ
spironolactone)…


-

aspirin: thuộc nhóm Nsaid , liều thấp (ít hơn 2g/ngày) cũng là nguyên nhn của
bệnh gout thứ phát,


-

Thuốc corticoid : có tác dungj điều trị triệu chứng của cơn gout.nhưng về lâu dài
gây nguy cơ bệnh gout do thuốc cạnh tranh thải tiết với acid uric ở ống thận
→giảm tiết acid uric→ tăng nồng độ acid uric


•

Nếu
  sau khi dùng thuốc không có triệu chứng thuyên giảm thì phải quay lại bác sĩ để xem
xét và tái khám để nâng bước.

•
•
-

Các thông số cần theo dõi:
Creatinin
Aicd uric
ESR
Đơn thuốc điều trị:
Colchicin 1mg 3 lần/ngày đầu. 1mg 2 lần/ngày thứ hai, 1mg bắt đầu từ ngày thứ ba.
Amlodipin 5mg/ngày
Ramipril 5mg/ ngày.