1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ xê mi (LXM) cấp là một trong các bệnh lý ác tính nhất của hệ tạo
máu, bao gồm lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi cấp dòng lympho. Bệnh
thường tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, số người mắc bệnh là
20000 ca và 10000 ca tử vong hàng năm.
Trước đây, việc chẩn đoán và phân loại lơ xê mi cấp chủ yếu dựa trên
phương pháp hình thái học và nhuộm hóa học tế bào theo FAB ( French –
American – British). Ngày nay, với sự ra đời của máy đếm tế bào dòng chảy
(Flow Cytometry) đã phân loại được các phụ nhóm như lơ xê mi cấp dòng
lympho tế bào B và lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào T. Từ năm 2001 Tổ
chức y tế thế giới (WHO) đã phân loại lơ xê mi cấp dựa trên các biến đổi di
truyền và đến năm 2008 phân loại theo di truyền đã được cải tiến và bổ sung.
Sự phát hiện và nghiên cứu các biến đổi di truyền đã góp phần rất lớn trong
việc tiên lượng và điều trị cho các bệnh nhân lơ xê mi cấp.
Lơ xê mi cấp dòng lympho đặc trưng bằng sự tăng sinh ác tính của các tế
bào tiền thân dòng lympho, có thể có các biến đổi di truyền, dẫn đến sự lấn át
các dòng tế bào khác và rối loạn quá trình sinh máu của cơ thể. Lơ xê mi cấp
dòng lympho chiếm khoảng 1% trong số ung thư người lớn và khoảng 25%
ung thư ở trẻ em. Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B chiếm khoảng 88% các
trường hợp[1]. Khoảng 60-70% lơ xê mi cấp dòng lympho có các biến đổi di
truyền [2]. Các biến đổi di truyền ở lơ xê mi cấp lympho tế bào B có tỷ lệ cao
hơn lơ xê mi cấp lympho tế bào T. Những biến đổi di truyền này cùng với các
yếu tố nguy cơ có liên quan đến phân loại, hướng điều trị, kết quả điều trị và
chỉ định ghép tế bào gốc cho bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về biến đổi di truyền ở bệnh nhân
lơ xê mi cấp dòng lympho. Tuy nhiên ở Việt Nam việc ứng dụng các kỹ thuật

Style Definition: TOC 2: Font: (Default) Times New

Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar,
Indent: Left: 0", Space After: 0 pt, Line spacing: Multiple
1.4 li, Tab stops: 6.1", Right,Leader: …


2

di truyền trong chẩn đoán và điều trị LXM nói chung còn rất hạn chế. Trước
đây, có những nghiên cứu di truyền về phát hiện Ph1 trong LXM kinh dòng
bạch cầu hạt nhưng cũng chỉ dừng ở mức đối tượng nghiên cứu nhỏ mà chưa
áp dụng thường quy, riêng các nghiên cứu di truyền ở bệnh LXM cấp dòng
lympho còn ít hơn nữa. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
một số biến đổi di truyền ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho người lớn
tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2014” với mục tiêu sau:
1. Phân tích một số bất thường nhiễm sắc thể và biến đổi gen
ABL/BCR, TEL/AML1, MLL/AF4, E2A/PBX1 ở bệnh nhân lơ
xê mi cấp dòng lympho.
2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân được phát hiện
có bất thường di truyền.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO
1.1.1. Khái niệm
Lơ xê mi cấp không phải là một bệnh đơn thuần mà là một nhóm bệnh
đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và máu ngoại vi những
tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính. Những tế bào này sẽ dần thay thế

và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào máu bình
thường trong tủy xương [3].
Lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) là bệnh lý ác tính do bất thường
nhiễm sắc thể ở tế bào tiền thân dòng lympho B hoặc T ở các giai đoạn phát
triển riêng lẻ. Sự tăng sinh và tích tụ Blast (tế bào bất thường) ở tủy xương
dẫn đến ức chế sự tạo máu và thâm nhiễm nhiều cơ quan khác nhất là màng
não, tuyến sinh dục, tuyến ức, gan lách và hạch bạch huyết [4].

Hình 1.1 Sơ đồ biệt hóa tế bào gốc tạo máu
(Chú thích: hematopoietic stem cell - tế bào gốc tạo máu, multipotential stem cell
– tế bào nguồn sinh máu đa năng, lymphoid progenitor cell – tế bào nguồn sinh máu định
hướng dòng lympho, myeloid progenitor cell – tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng
tủy, NK cell – tế bào NK, B lymphocyte – tế bào lymphoB, T lymphocyte – tế bào
lymphoT, neutrophil – bạch cầu hạt trung tính, eosinophil – bạch cầu ưa acid, basophil –
bạch cầu ưa bazơ, platelet – tiểu cầu, monocyte – bạch cầu mono, macrophage – đại thực
bào, red blood cell – hồng cầu)

Formatted: 3
Formatted: Indent: First line: 0.39"


4

Tuổi trung bình của bệnh nhân khi được chẩn đoán là 14 tuổi, có tới 60%
bệnh nhân được chẩn đoán dưới 20 tuổi, 24% bệnh nhân chẩn đoán ở tuổi 45
hoặc hơn, chỉ 11% bệnh nhân được chẩn đoán từ 65 tuổi [5].
1.1.2. Lịch sử phát hiện bệnh lơ xê mi cấp
Bệnh lơ xê mi cấp được ghi nhận lần đầu tiên năm 1827 bởi Velpeau.
Năm 1845, Bennett đặt tên cho bệnh là Leucocythemia (tăng bạch cầu). Sau
đó Virchow đặt tên bệnh là White blood (máu trắng) và cuối cùng chính ông

đã đặt tên bệnh Leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa là máu trắng) được sử dụng
đến tận ngày nay [6],[7],-[8].
Những bệnh nhân đầu tiên được ghi nhận là số lượng bạch cầu tăng cao,
phù hợp bệnh cảnh ung thư máu mạn tính. Năm 1889 Ebstein đặt ra thuật ngữ
lơ xê mi cấp (acute leukemia) để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính và
không đáp ứng với các phương pháp điều trị. Thực chất hai dạng bệnh này
không chỉ khác nhau về tiến triển cấp tính hay mạn tính mà còn khác nhau về:
biến đổi gen, đặc điểm tế bào ung thư, phương pháp điều trị và tiên lượng
bệnh. Đến năm 1990, các cụm từ dòng tủy và dòng lympho được sử dụng để
phân loại lơ xê mi cấp [9],[10].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Phần lớn không rõ nguyên nhân, nhiều yếu tố được gợi ý như virus, tia
xạ, chất độc nhưng chưa có bằng chứng xác nhận. Tuy nhiên, quan niệm về
mối tác động qua lại giữa các yếu tố di truyền và môi trường cần được khẳng
định bởi các nghiên cứu về quần thể và dịch tễ học phân tử.
1.1.3.1. Yếu tố di truyền
- Yếu tố gia đình: khả năng mắc bệnh cao gấp 3 lần ở những đứa con có
bố hoặc mẹ mắc bệnh lơ xê mi cấp. Trong 2 trẻ sinh đôi cùng trứng nếu 1 trẻ
mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của trẻ thứ 2 là 15% và thường xảy ra dưới 2
tuổi [11], [12].

Formatted: Indent: First line: 0.39"


5

- Bệnh di truyền: tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp trong nhóm các bệnh di
truyền như Down, Klinefelter….cao hơn so với nhóm bệnh không di truyền.
1.1.3.2. Yếu tố môi trường
Sự tiếp xúc với tia xạ, chất hóa học cũng liên quan đến sự phát triển

bệnh lơ xê mi cấp.
- Tia xạ: tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom
hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Tiếp
xúc với cường độ trung bình cũng liên quan đến sự phát triển bệnh. Trẻ em
sống gần những nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp cao
hơn so với nhóm trẻ em khác. Các bức xạ ion cũng gây biến đổi gen tiền ung
thư (proto oncogen) thành gen ung thư thực sự (oncogen) [7].
- Các chất hóa học: tỷ lệ mắc bệnh của công nhân trong các nhà máy cao
su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc benzene cao hơn so với công nhân các
ngành khác. Hiện nay, lơ xê mi cấp liên quan đến điều trị hóa chất chiếm 1015% tổng số lơ xê mi cấp. Các thuốc chống ung thư thuộc nhóm ankylan,
nitrosourea, procarbazin có khả năng gây ung thư thứ phát cao.
1.1.3.3. Virus
Cho đến nay, các nhà huyết học trên thế giới chưa tìm ra được bằng
chứng xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa bệnh lơ xê mi cấp và virus. Tuy
nhiên hiện nay có những bằng chứng xác nhận mối liên quan gián tiếp giữa
lơ xê mi cấp và virus: giữa HTLV1 (human T cell leukemia virus 1) và bệnh
lơ xê mi cấp hay u lympho tế bào T [13].
1.1.4. Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho
a. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh lơ xê mi cấp thường không đặc hiệu và
liên quan đến quá trình giảm sinh các dòng tế bào máu do sự tăng sinh của các tế
bào non ác tính và sự thâm nhiễm của các tế bào này vào các cơ quan. Biểu hiện


6

qua các hội chứng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, thâm nhiễm (gan to,
hạch to, lách to, phì đại lợi, tổn thương da, liệt mặt, sụp mí mắt…) [14], [15].
b. Cận lâm sàng
- Huyết đồ: đa số các trường hợp thể hiện tình trạng giảm 3 dòng máu

ngoại vi và sự xuất hiện tế bào non trong công thức bạch cầu. Số lượng bạch cầu
có thể dao động từ dưới 1G/L hoặc tăng cao. Theo thống kê của tác giả Tây Đức
về bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho thì số lượng bạch cầu cao trong 59%, bình
thường 14%, giảm 27% và trên 90% bệnh nhân có tế bào non ác tính trong công
thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu dưới 25 G/L gặp trong 30% các trường hợp.
- Tủy đồ: Dịch tủy được sử dụng trong các xét nghiệm hình thái học tế
bào, hóa học tế bào, miễn dịch tế bào, di truyền tế bào.
Tủy đồ bệnh nhân lơ xê mi cấp cho thấy tủy giàu tế bào trừ một số
trường hợp thứ phát tủy nghèo tế bào hoặc mật độ bình thường. Theo tiêu
chuẩn FAB 1986 chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp khi tỷ lệ tế bào non ác tính
trong tủy chiếm từ 30% tế bào có nhân trong tủy. Năm 2001 WHO đưa ra tiêu
chuẩn mới về chẩn đoán lơ xê mi cấp khi tỷ lệ tế bào non ác tính từ 20% tế
bào có nhân trong tủy [16].
- Sinh thiết tủy xương: chỉ định khi không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê
mi cấp khi tủy nghèo tế bào. Sinh thiết tủy xương cho biết mật độ tế bào tạo
máu trong tủy, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy, tình trạng xơ.
- Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho dựa vào các phương pháp hóa
học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền.
1.1.5. Các phương pháp phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho
1.1.5.1. Phương pháp hình thái học
Phương pháp hình thái học là phương pháp đầu tiên và căn bản nhất để
chẩn đoán và phân loại Lơ xê mi cấp nói chung. Từ năm 1970, các nhà khoa
học đã thống nhất đưa ra nhiều hệ thống phân loại, trong đó hệ thống phân


7

loại FAB 1976 được áp dụng rộng rãi hơn cả [17]. Mặc dù, sau này có rất
nhiều phương pháp phân loại nhưng hệ thống phân loại FAB (1976) vẫn đóng
vai trò quan trọng bởi tính thuận tiện, dễ áp dụng rộng rãi ở những khu vực có

trình độ khoa học đang phát triển như Việt Nam [18].
Theo phân loại FAB (1976) chẩn đoán lơ xê mi cấp khi tỷ lệ tế bào non
ác tính ≥30% tế bào có nhân trong tủy. Trong hệ thống phân loại này, việc
phân biệt các thể lơ xê mi cấp chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái và kết quả
nhuộm hóa học tế bào [18]. Theo đó, lơ xê mi cấp dòng lympho được chia
làm 3 dưới nhóm (L1, L2, L3) [19].
- L1: các tế bào bất thường có kích thước nhỏ, tương đối đồng đều,
nhân mịn.
- L2: các tế bào bất thường kích thước lớn, không đồng đều, nhân thô,
thường có hạt nhân to, rõ, nguyên sinh chất rộng vừa, ưa bazơ.
- L3: các tế bào bất thường có kích thước lớn, nhân lớn, lưới màu thô,
nguyên sinh chất rộng có hốc chế tiết, ưa bazơ vừa.
1.1.5.2. Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào
Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào từ lâu đã được sử dụng để hỗ
trợ hình thái học trong chẩn đoán các thể lơ xê mi cấp. Một số phương pháp
nhuộm hóa học tế bào chủ yếu được áp dụng trong thực hành lâm sàng [20].
- Nhuộm peroxidase: Enzym peroxidase trong cơ thể người thường gặp
trong gan, thận và trong các hạt dòng tủy và mono. Phản ứng thường dương
tính ở tế bào dòng tủy và mức độ tăng lên tùy theo giai đoạn trưởng thành.
Các tế bào dòng mono có thể dương tính ở mức độ thấp hơn còn các dòng
khác hoàn toàn âm tính.
- Nhuộm Sudan đen B: Sudan đen B là chất tan trong lipid, nhằm phát
hiện các hạt lipid trong tế bào. Phản ứng dương tính với các hạt trong bạch


8

cầu hạt, mức độ tăng lên với mức độ trưởng thành trong tế bào. Bạch cầu
mono có thể dương tính tùy mức độ còn lympho âm tính.
- Nhuộm Esterase: một số loại esterase được dùng để phân biệt bạch cầu

hạt trung tính và các độ tuổi của dòng bạch cầu mono. NASDCA là cơ chất để
nhận biết các esterase có trong tế bào hạt, tiền mono và mono trưởng thành,
monoblast thường âm tính. Ngược lại các esterase không đặc hiệu lại dùng để
nhận biết bạch cầu mono. Nhuộm esterase đặc hiệu và không đặc hiệu đều âm
tính dòng lympho.
- Nhuộm PAS: phản ứng PAS dương tính chỉ ra sự có mặt của các
glycogen- là một polymer của glucose cũng như các carbohydrate chứa nhóm
chức 1,2-glycol khác. PAS thường âm tính các tế bào dòng hạt và mono để
phân biệt các tế bào non dòng lympho có biểu hiện dương tính dạng hạt, cục.
- Nhuộm Phosphatase kiềm: Phosphatase kiềm là một enzyme rất phổ
biến trong các mô của động vật có vú. Chúng có tác dụng giải phóng gốc
phosphate ra khỏi phosphate hữu cơ. Có hai loại Phosphatase kiềm và
Phosphatase acid. Các tế bào bạch cầu hầu hết đều biểu lộ hoạt tính
phosphatase acid ở các mức độ khác nhau, mono có phản ứng mạnh hơn bạch
cầu trung tính. Lympho T có mức độ dương tính mạnh ở khu vực bộ máy
Goolgi còn lympho B chỉ dương tính nhẹ hoặc âm tính và đây là đặc điểm để
phân loại trong lơ xê mi cấp dòng lympho.
Như vậy, bằng phương pháp nhuộm hóa học tế bào chẩn đoán lơ xê mi cấp
dòng lympho khi tế bào bất thường dương tính với PAS và âm tính với phương
pháp nhuộm peroxidase, sudan đen B, esterase đặc hiệu và không đặc hiệu.


9

Bảng 1.1 Phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho theo FAB 1986
Phân

Tỷ lệ

nhóm


%

Hóa học tế bào
Hình thái học

Perox
Sudan

Ester

PAS

-Tế bào Blast nhỏ, chiếm trên 50%.
-Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất cao.
-Không có hoặc có hạt nhân nhỏ
L1

75

Âm

Âm

tính

tính

-Thấy rõ hạt nhân >25% tế bào


Âm

Âm

blast.

tính

tính

-Chất nhiễm sắc đậm đặc có hạt nhân

Âm

Âm

-Bào tương rất kiềm.

tính

tính

(>75% blast).
-Màng nhân đều đặn >75%blast. Nói

+++

chung có sự tăng sinh đồng nhất.
-Chất nhiễm sắc đậm đặc.
-Tế bào blast đa dạng hơn, kích

thước to nhỏ không đều.
-Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp,
nhiều nguyên sinh chất hơn.
L2

20

+++

-Màng nhân không đều, có rãnh lớn
>25% blast.
-Chất nhiễm sắc mịn, có thể có
không bào.
-Tế bào Blast lớn.
-Nhân đều, tròn hoặc bầu dục.
L3

5

-Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp.
Tăng sinh đồng nhất.

+++


10

Hình 1.2 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L1 (vật kính 100)

Hình 1.3 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L2 (vật kính 100)


Hình 1.4 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L3 (vật kính 100)


11

1.1.5.3. Phương pháp phân loại miễn dịch
Phương pháp phân loại miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng trong lơ
xê mi cấp từ năm 1970. Từ đó đến nay, phương pháp này không ngừng được
cải tiến, từ phân loại miễn dịch trên kính hiển vi huỳnh quang đến phân loại
bằng máy đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry).
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, gián tiếp có nhược điểm là
phụ thuộc kỹ thuật làm, người đọc và chỉ phân tích đơn lẻ từng dấu ấn [21].
Kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy đã thể hiện được những ưu điểm vượt trội. Kỹ
thuật này không những có thể phân tích một số lượng lớn tế bào mà còn có
thể phân tích nhiều dấu ấn miễn dịch khác nhau trên cùng một quần thể tế bào
và cho kết quả nhanh, dễ định lượng và có thể áp dụng để theo dõi bệnh tồn
dư tối thiểu [22].
Phân loại dấu ấn miễn dịch dòng lympho B và T: cách phân loại này
được WHO đưa ra năm 2001 khi nhận thấy phân loại theo hình thái không
đưa lại hiệu quả cao trong tiên lượng bệnh và đưa ra tiêu chí phân loại dựa
vào các dấu ấn miễn dịch.
- Các dấu ấn của tế bào lympho B: CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10.
- Các dấu ấn của tế bào lympho T: CD2, CD3, CD7.
Bảng 1.2: Các dấu ấn miễn dịch trên tế bào lympho [13]

Lympho B

Lympho T


Thể bệnh

Dấu ấn miễn dịch CD

B sớm

79a +, 19+, 10-, TdT+

B chung

79a +, 19+, 10+, 20+/-

Tiền B

79a +, 19+, 10+

B trung gian/ B chín

79a +, 19+, 20+, TdT+, 10+/-

Tiền T

3+, 7+, TdT+

T sớm

3+, 7+, 2+, 5+

T trung gian


3+, 7+, 4+, 8+

T chín

3+, 7+, 4+/-, 8+/-, TdT-


12

- Tế bào dòng lympho B: dấu ấn có tính ổn định từ đầu dòng đến cuối
dòng là CD 79a. Lơ xê mi cấp dòng lympho B chia thành 4 dưới nhóm, ngày
nay nhóm tế bào B trưởng thành xếp vào Burkitt lymphoma [23].
- Ngoài ra các dấu ấn miễn dịch còn để chẩn đoán một số thể lơ xê mi
cấp khác nữa là lơ xê mi cấp tế bào NK, lơ xê mi cấp lai tủy-lympho [24].
- Khi tiến hành phân loại các dấu ấn miễn dịch cũng cho thấy rằng, tỷ lệ
bất thường dòng lympho B chiếm 70-75% và tiên lượng lơ xê mi cấp dòng
lympho B tốt hơn lymphoT [25].
1.1.5.4. Phương pháp di truyền tế bào – sinh học phân tử
Theo WHO (2008) một số bất thường di truyền có thể được sử dụng để
chẩn đoán lơ xe mi cấp mà không cần đủ tiêu chuẩn tế bào blast 20% trong
tủy xương [26].
Khi nghiên cứu về lơ xê mi cấp dòng lympho có rất nhiều các bất thường
di truyền được ghi nhận. Các bất thường này có ý nghĩa rất lớn trong việc tiên
lượng bệnh nhân [27].
Bảng 1.3: Các biến đổi di truyền và tiên lượng trong lơ xê mi cấp dòng
lympho [28] [13]
Tiên lượng
Tốt

Loại bất thường

Trên lưỡng bội: >50 NST (Hight Hyperploid)
Chuyển đoạn t(12;21) và gen lai TEL/AML1
Trên lưỡng bội: 47-50 NST (Hyperploid)

Trung bình

Bộ NST bình thường
Chuyển đoạn t(1;19) và gen lai E2A/PBX1
Dưới lưỡng bội (Hypoploid), mất NST

Xấu

Chuyển đoạn t(9;22) và gen lai ABL/BCR
Chuyển đoạn t(11q23), t(4;11)
Chuyển đoạn t(5;14) và gen lai IL3-IGH


13

Các bất thường di truyền được ghi nhận 80-90% lơ xê mi cấp lympho B,
vì có giá trị cao trong tiên lượng bệnh nên tổ chức y tế thế giới (WHO) đã sử
dụng các bất thường di truyền để phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho B [28]
[29]. Với dòng lympho T, các bất thường di truyền ghi nhận 50-60% các
trường hợp và các bất thường này không có giá trị cao trong tiên lượng bệnh
nên WHO không đề cao vai trò các bất thường di truyền trong phân loại lơ xê
mi cấp lympho T [13] [30].
Theo phân loại WHO 2008 đã đề xuất phân loại lơ xê mi cấp lympho (cả
u lympho) tế bào B thành các dưới nhóm sau:
- Dưới nhóm t(9;22)(q34;q11) và gen lai ABL/BCR.
- Dưới nhóm có t(v;11q23) và bất thường gen MLL (variant: các

nhiễm sắc thể khác nhau).
- Dưới nhóm có t(12;21) và gen lai TEL-AML1 (còn gọi ETV6RUNK1).
- Dưới nhóm có t(1;19) và gen lai E2A-PBX1.
- Dưới nhóm có t(5;14)(q31;q32) và gen lai IL3-IGH.
- Dưới nhóm có trên lưỡng bội NST.
- Dưới nhóm có dưới lưỡng bội NST.
Ngoài ra, mỗi loại bất thường di truyền thường có các đặc điểm miễn
dịch và hình thái học đặc trưng [31]. Theo phân loại miễn dịch chia lơ xê mi
lympho thành 3 dưới nhóm là: tiền B, B trưởng thành và tế bào T [14] [32].
Theo Thomson bất thường liên quan tới gen E2A thường gặp lơ xê mi cấp
thể tiền B, nhất là ở trẻ em.Trong số các bất thường liên quan gen này thì
chuyển đoạn t(1;19) tạo ra gen lai E2A-PBX1 là hay gặp nhất- những bệnh
nhân này thường có tiên lượng xấu còn chuyển đoạn t (1;14) tạo gen lai
TAL1-SCL hay gặp trong lơ xê mi cấp thể tế bào T [33].


14

Trong lơ xê mi cấp dòng lympho thể nguyên bào lympho thường gặp
nhất. Trong nhóm này có tới 30% có chuyển đoạn t(9;22) [34], [35]. Phân tích
gen cho thấy có gen lai gen ABL/BCR.
1.1.6. Điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho
Mục đích chính trong điều trị lơ xê mi cấp là đạt được và duy trì tình
trạng lui bệnh hoàn toàn. Việc điều trị tốt bệnh nhân lơ xê mi cấp lympho đòi
hỏi nhiều khía cạnh gồm điều trị nâng đỡ, điều trị đặc hiệu và điều trị dự phòng
các biến chứng. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật kết quả
điều trị ngày càng tốt nhờ các phương pháp hóa trị liệu, ghép tế bào gốc, điều trị
nhắm đích.
Các hóa chất trong điều trị lơ xê mi cấp đa phần không đặc hiệu, tác
động vào các tế bào ác tính và lành tính nên gây ra nhiều biến chứng khi điều

trị mà hiệu quả không cao. Sự phát triển của di truyền, sinh học phân tử đã
góp phần hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và tìm được ra các thuốc điều trị nhắm
đích. Ví dụ Imatinid (gleevec) trong điều trị lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt
có chuyển đoạn ABL/BCR, Rituximab là kháng thể đơn dòng điều trị u
lympho non Hodgkin tế bào B có CD20 dương tính.
Về điều trị đặc hiệu lơ xê mi cấp lympho nói chung gồm 4 giai đoạn: điều
trị tấn công, điều trị củng cố và tăng cường, điều trị hệ thần kinh trung ương và
điều trị duy trì. Lơ xê mi cấp lympho là nhóm bệnh lý đa dạng, có nhiều dưới
nhóm khác nhau nên phác đồ thuần nhất để điều trị không còn phù hợp. Hiện
nay, có rất nhiều phác đồ điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho. Phác đồ BFM/COG
gồm 4 thuốc chính là vincristine, anthracyclin, cortisteroid, L-asparaginase [36].
Phác đồ CALGB gồm 4 thuốc trên và thêm cyclophosphamid [37]. Phác đồ
Hyper-CVAD được cho ít tác dụng phụ hơn phác đồ CALGB, gồm 8 đợt điều
tri: course A (vincristine, cyclophosphamid, dexamethasone, doxorubicin) và
course B (liều cao methotrexate và cytarabin)[38].


15

- Course A:
+ Cyclophosphamid: 300 mg/ m2da X 2 lần/ ngày, từ ngày 1-3.
+ Mesna: 300 mg/ m2da trước truyền cyclophosphamid 1 giờ, từ ngày 1-3.
+ Doxorubicin: 50 mg/ m2da, ngày thứ 4.
+ Vincristin: 2mg/ m2da, ngày thứ 4, 11.
+ Dexamethasone: 40 mg/ m2da, ngày thứ 1-4 và 11-14.
- Course B: điều trị sau course A 21 ngày và khi số lượng bạch cầu trung
tính > 1G/L, số lượng tiểu cầu > 50G/L.
+ Methotrexate: 1g/ m2da, ngày thứ 1.
+ Cytarabine: 3000 mg/ m2da X 2 lần/ ngày, ngày thứ 2, 3.
+ Calcifolinat: 100 mg/ m2da, ngày thứ 2, 3.

Tổng 6-8 đợt cho cả course A và B. Với bệnh nhân có Ph1 dương tính,
dùng Imatinib 400 mg/ ngày, từ ngày 1-14.
Trong những thập niên trước việc phát hiện nhóm thuốc điều trị nhắm đích
đã góp phần cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân lơ xê mi cấp lympho theo các
dưới nhóm. Bệnh nhân có gen ABL/BCR lựa chọn chất ức chế tyrosine kinase
(Imatinib) để điều trị [39], dùng kháng thể đơn dòng CD20 đối với ALL phân
nhóm B trưởng thành có CD20 dương tính [40] hay thêm nelarabine điều trị
ALL nhóm lympho T tái phát [41].
Giai đoạn điều trị duy trì thường sử dụng 2 thuốc là 6 mercaptopurin và
methotrexat, thời gian kéo dài 24-36 tháng.
Điều trị tái tấn công sử dụng các thuốc giống như điều trị tấn công và
một số thuốc khác như methotrexat liều cao, ara-C, etoposid, 6MP hoặc ghép
tủy. Hiện nay, ghép tế bào gốc là phương pháp ưu tiên chọn lựa với người lớn


16

và trẻ em bị lơ xê mi cấp có Ph1 dương tính và những bệnh nhân hóa trị kéo
dài để đạt được lui bệnh hoàn toàn.
Bảng 1.4. Hệ thống phân loại nguy cơ với lơ xê mi cấp lympho ghép tế bào
gốc [42].
Nhóm nguy cơ

Đặc điểm
Loại tế bào tiền thân lymphoB.

Thấp

Tuổi từ 1 đến 9 và số lượng bạch cầu >50G/L.
Trên lưỡng bội >50NST hoặc có gen ETV- CBFA2.

Chuyển đoạn t(1;19).

Trung bình

Không có thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương, tinh hoàn.
Dưới lưỡng bội hoặc đáp ứng sớm kém.
Tế bào T hoặc tế bào tiền thân B không đáp ứng các tiêu
chuẩn ALL nguy cơ thấp, trung bình.

Cao

Chuyển đoạn t(9;22) với bạch cầu >25G/L.
Đáp ứng sớm kém, tái sắp xếp gen MLL với tuổi >12
tháng hoặc điều trị tấn công thất bại.

Trong điều trị lơ xê mi cấp lympho, những bệnh nhân có biểu hiện thâm
nhiễm thần kinh trung ương được nhiều tác giả quan tâm. Điều trị dự phòng
bằng tiêm trực tiếp methotrexat vào tủy sống hoặc tia xạ sọ não liều thấp 1200
cGy để tránh sự thâm nhiễm thần kinh trung ương ngay cả ở bệnh nhân có
nguy cơ cao (LXM cấp lympho tế bào T hoặc số lượng bạch cầu >100 G/L).
Khi bệnh nhân đã có biểu hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương biểu hiện
bằng các dấu hiệu thần kinh và tế bào non ác tính trong dịch não tủy, bệnh
nhân sẽ được tiêm phối hợp methotrexat, ara-C và solumedrol vào tủy sống.


17

1.2. CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN Ở LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO
1.2.1. Các bất thường di truyền ở lơ xê mi cấp dòng lympho B
- Trên lưỡng bội trên 50 NST: loại bất thường này gặp 25-30% LXMc ở

trẻ em. Các nhóm NST thường gặp thêm là NST số 2, 3, 4, 10, 18, có tiên
lượng tốt. Tuy nhiên, nếu đi kèm các chuyển đoạn khác thì bệnh chỉ tiên
lượng ở mức độ trung bình [43], [44].
- Trên lưỡng bội từ 47-50 NST: nhóm các nhiễm sắc thể hay thêm là 8,
13, 21. Không có nhiều khác biệt về đặc điểm lâm sàng, hình thái, miễn dịch
so với nhóm trên 50 nhiễm sắc thể nhưng có thể tuổi cao hơn và số lượng
bạch cầu máu ngoại vi tăng cao hơn [45], [46], [47], [13].
- Bộ nhiễm sắc thể bình thường: chiếm 30% trong số người trưởng
thành. Nhóm này có tiên lượng trung bình [13].
- Dưới lưỡng bội: có dưới 46 NST. Nhóm này không có đặc điểm lâm
sàng, hình thái, miễn dịch khác biệt [13].
- Các bất thường về cấu trúc: gặp khoảng 55% ở người trưởng thành.
Hiệu quả điều trị tùy thuộc loại đột biến khác nhau[13].
1.2.1.1. Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) và gen lai ABL/BCR
Là chuyển đoạn gen ABL (albenson) trên NST 9q34 và BCR (breakpoint
cluster region) trên NST 22q11. Chuyển đoạn này thường gặp bệnh nhân bạch
cầu kinh dòng hạt. Tuy nhiên khi nghiên cứu bằng kỹ thuật sinh học phân tử
như phản ứng khuyếch đại gen- PCR, lai tại chỗ huỳnh quang- FISH, cho thấy
dạng đột biến này hay gặp ở lơ xê mi cấp trẻ em và 1/2 người lớn có tiền sử
lơ xê mi kinh có điểm đứt gãy BCR. Trong lơ xê mi kinh dòng hạt phân tử
chuyển đoạn có kích thước 210 kD, là sản phẩm điểm đứt gãy chính. Điểm
đứt gãy chính gồm 5 exon từ b1-b5, tương ứng với exon 12-16 của BCR gen.
Trong vùng Major điểm đứt gãy thường ở giữa b2-b3 hay b3-b4. Trong lơ xê
mi cấp lympho, phân tử chuyển đoạn tạo ra protein có kích thước 190 kD, là


18

sản phẩm điểm đứt gãy phụ [13], điểm này nằm ở khoảng giữa intron thứ nhất
của BCR gen. Ở gen ABL cho dù là LXM kinh dòng bạch cầu hạt hay LXM

cấp lympho thì điểm đứt gãy thường ở intron thứ nhất của ABL gen. Đoạn 11
trên cánh dài NST số 22 đứt ra, gắn vào cánh dài NST số 9 còn đoạn 34 trên
cánh dài NST số 9 đứt ra, gắn vào cánh dài NST số 22. NST số 22 bị đứt ở vị trí
băng 11 và chuyển đoạn tương hỗ với vị trí băng 34 của NST số 9.

Hình 1.5 Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11)
Bệnh nhân có chuyển đoạn này có đặc điểm hình thái tế bào bất thường:
tế bào lớn, nhân to, thô, nguyên sinh chất có thể thấy hạt. Về lâm sàng, bệnh
nhân có chuyển đoạn ABL/BCR thường lớn tuổi, số lượng bạch cầu nhiều,
hay thâm nhiễm nội tạng và hệ thần kinh trung ương [48] [49].
1.2.1.2. Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23) và gen lai MLL/AF4
Năm 1991 Ziemin-van và CS đã phát hiện gen MLL (Myeloid Lymphoid
Leukemia hoặc Mixed lineage leukemia) tại vị trí 11q23, gen này gồm ít nhất
12 exon[50]. Nghiên cứu phân tử về MLL, Pui CH (2008) thấy rằng gen MLL
có thể có sự kết hợp đầu N trên gen MLL và đầu C trên 40 gen khác, tạo ra tổ
hợp gen mới [51], AF4 chứa khoảng 20 exon và mã hóa cho protein giàu

Formatted: Condensed by 0.2 pt


19

serine-proline. Trong đó tổ hợp gen MLL/AF4 tạo ra sản phẩm là MLL
protein, protein này thúc đẩy hoạt động phiên mã, dẫn đến sự hoạt động bất
thường của gen HOX, gây tăng cao số lượng bạch cầu và tế bào bất thường.
Chuyển đoạn t(4;11) tạo ra ít nhất 10 dạng bảng mã khác nhau của gen
MLL/AF4 đã được phát hiện do những điểm đứt gãy nằm trên các intron khác
nhau và do hiện tượng ghép nối khác nhau.
Chuyển đoạn này thường gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi với tần suất 50-70%,
người lớn là 5%. Bệnh nhân có chuyển đoạn này thường có số lượng bạch cầu

tăng cao và hay thâm nhiễm thần kinh trung ương [52]. Tỷ lệ sống sót của
nhóm này thấp [53] [54].

Hình 1.6: Hình chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23) với gen MLL/AF4
1.2.1.3. Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13) và gen lai E2A/PBX1
Đây là một trong những chuyển đoạn hay gặp trẻ em. Chuyển đoạn này
có thể cân bằng t(1;19)(q23;p13) hoặc không cân bằng der(19) (q23;p13). Kết
quả của các chuyển đoạn này là sự hoạt động của gen kết thúc của gen E2A


20

trên NST 19p13 và gen PBX1 trên NST 1q23 [55] [56] [52]. Tổ hợp gen
E2A/PBX1 mã hóa cho yếu tố hoạt hóa phiên mã liên tục còn gọi là
oncoprotein. Từ đó làm tế bào tăng sinh quá mức không kiểm soát được. Đối
với gen E2A điểm đứt gãy xuất hiện một cách chuyên biệt ở vùng itron dài
3.5 kb giữa exon 13 và 14. Còn PBX1 điểm đứt gãy nằm rải rác ở vùng intron
dài 50kb ở giữa exon 1 và 2. Bản mã thường gặp nhất là vị trí exon 13 của
E2A và exon2 của PBX1.

Hình 1.7: Chuyển đoạn t(1;19) và gen lai E2A/PBX1
Với chuyển đoạn này các tế bào bất thường không có nhiều đặc điểm
hình thái khác biệt nhưng có đặc điểm dấu ấn miễn dịch có nhiều khác biệt:
CD10, CD19 thường dương tính nhưng CD20 âm tính [13]. Chuyển đoạn gen
E2A/PBX1 có tiên lượng xấu [57].
1.2.1.4. Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) và gen lai TEL/AML1
Chuyển đoạn này không dễ phát hiện khi phân tích karyotypee vì kích
thước nhiễm sắc thể thay đổi không đáng kể, thường được phát hiện bằng kỹ
thuật PCR, FISH. Chuyển đoạn này thường không gặp trên lưỡng bội trên 50
NST nhưng có thể gặp với các bất thường số lượng NST khác [58]. Chuyển

đoạn này được Romana nhận dạng đầu tiên năm 1994 bằng kỹ thuật FISH.
1995 Golub đã chứng minh được tổ hợp gen trong chuyển đoạn này là


21

TEL/AML1. Gen TEL có kích thước lớn gồm 5 exon nhưng vùng mang điểm
đứt gãy có kích thước khoảng 15kb nằm giữa exon 5 và 6. Gen AML1 điểm
đứt gãy thường ở itron1 có kích thước lớn hoặc điểm đứt gãy phụ nằm trên
intron thứ 2, từ đó tạo ra 2 dạng bản mã khác nhau của gen TEL/AML1. Cả 2
gen này đều mã hóa cho yếu tố điều hòa phiên mã nhân. Tổ hợp gen này làm
phá vỡ chức năng bình thường của gen TEL và hoặc tạo ra yếu tố ức chế
phiên mã làm suy giảm biểu hiện của gen AML1.

Hình 1.8: Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) và gen lai TEL/AML1
Về hình thái và đặc điểm miễn dịch của tế bào non có chuyển đoạn này
không có nhiều điểm khác biệt. Chuyển đoạn này có tiên lượng tốt, nguy cơ
bội nhiễm thấp, kết quả điều trị sống khỏi 90% [59] [60].
1.2.2. Các bất thường di truyền ở lơ xê mi cấp dòng lympho T
Các bất thường dòng lympho T cũng tương tự như dòng lympho B, tuy
nhiên các bất thường di truyền ở lympho T ít có giá trị tiên lượng [13] nhưng
một vài mối liên quan giữa đột biến gen và lâm sàng đã được ghi nhận: các tứ
bội thường gặp ở trẻ em, lâm sàng nặng, tế bào non ác tính to [61].


22


23


Bảng 1.5: Tần suất xuất hiện các đột biến gen và NST trong lơ xê mi cấp
dòng lympho [62]
Loại bất thường di truyền

Tần suất xuất hiện ở người LXM cấp
lympho trưởng thành

Trên lưỡng bội (>50 NST)

6-7%

Dưới lưỡng bội (<45 NST)

2%

t(1;19)(p13;q23)

2-3%

t(9;22)(q34;q11)

25-30%

t(8;14)(q23;q32)

4%

t(12;21)(p13;q22)

1-3%


Bất thường 11q23 gồm t(4;11)

5-10%

và t(11;19), t(9;11)
MLL/ENL

0.5%

Bất thường liên quan 9p

6-30%

Bất thường liên quan 12p

4-6%

Del (7p)/del (7p)/monosomy 7

6-11%

+8

10-12%

HOX11L2

1%


LYL1

2.5%

TAL1

12%

HOX11

8%


24

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh lơ xê mi cấp
1.2.3.1. Sự hoạt động của các gen ung thư [63]
Gen bình thường do tác động của các yếu tố tạo nên gen ung thư
(oncogen) [8] [64] [28]. Sản phẩm của gen ung thư là các protein bất thường,
có hoạt tính mạnh, gây rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa tế bào [65]
[6],[10]. Các gen ung thư chia làm 4 nhóm chính:
- Oncogen mã hóa protein là yếu tố tăng sinh, gen này hoạt động qua
mức làm quá trình sinh sản tế bào mất kiểm soát [64].
- Oncogen mã hóa protein là các thụ thể tiếp nhận tín hiệu trên màng tế
bào: vị trí tiếp nhận protein tạo cụm tế bào thay đổi, chỉ tạo được 1 dòng tế
bào, tạo ra tính lấn át của các tế bào ác tính trong tủy [6].
- Oncogen mã hóa protein là chất truyền tin từ màng qua bào tương vào tế
bào. Các protein mang chất truyền tin bị sai lệch dẫn đến sự loạn sản tế bào [65].
- Oncogen nhân là các gen mã hóa cho các protein nằm trong nhân tế
bào. Khi các oncogen mã hóa cho protein gắn vào DNA, hoạt động như yếu

tố phiên mã sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ quá trình phiên mã, dịch mã, dẫn đến
sự rối loạn sinh sản và biệt hóa tế bào [66].
1.2.3.2. Gen ức chế u
Trong tế bào có những gen kiểm soát sự tăng sinh tế bào- đó là các gen
ức chế u. Khi những gen này bị mất hoặc bất hoạt dẫn đến mất kiểm soát phân
chia tế bào, sinh ra u [64] [29]. Hiện nay, đã có nhiều gen ức chế u được tìm
thấy và trong đó có gen p53 trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 17. Gen p53 điều
hòa quá trình phân bào, khi gen p53 bất thường dẫn đến tế bào phân chia mất
kiểm soát. Đây là nguyên nhân của nhiều bệnh máu ác tính trong đó có lơ xê
mi cấp dòng lympho [67] [68].


25

1.2.3.3. Hoạt hóa của các oncogen trong bệnh lơ xê mi cấp lympho
Nếu chỉ có 1 oncogen hoạt động thì không gây ra bệnh lý, khi có sự kết
hợp của nhiều oncogen hoặc kết hợp với gen ức chế u mới làm tế bào bình
thường trở thành ác tính [64] [13]. Chuyển dạng ác tính gồm các loại sau:
- Chuyển đoạn hoặc cấu trúc lại nhiễm sắc thể: các chuyển đoạn bất
thường giữa các nhiễm sắc thể ( t(9,22) tạo nên gen lai ABL/BCR), thừa hoặc
thiếu nhiễm sắc thể (thừa nhiễm sắc thể số 8) [13].
- Đột biến điểm: thay đổi thành phần hay số lượng các nucleotide [56].
- Nhân gen, lặp gen: thừa nhiễm sắc thể số 8, số 21 [56] .
- Kết hợp yếu tố khuyếch đại gen: virus gây ung thư gắn bộ gen của
mình vào vị trí oncogen, gây tăng sinh tế bào.
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO
Trong điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến
tiên lượng bệnh như tuổi, thể bệnh, đột biến di truyền kèm theo… Theo nghiên
cứu của Hoffbran A.V [69] các yếu tố tiên lượng tốt là: nữ giới, trẻ nhỏ (trên 2
tuổi), số lượng bạch cầu thấp, dòng lympho B, bộ nhiễm sắc thể trên lưỡng bội

hoặc bình thường, có chuyển đoạn gen TEL/AML1. Những bệnh nhân có tiên
lượng xấu là nam giới, lớn tuổi hoặc bệnh nhi dưới 2 tuổi, lơ xê mi cấp dòng
lymphoT, có nhiễm sắc thể Ph1 dương tính và có chuyển đoạn 11q23. Theo
nghiên cứu của Phạm Quang Vinh và CS, bệnh nhân có chuyển đoạn t(9;22) có
thể đạt lui bệnh về mặt tế bào nhưng vẫn mang gen bất thường và thời gian tái
phát nhanh, thường 1-3 tháng [70] [71]. Theo nghiên cứu của Rowe và CS tỷ lệ
sống không bệnh 5 năm ở bệnh nhân Ph1 âm tính và Ph1 dương tính là 41% và
25% [72]. Cũng theo nghiên cứu này, bệnh nhân có Ph1 dương âm tính trên 35
tuổi và có số lượng bạch cầu cao (trên 30G/L với thể lympho B và trên 100 G/L
với thể lympho T) là những yếu tố nguy cơ cao. Những bệnh nhân này tỷ lệ sống
5 năm không bệnh là 29% so với nhóm không có yếu tố nguy cơ cao là 54%.