Tờ khai và chế độ tử tuất 1 lần
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (73.73 KB, 4 trang )
(dùng cho chế độ tuất một lần đối với ngời đang tham gia, bảo lu thời
gian đóng BHXH)
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH: .....................
quá trình đóng bảo hiểm x hội theo sã BHXH
Họ và tên: ............................................................................ Nam (nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh: ............................................................................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:.............................................................
Cơ quan, đơn vị: .....................................................................................................
Thờng trú tại: ........................................................................................................
Chết ngày........................ ngày ............ tháng ............. năm
I/ Quá trình đóng BHXH
Từ
Tháng
Năm
Đến
tháng
năm
Chức danh nghề nghiệp,
cấp bậc, chức vụ;
Cơ quan, đơn vị
Thời gian đóng
BHXH
Mức đóng BHXH
Năm Tháng Tiền lơng,
tiền công
Phụ cấp
Cv tn Hsbl
Mẫu số 04G-HSB
II/ Chế độ tử tuất một lần
1- Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất
một lần:
2- Chế độ đợc hởng:
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng
- Mức bình quân tiền lơng, tiền công tháng tính trợ cấp :......................................đồng
- Số tháng tính hởng trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = ................... tháng
Trợ cấp Tuất một lần: . . . . . . . . . đồng x . . . . .tháng = . . .................đồng
Bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cán bộ
xét duyệt
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trởng phòng
Chế độ chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)
............., ngày .........tháng .........năm..........
Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố
(ký, đóng dấu)
Ghi chú:
- (1) Trờng hợp thời gian đóng BHXH nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hởng trợ
cấp bằng 3 tháng (do quy định của chính sách mức thấp nhất bằng 3 tháng bình quân tiền
lơng, tiền công).
- Trờng hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(dùng cho chế độ tuất hàng tháng đối với ngời đang tham gia, bảo l-
u thời gian đóng BHXH)
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH: .....................
quá trình đóng bảo hiểm x hội theo sã BHXH
Họ và tên: ............................................................................ Nam (nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh: ............................................................................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:.............................................................
Cơ quan, đơn vị: .....................................................................................................
Thờng trú tại: ........................................................................................................
Chết ngày........................ ngày ............ tháng ............. năm
I/ Quá trình đóng BHXH
Từ
Tháng
Năm
Đến
tháng
năm
Chức danh nghề nghiệp,
cấp bậc, chức vụ;
Cơ quan, đơn vị
Thời gian đóng
BHXH
Mức đóng BHXH
Năm Tháng Tiền lơng,
tiền công
Phụ cấp
Cv tn Hsbl
Mẫu số 04E-HSB
II/ Chế độ tử tuất hàng tháng
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm
..tháng
2. Những ngời có tên dới đây đợc hởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng:
1/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . .
2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .
3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .
4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . .
3. Ông (bà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đợc nhận tiền tuất hàng tháng:
a. Định suất cơ bản: . . . . . . . . . . ....x . . . . . . . . . . đồng = .. . . . . . ......đồng
b. Định suất nuôi dỡng: . . . . . . . . . . x . . . . . . . . . . đồng = . . . . . . . . . đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a+b): . . . . . . . . . . . . ......đồng
(Số tiền bằng chữ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Đợc hởng từ ngày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cán bộ
xét duyệt
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trởng phòng
Chế độ chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)
............., ngày .........tháng .........năm..........
Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố
(ký, đóng dấu)
- Ghi chú: Trờng hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp lai.
