Mẫu biểu Xác nhận bảo hiểm xã hội 02
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (30.31 KB, 1 trang )
Mẫu 02-XN/BHXH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN
Kính gởi: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Tôi tên là: ............................................................................... Năm sinh:....................................
Đòa chỉ: .............................................................................................................................................
Điện thoại liên hệ:.........................................................................................................................
Số phiếu KCB: ...............................................................................................................................
Tên cơ quan quản lý .....................................................................................................................
Tôi đã tham gia BHYT liên tục từ …………/…………/………… đến …………/…………/…………
tại........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Nay kính đề nghò Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh xác nhận cho tôi có thời gian
tham gia BHYT liên tục trên 3 năm để được hưởng chế độ theo qui đònh.
TP. HCM, ngày……… tháng ……… năm ………
Phần xác minh Người đề nghò
Ông (bà): ...............................................................
Số phiếu KCB:......................................................
Đã tham gia BHYT tại Cơ quan BHXH.
từ …………/…………/………… đến …………/…………/……………
Người xác minh
(Ký, họ tên)
XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Ông (bà): ................................................................................Năm sinh:.....................................
Số phiếu KCB: ...............................................................................................................................
Đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 3 năm thuộc diện hưởng quyền
lợi Bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại điểm 5, Công văn số 1719/YT-ĐTr ngày
23/03/1999 của Bộ Y tế.
Ngày……… tháng ……… năm ………
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Kyù, teân ñoùng daáu)
