BÀI 3

NGHIÊN CỨU SỰ CHẾT VÀ THI THỂ
(THANATOLOGY)

Mục tiêu:
1. Xác định bệnh nhân tử vong đúng tiêu chuẩn y học và xử lý đúng về pháp luật khi có
người bệnh tử vong.
2. Nhận thức rõ ràng và giải thích được cho người dân về khái niệm chết não.
3. Nắm vững dấu hiệu biến đổi tử thi sớm (chủ yếu là hoen tử thi và cứng tử thi).
4. Hiểu rõ ý nghĩa việc ứng dụng các biến đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong.
5. Nắm vững các hình thái chết pháp y để xử lý về mặt pháp luật.

Nội dung:
1. Khái niệm về sự chết.
2. Quá trình chết.
3. Chết não.
4. Biến đổi của tử thi.
5. Nhận định thời gian chết.
6. Các hình thái chết trong pháp y.

1. KHÁI NIỆM VỀ SỰ CHẾT:

Sự chết là kết thúc không thể hồi phục hoạt động sống của một cá thể.
Nhưng trong thực tế, khi đi vào bản chất sâu xa, sự chết không đơn giản như một mệnh
đề định nghĩa.

1.1. Về mặt sinh học, ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn toàn rõ rệt, mà
điển hình nhất cho hiện tượng này là đời sống của virus. Còn trên một cơ thể sinh học
nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của các tế bào, của hồng cầu, của

một bộ phận mô - cơ quan bị cắt bỏ, bị hoại tử. Chính những cái chết bộ phận ấy đã
giữ gìn cho sự sống của cả cơ thể. Ngược lại, khi một cơ thể được chính thức báo tử
lại vẫn còn rất nhiều cơ quan, mô, tạng, tế bào vẫn duy trì sự sống của riêng nó trong
một thời gian. Đây chính là yếu tố quyết định nhất cho thành tựu về hiến, bảo quản và
ghép mô tạng của y học hiện đại.
1.2. Về mặt xã hội, sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến nhiều lĩnh vực
quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn giáo... nghĩa là hầu hết
những vấn đề về nhân văn và xã hội của một cá nhân người chết đối với gia đình và
cộng đồng.
Vì vậy, nghiên cứu về sự chết và quan niệm của thầy thuốc về tử vong phải được nhìn
nhận ở góc độ toàn diện, nhân đạo và khoa học nhất (cả về khoa học tự nhiên và khoa học
xã hội). Lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy thuốc cảm thông với người
bệnh tử vong và tôn trọng thi thể của họ trong khi thực hiện nhiệm vụ của mình.

2. QUÁ TRÌNH CHẾT:

Sự chết xảy ra không phải chỉ trong một thời điểm mà chính xác là một quá trình. Có
bắt đầu, phát sinh và kết thúc. Lần lượt là: hấp hối, chết lâm sàng rồi chết sinh học.
Nhưng 3 giai đoạn này cũng không có ranh giới rõ ràng, cứng nhắc. Thời gian của từng
giai đoạn và của cả quá trình chết diễn ra dài ngắn khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân
tử vong khác nhau.
Tìm hiểu quá trình này, người thầy thuốc sẽ xử lý đúng đắn trong việc cấp cứu, hồi sức
bệnh nhân cũng như thực hiện đúng chức năng khi xác nhận tử vong, đặc biệt trong xác
định chết não phục vụ cho việc hiến, ghép mô tạng.

2.1. Quá trình chết theo quan niệm kinh điển:
2.1.1. Giai đoạn hấp hối:
Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình trạng suy thoái, rối loạn. Trung khu thần kinh
bị ức chế sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần kinh mất. Tim đập chậm lại,

rời rạc, huyết áp tụt. Hô hấp bị rối loạn, thở yếu, có cơn ngừng thở.
Giai đoạn hấp hối dài hay ngắn phụ thuộc vào thể trạng và nguyên nhân tử vong, thậm
chí không có hấp hối như trong những cái chết do tổn thương sọ não, tổn thương tim,
nhiễm độc HCN.


2.1.2. Giai đoạn chết lâm sàng:
Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn này là ngừng thở, ngừng tim. Tiếp đó dãn hết đồng tử, mất
hoàn toàn các phản xạ. Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô hấp, các tế
bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng. Đây là thời điểm cực kỳ hệ trọng quyết
định khả năng hồi sinh hay không. Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5
đến 7 phút. Trong thời hạn đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp, có khả năng cơ thể
được hồi sinh. Nếu quá thời hạn đó, việc hồi sức để tuần hoàn và hô hấp phục hồi chỉ
mang lại đời sống thực vật, hoàn toàn không thể hồi sinh. Điều này có ý nghĩa quan trọng
sống còn trong cấp cứu hồi sức tích cực và trong việc xác nhận chết não.

2.1.3. Giai đoạn chết sinh học:
Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào. Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng
lại. Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục. Do sự biệt hóa
của mô - tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học
của mô - tế bào dài ngắn khác nhau.
Trong pháp y học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu
hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời
gian chết.

2.2. Chết giả:
Trong thực tế đời sống và trong hoạt động lâm sàng, đã có không ít hiện tượng chết giả.
Thường gặp trong các trường hợp sau:
-


Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước.

-

Nhiễm độc: thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbone (CO), đặc biệt ở nước ta là bị rắn cắn.

-

Mất máu, mất nước cấp tính số lượng lớn.

-

Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện.

Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để chẩn đoán tử
vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay,... Hiện nay, có
thể ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết, loại trừ chết giả.


3. CHẾT NÃO:

1.2.

Đặt vấn đề:

Với sự phát triển toàn diện trong nhận thức xã hội đồng thời với những thành tựu vượt
bậc của y học, quan điểm về sự chết đã có những thay đổi theo hướng tích cực và khoa
học và đặt ra khái niệm “chết não”.

3.1.1. Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có thể duy trì lâu dài sự sống thực

vật nhưng sự lạm dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng bất ổn một
cách vô vọng cho người bệnh và gia đình.

3.1.2. Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành cho những bệnh nhân còn khả
năng cứu chữa.

3.1.3. Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô (ngân hàng mô) và phẫu thuật ghép mô tạng đặt ra những nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến mô tạng (Donner
Cadaverique).

3.1.4. Đòi hỏi sự thay đổi về quan niệm, nhận thức một cách đồng bộ trong xã hội (về
pháp luật, đạo đức, y đức, tôn giáo...).

3.2.

Sự phát triển của quan niệm chết não:

Năm 1959, tại Lyon - Pháp lần đầu tiên dùng thuật ngữ “chết hệ thống thần kinh”, sau đó
Mollaret và Goulon dùng thuật ngữ “hôn mê quá thời hạn” (Coma Depasse).
Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba- London đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên về chết não:
-

Dãn hết 2 đồng tử.

-

Mất hết phản xạ tự nhiên.

-

Hoàn toàn không tự thở sau khi bỏ máy thở 5 phút.


-

Hạ huyết áp, phải tăng thuốc co mạch.

-

Điện não phẳng.


Những tiêu chuẩn này được dùng để chẩn đoán chết não trong chấn thương sọ não và
phục vụ cho việc ghép tim ca đầu tiên vào năm 1967.
Năm 1968, tuyên bố Sydney của Hội nghị Y học thế giới lần thứ 22 đã đưa ra quan điểm
đầy đủ về quan niệm tử vong:
“... Ở hầu hết các nước, việc xác định thời gian chết là trách nhiệm luật pháp của thầy
thuốc... và chết là quá trình từ từ ở mức tế bào với các mô thay đổi khả năng của nó để
chống lại việc mất oxy. Nhưng mối quan tâm về mặt lâm sàng không nằm trong trạng
thái bảo vệ các tế bào đơn độc mà trong cả một số phận con người. Ở đây, thời điểm chết
của các tế bào và cơ quan khác nhau không quan trọng lắm so với việc chắc chắn rằng
quá trình chết là không thể đảo ngược nhờ bất kỳ một kỹ thuật hồi sức nào...”
Cũng trong năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard về chết não:
-

Mất khả năng cảm thụ và đáp ứng.

-

Không cử động (theo dõi trong 1 tiếng).

-


Ngừng thở (bỏ máy thở 3 phút).

-

Không còn phản xạ.

-

Điện não phẳng.

-

Không thay đổi sau 24 giờ.

Năm 1970, điều luật của bang Kansas - Hoa Kỳ: “... Một người được coi là chết hợp luật
pháp và y học là người không còn chức năng não trong khi cố gắng duy trì hoặc bảo đảm
chức năng tuần hoàn hay hô hấp trong tình trạng não nói trên và dường như những cố
gắng hồi sức hay duy trì sự chống đỡ sẽ không thành công... Sự chết sẽ xảy ra vào lúc
những điều kiện này xảy ra đồng thời. Người ta thông báo trước khi ngừng các phương
tiện nhân tạo hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp và trước khi lấy bất cứ cơ quan sống nào với
mục đích cấy ghép”.
Tiếp theo đó, ở nhiều nước phát triển, chết não đã định hình do sự phát triển của các điều
luật và các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não:
1971, tiêu chuẩn Minnesota
1976, điều luật và tiêu chuẩn của Vương quốc Anh
1977, nghiên cứu tập thể của Hoa Kỳ về tiêu chuẩn chết não.


1981, Đồng Chủ tịch của các Hội Y học, Tòa án, Hội đồng Luật sư nhà nước, Học viện

Thần kinh và Hội Điện não của Hoa Kỳ đưa ra nguyên tắc xác định sự chết, trong đó
đáng chú ý là đề cập đến “mất chức năng thân não”.
1987, tiêu chuẩn của Nhật Bản được sửa đổi thay thế cho tiêu chuẩn 1974.
1987, Đài Loan ban hành Luật về ghép cơ quan và nguyên tắc chẩn đoán và xác định chết
não.
Ở các nước khu vực Đông Nam Á, hiện nay Singapor và Malaysia cũng đã có tiêu chuẩn
về chết não.
Ở Việt Nam, sau những thành công trong kỹ thuật ghép thận, ghép gan với người cho là
người sống, Bộ Y tế đã soạn thảo và đệ trình Uỷ ban thường vụ Quốc hội Pháp lệnh về
hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mổ tử thi. Đây là những cái mốc quan trọng trong tiến
bộ về y học và luật pháp, về phẫu thuật ghép cũng như về y học tư pháp.

4. BIẾN ĐỔI CỦA TỬ THI:

Khi sự sống chấm dứt, quá trình trao đổi chất và cơ chế điều hòa trạng thái cân bằng
động sinh học ngừng lại, các thành phần sinh hóa, enzym, hóa học,... nội sinh của cơ thể
mất điều khiển bắt đầu đi vào những chu trình phản ứng phân hủy tự phát (Autolyse).
Thêm vào đó, các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng trong ống tiêu hóa bắt đầu phát triển
nhanh chóng.
Yếu tố tiếp theo là tác động của môi trường bên ngoài như thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, ánh
sáng, sự tấn công của côn trùng, động vật các loại... và tấn công vào cơ thể đã chết không
còn bất cứ sự đề kháng nào.
Tất cả các yếu tố vừa nêu trên (cả nội sinh và ngoại sinh) đã tạo ra những biến đổi của tử
thi.
Thông thường, các tác giả chia thành 2 giai đoạn:
-

Những biến đổi tử thi sớm.

-


Những biến đổi tử thi muộn.

4.1.

Những biến đổi tử thi sớm:

4.1.1. Mất trương lực cơ:


Da mất tính đàn hồi, cơ mất trương lực. Đây là hiện tượng diễn ra sớm nhất. Ngay trước
khi chết hoặc đồng thời với lúc chết. Đôi khi, trong trường hợp cái chết xảy ra đột ngột,
rất nhanh, không xảy ra biểu hiện này.
Các dấu hiệu quan sát được có thể thấy: đồng tử dãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ
mặt dãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các cơ thắt dãn ra
gây thoát tinh dịch, thoát phân và nước tiểu.
Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể, tại vị trí đó sẽ để lại một dấu ấn có
hình dạng của vật đó trong thời gian tương đối lâu giúp cho người khám nghiệm có thể
nhận định về dấu vết.

4.1.2. Giảm thân nhiệt:
Nhiệt độ của cơ thể thực sự bắt đầu giảm từ giai đoạn hấp hối. Sau khi chết, thân nhiệt
tiếp tục hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể tử thi và yếu tố bên ngoài.

4.1.2.1.
-

Yếu tố cá thể tử thi:

Thể tạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng dinh

dưỡng.

-

Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại thuốc.

-

Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván.

-

Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể.

4.1.2.2.

Yếu tố bên ngoài:

-

Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh
sáng, độ ẩm, độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió).

-

Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài hiện trường rộng, phức tạp, môi
trường nước...

-


Việc bảo quản tử thi trong túi nylon kín hay bảo quản trong nhà lạnh, tủ lạnh.

Về nguyên tắc: Khi chết, quá trình trao đổi chất ngừng lại kéo theo quá trình sản sinh
thân nhiệt cũng ngừng lại trong khi quá trình tản nhiệt, trao đổi nhiệt vật lý vẫn tiếp diễn


nên thân nhiệt từ từ giảm xuống cho đến khi cân bằng với nhiệt độ môi trường xung
quanh.
Quá trình giảm nhiệt độ xảy ra không đồng đều trên cơ thể: ở các vùng ngọn chi, ở bề
mặt giảm trước, các vùng trung tâm, ở nội tạng giảm sau.
Có một công thức kinh điển và đơn giản của Scotland Yard - Vương quốc Anh tính thời
gian chết theo thân nhiệt.
Thời gian chết

=

370C - t0C
1,50C

Trong đó: t0C: Nhiệt độ hậu môn của tử thi tại thời điểm khám nghiệm
370C: Nhiệt độ trung bình của một người bình thường (không có những yếu tố đặc
biệt đã nêu ở phần 4.1.2.1.)
1,50C: Thân nhiệt giảm đi trung bình trong 1 giờ (không có những yếu tố đặc biệt
đã nêu ở phần 4.1.2.2.)
4.1.3. Mất nước:
Nước và dịch trong các mô sẽ bay hơi làm tử thi bị mất nước dẫn đến việc giảm trọng
lượng của cá thể, trung bình khoảng 1 kg/ngày hoặc 10-18gr/1kg cân nặng/ngày.
Hiện tượng mất nước có 2 dấu hiệu đáng quan tâm:
4.1.3.1. Mờ đục thị giác mạc- xẹp nhãn cầu:
Chỉ sau vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc mờ đục kiểu như cùi

nhãn. Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7-8 tiếng không đo được nhãn áp nữa.
4.1.3.2. Dấu hiệu “da giấy”:
Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc những nơi bị chấn
thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dai, cứng chắc như giấy bìa, thường có
mầu sẫm gọi là “Da giấy”.
Cần lưu ý dấu vết “da giấy” trong một số trường hợp sau:
-

Dấu hiệu “da giấy” trong rãnh treo ở chết treo cổ.

-

Trong trường hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi cấp cứu dễ bị nhầm với chấn
thương ngực.


-

Trong những dấu vết va quệt, kéo lê khi vận chuyển nạn nhân hoặc thay đổi hiện
trường.

4.1.4. Vết hoen tử thi:
4.1.4.1. Định nghĩa:
Là hiện tượng ứ máu tĩnh mạnh tại những vùng trũng trên cơ thể, tiếp theo có hiện tượng
thoát mạch, tan máu rồi thẩm thấu vào các mô xung quanh tạo nên những vết những
mảng màu đặc biệt.

4.1.4.2. Màu sắc:
Hoen tử thi bắt đầu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau chuyển màu tím sẫm, màu xanh
lục rồi mất dần đi khi quá trình hư thối bắt đầu.

Màu sắc của vết hoen thực chất là màu của sắc tố máu, vì vậy có sự thay đổi màu sắc
khác nhau tùy điều kiện cụ thể. Ở tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết ở nơi có băng
tuyết, vết hoen có màu đỏ sẫm. Tử vong do nhiễm độc oxyt carbone (CO) hoặc HCN vết
hoen có màu đỏ “cánh sen”.
Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong trường hợp chảy máu ngoài với số
lượng lớn, hầu như không còn máu đọng đủ để tạo vết hoen.
Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng sắc tố bất thường có trước trên da nạn
nhân ví dụ những đám u máu phẳng, vết bớt.
Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt giữa hoen tử thi và vết bầm tụ máu do chấn thương.
Cần rạch qua vết màu đó, rửa nước, lau sạch. Nếu vết màu đó mất đi, hoặc máu trong tĩnh
mạch chảy ra và trôi đi đó là vết hoen tử thi. Nếu thấy đám chảy máu tụ máu dưới da, mô
dưới da lau rửa không sạch đó là chấn thương bầm tụ máu.

4.1.4.3. Đặc tính thời gian của hoen tử thi:
Diễn biến hình thành hoen tử thi xảy ra qua 3 thời kỳ:


Thời kỳ lắng đọng máu:

Khoảng 1-2 tiếng đến 12 tiếng sau chết. Một số nguyên nhân chết gây chết đột ngột, hoen
tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút.


Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử thi thì các vết hoen đã hình
thành dần dần mất đi. Trong khi đó, ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện vết
hoen tử thi được gọi là sự chuyển dịch hoen tử thi.
Ngoài 6 tiếng sau khi chết, nếu có thay đổi tư thế tử thi, những vết hoen đã hình thành
không mất đi trong khi ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện những vết hoen tử
thi mới được gọi là hoen tử thi thứ phát.
Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên khi ấn ngón tay vào vết hoen,

màu sắc chỗ đó bị nhạt trắng đi do máu đọng bị áp lực đè vào đã di chuyển theo mạch
máu đi chỗ khác. Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục và rửa
sạch dễ dàng.
 Thời kỳ thoát mạch:
Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, đôi khi bắt đầu sớm hơn (khoảng 8-10 tiếng).
Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu và huyết tương ra các mô xung quanh
đồng thời với hiện tượng dịch của mô xung quanh ngấm vào lòng mạch.
Đó là nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen và rất khó xuất hiện hoen tử thi thứ phát
khi thay đổi tư thế tử thi. Dấu hiệu ấn ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ thấy vết hoen hơi
nhạt màu. Nếu rạch qua sẽ thấy máu chỉ còn chảy nhỏ giọt.
 Thời kỳ thẩm thấu:
Ngoài 18 tiếng sau chết. Các mô xung quanh bị máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu
phân hủy (tan máu). Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định. Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn
toàn không mất màu. Cắt qua vết hoen không còn máu trong lòng mạch còn mô xung
quanh ngấm máu màu tím.
4.1.4.4. Vị trí của hoen tử thi:
Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp trũng của cơ thể. Thông thường ở tư thế
nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng sau cổ, lưng, mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông,
mặt sau của 1/3 trên cẳng chân là những nơi cơ thể bị tì ép vào giường. Ngoài ra, những
nơi quần áo chèn ép như cổ áo, thắt lưng, các nếp nhăn gấp lớn cũng không có vết hoen
và để lại những vết da trắng nhợt phân biệt rất rõ với xung quanh.
Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi tập trung ở phần ngọn chi: bàn ngón
tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng cẳng bàn chân. Trong trường hợp điển hình, đây là
một trong những dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ.


4.1.5. Cứng tử thi:
Trong quá trình tử vong, xuất hiện trạng thái co cứng các cơ và các khớp bị cố định được
gọi là cứng tử thi. Có nhiều lý thuyết khác nhau về cơ chế hình thành cứng tử thi, trong
đó hầu hết các tác giả thống nhất về sự liên quan đến hiện tượng mất dần glucosite ATP

(adenozine triphosphoric) trong cơ thể. Trong cơ thể sống, mô cơ sử dụng năng lượng
của ATP để duy trì tính co giãn đàn hồi. Khi cơ thể thiếu oxy, ATP liên tục bị phân giải
không còn khả năng tái tổ hợp. Khi lượng ATP chỉ còn 1/4 lượng bình thường sẽ không
còn khả năng phản ứng thuận nghịch giữa protein cơ động và protein vòng dẫn đến tế bào
cơ rơi vào trạng thái cố định do kết dính của 2 protein này gây nên hiện tượng co cứng
cơ.
Một lý thuyết khác liên quan đến hiện tượng thiếu oxy tạo nên sự ứ đọng của acide lactic
trong cơ thể. Chính acide này phản ứng làm đông vón protein của tế bào gây nên sự co
cứng. Cơ chế này tương tự như hiện tượng “chuột rút” ở người sống khi hoạt động mạnh
về cơ bắp trong trạng thái chưa kịp bù oxy hay gặp trong hoạt động thể thao.
Hiện tượng co cứng cơ - khớp còn gặp ở người sống khi bị chấn thương hay mất nuôi
dưỡng máu do tắc mạch dẫn đến giai đoạn sớm của hoại tử các chi.

4.1.5.1. Đặc tính thời điểm của cứng tử thi:
Trung bình, cứng tử thi hình thành trong khoảng 1 đến 3 tiếng sau chết, sớm nhất khoảng
10 phút và muộn nhất khoảng 7- 8 giờ. Thời hạn này tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử
vong, thể trạng của người bệnh và yếu tố bên ngoài. Những thanh niên tầm vóc cường
tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ cứng nhanh và cường độ cứng cao. Những
người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày sẽ lâu cứng và ít cứng. Nhiệt độ
bên ngoài cao sẽ gây cứng nhanh và hết cứng cũng nhanh. Nhiệt độ thấp dưới 10 0C làm
chậm cứng và kéo dài đến 10-12 ngày ví như trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh.
Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng từ phía trên xuống và cứng từ dưới lên. Loại thứ
nhất bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống phía dưới cơ thể. Loại thứ hai bắt đầu
cứng từ chi dưới rồi lan ngược lên trên.
Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất.
Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau đó cứng tử thi xuất hiện trở lại nhưng độ cứng
yếu hơn trước. Sau 6 đến 8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không còn cứng trở lại.


4.1.5.2. Ý nghĩa pháp y học của cứng tử thi:

Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời điểm và mức độ co cứng có thể
phán đoán được nguyên nhân và thời điểm tử vong.
Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư thế, vị trí của nạn nhân giúp ta phán
đoán được hoàn cảnh xảy ra sự việc.
Hiện tượng này được giải thích do bị tổn thương đột ngột của hệ thần kinh trung ương
đặc biệt là tổn thương não trung gian tương tự như triệu chứng “cứng mất não” trong lâm
sàng.
Hiện tượng này cũng được lý giải bằng trạng thái kích động, hốt hoảng, hưng phấn hay
vận động quá mức đều có thể là nguyên nhân quan trọng gây ra cái chết co cứng lập tức.

4.1.6. Các biến đổi của mô - tạng, máu và nội mô:
Với những tiến bộ về sinh hóa, huyết học, mô bệnh học hiện đại, pháp y ngày nay đã
nghiên cứu sâu hơn biến đổi sớm sau chết của các tạng, mô, máu và dịch nội môi.

4.1.6.1. Sự tự hủy (autolyse):
Do tác động của các enzym, một loại phát huy tác động phản ứng như hydrolase, một
loại do ức chế hoạt động phản ứng như redoxase, phosphotranspherase dẫn đến quá trình
tự hủy.
Yếu tố thứ hai là tác động của dịch nội môi sẽ thủy phân các protein, các acide béo và các
polysacharit.
Yếu tố thứ ba là các dịch tiêu hóa của dạ dày, tụy vốn được trung hòa khi còn sống nay
đã bị mất cân bằng do mất đi lớp bảo vệ của niêm mạc dẫn đến sự tự tiêu của ống tiêu
hóa.
Máu là một trong các mô tự tiêu đầu tiên. Quan sát trên vi thể thấy hình ảnh mắt lưới đa
diện với các hồng cầu bị thoái hóa, sau đó trở thành một đám đồng nhất màu hồng chứa
cặn dạng hạt.
Thượng thận cũng tự hủy nhanh sau chết; vùng lưới của lớp vỏ hóa nước tạo thành ranh
giới mầu hồng giữa vùng vỏ và vùng tủy. Sau đó, tuyến bị mủn nát thành một khối nhão
màu nâu - đỏ dễ nhầm với chảy máu thượng thận.



Tuyến tụy nằm sau phúc mạc, ở vị trí trũng nhất nên ứ đọng nhiều thúc đẩy quá trình tự
hủy sớm.
Các tạng khác nhìn chung đều sung phù, đục mầu mất độ bóng của thanh dịch và mật độ
trở nên mềm, nhão.
Đặc biệt có hình ảnh thủng dạ dày, khác với thủng dạ dày ở người sống, thủng vỡ dạ dày
sau chết thường ở vị trí bờ cong lớn và thành sau. Thành dạ dày có hình ảnh giãn mỏng,
mủn nát, đồng nhất và có mầu nâu bẩn. Vết thủng rất rộng và có bờ phẳng không có bờ
gọn, dầy như ở vết loét thủng dạ dày ở người sống. Để chẩn đoán phân biệt cần nhớ rằng:
thủng dạ dày sau chết hoàn toàn không gây viêm phúc mạc hay phản ứng bịt lấp lỗ thủng
của mạc treo như thủng dạ dày lúc sống.

4.1.6.2. Tác động của vi khuẩn, ký sinh trùng:
Vi khuẩn, ký sinh trùng vẫn sống trong cơ thể, khi tử vong, những vi sinh vật này có điều
kiện môi trường thuận lợi để phát triển.
Các vi khuẩn đường tiêu hóa sinh sản đột biến thúc đẩy quá trình tự hủy của cơ thể. Các
loại ký sinh trùng như giun có thể di chuyển ngược lên dạ dày, thực quản hay thậm chí
đục thủng ruột chui ra ngoài ổ bụng.
Quá trình tác động này cũng khởi động cho giai đoạn tiếp theo tử thi bắt đầu hư thối.

4.2.

Những biến đổi tử thi muộn:

4.2.1. Tử thi rữa nát:
Sớm nhất là sau chết 24 tiếng, trung bình 2,3 ngày, tiếp theo những biến đổi ở giai đoạn
sớm, tử thi bắt đầu rữa nát do quá trình phân giải protein phối hợp với tác dụng của vi
khuẩn.
Hiện tượng rữa nát tử thi bao gồm nhiều hiện tượng kể sau:
 Mùi tử thi:

Chủ yếu do khí sulfurhydro (H2S) và amoniac (HNO3) gây nên mùi thối đặc trưng của tử
thi.
 Màu xanh lục:


H2S kết hợp với huyết sắc tố của máu tạo thành huyết sắc tố lưu hóa có màu xanh đặc
biệt: xanh lục. Khởi đầu có mảng xanh lục ở vùng hố chậu phải (vùng ruột thừa, manh
tràng) sau đó ra khắp bụng rồi toàn thân.
 Bọt khí và nốt phỏng nước:
Khí phát triển trong quá trình rữa nát thẩm vào mô da tạo thành những nốt phỏng nước và
hốc nhỏ chứa khí. Bọt khí còn thấy trong các tĩnh mạch đẩy máu di động, khi ấn vào sự
di động của bọt khí và máu càng rõ. Dấu hiệu này dễ nhìn thấy ở mạch máu màng mềm
của não hoặc ở các tĩnh mạch mạc treo ruột.
 Bọt xốp của tạng:
Khí thối rữa sinh ra trong các tạng đặc như gan, thận thành những bọt xốp, rỗng giống
như bọt biển.
 Mạng tĩnh mạch hình cành cây:
Các tĩnh mạch dưới da vừa bị ứ máu vừa bị khí thối rữa trong cơ thể đẩy căng ra, tạo nên
hình ảnh kiểu cành cây màu xanh lục.
 Tử thi trương to:
Mặt phình to, tròn mất góc cạnh, nhãn cầu lồi ra, hai môi trương to vều ra, lưỡi đầy bị
đẩy thò ra ngoài. Bụng trương to, da, mô dưới da và cơ đều trương to lên làm thể tích của
tử thi to hẳn lên khác hẳn tầm vóc lúc còn sống, dễ gây nhầm lẫn khi nhận diện nạn nhân.
 Trào dịch, chất chứa ra mũi, miệng:
Thường thấy dịch màu đỏ sẫm, bẩn hoặc máu lẫn dịch trào ra 2 lỗ mũi và miệng. Có thể
trào cả chất chứa dạ dày.
 Hậu môn, cơ quan sinh dục:
Thoát phân ra ngoài, sa trực tràng ra ngoài. Âm đạo và tử cung sa xuống lộ ra ngoài. Nếu
tử cung có thai có thể bị đẩy ra ngoài. Ở nam giới, bìu căng mọng mất các nếp nhăn của
cơ bìu.

4.2.2. Mức độ rữa nát của các mô - tạng:
Những mô tạng vốn chứa ít dịch, ít nước, kết cấu nhiều mô liên kết có mật độ dai, chắc ví
dụ: lông, tóc, xương sụn, hệ dây chằng, các mạch máu lớn... là những mô rữa nát muộn.


Ngay trong một tạng, nhu mô, biểu mô cũng rữa nát sớm còn mô kẽ, thanh mạc, mô xơ
rữa nát muộn.
Rữa nát sớm là mô não, thận, gan, mô cơ, mô mỡ.
4.2.3. Các yếu tố tác động:
4.2.3.1.

Nguyên nhân chết:

 Rữa nát nhanh:
Các trường hợp tử vong nhanh như chết ngạt, những trường hợp phù toàn thân, tràn dịch
nhiều màng, cổ trướng, những trường hợp nhiễm trùng máu, nhiễm trùng nhiễm độc, có
những ổ abcès.
 Rữa nát chậm:
Mất máu, mất nước nhiều hay những trường hợp sử dụng lâu dài và nhiều thuốc kháng
sinh.

4.2.3.2.

Yếu tố cá thể của người chết:

Người béo rữa nát nhanh hơn người gầy. Trẻ em rữa nát nhanh hơn người lớn. Người già
cao tuổi “vóc hạc”, “chết già” rất chậm bị rữa nát.

4.2.3.3.


Yếu tố môi trường:

Nhiệt độ cao, độ ẩm cao, thông gío thuận lợi cho quá trình phân hủy rữa nát.

4.2.4. Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt:
4.2.4.1.

Xác khô, xác kết (mummy):

Xác khô đét, dai chắc, thể tích nhỏ lại trọng lượng chỉ còn khoảng 70%. Da có màu vàng
xạm hay nâu nhạt, mất tính đàn hồi. Nội tạng nhỏ lại, sẫm màu, phân biệt được sự khác
nhau giữa các mô.

4.2.4.2.

Xác bị sáp mỡ:


Do hiện tượng xà phòng hóa các mô mỡ trong môi trường ẩm vì thiếu oxy hoặc ngâm lâu
trong nước tù đọng thiếu oxy.
Lớp sáp mỡ màu vàng do mô mỡ bị xà phòng hóa bọc toàn bộ hoặc một phần tử thi bảo
tồn các mô tạng không bị rữa nát, thậm chí còn nhận biết được những dấu vết thương tích
trước chết.

4.2.4.3.

Xác đông lạnh:

Xác bị vùi trong băng tuyết ở những vùng địa cực hay núi cao có băng tuyết quanh năm
sẽ bị đông cứng giữ nguyên hình dáng và cả các dấu vết tổn thương.


4.3.

Biến đổi không tự nhiên:

4.3.1. Sự phá hoại của động vật:
 Dòi bọ “ăn” tử thi:
Trong vòng vài tuần lễ, dòi bọ có thể ăn hết phần mềm chỉ còn trơ lại bộ xương. Nghiên
cứu vòng đời của các loài côn trùng sinh ra dòi có thể tính được thời gian chết.
 Các loại động vật ăn tử thi:
-

Từ kiến, chuột đến quạ, chim kền kền, diều hâu.

-

Từ chó, chó sói, lợn rừng đến thú lớn như hổ báo.

-

Tất cả đều có thể phá hủy từng phần hoặc toàn bộ cơ thể. Biết được điều này để chẩn
đoán phân biệt với thương tích gây chết của nạn nhân.

4.3.2. Tác động của con người:
4.3.2.1.

Do quá trình cấp cứu, di chuyển:

Xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể gây gẫy xương ức, gẫy xương sườn, chảy máu
khoang màng phổi.

Trào ngược thức ăn vào đường thở khi di chuyển cần phải được chẩn đoán phân biệt với
chết ngạt do dị vật.

4.3.2.2.

Do thao tác mổ tử thi sai:


Những động tác không khéo léo có thể gây thủng do dao kéo, gây rách, chảy máu khi lôi
kéo các tạng, do phẫu tích trực tiếp vào vết thương v.v... đều gây ra những nhầm lẫn, đặc
biệt trong những trường hợp khám nghiệm lại.

5. NHẬN ĐỊNH THỜI GIAN CHẾT:

Một trong những mục tiêu quan trọng của việc nghiên cứu sự chết là tìm ra sự liên quan
giữa những biến đổi của tử thi với thời gian chết. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong
quá trình điều tra một cái chết không tự nhiên. Khi thông tin ban đầu không cho biết thời
gian chết, cơ quan trưng cầu khám nghiệm tử thi bao giờ cũng đặt ra yêu cầu cho bác sĩ
khám nghiệm xác định thời gian chết của nạn nhân. Thực chất đây là một suy đoán, ước
lượng tùy thuộc vào điều kiện khám nghiệm và điều kiện trang thiết bị cho phép. Việc
nhận định đòi hỏi người khám nghiệm quan tâm phát hiện đánh giá đúng các dấu hiệu và
sử dụng phối hợp nhiều biện pháp để đạt được độ chính xác cao nhất.

5.1.

Căn cứ vào biến đổi tử thi sớm:

5.1.1. Giảm thân nhiệt:
Đo nhiệt độ nơi lưu tử thi, đo thân nhiệt ở hậu môn, đo nhiệt độ ở bề mặt gan trong ổ
bụng, sau đó tính theo công thức của Scotland Yard. Đây là công thức dễ tính toán nhất

nhưng độ chính xác kém. Ngày nay, có những công thức khác có độ chính xác cao nhưng
đòi hỏi thêm nhiều thông số, hằng số phức tạp ví dụ công thức của Marshall và Hoare
hiện đang áp dụng ở Hoa Kỳ.

5.1.2. Căn cứ vào hoen tử thi:
Hoen tử thi phát sinh và phát triển theo 3 thời kỳ, (xem lại mục 4.1.4.3) căn cứ vào đó có
thể ước lượng được thời gian chết. Ngoài ra có thể căn cứ vào: Bảng tính đơn giản của:
W.Naeve (1978):
Hoen tử thi
Bắt đầu xuất hiện
Lan rộng

Thời gian sau chết
15 - 20 phút
30 phút - 2 giờ

Thành hình tối đa

4 - 10 giờ

Biến mất hoàn toàn khi có áp lực đè ép

10 - 20 giờ


Biến mất không hoàn toàn khi có áp lực đè ép

10 - 30 giờ

Thay đổi vị trí hoàn toàn


2 - 6giờ

Thay đổi vị trí không hoàn toàn

4 - 24 giờ

Chỉ có màu hoen tím nhạt sau khi thay đổi vị trí

20 - 30 giờ

Bảng tính đơn giản của Patscheider và Harmann (1993)
Dưới 6 giờ

Thay đổi hoàn toàn vị trí vết hoen

6 đến 12 giờ

Thay đổi không hoàn toàn

Trên 12 giờ

Không thay đổi vị trí vết hoen

5.1.3. Căn cứ vào cứng tử thi: Xem lại mục 4.1.5.1.
5.1.4. Căn cứ vào chất chứa của dạ dày:
Sự lưu lại và mức độ tiêu hóa của thức ăn trong dạ dày có quy luật theo thời gian. Sau khi
chết, quá trình tiêu hóa ngừng lại, số lượng và đặc điểm chất chứa trong dạ dày giúp ta
phán đoán được thời gian tính từ bữa ăn cuối cùng.
Sau 1 giờ: Thức ăn mềm nhũn nhưng còn nhận rõ loại gì (ví dụ nhận rõ hạt cơm, sợi bún,

bánh phở).
Từ 2-3 giờ: Thức ăn đã nhuyễn, mất hình dạng ban đầu và phần lớn đã xuống hành tá
tràng.
Từ 4-5 giờ: Dạ dày đã rỗng hoặc còn rất ít thức ăn đã nhuyễn hóa.
Sau 6 giờ: Dạ dày và hành tá tràng rỗng không còn thức ăn.
Tuy nhiên, quy luật này còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, đặc điểm của thói quen
ăn uống cũng như chính bữa ăn cuối cùng mà người khám nghiệm phải tính đến.
Những bữa ăn thịnh soạn thường “ đầy bụng”, lâu tiêu.
Thức ăn dạng loãng tiêu nhanh hơn dạng cứng.
Chất bột đường tiêu nhanh hơn mỡ, đạm.
Chất xơ (có Xenlulo) như rau, măng lâu tiêu nhất.
Ngoài ra phải quan tâm đến trạng thái tinh thần ngay trước chết cũng như bệnh lý của dạ
dày - tá tràng của nạn nhân để có nhận định tổng quát và chính xác.


5.2.

Căn cứ vào những xét nghiệm labo:

Với tiến bộ của các ngành khoa học hình sự và công nghệ hiện đại trong các phòng thí
nghiệm, xét nghiệm, ngành pháp y đã ứng dụng nhiều kỹ thuật labo để tính toán ước
lượng thời gian chết.
5.2.1. Dùng điện kích thích phát hiện phản ứng co cơ của một số cơ trong cơ thể: Cơ vận
nhãn cầu, nhóm cơ vùng mặt, cơ tim. Đặc tính thời gian của đáp ứng co cơ giúp ta
đưa ra ước lượng thời gian chết.
5.2.2. Đo điện trở của một số loại mô:
Cơ thể con người và từng loại mô có một thông số điện trở nhất định. Sau khi chết, quá
trình tự tiêu hủy làm thay đổi điện trở của các mô so với lúc sống. Từ đó có thể nhận định
thời gian chết.
5.2.3. Ứng dụng sinh hóa, hóa mô - miễn dịch mô:

Dựa vào thành tựu của các chuyên khoa sâu vừa nêu, pháp y nghiên cứu trên máu, dịch
não tủy, dịch thủy tinh thể và thành phần hóa học - enzym của các mô tìm ra sự liên quan
theo thời gian để từ đó góp phần nhận định thời gian sau chết.
5.3.

Nhận định thời gian chết đã lâu (muộn):

 Căn cứ vào những biến đổi tử thi muộn có thể ước lượng theo đơn vị “ngày” thời
gian sau chết.
Công thức của Naeve (1978) gọn và dễ ứng dụng
Thời gian sau chết

Biến đổi của tử thi

1 - 2 ngày

Mảng mầu xanh lục vùng bụng, nhãn cầu mềm, giảm
nhãn áp.

3 - 5 ngày

Mầu xanh lục sẫm đen lan khắp thành bụng. Nhiều vết
xanh lục trên da ở nhiều nơi khác. Dịch máu trào ra
mũi.

8 - 12 ngày

Toàn bộ bề mặt tử thi xanh đen. Mặt, cổ, thành ngực
tím sẫm. Bụng chướng căng. Tóc bong, rụng.


4 - 20 ngày

Tử thi trương to, sẫm mầu. Móng tay bong tróc.


 Căn cứ qui luật sinh trưởng, phát dục của côn trùng:
Lĩnh vực này trở thành chuyên môn sâu của các chuyên gia côn trùng học pháp y.
Thường nghiên cứu trên các loại ruồi nhặng là loại đẻ trứng sinh dòi trên cơ thể.
 Căn cứ thay đổi sinh hóa của tử thi:
Nghiên cứu nồng độ Alhydrit-acide amine trong cơ lưng (theo đơn vị mol/gr), có công
thức cho giá trị đến 30 ngày nếu nhiệt độ được duy trì = 11 0C và cho giá trị đến 15 ngày
nếu nhiệt độ được duy trì = 20 0C. Tuy nhiên, khó áp dụng trong hoàn cảnh thiếu nhiều
phương tiện và điều kiện như ở Việt Nam.

6. CÁC HÌNH THÁI CHẾT TRONG PHÁP Y:

Một cái chết xảy ra tức là xuất hiện một sự kiện quan trọng về y tế và các vấn đề liên
quan đến pháp luật đối với chính người đó, người thân và xã hội. Luật pháp tất cả các
nước đều bảo hộ quyền công dân ngay cả khi họ đã chết. Vấn đề đặt ra là: chết do nguyên
nhân nào? Từ những chẩn đoán nguyên nhân tử vong của thầy thuốc sẽ kéo theo những
vấn đề pháp luật, trong đó trọng tâm là có cần phải điều tra về cái chết này hay không?
Do luật pháp của các nước khác nhau nên sự phân loại hình thái chết pháp y cũng rất
khác nhau.
Đơn giản nhất là phân loại của các nước hệ Anglo-sacxon: họ chỉ chia ra 2 loại: chết tự
nhiên (natural death) và chết không tự nhiên (Unnatural death).
Chết tự nhiên không phải điều tra.
Chết không tự nhiên bắt buộc phải điều tra, bắt buộc phải có giám định pháp y (mổ tử thi,
làm các xét nghiệm...) để làm rõ trường hợp tử vong đó có cần phải truy cứu trách nhiệm
hình sự của ai đó hay không.
Ở Việt Nam, thủ tục khai tử do cơ quan tư pháp đảm nhiệm nhưng đòi hỏi có giấy báo tử,

giấy khai tử để làm căn cứ khai tử. Những tử vong tại nhà do ốm đau, do già yếu đã được
biết đến từ khi nằm bệnh, không có bất cứ nghi vấn nào đặt ra sẽ do chính quyền địa
phương xác nhận. Những trường hợp tử vong tại bệnh viện, giấy chứng tử do bệnh viện
cấp, nếu nguyên nhân gây chết liên quan đến pháp luật, bắt buộc phải thông báo cho cơ
quan cảnh sát điều tra đến giải quyết. Những trường hợp tử vong ngoài hiện trường, cơ
quan công an có nhiệm vụ thu dụng tử thi (thường gửi ở các bệnh viện) để tiến hành điều
tra, sau khi làm rõ nguyên nhân mới cấp giấy tờ cho phép mai táng, hỏa táng.


Từ những qui định của luật pháp đưa đến một nhiệm vụ của y học tư pháp là phải phân
định nguyên nhân về mặt luật pháp của cái chết (khác với chẩn đoán nguyên nhân tử
vong về y học).
Những nguyên nhân này đa dạng và phức tạp nên cách thức phân định rất khác nhau tùy
thuộc vào mục đích cần giải quyết, nhưng nhìn chung bao gồm những hình thái sau:

6.1. Chết tự nhiên:
Thông thường là những cái chết được chẩn đoán, điều trị và tiên lượng rõ ràng tại bệnh
viện hay tại gia đình. Bệnh lý tiến triển nặng dần dẫn đến tử vong không có những thắc
mắc gì về quá trình điều trị. Về quan hệ với người thân và xã hội cũng không có bất cứ
một nghi vấn gì.
Đây là trường hợp duy nhất không cần sự điều tra, giám định pháp y của các cơ quan có
thẩm quyền.

6.2. Chết liên quan đến điều trị:
Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện hay do bác sĩ điều trị tại nhà bị chết bất
ngờ, nhanh chóng trong khi mổ xẻ, làm thủ thuật, làm xét nghiệm, tiêm truyền, uống
thuốc hay đang được săn sóc, theo dõi. Chẩn đoán và tiên lượng bệnh không nặng đến
mức gây tử vong. Hoặc xuất hiện ý kiến thắc mắc, khiếu kiện của người thân với thầy
thuốc về trách nhiệm, thái độ hay trình độ chuyên môn.
Đây là hình thái chết phức tạp, khó khăn nhất trong y học tư pháp, cần thiết phải tiến

hành điều tra, thanh tra và đặc biệt quan trọng là giám định pháp y sẽ là tiếng nói khoa
học quyết định bản chất của vụ việc để làm cơ sở cho việc giải quyết tiếp theo có cần
phải xử lý bằng pháp luật hay không.
Những trường hợp này thường rất khó về chuyên môn y đòi hỏi việc giám định phải được
các bác sĩ pháp y giỏi, các bác sĩ chuyên khoa bệnh học (giải phẫu bệnh) giỏi kết hợp hội
chẩn, chẩn đoán hồi cứu từ bệnh cảnh trước khi chết, chẩn đoán giải phẫu bệnh học, mô
bệnh học và các xét nghiệm bổ sung sau mổ tử thi.
Sự phức tạp còn do sức ép nặng nề về thái độ, trạng thái tình cảm của người thân, công
luận trước một cái chết nhạy cảm đổ dồn lên vai người thầy thuốc. Cũng cần phải tránh
cách làm hình sự hóa những vụ việc này. Do đó khi gặp những trường hợp này, bác sĩ
điều trị và người quản lý y tế cần xử lý đúng và kiên quyết hai việc:


 Nhất thiết phải tiến hành giám định y học tư pháp.
 Bình tĩnh, không rối trí, xử lý vụ việc đúng pháp lý nhưng lại rất mềm mỏng, cảm
thông.
6.3. Chết do bạo lực:
Những tử vong do bạo lực có thể đã biết hung thủ hay vụ việc chưa rõ ràng đều thuộc
loại hình chết bắt buộc phải mổ tử thi giám định pháp y theo luật định. Nếu cơ quan điều
tra chưa biết, bắt buộc người thầy thuốc và cơ sở y tế phải thông báo cho họ biết và cùng
họ giải quyết những vụ việc loại này.
6.4. Chết nghi vấn:
Bao gồm những trường hợp: Người chết chưa rõ căn cước, người chết tại hiện trường
không rõ hoàn cảnh xảy ra, chết đột ngột (đột tử) hoặc những cái chết có nghi vấn, thắc
mắc, khiếu kiện của những người thân, của cơ quan quản lý người đó.
6.5. Chết tai nạn rủi ro:
Trong đời sống, sinh hoạt thường nhật, không may gặp những tai nạn rủi ro, bất thường
và nhiều khi kỳ quặc, ví dụ: trượt chân tự ngã, hóc dị vật, điện giật trong điện sinh hoạt,
vô tình nhiễm khí đốt (bếp ga), chết bỏng, v.v... Hay gặp ở lứa tuổi trẻ nhỏ hoặc người
già.

Trong trường hợp chưa có căn cứ kết luận rõ ràng về nguyên nhân gây chết, cần thiết mổ
tử thi giám định để loại trừ được những phiền toái sau này mới xuất hiện khiếu kiện.
6.6. Chết tai nạn lao động:
Những trường hợp chết trong khi đang làm việc (lao động) hay không phải người lao
động nhưng bị chết trong khu vực làm việc liên quan đến qui trình, máy móc của cơ sở
đó cần thiết phải giám định để góp phần kết luận về trách nhiệm của bản thân người lao
động, người thuê mướn sử dụng lao động, của người chủ cơ sở làm việc.
Những trường hợp này, việc xử lý cần có sự tham gia của cơ quan thanh tra an toàn vệ
sinh lao động bên cạnh cơ quan cảnh sát điều tra. Người làm giám định pháp y cũng cần
có kiến thức rộng thuộc các ngành khác để tham gia khám nghiệm hiện trường, tổng hợp
được các thông tin liên quan mới có thể đưa ra kết luận chính xác về nguyên nhân chết
trong tai nạn lao động.


6.7. Chết tai nạn giao thông:
Hiện nay, tai nạn giao thông đang là vấn đề nóng bỏng của toàn xã hội, việc giám định y
học tư pháp tai nạn giao thông có ý nghĩa đặc biệt quan trọng (sẽ trình bày ở một chương
riêng).
Cần lưu ý một số điểm:
6.7.1. Bao gồm cả các loại giao thông đường bộ, đường sắt, đường thủy và đường hàng
không.
6.7.2. Việc nghiên cứu tử vong trong tai nạn giao thông còn có ý nghĩa lớn trong việc
phát hiện những yếu tố gây tai nạn để từ đó có biện pháp phòng ngừa, hạn chế.
6.7.3. Trong những vụ tai nạn giao thông có tính thảm họa gây chết nhiều người, y học tư
pháp còn có chức năng nhận diện tử thi, xác định chính xác căn cước của nạn nhân để
trao trả cho gia đình.
6.8. Chết người trong thảm họa:
Hiện nay, những thảm họa do thiên tai, do những vụ cháy nổ, sập nhà, sập lở núi, do
khủng bố, v.v... là những vấn đề nóng bỏng của nhiều quốc gia và có tính toàn cầu. Việc
xử lý khắc phục đòi hỏi những nỗ lực lớn ở tầm cỡ quốc gia, quốc tế, liên quan đến nhiều

ngành. Nước ta đã thành lập Uỷ ban quốc gia về phòng chống thiên tai thảm họa và trong
ngành Y tế đã bắt đầu xây dựng ngành Y học thảm họa.
Trong các cơ quan này, y học tư pháp có chức năng của một thành viên, chịu trách nhiệm
về việc thu dung, bảo quản tử thi và đặc biệt quan trọng là thông qua việc giám định tử
thi xác định những nguyên nhân, hoàn cảnh tử vong để từ đó đề ra các biện pháp phòng
ngừa, phòng hộ, các cách thức tổ chức cấp cứu hàng loạt, các phương tiện và kỹ thuật cần
dự tính chuẩn bị trước để không bị động.
Một nhiệm vụ không thể thiếu trong giải quyết thảm họa là khâu nhận diện tử thi để trao
trả cho gia đình. Đây là một công việc nặng nề, phức tạp, đòi hỏi nhiều về phương tiện,
năng lực tổ chức thực hiện từ cách nhận diện đơn giản cho đến kỹ thuật nhận diện bằng
ADN.
6.9. Chết người do nhiễm độc:


Tất cả các trường hợp ngộ độc, nhiễm độc từ đơn lẻ đến nhiễm độc hàng loạt đều cần
thiết phải giám định pháp y, xét nghiệm độc chất... để tìm ra nguyên nhân nhiễm độc. Từ
đó phục vụ cho việc điều tra kết luận về trách nhiệm hình sự của vụ nhiễm độc hoặc đề ra
những biện pháp phòng ngừa.
6.10. Chết do tự vẫn (tự tử):
Trong thực tế, một số cách tự vẫn dễ gây thắc mắc hoặc khó phân biệt với án mạng hay
tai nạn. Những trường hợp chết trên dây treo cổ, chết dưới nước, chết do vũ khí nổ...
không dễ xác định nguyên nhân tự sát hay án mạng tạo giả hiện trường hoặc chỉ là tai nạn
rủi ro.
Vì vậy, nếu những thông tin ban đầu không đủ độ tin cậy để kết luận điều tra, cơ quan
cảnh sát và bác sĩ pháp y cần phải tiến hành khám nghiệm, giám định để có kết luận khoa
học và khách quan về vụ chết đó.
6.11. Chết đột ngột (đột tử):
Về bên ngoài, người ta hay gọi là chết đột ngột khi một người đang khỏe mạnh, sinh hoạt
làm việc bình thường đột nhiên bị chết mà không có nguyên nhân bên ngoài tác động.
Nhưng về bản chất, loại chết này gồm 2 dạng khác hẳn nhau:

 Một là dạng chết đột ngột nhưng là chết tự nhiên do bệnh lý. Ở một người “bình
thường” nhưng có bệnh tiềm ẩn ví dụ: bệnh về tim mạch, bệnh hô hấp, sọ não,... Một
cuộc mổ tử thi cẩn thận, tỉ mỉ kèm những xét nghiệm bổ sung đầy đủ sẽ trả lời thỏa
đáng được nguyên nhân bệnh lý gây tử vong.
 Một dạng khác được gọi là chết đột ngột đúng ý nghĩa của nó. Đây được gọi là những
“cái chết trắng”, một “kết quả mổ tử thi trắng” (Autopsie blanche). Nghĩa là sau khi
đã tiến hành một cuộc mổ tử thi nghiêm túc, cẩn thận, đảm bảo không bỏ sót tổn
thương, tiếp theo là các xét nghiệm cần thiết và có hội chẩn hồi cứu của đồng nghiệp
vẫn không tìm ra bất cứ dấu hiệu tổn thương nào.
Chết đột ngột thường gặp ở 2 loại nạn nhân:
-

Một là chết đột ngột ở trẻ nhỏ tuổi nhi đồng trở xuống. Loại hình này hay gặp ở các
nước phương Tây đã được nghiên cứu rất nhiều nhưng vẫn chưa có kết quả khích lệ.
Các tác giả có nhắc đến một số yếu tố thuận lợi như: sự phát triển chưa hoàn thiện
của hệ thần kinh, lối sống tách biệt với bố mẹ (ngủ tại phòng riêng), tư thế nằm sấp
của trẻ.


-

Loại chết đột ngột ở người lớn thường gặp nhất ở các nước cũng như ở Việt Nam là
những cái chết “trắng” có một số đặc điểm sau:

Lứa tuổi: Trung niên từ trên 30 đến dưới 60 tuổi.
Giới tính: Tuyệt đại đa số là nam giới.
Yếu tố thuận lợi: Tắm đêm, ngủ dưới quạt cả đêm. Thường độc thân, hoặc ngủ riêng một
mình một giường một phòng.
Liên quan đến thời tiết: Sự thay đổi thời tiết chuyển nóng lạnh nhanh, đổi mùa đổi gió.
Liên quan đến một cảm xúc quá mức và đột ngột: Tức giận, phẫn nộ, đau xót, hoặc vui

sướng quá mức.
Đối với việc kết luận “chết đột ngột”, người thầy thuốc cần hết sức thận trọng và phải trả
lời được các yêu cầu sau:
+ Không tìm thấy bất cứ tổn thương gì sau khi đã thực hiện đúng, đầy đủ những nỗ lực
khám nghiệm và xét nghiệm bổ sung.
+ Dấu hiệu hiện trường hoàn toàn không có gì bất thường.
+ Tập hợp được một số những đặc điểm vừa nêu trên .
Chỉ lúc đó, mới có thể kết luận nguyên nhân chết đột ngột.
Tóm lại, trong 11 hình thái chết vừa kể trên, chỉ duy nhất có một hình thái chết tự nhiên
là không cần mổ khám nghiệm tử thi, còn tất cả các trường hợp còn lại đều phải tiến hành
giám định pháp y.