ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn sản phế quản phổi (LSPQP), (Bronchopulmonary dysplasia –
BPD) là bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, là hậu quả từ các biến chứng liên
quan đến tổn thương phổi trong quá trình điều trị hội chứng suy hô hấp cấp
(Respiratory distress syndrome - RDS) ở trẻ sơ sinh đẻ non, thấp cân hoặc khi
phát triển phổi bất thường ở trẻ lớn hơn.
Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm, hoại tử niêm mạc, xơ hóa, phì
đại cơ trơn đường thở, và sự phát triển bất thường đường thở theo sau một
bệnh lý tại phổi cần thở oxy và/hoặc thở máy áp lực dương kéo dài.
Đây là một bệnh nặng, điều tri khó khăn, tốn kém, cùng với tỉ lệ tử
vong cao, để lại di chứng trầm trọng ảnh hưởng tới sự tăng trưởng, phát triển
của toàn cơ thể. Do đó, mục tiêu chính của các biện pháp điều trị có liên quan
ở trẻ đẻ non là phòng ngừa bệnh loạn sản phế quản phổi.
Trước đây, LSPQP thường gặp tại các nước đã phát triển, những nước
mà có nhiều tiến bộ trong hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng. Tuy
nhiên, trong những năm gần đây, ở nước ta, đã có sự đầu tư về con người,
phương tiện, trang thiết bị y học hiện đại, chúng ta đã có được những thành
công nhất định trong việc chăm sóc và cứu sống trẻ sơ sinh đẻ non, thấp cân.
Chính vì vậy, tỷ lệ LSPQP đã xuất hiện với số lượng ngày càng tăng. Các
biện pháp điều trị LSPQP hiện nay dường như đã làm giảm được mức độ
nghiêm trọng của bệnh. Mục tiêu của các can thiệp nhằm tập trung vào chiến
lược chăm sóc, phòng ngừa bệnh, cùng các kỹ thuật tiên tiến trong điều trị
bệnh như: liệu pháp surfactant thay thế, thở máy không xâm nhập, quản lý thở
máy xâm nhập, sử dụng steroid trước sinh, tăng cường dinh dưỡng, điều trị
nhiễm trùng phối hợp... đã góp phần cải thiện hiện trạng chung của bệnh.


1. Khái niệm
Bệnh LSPQP là một dạng của bệnh phổi mạn tính phát triển ở trẻ đẻ
non được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy áp lực dương kéo dài.
Northway và cộng sự là những người đã lần đầu tiên môt tả các hình

thức cổ điển của LSPQP vào năm 1967 ở những trẻ đẻ non với tình trạng suy
hô hấp cấp nặng, phải thở oxy và thở máy với áp lực đường thở và nồng độ
oxy khí thở vào cao. Lâm sàng và X- quang phổi của chúng kết thúc với
những thay đổi của bệnh phổi mạn tính, đặc trưng bởi suy hô hấp kéo dài với
hạ oxy máu, tăng CO2 máu, chụp X- quang phổi thấy gia tăng mật độ vùng
phổi xơ hóa. Tuổi thai trung bình của những trẻ này là 34 tuần thai với cân
nặng trung bình khi sinh là 2,4 kg. Tất cả những trẻ này đều cân nhu cầu oxy
đến 28 ngày sau sinh. Giải phẫu bệnh nhu mô phổi cho thấy viêm hoại tử phế
quản, thay đổi mạch máu phù hợp với tăng áp động mạch phổi, thâm nhập tế
bào viêm, xẹp phổi và xơ hóa phổi. Bệnh này được gọi là LSPQP để nhấn
mạnh rằng cả đường thở và nhu mô phổi đều bị tổn thương [6],[44].
Tuy nhiên, định nghĩa của Northway và cộng sự đã được sửa đổi nhiều
qua 4 thập kỷ qua. Năm 1979, Bancalari và cộng sự đã lần đầu tiên đưa ra
thay đổi trong định nghĩa ban đầu của Northway với 3 tiêu chuẩn cơ bản là:
cần nhu cầu oxy đến 28 ngày sau sinh, tồn tại kéo dài những bất thường trên
phim chụp phổi, thở nhanh với tiếng ran ở phổi hoặc co rút lồng ngực [7]. Sau
đó, Shannan và cộng sự đã đề xuất thêm rằng việc bổ sung oxy cần tới 36
tuần thai hiệu chỉnh là tiêu chí chính xác nhất. Và cuối cùng, Jobe và
Bancalari đã tóm tắt kết quả của hội nghị đồng thuận về LSPQP tại Viện quốc
gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (National Institute of Child
Health and Human Development - NICHD) vào tháng 6 năm 2001, với định
nghĩa dựa trên mức độ nặng của LSPQP.
Định nghĩa này đưa ra 2 nhóm tuổi thai là < 32 tuần và 32 tuần. Đối
với những trẻ sơ sinh đòi hỏi nhu cầu oxy đến 28 ngày, cần có sự đánh giá tại
thời điểm 36 tuần thai hiệu chỉnh. Những trẻ thở khí phòng tại thời điểm này


được xác định là LSPQP nhẹ, những trẻ cần bổ sung oxy hít vào với nồng độ
< 30% được cho là LSPQP vừa, còn những trẻ cần nồng độ oxy 30% được
xác định là LSPQP mức độ nặng [31].

2. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc LSPQP là khác nhau giữa các tổ chức nghiên cứu về bệnh,
nó phản ánh các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh, chăm sóc lâm sàng (ví dụ như
mức bão hòa oxy có thể chấp nhận được), và sự khác biệt trong định nghĩa
lâm sàng của LSPQP [56].
LSPQP thường gặp nhất ở trẻ đẻ non từ 22 đến 32 tuần thai, với trọng
lượng khi sinh (Birth weight - BW) dưới 1000 gram.
Những trẻ có cân nặng khi sinh <1250 gram chiếm 97% các trường hợp
LSPQP [59]. Tỷ lệ mắc LSPQP tăng song song với sự giảm trọng lượng khi
sinh, như trong một báo cáo của hệ thống nghiên cứu sơ sinh NICHD từ
1997- 2002 [18]. Trong nghiên cứu này, với hơn 18000 trẻ có trọng lượng khi
sinh rất thấp, tần xuất LSPQP chung là 25%:





BW từ 1251- 1500g: 6%
BW từ 1001- 1240g: 14%
BW từ 751- 1000g: 33%
BW từ 501- 750g: 46%

Trong một nghiên cứu khác của NICDH từ năm 2003 đến 2007 trên
9575 trẻ sơ sinh có tuổi thai giữa 22 và 28 tuần, tỷ lệ mắc LSPQP đã không
thay đổi trong 5 năm [51]. Tuy nhiên, số lượng trẻ sơ sinh LSPQP nặng (tức
là, nhận được sự hỗ trợ thông khí) đã giảm.
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm ở Canada cho thấy có giảm tỷ lệ
tử vong giữa các trẻ sinh ra từ 1996 đến 1997 và 2006 đến 2007, nhưng một
sự gia tăng tương ứng về tỷ lệ mắc LSPQP [48]. Ngược lại, một nghiên cứu
sử dụng cơ sở dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ (dựa vào số bệnh nhân nội trú toàn

quốc) báo cáo tỷ lệ LSPQP giảm là 4,3% mỗi năm cho giai đoạn nghiên cứu
từ năm 1993 đến năm 2006 [52]. Tuy nhiên, sự gia tăng trong chi phí và thời
gian nhập viện cho trẻ sơ sinh với LSPQP cũng đã được nhận thấy.


Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắc bệnh thường nặng
hơn và tiên lượng phát triển tâm thần kinh xấu hơn trẻ nữ.
3. Vài nét về sự hình thành và phát triển của phổi
3.1. Sự hình thành và phát triển của phổi: có thể được chia thành 5 giai
đoạn riêng biệt [2],[36]:
- Giai đoạn đầu là giai đoạn phôi thai (embryonic): từ ngày 26 đến ngày 52
của thai, với sự hình thành đường dẫn khí chính và phân chia các nhánh khí,
phế quản [14].
• Phổi phát triển như là một túi thừa bụng từ cơ quan tiêu hóa nguyên
thủy.
• Rãnh thanh khí quản xuất hiện trong nội bì của cơ quan tiêu hóa
nguyên thủy khi phôi được 26 ngày tuổi và lộn ra ngoài để hình thành
chồi phổi.
• Chồi phổi phân nhánh từ ngày 26-28.
• Lớp lót trong toàn bộ đường hô hấp, bao gồm các đường thở và phế
nang phát sinh từ chồi nội bì này.
- Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn giả tuyến (pseudoglandular): từ ngày 52 đến
hết 16 tuần thai [32]. Ở giai đoạn này, toàn bộ cây phế quản đã được hình
thành (16 thế hệ).
• Các đường thở chính phát triển suốt giai đoạn này nhờ việc phân đôi
nhánh của túi thừa phổi.
• Sự phân nhánh này tiếp tục đến tuần thứ 16 tạo thành cây phế quản với
các ống hẹp và thành biểu mô dầy.
• Lớp trung mô ngưng tụ quanh chồi phổi phân nhánh sẽ biệt hóa thành
sụn, cơ, tổ chức liên kết, mạch máu và hạch bạch huyết phổi sau này.

• Đồng thời, các tế bào thần kinh nội tiết, vi nhung mao của các tế bào
biểu mô phủ phế nang cũng được hình thành.
• Sau tuần thứ 16, các nhánh phế quản chỉ phát triển về kích thước cùng
với sự trưởng thành của phổi mà không có một nhánh mới nào được
hình thành.


- Giai đoạn tiểu nang (canalicular): khoảng từ tuần 17 đến tuần 26 của thai kỳ,
toàn bộ hệ thống đường dẫn khí đã hoàn thiện, các khu vực trao đổi khí bắt
đầu phát triển.
• Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh của lớp trung mô
và các mạch máu dày đặc cung cấp trong đó.
• Lòng các ống biểu mô rộng dần, mỏng dần và xuất hiện các tiểu quản.
• Trong giai đoạn này, mô kẽ giảm đi, Trong tháng thứ năm và sáu, sự
phân bố mạch tiến triển mạnh. Những mao mạch của hệ thống mạch
phổi ngày càng phong phú, những quai mao mạch đã bắt đầu xen vào
giữa các phế nang khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ
ngăn cách nhau bởi nội mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của
tế bào dẹt (tế bào phế nang loại I). Các tế bào loại II bắt đầu sản xuất
surfactant [43].
• Quá trình lớp biểu mô mỏng dần và các mao mạch nhô vào sát lớp biểu
mô làm cho quá trình hô hấp có thể xảy ra vào cuối giai đoạn tiểu quản.
- Giai đoạn túi tận cùng (saccular): từ tuần 24 đến tuần 36 của thai kỳ, có sự
tăng sinh của nhu mô phổi, các mô liên kết mỏng dần đi, đồng thời có sự hoàn
thiện hơn nữa của hệ thống chất surfactant.
• Sự biệt hóa nhiều hơn của phần có chức năng hô hấp của phổi xảy ra ở
giai đoạn này.
• Các tiểu phế quản tận cùng chuyển dạng thành các tiểu phế quản hô
hấp và xuất hiện các đám tận cùng ngoại biên của đường thở được gọi
là các túi tận cùng. Chúng không phải là những phế nang thực sự vì còn

lớn và không có bề ngoài trơn nhẵn.
- Giai đoạn phế nang (alveolar): từ 36 tuần thai đến ít nhất 36 tháng sau khi
sinh, các phế nang được hình thành qua một quá trình phân chia (sự tiếp tục
phân chia của cây phế quản, phế quản hóa các phế nang, sự nở to của các phế
nang) làm tăng đáng kể diện tích bề mặt trao đổi khí.
Các dị dạng phổi cũng thường xảy ra trong thời kỳ tháng thứ 3 của thời
kỳ bào thai.


Thiểu sản phổi

Hẹp thanh khí quản
Dò khí thực quản

Thiểu sản phổi

Phổi biệt lập

Nhuyễn sụn

Dị dạng động tĩnh mạch

Bất thường
bạch mạch

Loạn sản phổi

Dị dạng nang tuyến

Nang phế quản


Khí thũng thùy phổi

Chồi phổi
Giai đoạn
Phôi

Tiểu quản

Túi

Phế nang

Giả tuyến

Tuần

Dị dạng cơ bản của hệ hô hấp

Hình 1.1. Phôi thai học của hệ hô hấp và các bất thường phổi bẩm sinh.

3.2. Sự phát triển về chức năng của phổi
a. Dịch phổi bào thai: phổi của bào thai chứa đầy dịch.
•

Thể tích lượng dịch này tương đương với thể tích cặn chức năng của
trẻ sơ sinh, khoảng 20-30ml/kg trọng lượng cơ thể.

•


Dịch này được hình thành là do sự dịch chuyển của các chất dịch và
nước qua lớp nội mô của mao mạch và lớp biểu mô trong quá trình
phát triển của phổi.

•

Dịch này được chuyển lên khí phế quản tới miệng và được nuốt
cùng với nước ối.

•

Dịch này đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình phát triển của
phổi vì nó quyết định hình dạng và thể tích của đơn vị phổi ngoại
biên.


•

Sự di chuyển nhanh của chất dịch ra khỏi các khoang chứa khí của
phổi trong và sau khi đẻ là điều kiện quan trọng để chuyển từ sự hô
hấp nhờ nhau thai sang hô hấp qua phổi.

•

Chất dịch phổi được hấp thu qua mạch máu, bạch huyết, màng phổi,
trung thất và đường hô hấp trên.

b.

Surfactant:

•

Là dipalmitoyl phosphatidylcholin, một phopholipid do tế bào biểu
mô type II của phế nang sản xuất ra và lót bề mặt bên trong phế
nang.

•

Chất này có chức năng đặc biệt giúp cho phổi giữ được không khí
ngay cả khi áp lực qua phổi rất thấp.

•

Chất này có trong tế bào biểu mô typ II từ tuần thứ 24 và được tiết
lên bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 của thai kỳ.

c.

Cử động thở trong tử cung: giúp kích thích sự trưởng thành của phổi
và sự di chuyển của dịch trong phổi bào thai.

4. Bệnh học
Ở trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh cực thấp, được điều trị surfactant,
bệnh lý đặc trưng phát hiện là sự gián đoạn phát triển của phổi, được gọi là
LSPQP "mới" [11],[28]. Ở những bệnh nhân này, giảm phân thùy và thiểu sản
phế nang dẫn đến phế nang ít hơn và lớn hơn với việc giảm diện tích bề mặt
trao đổi khí. Ngoài ra còn có sự mất điều chỉnh phát triển mạch máu phổi (ví
dụ, bất thường phân phối các phế nang- mao mạch, và dày lên của lớp cơ của
các tiểu động mạch phổi mà kết quả làm tăng kháng trở mạch phổi). So với
LSPQP "cũ", tổn thương đường hô hấp và viêm ít nổi bật.

Những phát hiện này trái ngược với LSPQP "cũ" được thấy ở trẻ sơ
sinh trước khi sự sẵn có của liệu pháp thay thế surfactant trước những năm
1980. Những phát hiện bệnh lý nổi bật trong LSPQP "cũ" là tổn thương
đường hô hấp, viêm và xơ hóa nhu mô do thở máy và độc tính của oxy [10],


[32]. Thay đổi tương tự có thể được nhìn thấy trong các chất hoạt động bề mặt
ở trẻ sơ sinh được điều trị và phát triển LSPQP nặng. Ở những trẻ này bị ảnh
hưởng nặng, xơ hóa, phì đại cơ trơn phế quản, và phù kẽ (LSPQP "cũ") có thể
giảm số lượng đặc trưng của phế nang và mao mạch (LSPQP "mới"). Tổn
thương phổi cũng được kết hợp với mô hình tăng đàn hồi và dày lên của các
tổ chức kẽ. Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi, số lượng mô đàn hồi,
độ dày vách ngăn và đường kính phế nang và ống tăng lên với mức độ
nghiêm trọng của BPD [49].

Hình 1.2. Hình ảnh xơ hóa tổ chức kẽ và thiểu sản phế nang trong LSPQP


Hình 1.3. Hình ảnh tái tạo lại mạch máu phổi trong LSPQP nặng


Hình 1.4. Các giai đoạn phát triển của phổi và hình thành LSPQP.
5. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân của bệnh LSPQP là do nhiều yếu tố và do tiếp xúc với
các yếu tố trước và sau sinh ( thở máy, độc tính của oxy, nhiễm trùng…), gây
phá vỡ sự phát triển bình thường của phổi, tổn thương phổi non.
Các yếu tố nguy cơ gây LSPQP:
- Viêm màng ối: Viêm màng ối do vi khuẩn kéo dài có thể gây tăng nguy cơ
bệnh phổi mạn tính cho đứa trẻ [8],[28]. Giả thuyết này dựa trên sự phát hiện
có tăng các cytokine tiền viêm (IL-1, IL-6 và IL-8) trong nước ối của những

trẻ sơ sinh mà sau này phát triển thành LSPQP [58]. Đặc biệt, nhiễm trùng
Ureaplasma urealyticum gây ra một đáp ứng viêm kéo dài, rối loạn quá trình
điều hòa phản ứng viêm, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi, dẫn đến
LSPQP [26],[57]. Năm 2009 , Lahra và cộng sự đã công bố một công trình


theo dõi trong 13 năm đã đưa ra kết luận: có sự tăng nguy cơ bị bệnh phổi
mạn tính ở những trẻ mà có mẹ viêm màng ối. Sự tăng nguy cơ này tăng lên
khi có thêm viêm mạch máu ở cuống rốn [62].
- Đẻ non: đặc biệt là trẻ đẻ non dưới 28 tuần tuổi thai có nguy cơ bị bệnh phổi
mạn tính. Những trẻ này thường cân nặng thấp, suy hô hấp sơ sinh phải thở
máy áp lực cao và hoặc oxy nồng độ cao. Phổi dễ bị tổn thương nhất trong
giai đoạn từ 23 đến 32 tuần thai [21]. Ở giai đoạn này, phổi kém phát triển về
cấu trúc hỗ trợ, thiếu hụt chất hoạt động bề mặt, cơ chế chống oxy hóa kém
phát triển [19]. Cấu trúc non kém và chức năng phổi non làm tăng nguy cơ
chấn thương và sự phá vỡ các vi mạch phổi từ những chấn thương bên ngoài
trước và sau sinh.
- Thở máy: Tổn thương do thở máy là do sự quá tải về thể tích khí thở vào
hoặc do thở máy áp lực cao [15]. Nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thở máy
tích cực đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của LSPQP. Tổn
thương đường hô hấp có thể xảy ra sớm trong quá trình điều trị và có thể biểu
hiện bằng sự tăng sức cản đường thở [46]. Trong một nghiên cứu về thở máy
ở trẻ đẻ non trong 5 ngày đầu sau sinh, cho thấy sức cản đường thở tăng hơn
so với những trẻ không phải thở máy [41].
Sự khác biệt trong việc sử dụng và quản lý thở máy có thể giải thích được sự
khác biệt về tỷ lệ LSPQP giữa các bệnh viện.
Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu với 452 trẻ sơ sinh cân
nặng rất thấp khi sinh ở hai trung tâm (Bệnh viện ở Boston và New York) từ
năm 1991- 1993 cho thấy tỷ lệ LSPQP ở Boston phổ biến hơn ở New York
(22% so với 4%). Việc điều trị suy hô hấp ban đầu ở Boston bao gồm thở máy

(75% so với 29%) và sử dụng surfactant (45% so với 10%) trong thời gian
nghiên cứu [56].
- Ngộ độc oxy: nồng độ cao của oxy hít vào có thể gây tổn thương phổi, mặc
dù mức độ chính xác hoặc thời gian tiếp xúc bao nhiêu là không an toàn thì
không được biết đến. Tế bào bị tổn thương do sản xuất quá mức các chất oxy


hóa gây độc tế bào (ví dụ như các gốc tự do superoxide, hydrogen peroxide,
gốc hydroxyl tự do, gốc lipid…). Các gốc này cản trở hoạt động của các
enzyme có gốc sulhydryle, đặc biệt trong chuyển hóa pyruvat…làm giảm sản
xuất năng lượng. Gốc lipid làm mất tính ổn định của màng tế bào. Trong khi
đó, hệ thống chống oxy hóa của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non chưa trưởng
thành vì thiếu dinh dưỡng (vitamin A và E, sắt, đồng, kẽm, selen) hoặc các
enzyme chống oxy hóa chưa trưởng thành (superoxide dismutase, catalase,
glutathione peroxidase, glutathione-S-tranferase) [21]. Ngoài ra còn có bằng
chứng về biến dị di truyền trong hệ thống chống oxy hóa [39].
- Nhiễm khuẩn sau sinh: làm tăng nguy cơ của LSPQP. Điều này đã được
chứng minh qua một nghiên cứu quan sát từ một trung tâm duy nhất ở Úc, với
798 trẻ đẻ non sinh ra từ năm 1992 đến năm 2004, nhiễm trùng sơ sinh tăng
nguy cơ LSPQP (OR = 2,71, CI 1,64-4,51). Trẻ sơ sinh bị nhiễm nấm candida
máu có nguy cơ cao phát triển LSPQP (OR 8,68, 95% CI 1,65- 45,63). Tỷ lệ
mắc LSPQP cũng tăng khi nhiễm khuẩn huyết kết hợp với còn ống động
mạch (Patent ductus arteriosus – PDA). Trong một nghiên cứu hàng loạt ca
bệnh với 119 trẻ có cân nặng khi sinh cực thấp có hoặc không có hội chứng
suy hô hấp ban đầu, nguy cơ phát triển LSPQP cao hơn đáng kể với trường
hợp mắc cả nhiễm khuẩn huyết và PDA (OR= 48,3) so với chỉ PDA đơn
thuần(OR= 6,2) hoặc với nhiễm khuẩn huyết đơn thuần(OR= 4,4) [34].
- Thiếu hụt surfactant: sự phục hồi chậm hoặc thiếu hụt của chất căng bề mặt
sau sinh có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của LSPQP. Trong
một nghiên cứu trên 68 trẻ đẻ non phụ thuộc vào máy thở (tuổi thai giữa 23 và

30 tuần), 75% trẻ có sức căng bề mặt thấp [37],[41]. Trong những mẫu này,
protein hoạt động bề mặt A, B, C tương ứng giảm 50, 80 và 72%.
- Di truyền: khuynh hướng di truyền có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của
bệnh. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu cặp song sinh đẻ
non < 30 tuần. Tuy nhiên, nghiên cứu sâu hơn được yêu cầu để xác định có
hoặc không có yếu tố di truyền, và nếu như vậy yếu tố di truyền cơ bản là gì.


6. Lâm sàng
Như trên đã trình bày, LSPQP thường gặp ở trẻ đẻ non, có cân nặng khi
sinh thấp. Sự phát triển LSPQP thường được ghi nhận vào khoảng tuần thứ 2
sau sinh dựa trên việc cần hô hấp hỗ trợ bằng thở oxy hoặc thông khí nhân tạo
áp lực dương (thở máy, CPAP).
Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp:
- Thở nhanh.
- Tăng gắng sức hô hấp: co rút lồng ngực, di động ngực bụng ngược chiều,
thở rên, cánh mũi phập phồng.
- Khó thở ra, có thể gặp ở những trẻ bị hẹp đường thở do sẹo, co thắt, tăng
xuất tiết nhầy.
- Nghe phổi có ran ẩm, ran ngáy, rít.
7. Cận lâm sàng
7.1. Khí máu
Làm khí máu ở những bệnh nhân LSPQP có thể thấy nhiễm toan, tăng
CO2, giảm oxy máu.
7.2. Chụp X- quang phổi
Đây là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn đoán bệnh LSPQP. 4 giai đoạn
thay đổi ban đầu trong LSPQP đã được Northway và cộng sự mô tả như sau:
- Giai đoạn 1 (< 3 ngày): hình ảnh đặc trưng như trong hội chứng suy hô hấp,
có thể thấy biến chứng của bệnh này (như tràn khí màng phổi, khí phế
thũng…)

- Giai đoạn 2 (từ ngày 4- 10): tổn thương phổi kẽ dạng mờ, tăng đậm độ.
Trong giai đoạn này tổn thương lan tỏa, không khu trú ở một thùy phổi nào.
Trong trường hợp nặng, những thay đổi này lan rộng, thô.
- Giai đoạn 3 ( ngày 10-20): đặc trưng bởi sự xuất hiện các bóng khí, các khu
vực dày đặc không đều, vùng mờ đậm.


- Giai đoạn 4 (> 30 ngày): hình ảnh phổi giãn, các bóng khí to hơn, ứ khí chủ
yếu ở thùy đáy hơn là thùy đỉnh. Hình ảnh phổi quá giãn được thấy trong các
trường hợp nặng.
Đến ngày thứ 3, thay đổi trên X-quang có thể xem như phù phổi. Đến 1
tuần, có thể thấy hình ảnh phù kẽ, dải vách, mất đường viền rõ nét của mạch
phổi. Những đám mờ đục có thể do ứ bạch huyết hoặc xẹp phổi. Bóng tim to
có thể thấy do còn ÔĐM hoặc quá tải dịch. Từ tuần thứ 3, xơ hóa và/hoặc xẹp
phổi có thể thấy ở thùy trên.

Hình 1.5. Hình ảnh X- quang của LSPQP.
8. Phân loại
Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP đã được Jobe AH và Bancalari E đưa ra
như sau [31]:
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ LSPQP.
Tuổi thai
< 32 tuần
32 tuần
36 tuần thai hiệu chỉnh > 28 ngày nhưng < 56 ngày sau
Thời điểm
hoặc lúc xuất viện (*)
đẻ hoặc lúc xuất viện (*)
đánh giá
Điều trị bằng oxy > 21% trong vòng ít nhất 28 ngày

Thở không khí phòng lúc Thở không khí phòng tới 56
LSPQP nhẹ 36 tuần thai hiệu chỉnh hoặc ngày sau đẻ hoặc lúc xuất viện
lúc xuất viện (*)
(*)
LSPQP vừa Cần nhu cầu oxy < 30% lúc Cần nhu cầu oxy < 30% lúc 56


LSPQP
nặng

36 tuần thai hiệu chỉnh hoặc
lúc xuất viện (*)
Cần nhu cầu oxy > 30% và/
hoặc áp lực dương (PPV
hoặc NCPAP) lúc 36 tuần
thai hiệu chỉnh hoặc lúc
xuất viện (*)

ngày sau đẻ hoặc lúc xuất viện
(*)
Cần nhu cầu oxy > 30% và/
hoặc áp lực dương (PPV hoặc
NCPAP) lúc 56 ngày sau đẻ
hoặc lúc xuất viện (*)

(*) Thời điểm nào đến trước thì tính trước.
Trẻ điều trị bằng thở oxy > 21% và/ hoặc áp lực dương cho các bệnh lý ngoài
phổi (như ngừng thở trung ương hoặc thoát vị hoành) không phải là LSPQP,
trừ trường hợp có bệnh nhu mô phổi cùng phát triển và gây ra các đặc điểm
lâm sàng của suy hô hấp.

9. Điều trị
9.1. Hô hấp hỗ trợ
 Thở máy
- Ở những trẻ LSPQP đòi hỏi phải thở máy, một chế độ thở với thể tích khí
lưu thông nhỏ là thích hợp để tránh những chấn thương phổi. Bên cạnh đó,
duy trì một áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) từ 5-7 cmH2O có thể tránh
xẹp phổi, chống lại sự phát triển của phù phổi.
- Ngoài việc bị chấn thương phổi liên tục, thở máy kéo dài dẫn đến hẹp dưới
thanh môn và tổn thương thanh quan, đặc biệt là những trẻ phải đặt lại nội khí
quản nhiều lần. Thời gian phù hợp phải mở khí quản ở những trẻ thở máy kéo
dài chưa được biết rõ. Tuy nhiên, việc mở khí quản cần được xem xét ở trẻ
thở máy từ 48 - 52 ngày tuổi và dự kiến sẽ tiếp tục có nhu cầu cần thở máy.
 Thở oxy
- Việc thở oxy ở những trẻ LSPQP là một khó khăn và thách thức vì cần cân
nhắc cả hai tình trạng thiếu oxy và dư thừa oxy.


- Bổ sung oxy là cần thiết để đảm bảo cung cấp đủ oxy mô và tránh tình trạng
thiếu oxy phế nang mà hậu quả làm tăng sức kháng trở mạch phổi [17]. Thiếu
oxy máu cũng có thể làm tăng sức cản đường hô hấp ở trẻ sơ sinh LSPQP.
- Tuy nhiên, sự gia tăng nồng độ oxy hít vào, thậm chí thay đổi nhỏ, có thể có
tác động tiêu cực đến quá trình bệnh, chẳng hạn như tăng nguy cơ bệnh võng
mạc ở trẻ đẻ non hoặc trầm trọng thêm rối loạn chức năng phổi.
- Xác định phạm vi tối ưu cho độ bão hòa oxy là một vấn đề đang được
nghiên cứu.

9.2. Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng được cung cấp để đáp ứng nhu cầu năng lượng tăng của trẻ sơ
sinh LSPQP và đảm bảo tăng trưởng thích hợp.
- Tổng nhu cầu năng lượng có thể đến 150 kcal/kg/ngày, và lượng protein từ

3,5- 4 g/ngày [45].
- Tuy nhiên, tổng lượng dịch đưa vào cần hạn chế. Hầu hết các trẻ sơ sinh cần
được hạn chế lượng dịch đưa vào 140- 150 ml/kg/ngày để tránh phù phổi và
cải thiện chức năng phổi. Do đó, đậm độ năng lượng cần được tăng lên trong
lượng thức ăn đưa vào.
- Khuyến cáo với trẻ LSPQP cần được tăng cường nuôi dưỡng bằng sữa mẹ
để đáp ứng nhu cầu cho sự phát triển đầy đủ của trẻ vì những lợi ích thực sự
của sữa mẹ. Ngoài ra, sữa công thức cho trẻ sinh non cũng có thể được áp
dụng để bổ sung thêm.
- Ở những trẻ nặng, lượng dịch có thể bị giới hạn 110 đến 120 ml/kg/ngày.
Trong những trường hợp này, sữa công thức hay sữa mẹ cần được bổ sung tới
30 cal/oz và cần thiết phải bổ sung sắt và vitamin.
9.3. Sử dụng thuốc
 Lợi tiểu


- Mặc dù thuốc lợi tiểu đã được chứng minh làm cải thiện hoạt động của phổi,
có rất ít bằng chứng cho thấy việc sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu cải thiện kết
quả lâu dài của trẻ LSPQP [12],[50].
 Thuốc giãn phế quản
- Thuốc giãn phế quản beta-2 tác dụng ngắn dạng hít hoặc tiêm dưới da có tác
dụng làm giảm sức cản đường hô hấp.
- Tuy nhiên, trong một nghiên cứu có đối chứng lâm sàng, thuốc giãn phế
quản dạng hít không ảnh hưởng đến quá trình LSPQP. Trong nghiên cứu này,
173 trẻ đẻ non < 31 tuần và phụ thuộc máy thở 10 ngày tuổi, được điều trị
ngẫu nhiên trong 28 ngày với 1 trong 4 nhóm: giả dược và giả dược,
salbutamol và giả dược, beclomethason và giả dược, salbutamol và
beclomethason [62]. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt nào đáng kể giữa
các nhóm trong việc hình thành, phát triển và mức độ nghiêm trọng của
LSPQP. Bên cạnh đó, chúng lại có tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, tăng

huyết áp…Do vậy, không khuyến cáo dùng thường xuyên hoặc kéo dài các
thuốc này ở trẻ sơ sinh LSPQP vì thiếu bằng chứng về tính hiệu quả và các
phản ứng bất lợi của chúng khi dùng dài hạn.
- Tuy nhiên, trong những trường hợp LSPQP nặng, đặc biệt là những trẻ còn
phụ thuộc máy thở, những cơn co thắt cấp tính có thể xảy ra. Trong trường
hợp này, hít thuốc giãn phế quản beta- 2 tác dụng ngắn có thể có hiệu quả
trong thời gian ngắn.
 Corticosteroid
- Corticosteroid có thể làm giảm viêm và cải thiện chức năng phổi ở trẻ sơ
sinh đang phát triển hoặc đã hình thành LSPQP [13].
- Đã có rất nhiều nghiên cứu về steroid, loại corticosteroid, thời gian sử dụng,
liều dùng, cũng như hình thức sử dụng. Trong số các corticosteroid,
dexamethasone được sử dụng và nghiên cứu nhiều nhất. Dexamethasone là
một corticosteroid mạnh (gấp 25 – 50 lần so với hydrocortisone), tác dụng
kéo dài, thời gian bán thải là 36- 54 giờ. Dexamethasone đã được nghiên cứu


rộng rãi và được chứng minh là có hiệu quả cải thiện chức năng phổi, tạo điều
kiện thuận lợi cho rút ống nội khí quản, giảm tỷ lệ mắc LSPQP. Tuy nhiên, nó
có rất nhiều tác dụng phụ bao gồm tăng đường huyết, tăng huyết áp, xuất
huyết tiêu hóa, thủng ruột, ảnh hưởng sự phát triển thần kinh. Do vậy, nó đã
không được sử dụng thường quy. Có 3 chiến lược điều trị dexamethasone đó
là: sử dụng sớm (< 4 ngày tuổi), tương đối sớm (7-14 ngày) và sử dụng muộn
(>14 ngày). Hidrocorisone cũng là thuốc được lựa chọn. Nó có tác dụng
tương đương nhau giữa glucocorticoid và mineralcorticoid, thời gian bán thải
là 8 giờ. Trẻ bệnh sớm có tình trạng suy thượng thận tương đối trong thời gian
bệnh cấp tính do chưa trưởng thành sự phát triển của trục dưới đồi- tuyến yênthượng thận. Do vậy, sự thay thế cortisol có thể là cần thiết. Tuy nhiên, liều
lượng lớn trên mức sinh lý để đạt được tác dụng chống viêm có thể gây tác
dụng phụ đáng kể. Beclomethasone là steroid đường hít thường dùng nhất
trong điều trị LSPQP. Gần đây, budesonide cũng đã được nghiên cứu sử dụng

như là steroid dạng hít dùng đồng thời hoặc không với surfactant trong điều
trị LSPQP, hứa hẹn nhiều hiệu quả tốt.
- Mặc dù các corticosteroid đường toàn thân cải thiện chức năng phổi và làm
giảm nhu cầu thông khí hỗ trợ cho trẻ LSPQP, mối lo ngại về di chứng thần
kinh lâu dài dẫn đến các khuyến nghị sử dụng hạn chế liệu pháp
glucocorticoid toàn thân bởi Viện Hàn Lâm Nhi khoa Mỹ và Hội nhi khoa
Canada (AAP/ CPS).
- Trong thực hành lâm sàng, chỉ nên sử dụng corticosteroid cho những trẻ
LSPQP nặng, không thể cai máy thở, với hỗ trợ oxy và thở máy tối đa.
10. Phòng bệnh LSPQP
Việc phòng tránh LSPQP cần được tiến hành ngay từ giai đoạn trước sinh.
10.1. Giai đoạn trước sinh
 Corticoid trước sinh
Sử dụng corticoid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non làm giảm tỷ
lệ tử vong và RDS nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP. Điều này có thể


cho là do làm tăng tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh đẻ non, những trẻ có nguy cơ
cao mắc LSPQP.
 Phòng nhiễm khuẩn trước sinh
- Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị viêm màng ối có nguy cơ cao mắc LSPQP. Do
đó cần điều trị kháng sinh trước khi sinh nhằm tránh những tổn thương cho trẻ
sau này.
- Sự phát triển và tăng trưởng bình thường của các phế nang có thể bị ảnh
hưởng trực tiếp bởi viêm và nhiễm khuẩn, cuối cùng dẫn đến sự phát triển
thành LSPQP. Phát hiện gần đây cho thấy rằng LSPQP là kết quả của sự xuất
hiện các yếu tố tiền viêm cytokine và đại thực bào có liên quan tới nhiễm
trùng, làm thay đổi cơ chế phát triển bình thường của phế nang.
10.2. Giai đoạn sau sinh
 Thở CPAP:

- Rất nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên đã chứng minh rằng, việc bắt đầu
sớm bằng thở CPAP mũi đã làm giảm nhu cầu phải đặt nội khí quản, thở máy,
do đó làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh phổi mạn tính [55] . Đáng ngạc nhiên là có
rất ít các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho đến nay trong vấn đề này.
Gần đây, một nghiên cứu đa trung tâm so sánh giữa sử dụng CPAP và thở
máy ở trẻ sơ sinh đẻ non 25- 28 tuần cho thấy giảm đáng kể nhu cầu oxy ở 28
ngày tuổi, nhưng không phải ở 36 tuần thai hiệu chỉnh. Rõ ràng, cần nhiều
bằng chứng hơn nữa trong vấn đề này trước khi đưa đến một kết luận có ý
nghĩa.
 Liệu pháp thay thế surfactant
Điều trị dự phòng bằng surfactant cho trẻ sơ sinh đẻ non dưới 30 tuần thai
không được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP. Tuy nhiên, điều trị
surfactant cho những trẻ bị RDS lại làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc LSPQP. Sự
thiếu rõ ràng trong hiệu quả ở nhóm đầu tiên có thể do nó làm tăng tỷ lệ sống
sót của những trẻ sơ sinh đẻ non, chưa trưởng thành phổi (giống như hiệu quả
của điều trị steroid trước sinh).


 Vitamine A
Vitamine A rất cần thiết cho việc duy trì tính toàn vẹn của tế bào biểu
mô đường hô hấp. Trẻ rất non tháng thường thiếu vitamine A và có liên quan
đến LSPQP. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với 807 trẻ sơ sinh có
cân nặng < 1000 g đã chỉ ra rằng tiêm bắp liều cao vitamine A (5000 đơn vị, 3
lần một tuần, trong 4 tuần sau sinh) làm giảm nguy cơ mắc LSPQP (OR =
0,89; 95% CI = 0,8- 0,99) [12,20]. Một phân tích lớn của 7 nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối chứng cũng đã xác nhận kết quả này [11],[16].
 Indomethacin/Ibuprofen trong điều trị đóng PDA
Còn ống động mạch là một yếu tố nguy cơ lớn cho LSPQP. Do đó, phòng và
điều trị PDA được thực hiện để làm giảm nguy cơ này.
Tuy nhiên, điều trị dự phòng bằng Indomethacin cho trẻ cân nặng khi sinh rất

thấp đã không cho thấy sự giảm tỷ lệ mắc LSPQP dù đã làm giảm đáng kể tỷ
lệ mắc PDA. Kết quả thu được tương tự với điều trị bằng Ibuprofen. Trái lại,
điều trị đóng PDA có triệu chứng làm giảm tỷ lệ mắc LSPQP.

11. Tiến triển
11.1. Hô hấp
Bệnh hô hấp góp phần vào tỷ lệ cao của việc tái nhập viện của những
trẻ mắc LSPQP sống sót, đặc biệt trong năm đầu tiên. Trong một báo cáo, tỷ
lệ những trẻ LSPQP sống sót phải tái nhập viện thường xuyên hơn những trẻ
không mắc LSPQP trong năm đầu tiên (58% so với 35%) và nhiều nguy cơ
mắc bệnh đường hô hấp (39 so với 20%).
 Nhiễm khuẩn hô hấp
Trẻ sơ sinh LSPQP sẽ gia tăng nguy cơ mắc các bệnh đường hô hấp, bao gồm
cả virut hợp bào hô hấp (RSV), có thể đe dọa tính mạng. Palivizumab là một
kháng thể đơn dòng chống lại glycoprotein RSV F, được cho phép sử dụng ở
trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 24 tháng mắc LSPQP [17]. Palivizumab được


khuyên dùng cho những trẻ có nhu cầu điều trị nội khoa cho bệnh lý hô hấp
trong vòng 6 tháng của mùa RSV dự kiến để làm giảm nguy cơ nhiễm RSV.
 Bệnh giống hen
Những cơn khò khè được cho là viêm tiểu phế quản hoặc hen phế quản khá
thường gặp ở những trẻ đẻ non LSPQP sống sót, biểu hiện trước 2 tuổi.
 Bất thường chức năng phổi
Rối loạn kéo dài chức năng phổi là thường gặp ở những trẻ sơ sinh LSPQP và
phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của LSPQP.
 Tăng áp động mạch phổi
Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) và kết quả gây suy tim phải có liên quan
đến LSPQP nặng, mà nguyên nhân là do cả thay đổi cấu trúc và chức năng
của phổi. Đây là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của LSPQP

và là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong tỷ lệ tử vong [9].

11.2. Phát triển thần kinh
Những trẻ LSPQP sống sót có nguy cơ gia tăng về chậm phát triển cả
về vận động và tinh thần so với những trẻ không mắc LSPQP.
- Trong một nghiên cứu thuần tập trên trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh cực
thấp sinh vào năm 1993 và 1994, được chăm sóc tại NICHD và được đánh giá
tại thời điểm 18 đến 22 tháng tuổi hiệu chỉnh. Kết quả cho thấy LSPQP là một
trong những yếu tố nguy cơ quan trọng cho những bất thường thần kinh khi
thăm khám và điểm số <70 (< 2SD) cho tinh thần và vận động theo thang
điểm Bayley về đánh giá phát triển của trẻ sơ sinh.
- Mức độ chậm phát triển thần kinh giảm song song với mức độ nặng của
LSPQP.
- Ảnh hưởng của LSPQP trên sự phát triển thần kinh còn tồn tại đến độ tuổi đi
học. Trong một nghiên cứu, trẻ sơ sinh nhẹ cân bị LSPQP được kiểm tra và


cho thấy điểm số rất thấp trong cả tám phương pháp đánh giá nhận thức, so
với nhóm chứng nhẹ cân, không mắc LSPQP [63].
11.3. Tăng trưởng
Tăng trưởng chậm đã được nhận thấy rõ ở những trẻ sơ sinh LSPQP
trong thời gian nằm viện ở NICU và cả khi xuất viện. Điều này là do cần tăng
năng lượng cho các bệnh lý đường hô hấp, cũng như khó khăn trong việc duy
trì chất dinh dưỡng đầy đủ và các chất khoáng trong khi cần hạn chế lượng
dịch đưa vào.
Tuy nhiên, ảnh hưởng kéo dài của LSPQP trên sự tăng trưởng là không
chắc chắn. Trong một nghiên cứu những trẻ LSPQP ở 8 và 10 tuổi cho thấy,
những trẻ này nhỏ hơn đáng kể những trẻ khác không bị ảnh hưởng. Nhưng
sau khi loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, không có sự khác biệt đáng kể được ghi
nhận.

11.4. Tử vong
Những trẻ LSPQP nặng có nguy cơ tử vong cao hơn so với những trẻ
không bị hoặc có bệnh nhẹ ở cùng một tuổi thai. Nguyên nhân tử vong thường
do suy hô hấp, tăng áp phổi dai dẳng, hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Nguy cơ tử vong tăng lên cùng với thời gian thở máy kéo dài [1],
[43].Trong một nghiên cứu đa trung tâm từ năm 1995 đến năm 1998 tử vong
xảy ra ở 90 trẻ trong tổng số 372 trẻ (24,2%) có cân năng khi sinh cực thấp
phải thở máy trên 60 ngày [52],[8].
Mặc dù tỷ lệ TAĐMP ở trẻ sơ sinh LSPQP chưa được biết đến, nhưng
ở những trẻ sơ sinh LSPQP có TAĐMP nặng thì tỷ lệ tử vong tương đối cao.
Trong một nghiên cứu ở trẻ LSPQP đã phát triển TAĐMP và đã được điều trị
surfactant, 16 trong 42 trẻ đã tử vong trong vòng 6 tháng chẩn đoán (tuổi
trung bình ở thời điểm chẩn đoán và tử vong tương ứng là 4,8 và 10,9 tháng).