LỴ TRỰC KHUẨN
ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
Bệnh lỵ trực khuẩn là bệnh viêm nhiễm cấp tính ở đường tiêu hoá do trực khuẩn
Shigella gây nên. Có thể gặp bệnh cảnh nhẹ như chỉ đi ngoài phân nhiều nước
đến thể có hội chứng lỵ điển hình hoặc thể nặng với tình trạng nhiễm độc nhiễm
khuẩn. Dùng kháng sinh sớm sẽ rút ngắn thời gian thải vi khuẩn ra ngoài và
nhanh hồi phục.
2. Căn nguyên gây bệnh
Shigella là trực khuẩn Gram-âm không di động, thuộc họ Enterobactericeae
(hiếu khí kị khí tuỳ tiện, phát triển tốt ở 370C ). Có 4 nhóm chính:
É Shigella shiga (S. dysenteriae) ít gặp hơn nhưng gây nhiễm độc nặng.
É Shigella flexneri: Thường gặp ở Việt nam.
É Shigella boydii.
É Shigella sonnei.
Nguồn bệnh là người bệnh đang thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn trong phân
và người lành mang mầm bệnh không được quản lý.
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Thể điển hình
Thời kỳ nung bệnh: Không có biểu hiện gì, thường từ 12-72 giờ (trung bình 1-5
ngày).
Thời kỳ khởi phát: Thường đột ngột với các triệu chứng
É Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39 – 40 độC kèm theo ớn lạnh, đau nhức
mình mẩy, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn. Trẻ nhỏ có thể co giật do sốt cao


É Hội chứng tiêu hoá: trên 80% trẻ có tiêu chảy phân vàng, đôi khi hồng như
nước rửa thịt, đau bụng từng cơn hoặc liên tục. Giai đoạn này kéo dài 1-3
ngày.
Thời kỳ toàn phát:

É Hội chứng nhiễm trùng: sốt vẫn cao nhưng sau vài ngày giảm dần. Bệnh
nhân vẫn mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lưỡi vàng khô.
É Hội chứng lỵ:
· Đại tiện phân nhày máu, ít dần, số lần đi ngoài 20-40 lần/ngày, nhiều khi
không đếm được.
· Đau quặn bụng liên tục hoặc thành từng cơn dọc khung đại tràng trước khi
đi ngoài.
· Mót rặn nhiều và ngày càng tăng, muốn đi ngoài nhưng nhiều khi không có
phân làm bệnh nhân dễ sa trực tràng (ở trẻ nhỏ và người già).
· Khám thấy đau ở vùng nửa dưới bụng trái (đại tràng xuống và trực tràng),
có thể đau dọc toàn bộ khung đại tràng.
· Tình trạng này thường kéo dài 1-2 tuần rồi giảm dần nếu không có biến
chứng.
3.1.2. Các thể lâm sàng khác
Thể rất nặng thường do S. dysenteriae. Diễn biến rất cấp. Sốt cao rét run, tiêu
máu ồ ạt, mất nước điện giải nhanh chóng thường tử vong do nhiễm
độc.
Thể nhẹ thường do Shigella sonnei. Chỉ có tiêu chảy, đau bụng âm ỉ và tự khỏi.
Hội chứng nhiễm trùng nhẹ.
Thể kéo dài thường dẫn đến suy kiệt nặng, mất nước điện giải kéo dài. Trẻ < 5
tuổi thường diễn biến không điển hình, tiêu chảy kéo dài, sốt cao co giật, kèm li
bì, nôn. Có thể tử vong do sốc nội độc tố hoặc tan huyết do urê huyết cao.
3.2. Xét nghiệm
Công thức máu: bạch cầu thường tăng, nhất là đa nhân trung tính.


Xét nghiệm phân: rất quan trọng và cần thiết để chẩn đoán.
É Soi tươi: Trường hợp nặng thấy phân lỏng có nhiều mủ lẫn máu. Soi kính
hiển vi thấy hồng cầu và bạch cầu đa nhân.
É Cấy phân: Khi phân lập được vi khuẩn cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn

kháng sinh điều trị thích hợp.
Huyết thanh chẩn đoán: thường ít có giá trị chẩn đoán xác định đang bị bệnh,
dùng khi điều tra dịch tễ.
Soi trực tràng: hình ảnh viêm cấp tính lan toả, nhiều vết loét nông đường kính 37mm có thể xuất huyết. Nên lấy chất nhầy ở chỗ loét để cấy tìm vi khuẩn.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
É Hội chứng nhiễm trùng
É Hội chứng lỵ: đau bụng, mót rặn, đại tiện phân nhầy máu
Chẩn đoán quyết định khi soi phân hoặc cấy phân thấy vi khuẩn
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác gây viêm đại tràng
É Các vi khuẩn gây xuất huyết ruột: E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella
enteritis, Clostridium difficile...
É Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica.
É Nhiều khi triệu chứng lâm sàng khó xác định chẩn đoán, phải xét nghiệm
phân mới biết được căn nguyên.
Căn nguyên không do nhiễm trùng
É Bệnh Crohn do miễn dịch dị ứng.
É Viêm đại tràng thứ phát do nhiễm độc các kim loại nặng như thuỷ ngân, chì,
asen...
É Ung thư đại tràng, giai đoạn muộn dẫn đến tắc ruột.
4.3. Các biến chứng


Tại ruột
É Xuất huyết: trường hợp đi ngoài nhiều máu tươi dẫn tới mạch nhanh, huyết
áp hạ, da xanh nhợt, bệnh nhân mệt lả.
É Thủng ruột: Gặp trong thể nặng không được theo dõi thường xuyên. Bệnh
nhân tình trạng sốc, da xanh, huyết áp hạ, chú ý để đề nghị can thiệp ngoại

khoa.
Ngoài ruột
É Vãng khuẩn huyết: ít gặp, có thể gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng,
nhiễm S. dysenteriae hoặc S. flexneri.
É Hội chứng tán huyết urê huyết cao.
É Sa trực tràng và suy dinh dưỡng hay gặp ở người già và trẻ nhỏ.
É Một số biến chứng hiếm gặp khác: Viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến
mang tai, viêm khớp gối, hội chứng Reiter (ở người có HLA-B27).
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc
Bồi phụ nước và điện giải bằng đường uống (thể nhẹ) kết hợp với truyền tĩnh
mạch (thể nặng).
Kháng sinh đường uống. Những trường hợp nôn nhiều có thể cho kháng sinh
đường tiêm (tĩnh mạch).
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Điều trị những trường hợp nhẹ (không có mất nước và rối loạn điện
giải).
Uống Oresol: pha 1 lít nước với một gói Oresol (tương đương với 20g đường;
3,5 g muối NaCl; 2,5g NaHCO3 và 1,5g muối KCl) cho uống trong 1 ngày. Có
thể thay thế Oresol bằng nước cháo, nước sôi để nguội.
Kháng sinh:


É Amoxicilin: Người lớn liều thường dùng là 250-500 mg/lần, cách 8 giờ một
lần. Trẻ em đến 10 tuổi có thể dùng liều 125-250 mg/lần, trẻ dưới 20kg
thường dùng liều 20-40 mg/kg/ngày, cách 8 giờ một lần.
É Hoặc trimethoprim+sulfamethoxazol (co-trimoxazol), viên 480mg: người
lớn 1920mg/ngày (4 viên), uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng
trong 5 ngày; trẻ em 48mg/kg/ngày, uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần,
dùng trong 5 ngày.

Theo dõi diễn biến điều trị. Nếu không hết sốt và phân vẫn còn máu mũi phải
chuyển lên tuyến trên (tuyến huyện).
5.2.2. Điều trị những trường hợp nặng
Kết hợp uống Oresol với truyền dịch để bồi phụ đầy đủ nước và điện giải.
Kháng sinh:
É Người lớn và trẻ em trên 15 tuổi: Ciprofloxacin 1g/ngày, uống chia 2 lần,
khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày. Hoặc pefloxacin 800mg/ngày,
uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5 ngày
É Trẻ em từ 3 tháng đến 15 tuổi: Nalidixic acid 30-50 mg/kg/ngày, uống chia
4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần, dùng trong 5 ngày. Không dùng cho phụ nữ có
thai.
Chú ý: không sử dụng acid nalidixic cho trẻ dưới 3 tháng tuổi. Khi sử dụng các
thuốc nhóm quinolon, người bệnh cần tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp.
Phải cố gắng phân lập vi khuẩn để chọn thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ để
điều trị đạt hiệu quả.
Điều trị các biến chứng của bệnh.
5.2.3. Điều trị triệu chứng
Các thuốc làm giảm nhu động ruột: làm đỡ triệu chứng đau quặn, mót rặn nhưng
nếu lạm dụng hoặc dùng lâu làm thời gian thải vi khuẩn kéo dài và lâu khỏi
bệnh.


Có thể sử dụng: Drotaverin HCl (biệt dược No-Spa…): viên 40mg, người lớn
120-240 mg/ngày, uống , chia nhiều lần, mỗi lần dùng 1-2 viên. Trẻ 1-6 tuổi: 23 viên/ngày. Trẻ > 6 tuổi: 2-5 viên/ngày. ống tiêm 40mg/2ml: người lớn 2-6
ống/ngày, tiêm dưới da hoặc TB, chia 3 lần, mỗi lần 1-2 ống.
6. Phòng bệnh
Vệ sinh thực phẩm: thức ăn, nước uống. Luôn rửa tay cẩn thận trước khi ăn và
khi chế biến thức phẩm. Sử dụng nước sạch, xử lý nước thải hợp vệ sinh đúng
qui trình, diệt ruồi nhặng thường xuyên.
Phát hiện sớm để cách ly người bệnh. Điều trị đúng thuốc và sớm. Xử lý chất

thải của bệnh nhân đúng qui trình.
Thường xuyên kiểm tra vùng dịch tễ và giám sát người bệnh. Phải giám sát
người bệnh sau khi ra viện và phát hiện người lành mang trùng, nhất là những
người làm trong ngành thực phẩm chế biến sẵn, kinh doanh giải khát...


BỆNH THƯƠNG HÀN
ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là một bệnh truyền nhiễm lưu hành, gây dịch
qua đường tiêu hoá, hầu hết do vi khuẩn Salmonella typhi gây nên. Nếu không
được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gặp những biến chứng nặng và có thể
dẫn tới tử vong.
2. Nguyên nhân
S. typhi thuộc họ trực khuẩn đường ruột Gram-âm, di động nhờ có nhiều lông
quanh thân, không có vỏ và không sinh nha bào, là vi khuẩn hiếu kị khí tuỳ tiện.
S. typhi có 3 loại kháng nguyên: O (kháng nguyên thân) có khả năng gây độc vì
bản chất là polysaccharid và có khả năng sinh miễn dịch, H (kháng nguyên lông)
cũng tạo miễn dịch, và Vi (kháng nguyên vỏ).
Salmonella typhi kháng thuốc (kháng cloramphenicol) được thông báo đầu tiên
tại Ấn Độ, Tây phi...vào những năm đầu thập kỷ 60. Năm 1973 dịch thương hàn
kháng cloramphenicol xảy ra ở Sài Gòn, Việt Nam và 1976 xuất hiện thương
hàn kháng thuốc đầu tiên ở miền bắc. Cụm từ “thương hàn đa kháng thuốc”
được sử dụng để chỉ các chủng S. typhi đã kháng lại cả cloramphenicol,
ampicilin và cotrimoxazol.
3. Triệu chứng
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Thể điển hình
Thời kỳ nung bệnh: khoảng 10-15 ngày sau khi nhiễm vi khuẩn (qua đường tiêu
hoá) người bệnh thường không có triệu chứng gì.

Thời kỳ khởi phát: khoảng 5-7 ngày
É Sốt từ từ, tăng dần, cũng có 15-20% sốt cao ngay.


É Kèm theo nhức đầu, đau mình mẩy, táo bón... dễ nhầm với sốt rét, nhiễm
virus...
Thời kỳ toàn phát: 2-3 tuần
É Sốt cao dần, buổi chiều cao hơn buổi sáng.
É Tình trạng nhiễm trùng rõ (môi khô, hơi thở hôi...) có thể li bì, mê sảng,
phân nát đi nhiều lần trong ngày.
É Có tăng trương lực cơ.
É Khám thấy bụng chướng, gan lách to (gõ đục hoặc sờ thấy dưới bờ sườn),
đào ban (như cánh bèo tấm, 5mm, sờ hơi nổi trên mặt da) mọc 2-3 đợt cách
nhau 4-5 ngày, bắt đầu vào đầu tuần thứ 2 và thường gặp ở vùng bụng, mạn
sườn.
É Tiếng tim mờ, đôi khi thấy tiếng ngựa phi, mạch nhiệt phân ly (30%).
É Dấu Leusier (gõ đục đáy phổi phải và ran phế quản),
É Loét họng Duguet (hình bầu dục 5-10mm thành trước vòm họng, không
đau) (10-20%).
Thời kỳ lui bệnh: 3-4 tuần. Giảm sốt từ từ, các triệu chứng đỡ dần rồi khỏi bệnh.
3.1.2. Thể lâm sàng khác
Thương hàn phối hợp sốt rét.
Thương hàn với bệnh lao.
Thương hàn ở trẻ em .
Thể khởi phát bất thường: sốt đột ngột, sốt kéo dài.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Công thức máu
Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ. Nhưng khi có biến chứng viêm
phúc mạc hoặc nhiễm trùng bội nhiễm thì bạch cầu tăng.
Số lượng hồng cầu giảm khi có xuất huyết ruột hoặc thủng ruột.

Số lượng tiểu cầu không có sự thay đổi.
3.2.2. Phân lập vi khuẩn


Cấy máu: Tuần đầu dương tính 90%, tuần 2 dương tính 50%, tuần 3 dương tính
25%.
Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ dương tính cao song không dễ thực hiện được ở các tuyến
cơ sở và có thể gây tai biến (chảy máu, đau...)
Cấy phân: Thường có kết quả từ tuần thứ 2 trở đi nhưng tỷ lệ dương tính thấp.
Cấy đào ban.
Cấy dịch mật.
Cấy nước tiểu.
3.2.3. Huyết thanh chẩn đoán
Phản ứng Widal: Thường làm từ tuần thứ 2 của bệnh. Làm 2 lần cách nhau ít
nhất 1 tuần. Kháng thể O có giá trị chẩn đoán cao nhất, nếu lần 1 hiệu giá kháng
thể O đạt < 1/200 hoặc lần 2 hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần của lần 1 thì có
giá trị chẩn đoán.
Các phản ứng huyết thanh khác như ELISA, IFA... cũng có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao nhưng giá thành cao nên không thể áp dụng rộng rãi ở cộng đồng.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Định hướng lâm sàng:
É Sốt kéo dài > 7 ngày.
É Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, chướng bụng, tiêu chảy hoặc phân nát.
É Có đào ban: thường sau tuần thứ 1.
É Khám thấy gan lách to hoặc lách gõ đục.
É Vùng dịch tễ có bệnh lưu hành hoặc vừa sống ở vùng dịch tễ ra khoảng 2-3
tuần.
Cận lâm sàng: phân lập vi khuẩn và huyết thanh chẩn đoán có giá trị quyết định.
Cần làm các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán nếu có điều kiện: cấy máu, cấy

phân, phản ứng huyết thanh Widal (ELISA).
4.2. Chẩn đoán phân biệt


4.2.1. Thời kỳ khởi phát
Khó phân biệt ngay với các trường hợp nhiễm trùng khác, ngay cả nhiễm virus,
nên cho cấy máu sớm nếu nghĩ tới thương hàn.
4.2.2. Thời kỳ toàn phát
Các bệnh nhiễm trùng cấp biểu hiện toàn thân như viêm nội tâm mạc, sốt mò,
viêm đài bể thận, nhiễm nấm, nhiễm virus...
Bệnh lao: sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, hô hấp. Cần phát hiện sớm BK ở cơ
quan nghi ngờ lao, làm Mantoux, chụp phổi ...
Bệnh sốt rét: hay nhầm với sốt rét tiên phát, bệnh nhân có thiếu máu, sốt không
thành cơn, rối loạn tiêu hoá, gan lách to...
5. Điều trị
5.1. Kháng sinh
Thương hàn không kháng thuốc: dùng 1 trong 3 kháng sinh sau:
É Cloramphenicol 30-50 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần, khoảng cách 6 giờ/lần,
dùng trong 14 ngày.
É Amoxicilin uống: người lớn 1g/lần, chia 4 lần/ngày, mỗi lần cách 6 giờ, trẻ
em 25mg/kg/lần, chia 4 lần/ngày, cách mỗi 6 giờ, thời gian dùng thuốc 14
ngày (trẻ em và người già ưu tiên dùng loại này).
É Trimethoprim-sulfamethoxazol: (biệt dược Biseptol, Lyseptol…) viên 480
mg (gồm 80mg trimethoprim và 400mg sulfamethoxazol), người lớn 19202880mg (4-6 viên)/ngày, uống chia 2-3 lần, khoảng cách 8-12 giờ/lần, dùng
trong 14 ngày.
Với thương hàn đa kháng thuốc
É Trẻ >15 tuổi và người lớn
· Ciprofloxacin (Biệt dược Ciprobay, Ciplox, Opecipro...) viên 500mg,
1g/ngày (hoặc 20mg/kg/ngày) uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng
trong 5-7 ngày.



· Hoặc pefloxacin viên 400mg (viên, ống), 800mg/ngày (hoặc 15
mg/kg/ngày), uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5-7 ngày.
Nếu dùng dạng truyền pha 1 ống 400mg với 200ml glucose 5%, truyền TM 2
lần/ngày.
É Trẻ < 15 tuổi và phụ nữ có thai: Không nên dùng thuốc nhóm quinolon vì sợ
ảnh hưởng hệ thống sụn phát triển của trẻ.
· Dùng ceftriaxon (Biệt dược Rocephin, Opeceftri...) Người lớn 1-2g ngày,
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lần (hoặc chia đều 2 lần); trẻ em 50-70 mg/kg,
thời gian dùng thuốc 5-7 ngày.
· Hoặc cefotaxim: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Người lớn 4 g/ngày, chia 2-4 lần,
cách nhau 6-12 giờ; trẻ em 100-150 mg/kg chia làm 2 lần, thời gian dùng
thuốc 5-7 ngày.
5.2. Điều trị triệu chứng
Ăn lỏng cho tới sau khi hết sốt 1 tuần
Bồi phụ nước và điện giải nếu ỉa lỏng nhiều lần
Các vitamin B1, C.
Phát hiện các biến chứng để chuyển tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
5.3. Điều trị biến chứng
Hay gặp nhất là xuất huyết tiêu hoá hoặc thủng ruột.
Xuất huyết tiêu hoá:
É Nhẹ: Cần theo dõi thường xuyên mạch, huyết áp, diễn biến của xuất huyết.
Nên chườm lạnh bụng và cho thuốc co mạch.
É Nặng: Truyền máu tươi cùng nhóm. Nếu điều trị nội khoa không có kết quả
thì phải can thiệp ngoại khoa (cắt nơi có xuất huyết ruột ).
Thủng ruột: Thường là phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hỏng. Chú ý các biện
pháp hồi sức (phòng bội nhiễm, nâng cao thể trạng,...)
6. Phòng bệnh
Tại cộng đồng:



É Tuyên truyền ăn chín, uống sôi, rửa tay sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn.
É Không dùng phân tươi, làm và sử dụng nhà vệ sinh hợp lý.
É Giám sát người lành mang mầm bệnh, người đã được chữa khỏi bệnh
thương hàn. Tẩy uế sát trùng đồ dùng trong gia đình của bệnh nhân, các chất
thải của bệnh nhân phải được tẩy uế (để trong bô và cho thêm 1/10 cresyl,
nước vôi 20% hoặc sulfat đồng 5%), để tẩy uế nước tiểu thì ngâm trong vài
phút nhưng với phân phải ngâm trong 6 giờ.
Sử dụng vaccin: hiện vaccin sống giảm độc lực dùng đường uống có hiệu quả
bảo vệ tại ruột. Vaccin đa giá dùng cho cả người lớn và trẻ em có hiệu quả trong
3 năm. Liều lượng 0,5ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, sau 7-15 ngày có kháng
thể.