CÁC THUỐC SỬ DỤNG
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
TIM MẠCH


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

- Thuốc kháng đông : heparin và kháng Vit K
(Warfarin, Dicoumarol)
- Thuốc tăng co cơ tim và thuốc vận mạch
- Thuốc chống loạn nhòp

2


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THÀNH PHẦN
CHÍNH CỦA CẦM MÁU
Thành mạch

Tiểu cầu

TL : Heart Disease. WB Saunders 6th ed 2001, p. 2099

Protein huyết tương
(yếu tố đông máu
và yếu tố tiêu sợi
huyết)

3

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH VÀ NGOẠI SINH
TF = Tissue factor :
yếu tố mô
PK = Prekallikrein
HMWK = High
molecular weight
kininogen
PL = Phospholipid
PT = Prothrombin
Th = Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunder 6th ed 2001,
p.2101


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA 4 ĐƯỜNG CHỐNG HUYẾT KHỐI
SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VÀ PROTEIN S
AT III = Antithrombin III
TFPI = Tissue factor
pathway inhibitor
PA = Plasminogen
activator
Pl : Plasmin
PC : Protein C

PS : Protein S
PT : Prothrombin
Th : Thrombin
TL : Heart Disease, WB
Saunders 6th ed 2001, p. 2103


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
- Heparin

- Aspirin
Streptokinase
- Thuốc kháng
- Ticlopidine
APSAC
vit K (Warfarin,
- Clopidogrel
Urokinase
Acenocoumarol...)
- Dipyridamole
t-PA
- Đối kháng
GP IIb/IIIa : Abciximab (monoclonal
antibody), Etifibatide (peptide antagonist)
Tirofiban (non-peptide mimetic)
APSAC : Anisoylated Plasminogen/Streptokinase Activator Complex



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU :
HEPARINS
- Heparins :
+ Chất sulfated glycoaminoglycans, chứa nhiều
disaccharide (D-glycosamine và uronic acid)
[>18 disaccharide]
+ Hiệu quả xảy ra qua gắn kết vào antithrombin
III
(AT III)
+ Phức hợp heparin/AT III ức chế thrombin IIa,
Xa,
XIIa và IXa
- Heparin trọng lượng phân tử thấp : có khoảng 5

7


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p. 507-542
8


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ỨC CHẾ THROMBIN CẦN PHÂN TỬ HEPARIN DÀI

TRONG KHI ỨC CHẾ Xa CHỈ CẦN HEPARIN NGẮN
(HEPARIN TLPTP)

TL : Cardiac intensive care, WB Saunders Co 1998, p. 534

9


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
Bệnh lý

Liều lượng

Phòng ngừa huyết khối
thuyên tắc

5000 đv Tdd mỗi 8-12 giờ

Điều trò huyết khối thuyên tắc, 5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp
CĐTNK, NMCT cấp không theo 32 000 đv/24 giờ
sử dụng tiêu sợi huyết
(18 đv/kg/giờ) TTM
NMCT cấp đã có thuốc tiêu
sợi huyết

5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp
theo 24000 đv/24 giờ



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ĐIỀU CHỈNH LIỀU LƯNG HEPARIN THEO aPPT
(TCA, TCK)
aPTT

Liều nạp

Ngưng TTM

Thay đổi vận tốc

TTM

Thời điểm

của bn

lập lại

(phút)

ML/giờ (đơn vò/24 giờ)

thử lại aPTT

< 50

5000U


0

+ 3 (+2880)

6 giờ

50-59

0

0

+ 3 (+2880)

6 giờ

60-85

0

0

0

86-95

0

0


- 2 (-1920)

sáng hôm sau

96-120

0

30

- 2 (-1920)

6 giờ

> 120

0

80

- 4 (-3840)

6 giờ

sáng hômsau

- Liều khởi đầu : 5000 đv Tm, sau đó 32000 đv/24 giờ
+ Mức bình thường của aPTT = 27-35 giây
+ 40 đv/ml. Thử aPTT 6 giờ sau liều bolus

- Mức aPTT điều trò 60-85 giây

11


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

HẠN CHẾ CỦA HEPARIN
Tác dụng
Gắn kết vào protein huyết
tương và nội mạc

Không tác dụng được vào
yếu tố IIa và Xa gắn vào bề
mặt tế bào
Gắn vào tiều cầu và ức chế chức
năng tiểu cầu

Hậu quả
- Hiệu quả thay đổi theo b/n
(kiểm soát TCA mỗi 6 giờ)
- Cơ chế đào thải thay đổi
theo liều lượng
- Tạo hiện tượng kháng Heparin
- Bất hoạt không hoàn toàn
Thrombin gắn vào fibrin
(IIa) và yếu tố Xa gắn vào tiểu cầu
- Nguy cơ chảy máu

12



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SO SÁNH DƯC TÍNH CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
VỚI HEPARIN TLPT THẤP (1)

Đặc tính

Kích thước
- Trọng lượng phân tử (TB)
- Đơn vò saccharides (TB)
Dạng chống đông
- Tỷ lệ chống Xa so với
với chống IIa

Khác biệt
Heparin KPĐ
Heparin TLPTT

15.000
45

5000
15

1:1

3:1
13



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SO SÁNH DƯC TÍNH CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
VỚI HEPARIN TLPT THẤP (2)
Đặc tính
Đặc điểm gắn kết
- Proteins huyết tương
- Proteins matrix thành mạch
- Đại thực bào và tế bào nội
mạc
- Gắn kết vào tiểu cầu
Xuất huyết vi mạch
trên thực nghiệm
Hiệu quả chống đông
trên thực nghiệm

Khác biệt
Heparin KPĐ
Heparin TLPTT
+++
+++
++

+
+
+

++

+++

+
+

+++

++
14


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC HEPARIN TTPT THẤP
- Dalteparin (Fragmin )
- Enoxaparin (Lovenox )
- Nadroparin (Fraxiparine )

15


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN
- Xuất huyết : 5-7%
Chất trung hòa heparin : protamin sulfate (1mg trung hòa
100 đv heparin)
Protamine sulfate chỉ trung hòa một phần heparin TLPT
thấp
- Giảm tiểu cầu

* vào ngày 5-15 sau khởi đầu heparin
* hậu quả : huyết khối động mạch, tónh mạch
- Loãng xương, hoại tử da, rụng tóc phản ứng quá mẫn,
giảm aldosterone máu
16


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THAY THẾ
KHI BỊ GIẢM TIỂU CẦU DO HEPARIN
Ancrod
Liều khởi đầu : 70 đv (1 lọ) pha 250 ml Nacl 9‰ TTM 6 giờ
Liều tiếp theo tùy theo nồng độ Fibrinogen thử vào 6 giờ sau liều khởi đầu
Fibrinogen (g/L)
truyền Ancrod
< 0,5
0 U trong 24 giờ
0,5-1
70 U hơn 24 giờ
1-1,5
70 U hơn 18 giờ
1,5-2
70 U hơn 12 giờ
<2
70 U hơn 8 giờ
Danaparoid
Liều nạp : 2500 U
TTM : 400U/trong 2 giờ, sau đó 300 U/trong 2 giờ, tiếp theo 150-200 U/giờ,
chỉnh liều để có hoạt tính kháng Xa ở mức 0,5-0,8 U/ml

17


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC CHỐNG ĐÔNG DẠNG UỐNG
Các dẫn xuất của dicoumarol
* Warfarin : tác dụng dài
* Acenocoumarol (Sintrom) : tác dụng ngắn
* Ethylbiscoumacetate (Tromexane)

18


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

CHU KỲ VITAMIN K VÀ SỰ ỨC CHẾ
BẰNG WARFARIN
Warfarin ức chế Vit k
epoxide reductase và
Vit K quinone
reductase, do đó
ngăn cản chuyển đổi
Vit K thành Vit KH2.
Vit KH2 cần thiết cho
hoạt hóa yếu tố II,
VII, IX, X

19



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

QUÁ TRÌNH TẠO CỤC MÁU ĐÔNG VÀ CÁC VỊ TRÍ
TÁC DỤNG CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TL : Drugs for the heart, WB
Saunders Co 5th ed 2001, p. 291

20


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC LÀM THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG
KHÁNG ĐÔNG CỦA DICOUMAROL
Kéo dài thời gian Prothrombin
Giảm thời gian Prothrombin
Cơ chế dược động học
Tăng nồng độ Warfarin
Giảm nồng độ Warfarin
Phenylbutazone1
Cholestyramine1
Sulfinpyrazone1
Barbiturates1
Metronidazole1
Rifampin1
Co-trimoxazole1
Carbamazepine1
Erythromycin1

Griseofulvin1
Fluconazole1
Dextropropoxyphene2
Miconazole1
Nafcillin1
Cimetidine1
Omeprazole1
Amiodarone1
Disulfiram2

21


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC LÀM THAY ĐỔI
ĐÁP ỨNG KHÁNG ĐÔNG CỦA DICOUMAROL
Kéo dài thời gian Prothrombin

Giảm thời gian Prothrombin

22


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

Các thuốc có khả năng tăng hiệu quả chống đông của
dicoumarol bằng cách ngăn cản các đường đông máu khác
Hiệu quả chống tiểu cầu
Aspirin

Thuốc kháng viêm không steroid
Ticlopidine
Moxalactam
Carbenicillin
Hiệu quả chống Thrombin gián tiếp
Heparins
Hiệu quả chống Thrombin trực tiếp
Hirudin
Hirulog
Hiệu quả tiêu sợi huyết hệ thống
Streptokinase
Ancrod

23


CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

THEO DÕI QUÁ TRÌNH CHỐNG ĐÔNG
BẰNG THUỐC UỐNG
- Thời gian prothrombine (PT)
- INR = International normalized ratio
INR =
PT bệnh nhân
ISI
PT chứng
ISI = International Sensitivity Index : chỉ số nhậy cảm
của lô thromboplastine so sánh với ISI chuẩn của WHO là 1

24



CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VITAMIN K
- Cần 5-7 ngày để có tác dụng
- Trường hợp thuyên tắc phổi : heparin +
thuốc chống Vit K trong 5-7 ngày đầu
- Kiểm tra lại INR mỗi 4 tuần lễ

25