Bệnh án suy thận hồi sức suy thận cấp, kỹ thuật lọc máu (AG)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.7 MB, 64 trang )
Bệnh án
Suy thận
- Nam 44 tuổi
- Tiền sử:
- Cao huyết áp (kerlone – lercan)
- Van ĐM chủ có hai lá van gây hở chủ
mức độ vừa
- Nhổ răng cuối tháng 12/2006 (kháng
sinh dự phòng).
- 5/1/2007: nhập viện vì AEG, hội chứng nhiễm
trùng và khó thở khi gắng sức nặng dần lên.
- Siêu âm tim qua thành ngực + qua thực quản:
Hở chủ độ IV qua hai lá van
Áp xe hóa hai lá van và những cục sùi 14
mm
Hở hai lá độ I, Hở ba lá độ I, áp lực động
mạch phổi tâm thu: 47mmhg.
Thành sau thất trái không vận động.
- Chuyển đến Bichat: viêm nội tâm mạc bán cấp
với Suy tim phải và trái (Phù phổi cấp).
- Ngày 12-1-07:
Mổ lấy bỏ các cục sùi +
Thay van ĐM chủ bằng van cơ học
Tiến triển
-
Cai catécholamines vào ngày thứ 2
Cai thở máy vào ngày thứ 4
Hồi phục chức năng thận (Crea 120 xuống80µmol/l)
Số lượng bạch cầu đỡ tăng: 31800 xuống 12000
Chống độnghiệuquản bằng heparine.
Clamoxyl và Gentamicine [streptocoque
parasanguis]
- Ngày thứ 4 chuyển về khoa tim mạch
Ngày 10 sau mổ
- đau thắt lưng đột ngột
- đái ít ?
- Thông tiểu nhiều lần thất bại và đái máu
- Créat 443 µmol/l (143 µmol/l 3 ngày trước)
- Chuyển về phòng hồi sức
Trong phòng hồi sức :
- vô niệu
- đau thắt lương hai bên khi sờ nắn
- không sốt
- bilan sinh học
Na+: 135 mmol/l
BC: 22000 (ĐN tr/ tính)
K+: 4,6 mmol/l
Hb: 9,8g/dl
Cl- : 94 mmol/l
Ht: 29,9%
Bicarbonates:21 mmol/l
Tiểu cầu: 190 000g/l
Protides: 83 g/l
Urê: 14,8 mmol/l
Creatinine: 691 µmol/l
Các giả thuyết chẩn đoán và thái độ xử trí ?
• Chẩn đoán được gợi ý :
- Suy thận cấp chức năng ?
- Suy thận cấp do tắc ?
- Hoại tử ống thận cấp ?
- Bệnh thận kẽ miễn dịch-dị ứng ?
- Bệnh ống thận do thuốc ?
- Viêm cầu thận cấp ?
- Tổn thương thiếu máu ?
V- Các bước chẩn đoán:
2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp
Suy thận cấp
Nguyên nhân
trước thận
Hoại tử
ống thận
Thiếu máu cục bộ
(50% số ca)
Nguyên nhân
tại thận
Nguyên nhân
sau thận
Viêm thận kẽ
(10% số ca)
Viêm cầu thận cấp
(5% số ca)
Các độc tố
(35% số ca)
Thadhani R. The New England Journal Of Medicine 1996
Bilan bổ xung ?
• Siêu âm bụng:
Giãn đài bể thận phải không phát hiện vật gây
tắc trên siêu âm. Giảm trương lực đài bể thận
trái. Không thấy bất thường ở niệu quản.
Bàng quan rỗng
• Phân tích Doppler:
Cung mạch máu đều hai bên thận.
• CT scan bụng-khung chậu:
Giãn vừa phải các đài bể thận. Các niệu quản
nhìn thấy nhưng không giãn. Nhiễm mỡ xung
quanh niệu quản đoạn thắt lưng phải.
• Xét nghiệm tế bào vi khuẩn niệu: không làm
được do thiếu nước tiểu.
• Các lần cấy máu: âm tính
Chẩn đoán xác định là gì ?
Điều trị ?
• Chẩn đoán xác định: Bệnh ống thận do
lắng đọng amoxicilline
• Lý do:
- Liều cao amoxicilline
- Tính chất đột ngột
- Đau thắt lưng hai bên
- Đái máu
- Giãn các đài bể thận
- Khỏi mặc dù dùng tiếp amoxicilline
- Xác xuất thấp của các chẩn đoán khác
Suy thận cấp do tinh thể
amoxicilline
• Thái độ xử trí:
- Nước + Bù dịch nhiều
- Tiếp tục amoxicilline với liều : 12 g/ngày
- Chuyển gentamicine sang rifampicine: 800mg
x 2/ngày
• Tiến triển:
- Có lại nước tiểu
- Creatinin máu trở lại bình thường
- Đáp ứng tốt với bù dịch
- Tìm các vi tinh thể trong nước tiểu: dương tính
Định nghĩa suy thận cấp
Thay đổi đột ngột chức năng thận dẫn
đến không có khả năng duy trì:
lọc các cặn bã có nitơ s
cân bằng nước-điện giải
Định nghĩa suy thận cấp …
I- Định nghĩa: Giảm đột ngột mức lọc cầu thận (cần vài ngày
đến một tuần)
Vấn đề về định nghĩa (> 35 trong y văn ….)
↑ creatinin máu thêm 25 μmol/l hoặc 50% và nước tiểu <
0,5ml/kg/h trong 6 giơ
(Mehta, J AM Soc Nephrol 2003)
II- Đặc điểm cấp tính của suy thận cấp:
Không có tiền sử (bệnh tiết niệu, bệnh thận ….)
Không biến loạn chức năng thận trước đó
2 thận kích thước bình thường trên siêu âm (>10cm), phân biệt rõi.
III- Tỷ lệ: 5 - 40%
Lammeire N. lancet 2005
Payen D. Ann Fr A r 2005
IV- Tiên lượng:
- Suy thận cấp: yếu tố nguy cơ độc lập làm
tăng tử vong
- Tỷ lệ tử vong ở phòng hồi sức: 30 – 80%
- 30% lọc máu ngoài thận suốt 3 năm
Uchinos. JAMA 2005
V- Các bước chẩn đoán:
1- Loại trừ cấp cứu cần phải lọc máu
- Tăng K+ máu với các dấu hiệu điện tim đe
dọa tính mạng
- Phù phổi cấp không đáp ứng thuốc lợi tiểu
V- Các bước chẩn đoán:
3- Suy thận cấp cơ phải do tắc không ?
- Bối cảnh: bệnh tiết niệu - tắc cổ tuyến tiền liệt - máu
tụ sau phúc mạc..
- Lâm sàng: đau thắt lưng + đái máu - cầu bàng
quang ..
- Bilan: Siêu âm: giãn đài bể thận
CT scan tiết niệu.
- Điều trị: Dẫn lưu nước tiểu – lấy bỏ trợ ngại gây tắc
V- Các bước chẩn đoán:
4- Suy thận cấp chức năng ?
- Bối cảnh: giản tưới máu thận (lưu lượng tim thấp,tụt
huyết áp, giãn động mạch, thuốc gây rối loạn huyết
động trong thận (ức chế men chuyển, chống viêm phi
steroides ...)
Lâm sàng: Rối loạn tiêu hóa, mất nước, thiểu thể tích
tuần hoàn, suy tim ..
- Bilan: Không có protein niệu, trụ niệu bình thường.
- Suy thận cấp chức năng hồi phục sau khi chữa
giảm tưới máu thận.
FE Na+:
Lameire N. Lancet 2005
