9. PrfTri THA cao tuoi phu yen 9-6-14
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.81 MB, 29 trang )
Cập nhật tăng huyết áp cao tuổi 2014
(Hypertension in elderly)
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Chủ nhiệm Bộ mơn Lão khoa ĐHYD TPHCM
Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM
Treatment in older people
Hypertension
Ageing
-
Health
Frailty
End of life
Comorbidity
Bệnh đi kèm
• Biến chứng THA như bệnh mạch vành, suy tim
mãn hay bệnh thận mãn tính
• Yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn
mỡ máu, ít vận động
• Bệnh đồng phát như thối hóa khớp, lỗng
xương, sa sút trí tuệ
Tại sao cần lưu ý bệnh đi kèm ?
– HA mục tiêu thích hợp
– Thuốc chống tăng huyết áp thích hợp
Mức độ lão hóa
Tuổi thời gian:
60-69: sơ lão
70-79: trung lão
Bằng hoặc hơn 80: đại lão
Tuổi sinh học: mức độ hoạt động về thể chất và
tinh thần hằng ngày
Mức độ lão hóa:
• Khỏe mạnh (healthy)
• Suy yếu (frail)
• Giai đoạn cuối đời: tiên lượng sống thêm 1- 2 năm
Tại sao cần xác định mức độ lão hóa ?
• Mục tiêu điều trị ngắn, trung hạn hay dài hạn
Những điểm nhấn cần lưu ý khi sử
dụng thuốc huyết áp cho BN cao tuổi
•
•
•
•
Khởi đầu liều thấp, tăng liều chậm
HA tâm thu không < 120 mmHg
HA tâm trương không < 60 mmHg
HA mục tiêu và 5 nhóm thuốc được cân nhắc
theo mức độ lão hóa và bệnh đi kèm
Những điểm nhấn về theo dõi khi điều trị
THA cao tuổi:
• Tụt huyết áp tư thế
• Điện giải đồ
• Độ lọc cầu thận
Huyết áp mục tiêu BN cao tuổi ?
Khởi trị và huyết áp mục tiêu
BN ≥ 60 tuổi trong các nghiên cứu lớn
20
Primary Outcome
Patients with Events (%)
Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death
15
HATT < 120mmHg không tốt hơn < 140 mmHg?
10
HR = 0.88
95% CI (0.73-1.06)
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Years Post-Randomization
8
HATT < 120 mmHg có hại hơn < 140 mmHg
Geriatrics guidelines of America 2013:
If an older adult has DM: target blood pressure should be less
than 140/90 mmHg if it is tolerated. (IA)
• Potential harm in lowering systolic blood pressure to less than 120 mmHg
in older adults with type 2 DM. (1B)
• Systolic blood pressure of less than 130 mmHg is not better CVD outcomes
than blood pressure control between 130 and 140 mmHg.
• Recent evidence comparing classes of antihypertensive medications for
persons with DM indicates that many, such as diuretics, angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors, Angiotensin-receptor blockers (ARBs)
beta-blockers, and calcium channel blockers, have comparable
effectiveness in reducing cardiovascular morbidity and mortality.
1.
2.
Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive
patients with dia- betes and coronary artery disease. JAMA 2010;304:61–68.
Sleight P, Redon J, Verdecchia P et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing
Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360–1369.
JNC 8
HA mục tiêu
1. < 150/90 mmHg
- >= 60 ys
2. < 140/90 mmHg
- < 60 ys
- Diabetes
- CKD
Thuốc khởi đầu
1. 1 trong 4 thuốc
- >= 60 ys
- < 60 ys
- Diabetes
2. 1 trong 2 thuốc
- CKD
Grade A
Grade E
Grade B
Grade E
Grade B
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel
Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JNC 8:
Lợi tiểu thiazide
Chẹn bêta nếu có chỉ định bắt buộc
UCMC hoặc
UCTT
Chẹn Kênh
Canxi
Thuốc có chứng cứ điều trị THA (JNC 8 )
JNC 8
Chẹn bêta:
Meta-analysis pooled data from 21 randomized hypertension trials
(including 6 placebo-controlled trials)
Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the
treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ. 2006;174:1737–1742..
Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of
13 studies with 103,793 subjects
Am J Hypertens. 2004; 17(9):817-22 (ISSN: 0895-7061)
Thuốc chẹn kênh Calci giảm nguy cơ đột quỵ
hiệu quả hơn các thuốc khác ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Indapamide – perindopril, N 3845, ≥ 80t
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn
(IDNT)
Approval
23% so với amlodipine
Tỷ lệ gặp tiêu chí
chính:
thời gian
tăng gấp đơi
creatinin
huyết thanh,
ESRD, hoặc tử
vong(%)
p=0,005
20% so với nhóm chứng
p=0,02
Irbesartan (n=579)
Amlodipine (n=567)
Nhóm chứng* (n=569)
0
6
12
18
24
30
Tháng theo dõi
36
42
48
54
N=1715
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm
soát huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị
22
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.
ARB cho tỷ lệ gắn bó và duy trì
điều trị lâu dài nhất
70
Tỷ lệ % bệnh
nhân duy
trì
với khởi đầu
đơn trị
60
*
50
40
30
*
*
*
42,0
43,6
*
49,7
44,7
†
60,8
51,3
34,4
20
10
0
Lợi tiểu
ACEI Chẹn kênh
aCa
Losartan
Phân tích đơn biến
ACEI, ức chế men chuyển; ARB, chẹn thụ thể angiotensin
* p < 0,05; † p = 0,009 so với irbesartan
‡ loại trừ irbesartan
23
Chẹn
Beta
ARB‡
Irbesartan
ICE. Hasford J et al. J Hum Hypertens 2002; 16:569–575.
How should clinicians titrate and combine the drugs recommended
in this report?
•
There were no RCTs and thus the panel relied on expert opinion. Three
strategies (Table 5) have been used in RCTs of high BP treatment but were not
compared with each other.
Điều trị phối hợp
giảm HA về đích sớm hơn đơn trị liệu
Thay đổi 25
trung bình
HA tâm trương
15
so với
ban đầu
(mmHg)
5
Irbesartan đơn liệu pháp
Irbesartan/HCTZ
Tuần
0
-5
-15
-25
-35
1
2
3
4
5
6
7
4 tuần
*
*
Trước 1 tháng sau điều trị
Neutel JM et al.
al. J Clin Hypertens 2006;8:850
2006;8:850–
–857
*
*
*p<0.01
Kết hợp
thuốc ->
đạt đích HA
sớm hơn
đơn trị 4
tuần
