Niệu học
n

6

n

BS.Joseph c. Presti, BS. Marshall L. Stoller, BS. Peter R. Carroll, FACS
BS. Nguyễn Hải Yến, BS. Lê Bích Thủy

ĐÁNH GIÁ VỀ NIỆU HỌC

BỆNH SỬ

Các biểu hiện toàn thân
Sô"t khi kết hợp với các triệu chứng khác của nhiễm trủng đường tiết niệu
sẽ giúp cho việc xác định vị trí nhiễm trùng. Ớ nữ giới, sô't cao thường xuất
hiện trong bệnh viêm thận- bể thận câp tính. Trong viêm bàng quang không
biến chứng thì soft không phải là biểu hiện đặc thủ. ơ nam giới, một nhiễm
trũng đường niệu có sốt. là ngụ ý muôn nói tới viêm thận- bể thận cấp tính,
viêm tuyến tiền liệt cấp tính, hoặc viêm mào tinh hoàn câp tính. Sô't cũng có
thể gặp kết hợp với các biểu hiện ác tính cửa thận, bàng quang, hoặc tinh
hoàn.
Sút cân và tình trạng mệt mỏi cũng có thể kết hợp với khối u, hoặc các
tình trạng bệnh đi kèm theo với suy thận mạn tính.

Đau
Đau ở đường tiết niệu sinh dục thường là biểu hiện của tình trạng căng
một tặng rỗng (tắc nghẽn niệu quản, ứ nước tiểu) hoặc căng phần bao của
một cơ quan (viêm tuyển tiền liệt cấp, viêm thận- bể thận cấp). Đau có thể
khu trú tại chỗ hoặc đau lan tỏa. Đau trong bệnh ác tính thường là một biểu

hiện muộn và là biểu hiện chỉ điểm của tình trạng quá phát.

A. Đau thận
Đau có nguồn gốc từ thận thường khu trú ở góc xương sườn- đốt sông
củng bên. Đau có thể lan xuống rốn và có thể liên quan đến tinh hoàn củng
bên ở nam giới hoặc môi âm vật ở nữ giới. Trong nhiễm trùng, đau luôn ở

247


mức hằng định điển hình, trái lại trong tắc nghẽn, đau có thể dao động. Nôn
và buôn nôn có thể là do kích thích phản xạ của hạch đám rối dương. Bệnh
nhân có bệnh ở trong màng bụng sẽ phải nằm bết động để tránh đau, trong
khi đó bệnh nhân có bệnh thận sẽ phải cử động để cô" gắng tìm một tư th ế
thoải mái hơn.

B. Đau niệu quản
Đau niệu quản thường là cap tính và do tắc nghẽn. Sự căng lên đi củng
với tăng nhu động và co th ắt cơ trơn của niệu quản có thể dẫn đến hai kiểu
đau khác nhau. Căng có thể gây đau âm ỉ hằng định, trong khi đó các cơn co
th ắt sẽ gây ra cơn đau quặn. Vị trí tắc nghẽn thường được dự đoán bởi vị trí
đau. Tắc nghẽn niệu quản trên có thể gây đau lan đến bìu ở nam giới và môi
âm vật ở nữ giới. Nghẽn tắc ở giữa niệu quản có thể gây đau ở một phần tư
dưới và do đó có thể bị nhầm với viêm ruột thừa khi tắc nghẽn niệu quản
bên phải hoặc nhầm với viêm túi thừa khi tắc nghẽn niệu quản ở bên trái.
Tắc niệu quản dưới có thể gây viêm lỗ niệu quản và do đó đi kèm với các
triệu chứng dễ bị kích thích bàng quang.

c. Đau bàng quang
Ư nước tiểu cấp tính gây khó chịu ghê gớm khu vực trên xương mu. ứ

nước tiểu mạn tính thường không đau dù bàng quang bị căng nhiều. Đau
trên xương mu mà không liên quan đến hoạt động tiểu tiện thì ít khi có căn
nguyên từ bàng quang. Đau do viêm bàng quang cấp tính thường có liên
quan đến niệu đạo xa và đau xuất hiện khi tiểu tiện.

D. Đau tuyến tiền liệt
Đau tuyến tiền liệt thường đi kèm với viêm và khu trú ở đáy chậu. Đau
lan tới cột sông vủng th ắt lưng củng, ông bẹn và chi dưới. Vì vị trí của tuyến
gần cổ bàng quang nên các quá trình viêm của tuyến tiền liệt gây ra các khó
chịu kích thích bài tiết.

E. Đau dương vật
Đau mà dương vật nhẽo là thứ phát sau các quá trình viêm gây ra bởi các
bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc nghẹt qui đầu, một tình trạng cúa
nam giới không được cắt bao qui đầu trong đó bao qui đầu bị co mắc lại ở
phía sau dương vật qui đầu dẫn đến sung huyết và sưng đau qui đầu. Đau
khi dương vật cương có thể là do bệnh Peyronie (đám xơ của lớp vỏ trắng,
gây cong đau khi dương vật cương) hoặc do chứng cương đau dương vật
(dương vật cương đau kéo dài).
248


F. Đaụ tĩnh hoàn
Các tình trạng cấp tính chẳng hạn như chấn thương, xoắn tinh hoàn
hoặc xoắn một trong các phần phụ của Ĩ1Ó hoặc viêm tinh hoàn- mào tinh
hoàn gây đau câp trong bìu và lan ra háng củng bên. Đau mạn tính còn có
thể kéo dài trong nhiều tháng sau khi điều trị thành công viêm mào tinh
hoàn cấp. Đau mạn tính do thúy tinh mạc hoặc giãn tĩnh mạch thừng tinh
gây tức nặng không lan toả. Các bệnh của thận, các bệnh của các cấu trúc
sau màng bụng, hoặc các bệnh của ống bẹn cũng có thể gây đau liên quan

đến tinh hoàn.

Đái máu
Đái máu đại thể ở người lớn cần được xem xét như là một dâu hiệu ác
tính cho tới chừng nào chưa tìm được nguyên nhân khác.
Đặc tính của đái máu có thể đưa ra một đầu mối về vị trí nguồn gồ'c cú a
đái máu. Đ ái m áu đầu b ã i, là sự hiện diện của máu khi mới bắt đầu dòng
nước tiểu và sẽ hết đi trong dòng, nó ngụ ý đến nguồn gốc ở niệu đạo trước
(dương vật). Đ ái m áu cu ố i b ã i, là sự hiện diện của máu ở cuối dòng nước
tiểu, nó ngụ ý đến nguồĩi gốc ở cổ bàng quang hoặc niệu đạo tuyến tiền liệt.
Đ ái m áu to àn b ã i, là sự hiện diện của máu trong sucít dòng nước tiểu, nó
ngụ ý đến nguồn gốc ở bàng quang hoặc đường tiết niệu trên.
Các triệu chứng kết hợp đưa ra các đầu m ối về nguyên nhân gây bệnh.
Khi đái máu kết hợp với cơn đau quặn thận cần hướng đến bệnh cảnh của
sỏi niệu quản, nhưng sự di chuyển cúa các cục máu do khôi u đang chảy
máu cũng có bệnh cảnh giông như vậy. Các triệu chứng kích thích bài tỉết ở
một phụ nữ trẻ tuổi cũng có thể hướng đến nhiễm trùng câp tính do vi
khuẩn và thường kết hợp với viêm bàng quang xuất huyết, song bệnh cảnh
giông như th ế khi xuất hiện ở phụ nữ nhiều tuổi hơn hoặc ở bất kỳ nam giới
nào lại nảy sinh ra các mối bận tâm về khôi u tân sinh. Trong bất kỳ tình
huôĩig nào, nếu nuôi cây âm tính hoặc các triệu chứng kéo dài sau điều trị,
phải có sự đánh giá kỹ hơn nữa. Khi không có các triệu chứng nào khác, đáỉ
máu đại thể có thể chỉ điểm nhiều hơn về khôi u, nhưng cũng phải phân biệt
với sỏi, các bệnh lý thận- tiểu cầu, và bệnh thận đa nang.

Các triệu chứng kích thích bài tiết
T iểu tiện cấp b ách là sự mong muôn đi tiểu đột ngột, gặp trong các
bệnh viêm chẳng hạn như viêm bàng quang hoặc trong các bệnh thần kinh
tăng phản xạ như rôi loạn bàng quang thần kinh do thương tổn thần kinh
249



vận động trên chẳng hạn. T iể u tiệ n khó (tiểu tiện đau) thường kết hợp với
viêm. Đau điển hình ở đầu dương vật ở nam giới và niệu đạo ở nữ giới. T iể u
tiệ n th ư ờ n g xu y ên (đái rắt) là tăng sô" lần tiểu tiện trong cả ngày. T iể u
tiệ n đêm là tiểu tiện thường: xuyên vào ban đêm. Binh thường, người lớn đi
tiểu 5 đến 6 lần trong ngày và hầu hết một lần vào ban đêm. Tăng sô" lần
tiểu tiện có thể là do tăng cung lượng nước tiểu hoặc do dung tích bàng
quang chức năng giảm. Đái tháo đường, đái tháo nhạt, tiêu hóa dịch quá
nhiều, và các chất bài niệu (bao gồm cả cà phê và rượu) là một vài nguyên
nhân làm tăng cung lượng nước tiểu. Dung tích bàng quang chức năng giảm
có thể do tắc nghẽn đầu ra cúa bàng quang (tăng dung tích cặn dẫn đến
dung tích chức năng thấp hơn), do các rôi loạn bàng quang do thần kinh
(tình trạng co cứng và giảm độ giãn), do chèn ép bàng quang từ bên ngoài (u
xơ tử cung, xơ hóa do tia xạ, các khôi u chậu hông), hoặc các yếu tô' tâm lý
(lo lắng).

Các triệu chứng tắc nghẽn bài tiết
T iểu tiệ n n g ập ng ừ ng là sự trì trệ khi mới bắt đầu đi tiểu do tăng thời
gian cần thiết để bàng quang có được áp lực cao đủ vượt quá áp lực của niệu
đạo bị tắc nghẽn. G iảm áp lự c dòng n ư ớ c tiể u do sức cản cao mà bàng
quang phải đương đầu và thường kết hợp với giảm khẩu kính của dòng.
T iểu tiệ n n g ắ t quãng và n ư ớc tiể u ch ảy nhỏ giọt sau tiể u tiện là sự
ngắt quãng của dòng nước tiểu và sự giải phóng không kiểm soát được một
vài giọt nước tiểu cuối. Các triệu chứng tắc nghẽn hay gặp do tăng sản lành
tính tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, hoặc các rốì loạn bàng quang do thần
kinh. Carcinoma tuyến tiền liệt hoặc niệu đạo và dị vật là các nguyên nhân
khác.

Mất chủ động tiểu tiện

Mất chủ động tiểu tiện là sự mất tự chủ tiểu tiện một cách không cố ý
(đái dầm). Bệnh sử cho phép phân loại cận nhóm của một trong số' bôri thể
mất chủ động. Phân biệt như th ế là cần thiết, bởi vì việc nghiên cứu điều trị
cho từng thể là khác nhau. Với m ất ch ủ động h oàn toàn , bệnh nhân mất
chủ động tiểu tiện tấ t cả các lần và ở tấ t cả các tư thế. M ất ch ủ động do
stre ss là m ất chủ động tiểu tiện kết hợp với các hoạt động làm tăng áp lực
trong bụng (ho, hắt hơi, nâng đồ vật, luyện tập). Mất tiểu tiện không kiểm
soát mà đi trước bởi một mong muốn mãnh liệt bài tiết được biết đến như là
m ất ch ủ động tiểu tiện do th ú c b ách , ứ nước tiểu mạn tính có thể dẫn
đến m ất ch ủ động tiể u tiện do sự trà n r a củ a dòng n ư ớ c tiểu.

250


Các triệu chứng khác
Tinh dịch có máu
Là sự hiện diện của máu khi phóng tinh, do viêm tuyến tiền liệt hoặc
viêm túi tinh. Máu ở phần đầu của sự phóng tinh gợi nghĩ tới vấn đề ở tuyến
tiền liệt, trái lại tinh dịch có máu ở phần CUỐI ngụ ý tới nguồn gốc từ túi
tinh. Việc nghiên cứu bệnh sẽ bao gồm xét nghiệm nước tiểu, khám trực
tràng bằng ngón tay cùng với bóp tuyến tiền liệt và đánh giá dưới kính hiển
vi các chất tiết của tuyến tiền liệt được bóp ra. Các thủ thuật gây chảy máu
hơn chẳng hạn như soi bàng quang sẽ danh cho bệnh nhân đái máu hoặc
siêu âm qua trực tràng có sinh thiết tuyến tiền liệt dành cho người bệnh có
bất thường khi thăm khám trực tràng. Tinh dịch có máu dai dẳng cũng cần
làm các thử nghiệm tương tự. Trong trường hợp chỉ tinh dịch có máu mà xét
nghiệm nước tiểu bình thường và thăm khám trực tràng thấy bình thường
thì nguy cơ ác tính là thấp.

Khí niệu

Là sự có mặt của khí trong khi tiểu tiện, thứ phát sau một lỗ rò giữa bàng
quang và dạ dày- ruột. Viêm túi thừa là nguyên nhân hay gặp nhất, theo
sau đó là carcinoma ruột, bệnh Crohn, và viêm ruột do tia xạ. Người bệnh kể
bệnh thấy các bóng khí hoặc về vấn đề đặc biệt nào đó khi đi tiểu.

Chất tiết niệu đạo
Là triệu chứng hay gặp nhất của các bệnh lây truyền qua đường tình
dục. Khó tiểu tiện và ngứa niệu đạo là các biểu hiện thường đi kèm với chất
tiết niệu đạo. Khi chât tiết niệu đạo là máu, đặc biệt nếu ở người nhiều tuổi,
sẽ hướng đến carcinoma niệu đạo.
N ước tiể u đụ c có thể thứ phát sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song
khi không có nhiễm trùng, nó có thể là kết quả của pH nước tiểu kiềm. Các
tình trạng như th ế dẫn đến sự kết tủa tinh thể phosphat. Đái ra dưỡng
chấp, là sự hiện diện của bạch huyết trong nước tiểu, do lỗ rò giữa đường
tiết niệu và hệ mạch bạch huyết. Bệnh giun chỉ, bệnh lao, và các khôi u sau
màng bụng là một s ố nguyên nhân của triệu chứng ít gặp này.

T18- CĐ..YHHĐ

251


KHÁM THỰC THỂ
Khám toàn ỉhân
Xanh xao do thiếu máu và suy mòn có thể gặp trong bệnh ác tính. Chứng vú
to của đàn ông xuất hiện trong carcinoma tinh hoàn hoặc là một biến chứng của
liệu pháp hormon trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Tăng huyết áp có thể là
hậu quả của bệnh mạch máu thận hoặc ung thư tuyến thượng thận.

Khám bộ phận

A. Thận
Bởi VÌ bên phải có gan, nên thận phải thấp hơn so với thận trái. Cực dưới
của thận phải có thể sờ thây được ở những bệnh nhân gầy, nhưng thận trái
thường không sờ thây được, trừ khi nó phi đại bất thường. Để sờ được thận
thì một tay đặt ở phía sau tại góc sườn cột sống để đẩy thận ra phía trước,
trong khi đó bàn tay kia đặt ở phía trước dưới bờ sườn. Khi người bệnh hít
thở vào, có thể sờ thây thận giữa hai tay.
Nghe ở vùng 1/4 trên bụng ở người cao huyết áp có thể thây tiếng thổi
tâm thu nếu có hẹp động mạch thận hoặc dị dạng động mạch; tuy nhiên,
tiếng thổi động mạch hoặc tiếng rung tim được truyền đi có thể có các biểu
hiện tương tự.
Với người bệnh có đau rõ phải làm test tăng cảm giác của mặt da bằng
cách châm nhẹ kim vào da. Phải làm test tăng cảm giác bởi vì tăng cảm giác
da có thể thứ phát sau một kích thích rễ thần kinh và viêm rễ thần kinh hơn
là triệu chứng của căn nguyên xuất phát từ thận.

B. Bàng quang
Bàng quang của người trưởng thành bình thường không sờ thấy được trừ
khi nó chứa ít nhất là 150 ml nước tiểu. Để chẩn đoán bàng quang căng thì
gõ tốt hơn là sờ. Khi bàng quang đầy, sẽ tăng vùng đục trên bàng quang, và
nếu đại tràng chứa đầy khí ở phía trước bàng quang thì gõ sẽ chuyển thành
tiếng vang.
Thăm khám bằng hai tay dưới gây tê là có ích trong việc đánh giá các
bệnh nhân có nghi ngờ bị u bàng quang. Ở nam giới, bàng quang được sờ
thấy giữa thành bụng và trực tràng, trong khi đó ở nữ giới nó được sờ thây
giữa thành bụng và âm đạo. Đây là phương pháp có giá trị nhất trong việc
đánh giá sự di động của bàng quang và giúp cho phẫu thuật cắt bỏ.

252



c. Dương vật
Phải lộn bao qui đầu ở nam giới không cắt bao qui đầu để cho phép nhin
thây được lỗ niệu đạo và qui đầu. Vị trí của lỗ niệu đạo, sự hiện diện của
chât tiết niệu đạo, biểu hiện viêm, khôi u dương vật, và các thương tổn da
đều phải được xem xét. Trong hẹp bao qui đầu, bao qui đầu không thể co
lại được lên trên qui đầu. Trong n g h ẹ t qu i đầu, bao qui đầu được co sang
bên trái ở phía sau qui đầu gây đau do ứ căng và phù nề qui đầu. Nếu như
không được lưu ý đến, điều này có thể dẫn đến hiện tượng thiếu máu cục bộ.
Các bất thường bẩm sinh của vị trí lỗ niệu đạo được gọi là tậ t lỗ n iệ u đạo
th ấ p khi lỗ tiểu nằm ở mặt bụng của dương vật, bìu, hoặc đáy chậu; còn tật
lỗ niệu đạo mở trên là khi lỗ tiểu nằm ở mặt mu của dương vật. Chất tiết
niệu đạo màu vàng đậm gặp trong viêm niệu đạo do lậu cầu, trái lại nó có
màu trắng hoặc hơi trong thường gặp trong viêm niệu đạo không do lậu cầu.
Khi sờ dương vật phải sờ thân dương vật mu để tìm cấc mảng trong bệnh
Peyronie và phải sờ mặt bụng để tìm các khôi u niệu đạo.

D. Bìu và các thành phần của nó
Tham chiếu hay gặp nhất đôi với nhà niệu học liên quan đến bìu là để
đánh giá về một khôi. Điều quan trọng là phải xác định xem thương tổn vẩn
còn ở trong tinh hoàn hay đã đến mào tinh hoàn hoặc các câu trúc thừng
tinh. Tinh hoàn sờ thây giữa các đầu ngón tay của cả hai bản tay. Kích
thước của tinh hoàn bình thường là 6 X 4 cm và có mật độ dai như cao su.
Mào tinh hoàn ở phía sau ngoài so với tinh hoàn và khác nhau về mức độ kết
dính của nó với tinh hoàn. Các khôi phát sinh bên trong tinh hoàn thường là
ác tính; các khôi phát sinh từ mào tinh và các câu trúc thừng tinh thường là
lành tính. Phương pháp chiếu sáng qua mô sẽ phân biệt được các thương tổn
dạng đặc và dạng nang.
Bệnh sử và khám thực thể có thể đưa ra được chẩn đoán trong phần lớn
các trường hợp. Các khôi u của tinh hoàn thường là các tổn thương đặc

không đau, chắc ở bên trong tổ chức của tinh hoàn. Các thương tổn nảy
không thể chiếu sáng được qua mô.
V iêm m ào tin h h o à n cấp tín h là quá trinh nhiễm trủng câp tính kết
hợp với phì đại mào tinh hoàn gây đau. Sốt và các triệu chứng kích thích bài
tiết thường hay gặp. Trong các tình trạng quá phát, nhiễm trùng có thể lan
đến tinh hoàn, làm cho rất khó phân biệt giữa viêm mào tinh và tinh hoàn
mà phải dựa vào thăm khám thực thể. Toàn bộ các thành phần của bìu có
thể đau khi sờ, nhưng để người bệnh ở tư th ế nằm và khám bìu trên khớp
mu thì có thể bệnh nhân đỡ đau (dâu hiệu Prehn).
253


Thủy tin h m ạc là sự tập trung dịch giữa hai lớp của bao tinh mạc. Chẩn
đoán dễ dàng nhờ phương pháp chiếu sáng qua mô. Đánh giá tinh hoàn là cần
thiết, bởi vì có 10% các khốỉ u tinh hoàn có thể có thủy tinh mạc đi kèm.
G iãn tĩn h m ạc th ữ n g tin h là sự ứ căng của các tĩnh mạch tinh bên
trong ở phía trên tinh hoàn. Điều này thường xảy ra ở bên trái bởi vì tĩnh
mạch tinh bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái, trong khi đó tĩnh mạch tinh
bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Để người bệnh ở tư th ế nằm ngửa, tĩnh
mạch thừng tinh giãn sẽ giảm kích thước hoặc biến mất. Khởi phát đột ngột
của giãn tĩnh mạch thừng tinh bên phải sẽ gợi ý tới một vấn đề ác tính phía
sau màng bụng gây tắc tĩnh mạch tinh bên phải. Giãn tĩnh mạch thừng tinh
bên trái thường hướng đến sự tắc nghẽn của tĩnh mạch thận bên trái như
trong carcinoma tế bào của thận.
X o ắn tin h h o à n gặp điển hình ở nhóm tuổi từ 10 đến 20 với các biểu
hiện đau và sưng bên trong tinh hoàn với khởi phát đột ngột. Thăm khám
cho thấy bên tinh hoàn đau có thể “nằm cao” hơn so với tinh hoàn bên kia.
Khởi phát cấp tính, không có các dấu hiệu bài tiết, và sự phân bô" của độ tuổi
khác biệt có thể giúp cho việc phân biệt nó với viêm mào tinh hoàn.
X o ắn c á c ph ần phụ củ a tin h h oàn h o ặc viêm m ào tin h h oàn có thể

không phân biệt được với xoắn tinh hoàn và ở nhóm tuổi tương tự như trong
xoắn tinh hoàn. Đôi khi có thể sờ thây được một khôi nhỏ ở cực trên của tinh
hoàn hoặc mào tinh hoàn mà có thể nhận thấy rõ khi da bị kéo căng trên nó
và da có thể xuất hiện màu xanh (dấu hiệu chấm xanh).

E. Khám trực tràng ở nam giới
Nhìn chung trong các bệnh hậu môn (rò, hột cơm, carcinoma, trĩ) thì việc
khám trực tràng phải được tiến hành đầu tiên. Đưa ngón tay vào hậu mô có
thể ước tính được trương lực cơ và có thể gây ra phản xạ hành hang. Vì cơ
th ắt hậu môn và tiết niệu đều củng chung một sự phân bô" thần kinh nên có
thể nhận thấy các đầu môi đối với các rối loạn do thần kinh. Tiếp theo là
khám toàn bộ tuyến tiền liệt, chú ý trực tiếp đến kích thước và m ật độ.
Tuyến tiền liệt bình thường có kích thước xấp xỉ 4 X 4cm và có trọng lượng
25g. Mật độ bình thường giông như m ật độ của ĨĨ1Ôngón cái khi đưa ngón cái
đối diện với các ngón nhỏ. Tuyến tiền liệt phì đại mà có m ật độ dai như cao
su gặp trong tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Mật độ cứng chắc gặp trong
carcinoma, nhưng cũng gặp trong viêm mạn tính. Phần còn lại của khám
trực tràng lúc này là khám để loại trừ bệnh trực tràng nguyên phát.

254


F. Khám chậu hông ở nữ giới
Khám eo trên của chậu hông sẽ bao gồm việc nhìn để xem có các biến đổi
teo, loét, chất tiết, và hộtvcơm không. Lỗ niệu đạo cúng cần phải quan sát để
tìm xem có các núm và sờ xem có các khôi u và túi thừa hay không. Khám
bàng quang, tử cung, và phần phụ bằng hai tay sẽ được thực hiện với hai
ngón tay ở âm đạo và một bàn tay ở bụng, và chú ý tới các khôi bất thường.

XẾT NGHIỆM NƯỚC TIEU

Lấy mẫu nước tiểu
Ở nam giới, một mẫu nước tiểu hoàn toàn nhiễm bệnh được lấy theo các
ước s ố riêng biệt. Một kế hoạch như th ế có thể cho phép xác định được vị trí
của bệnh. Lấy 5- 10ml nước tiểu đầu tiên để đại diện cho phần niệu đạo; một
mẫu giứa dòng sẽ phản ánh các tình trạng bệnh ở bàng quang và đường tiết
niệu trên. Khi cần thiết, phải bóp tuyến tiền liệt và thu các mẫu chất tiết
được ép ra. Nếu như không thu được dịch, phải lấy 2- 3ml nước tiểu để phản
ánh bệnh tuyến tiền liệt (xem cả phần đái máu).

Xét nghiệm nước tiểu bằng que đo mực nước
 .Đ Ộ pH
Xét nghiệm nước tiểu bằng que đo mực nước không có vai trò gì trong
việc sàng lọc các bệnh đường tiết niệu ở những người trưởng thành không có
triệu chứng ngoại trừ phụ nữ mang thai. pH nước tiểu (trong phạm vi từ
5- 9) có thể hữu ích trong chẩn đoán và điều trị một s ố bệnh tiết niệu. Nước
tiểu kiềm trên một bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu sẽ hướng đến
sự hiện diện của một vi khuẩn phân tách urê và hay gặp nhất là P roteu r
m irabilis, tuy nhiên một sô" chủng klebsiella, pseudomonas, providencia, và
tụ cầu cũng có thể tạo ra urease. Nếu nước tiểu acid ở bệnh nhân bị sỏi tiết
niệu sẽ hướng đến sỏi acid uric hoặc sỏi cystin. Nước tiểu acid nhưng pH
không nhỏ hơn 5,5 dủ nhiễm toan chuyển hóa thì cần hướng đến nhiễm toan
ống lượn xa.

B. Protein
Xét nghiệm nước tiểu bằng que đo mực nước sử dụng xanh bromphenol có thể
phát hiện được protein khi nồng độ của nó vượt quá 10mg/dl. Nó cho phép xác
255


định albumin và không nhạy với chuỗi nhẹ các globulin miễn dịch (các protein

Bence Jones). Kết quả dương tính giả gặp ở nước tiểu có chứa nhiều bạch cầu
hoặc các tế bào biểu mô (xem phần protein niệu ở chương 5).

c. Urobilinogen và bilirubin
Urobilinogen được hình thành từ quá trình dị hóa bilirubin tiếp hợp ở
ruột nhờ vi khuẩn và phần lớn được thanh thải qua gan. Bình thường, chỉ có
1- 4mg urobilinogen được bài tiết trong nước tiểu mỗi ngày. Các quá trình
tan máu hoặc bệnh của tế bào gan có thể dẫn đến tăng nồng độ urobilinogen
trong nước tiểu, trong khi đó tắc nghẽn mật hoàn toàn hoặc các kháng sinh
phổ rộng mà làm biến đổi vi khuẩn chí của vi khuẩn đường ruột lại có thể
dẫn đến không có urobilinogen trong nước tiểu. Bilirubin không kết hợp,
không lọc qua được cầu thận, trong khi đó chỉ có 1% bilirubin tiếp hợp được
lọc qua. Bình thường, khi sử dụng que đo mực nước để xét nghiệm nước tiểu
không phát hiện thây bilirubin, bởi vì chỉ khi nông độ bilirubin lớn hơn
0,4mg/dl mới có thể phát hiện được. Các bệnh có biểu hiện tăng bilirubin
tiếp hợp trong huyết thanh sẽ dẫn đến tăng bilirubin trong nước tiểu. Acid
ascorbic có thể gây ra các kết quả âm tính giả, trong khi phenazopyridin có
thể gây ra các kết quả dương tính giả.

D. Glucose và các thể ceton
Bình thường chi có lượng nhỏ glucose được bài tiết vào nước tiểu, và
những lượng này ở dưới mức nhậy đôi với que đo mực nước. Nếu kết quả
dương tính thì cần phải đánh giá bệnh đái tháo đường. Test này đặc hiệu với
glucose và không phản ứng chéo vói bất kỳ loại đường nào khác. Acid ascorbic và
tăng các thể ceton có thể làm cho kết quả âm tính giả.
Bình thường, ceton không thây trong nước tiểu, nhưng trong các tình
trạng sau luyện tập, đói, và mang thai có thể làm tăng ceton trong nước
tiểu. Đái tháo đường thường có biểu hiện tăng ceton nước tiểu trước khi
tăng ceton trong huyết thanh. Các kết quả dương tính giả xảy ra khi mất
nước hoặc khi có m ặt của các chất chuyển hóa levodopa, mesna (natri,

mercaptoethanesulfonat), và các hợp chât khác có chứa sulfhydryl.

E. Các nitrit
Bình thường, nước tiểu không có các nitrit. Nhiều vi khuẩn Gram (-) có
thể khử nitrat thành nitrit, và do đó nitrit là một ch ấ t chỉ điểm của vi khuẩn.
Tuy nhiên, độ nhạy thấp của test đòi hỏi phải có sự rõ ràng. Sô" lượng vi
khuẩn phải hiện diện ở mức đủ (105 vi khuẩn/ ml), các nitrat phải có trong

256


nước tiểu, và vi khuẩn phải tiếp xúc với nước tiểu trong thời gian đủ dài
(thường là 4 giờ). Do đó, mẫu bài tiết đầu tiên vào buổi sáng là thích hợp
nhất. Các kết quả âm ìánh giả có thể do các vi khuẩn không khử nitrat, tiểu
tiện thường xuyên, nước tiểu pha loãng hoặc nước tiểu acid (pH < 6,0) và có
sự hiện diện của urobilinogen. Các kết quả dương tính giả thường thứ phát
đôi với các mẫu bị nhiễm khuẩn, do đó vi khuẩn thực sự có trong mẫu nhưng
lại không có ở đường tiết niệu.

F, Esterase của bạch cầu
Esterase của bạch cầu là một enzym do bạch cầu sinh ra. Que đo mực
nước tiểu phát hiện ra các bạch cẩu trong nước tiểu và do đó có tính chất gợi
ý nhưng không có giá trị chẩn đoán vi khuẩn. Các test dương tính giả có thể
do nhiễm khuẩn mẫu. Các test âm tính giả có thể do tỷ trọng cao, glucose
niệu, hoặc nước tiểu có urobilinogen, và các thuôc, bao gồm rifam pin,
phenazopyridin, và acid ascorbic.

G. Máu
Que đo mực nước tiểu áp dụng đôi với máu trong nước tiểu sẽ xác định
được hồng cầu nguyên vẹn, hemoglobin tự do, và myoglobin. Các kết quả

dương tính giả ở phụ nữ có thể xảy ra do mẫu bị nhiễm với máu kinh nguyệt.
Nước tiểu cô đặc cũng có thể gây ra kết quả dương tính giả, bởi vì bình
thường người bệnh bài tiết 1000 hồng cầu/ Iml nước tiểu. Luyện tập mạnh và
các vitamin hoặc thức ăn có nồng độ chất oxy hóa cao cũng có thể cho kết quả
dương tính giả. Nồng độ acid ascorbic cao có thể tạo kết quả dương tính giả.

Phân tích nước tiểu dưới kính hiển vi
Ạ- Bạch cầu
Sự có mặt của trên 5 bạch cầu trên một trường sáng mạnh được xem là có
mủ- niệu đáng kể. Bạch cầu trong nước tiểu cho thấy có thương tổn đường
niệu mà có thể do hoặc không do nhiễm trùng. Các nguyên nhân mủ- niệu
khác bao gồm sỏi, hẹp, u tân sinh, bệnh lý thận- tiểu cầu, hoặc viêm bàng
quang kẽ. Sô' lượng bạch cầu sẽ biến thiên do tình trạng mất nước, phương
pháp lấy mẫu, và mức độ tổn đường niệu.

B. Hổng cẩu
Sự có mặt của trên 5 hồng cầu trong một vi trường tăng sáng được xem là
có ý nghĩa và phải làm nghiên cứu thăm dò thêm nữa (xem phần đánh giá
257


đái máu ở dưới). Sự hiện diện của hồng cầu đôi khi đưa ra một đầu mối về
nguồn gốc của chúng trong đường tiết niệu. Các tế bào loạn hình (hình dạng
không đồng đều) có sự phân bô" hemoglobin và tương bào không đồng đều
thường chỉ ra một bệnh lý cầu thận. Hồng cầu tròn có sự phân bổ hemoglobin
đồng đều, hướng đến bệnh ở lớp biểu mô lót của đường tiết niệu. T ất cả bệnh
nhân bị đái máu đòi hỏi phải có các nghiên cứu chẩn đoán hơn nữa (xem ở
dưới); hình thái học mặc dủ có ích song nó không đủ chính xác để cho phép
rút ra các kết luận chẩn đoán xác định.


c. Tế bào biểu mô
Sự có mặt của các tế bào biểu mô lát trong mẫu nước tiểu cho thấy có sự
nhiễm bẩn và do đó cần phải lây một mẫu nhắc lại. Các tế bào tiểu mô
chuyển tiếp đôi khi thấy trong mẫu nước tiểu bình thường, song nếu chúng
hiện diện với sô" lượng lớn hoặc thành các cụm thì thường gợi ý tới khả năng
của u tân sinh. Nghiên cứu thăm dò tế bào học có thể là cần thiết để khẳng
định dấu hiệu này.

D. Vĩ khuẩn và nấm men
Sự có mặt cúa các vi khuẩn trong một mẫu không bị nhiễm bẩn là ngụ ý
tới nhiễm trùng. Để khẳng định cần phải nuôi cấy. Sự hiện diện của một vài
vi khuẩn trong một trường sáng mạnh thường liên quan với một s ố lượng
nuôi cấy là 105 vi khuẩn/ lm l. Nhuộm Gram có thể hỗ trợ thêm cho việc xác
định đặc trưng của vi khuẩn. C andida a lb ica n s là nấm men hay gặp nhất
trong nước tiểu và được quan sát thấy điển hình dưới dạng các cụm và sự
tạo chồi đặc trưng của chúng.

E. Các trụ niệu
Các trụ niệu được hình thành ở các ống xa và các ống dẩn chung như là
một kết quả của sự kết tủa mucoprotein Tamn- Horsfall. Chúng ngưng tập
gần các bờ của lá men và được phát hiện tốt nhất trong một mẫu tươi quan
sát dưới trường sáng nhẹ. Nếu nước tiểu không có các tế bào, thì có các trụ
trong ĨĨ1Ờ. Các trụ có hồng cầu chỉ điểm bệnh viêm thận tiểu cầu hoặc bệnh
viêm mạch. Các trụ bạch cầu hướng đến bệnh viêm thận- bể thận. Các trụ
biểu ĨĨ1Ô với sổ" lượng nhỏ là bình thường, nhưng với sô" lượng lớn thì chúng
gợi ý đến bệnh bên trong thận. Các trụ hạt là do thoái hóa các trụ tế bào
khác và cũng hướng đến bệnh trong thận.

F. Các tinh thể
Acid uric, oxalat, và các tinh thể cystin thường hay bị kết tủa trong nước

tiểu, trái lại các tinh thể phosphat hay gặp ở nước tiểu kiềm. Sự có m ặt của
258


acid uric, phosphat, và các tinh thể oxalat có thể gặp ở người bình thường
cũng như ở những người có sỏi. Các tinh thể cystin với hình dạng đặc trưng
là vòng benzen, chỉ gặp ở người bệnh bị cystin niệu, và do đó chúng có giá trị
về mặt bệnh học.

ĐÁNH GIÁ ĐÁI MÁU
Nếu đái máu đại thể xuất hiện, sự ĨĨ1Ôtả về thời điểm (đầu, cuối, toàn bộ)
có thể đưa ra đầu mối về vị trí bị bệnh. Các triệu chứng kết hợp (ví dụ, cơn
đau quặn thận, các triệu chứng kích thích bài tiết, các triệu chứng toàn
thân) phải được thăm khám. Thuôc uống và các vấn đề nội khoa kết hợp
cũng có thể cung cấp các đầu m ối chẩn đoán. Phải thăm dò tiền sử dùng
thucíc: các thuôc chông đông, lạm dụng thuôc giảm đau (hoại tử nhú),
cyclophosphamid (viêm bàng quang do hóa chất), các thuôic kháng sinh (viêm
thận kẽ); tiền sử bệnh tật như đái tháo đường, hoặc bệnh hồng cầu liềm (hoại
tử nhú), có tiền sử bệnh sỏi, hoặc bệnh ác tính. Sự hiện diện đái máu ở bệnh
nhân đang điều trị các thuốc kháng đông phải được đánh giá đầy đủ bao gồm
cả hình ảnh đường tiết niệu trên, soi bàng quang và tế bào học nước tiểu.
Thăm khám thực thể phải chú trọng đến các dấu hiệu của bệnh toàn
thân (sô't, ban, bệnh lý hạch, các khôi ở bụng hoặc chặn hông) cũng như các
dấu hiệu của bệnh thận nội khoa (tăng huyết áp, quá tải thể tích). Đánh giá
niệu học có thể chứng minh được sự hiện diện của bệnh tiền liệt tuyến, khôi
u ở mạn sườn, hoặc bệnh niệu đạo.
Các xét nghiệm labô ban đầu bao gồm xét nghiệm nước tiểu và cấy nước
tiểu. Protein niệu và các trụ niệu hướng đến nguồn gốc bệnh ở thận. Các
triệu chứng kích thích bài tiết, vi khuẩn niệu, và kết quả cấy nước tiểu
dương tính ở nữ giới hướng đến nhiễm trùng đường tiết niệu, nhưng việc

phân tích nước tiểu tiếp theo sau điều trị là quan trọng để đảm bảo không
cồn đái máu nữa.
Việc đánh giá kỹ hơn nữa phải bao gồm tế bào học nước tiểu, hình ảnh
đường tiết niệu trên, và soi bàng quang. T ế bào học hỗ trợ đặc biệt cho chẩn
đoán khôi u tân sinh ở bàng quang, và nên lấy ba mẫu bài tiết làm tăng tối
đa độ nhạy. Hình ảnh đường tiết niệu trên (thường là một phim chụp X
quang đường niệu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch) có thể xác định được các
khôi u tân sinh của thận hoặc niệu quản cũng như xác nhận các tình trạng
lành tính chẳng hạn như sỏi tiết niệu, bệnh lý đường niệu tắc nghẽn, hoại
tử nhú, thận xốp tủy, hoặc bệnh thận da nang. Vai trò của siêu âm trong

259


đánh giá đường tiết niệu đối với đái máu vẫn chưa rõ ràng. Trong khi siêu
âm có thể cung câp thông tin đầy đủ đôi với thận, thi độ nhạy của nó trong
việc phát hiện bệnh niệu quản có thể lại thấp hơn. Soi bàng quang có thể
đánh giá các khôi u bàng quang hoặc niệu đạo, phì đại lành tính tuyến tiền
liệt, và viêm bàng quang do tia xạ hoặc hóa chât. Với đái máu đại thể, soi
bàng quang là lý tưởng khi bệnh nhân đang chảy máu và cho phép định khu
tốt hơn (ví dụ định vị trí một bên của các đường tiết niệu trên, bàng quang,
hoặc niệu đạo).
ơ bệnh nhân bị đái máu đại thể hoặc vi thể, trong 10% các trường hợp có
thể xác định được một nguồn bệnh ở đường tiết niệu trên (thận và niệu
quản). Đôi với các nguồn ở đường tiết niệu trên thì sỏi chiếm khoảng 40%,
bệnh thận nội khoa (bệnh thận xô'p tủy, viêm thận- bể thận, hoại tử nhú)
chiếm khoảng 20%, carcinoma tế bào thận 10% và carcinoma tế bào chuyển
tiếp của niệu đạo hoặc bể thận là 5%. Đái máu vi thể ở nam giới hay gặp
nhất là do tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. Ớ bệnh nhân có các xét nghiệm
âm tính, phải làm các xét nghiệm nhắc lại để tránh bỏ sót một biểu hiện ác

tính; tuy nhiên tần suất lý tưởng của các đánh giá như th ế chưa được xác
định. T ế bào học tiết niệu có thể làm nhắc lại trong 3- 6 tháng, và soi bàng
quang cũng như chụp đường tiết niệu trên cần làm nhắc lại sau một năm.

CÁC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC TIẾT NIỆU
Các nhiễm trùng đường tiết niệu nằm trong sô" các bệnh phổ biến nhất
gặp trong thực hành nội khoa. Trong các nhiễm trùng cấp tính, thường thấy
một tác nhân gây bệnh đơn lẻ, trái lại trong các nhiễm trùng mạn tính hay
gặp hai hoặc nhiều hơn tác nhân gây bệnh. Vi khuẩn dạng coli mà hay gặp
nhất là E coli chịu trách nhiệm cho hầu hết các nhiễm trùng đường tiết niệu
không biến chứng, không ở bệnh viện. Các nhiễm trủng như th ế nhậy cảm
và đáp ứng nhanh với một loạt các kháng sinh đường uong. Các nhiêm trùng
bệnh viện thường là do các tác nhân kháng kháng sinh và có thể cần dùng
các kháng sinh ngoài đường tiêu hóa. Các nhiễm trùng ở thận phải được
quan tâm đặc biệt bởi vì nếu không được điều trị thỏa đáng, có thể dẫn đến
mất chức năng thận. Trước đây, sô" lượng vi khuẩn > 105/ml đã được xem
như là tiêu chuẩn đôi với nhiễm trùng đường niệu.Tuy nhiên, hiện nay người
ta ghi nhận có tới 50% phụ nữ bị các nhiễm trừng có triệu chứng nhưng lại

260


có các thông s ố đánh giá tháp hơn. Hơn nữa, sự có mặt của mủ niệu có tương
quan không tương xứng với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu và do đó
chỉ xét nghiệm nước tiểu thì chưa đủ để chẩn đoán, v ề phương diện điều trị,
các nhiễm trúng mô mềm (viêm thận- bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi hỏi
phải được điều trị tích cực trong 3- 4 tuần, trong khi đó các nhiễm trùng
niêm mạc (viêm bàng quang) có thể chỉ cần điều trị 1- 3 ngày.

Phân loại và sinh bệnh học

C ác n h iễm trù n g đ ầu tiê n - là các nhiễm trùng lần đầu- ở phụ nữ trẻ
tuổi có xu hướng không biến chứng. Vi k h u ẩ n n iệ u k h ô n g g iả i q u y ết
đư ợc xuất hiện khi đường niệu không được vô trủng trong suôi; quá trình
điều trị. Điều này có thể do vi khuẩn kháng với điều trị, do các nhiễm trủng
hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn với tính mẩn cảm khác nhau, không tuân thủ
điều trị do thiểu năng thận, hoặc do sự xuât hiện tính kháng thuốc nhanh
cứa một vi khuẩn nhạy cảm ban đầu. V i k h u ẩ n n iệ u d ai d ẳn g xuất hiện
khi đường niệu ban đầu được vô trùng trong quá trình điều trị nhưng do vẫn
còn một nguồn nhiễm trùng dai dẳng tiếp xúc với đường niệu. Điều này có
thể do sỏi gây nhiễm trùng, do viêm thận bể thận mạn tính hoặc viêm tuyến
tiền liệt mạn tính do các lỗ rò bàng quang hoặc bàng quang- âm đạo, bệnh
niệu tắc nghẽn, di vật, hoặc túi thừa niệu đạo. N hiễm trù n g tá i p h á t xảy
ra khi các nhiễm trùng mới có các tác nhân mới xu ất hiện sau khi điều trị
thành công.
N hiễm trù n g n g ư ợ c dòng từ niệu đạo là thường gặp nhất. Phụ nữ đặc
biệt có nguy cơ bị các nhiễm trùng đường niệu vì niệu đạo nữ ngắn và âm
đạo trở thành nơi vi khuẩn cư trú. Hoạt động tình dục là một yếu tô" thúc
đẩy chính ở phụ nữ trẻ tuổi, và việc sử dụng màng ngăn vả các kem diệt tinh
trùng (biến đổi vi khuẩn chí bình thường của âm đạo) làm tăng thêm nguy
cơ viêm bàng quang. Viêm thận- bể thận hay gặp nhất do nhiễm trủng ngược
dòng lên niệu quản. L a n th eo đư ờng m áu đến đường niệu là không phổ
biến, ngoại trừ bệnh lao và các áp xe vỏ thận. L a n th eo đường b ạch h u y ết
cũng ít gặp. L a n tr ự c tiế p từ các cơ quan khác có thể xảy ra, đặc biệt từ các
áp xe trong màng bụng, ổ bụng do viêm ruột hoặc viêm chậu hông.

Các yếu tô dễ mắc bệnh
A. Các yếu tô độc vi khuẩn
Trên 90% các nhiễm trú n g đầu tiên là do E.coli. Trong khi có hơn
150 chủng Ejcoli, song các nhiễm trùng hay gặp nhất lại do 5 nhóm huyết


261


thanh gây ra ( 0 1? 0 4, 0 6, 0 18, và 0 75). Dường như các chủng hay gây nhiễm
trùng có mức kết dính vi khuẩn cao hơn qua trung gian của các tua hoặc
lông vi khuẩn. Ớ đây tồn tại môi quan hệ giữa typ tua và typ nhiễm trùng.
Các chủng tua p của E .coli kết hợp với viêm thận- bể thận ở các đường niệu
bình thường, trái lại các chủng không có tua p kết hợp với viêm thận- bể
thận chỉ khi có chảy ngược bàng quang- niệu quản.

B. Các yếu tô" dễ mắc bệnh của vật chủ
1. Các yếu tô' bàng quang và đường tiết niệu trên
Các cơ chế bảo vệ bên trong bàng quang bao gồm khả năng làm rỗng của
bàng quang bằng sự bài tiết làm giảm các s ố lượng quần thể vi khuẩn; một
lớp glycosaminoglycan bảo vệ can thiệp vào sự kết dính vi khuẩn; và các đặc
tính kháng vi khuẩn của nước tiểu (nồng độ osmol/ kg nước dung dịch cao và
pH nước tiểu). Sự trào ngược bàng quang- niệu quản, giảm dòng máu thận,
hoặc bệnh thận có thể làm tăng khả năng mắc bệnh ở đường tiết niệu trên.

2. Các yếu tô' đặc hiệu của nữ giới
Về m ặt giải phẫu, niệu đạo nữ ngắn làm tăng khả năng ngược dòng vi
khuẩn từ lỗ niệu đạo vào bàng quang. Phụ nữ bị các nhiễm trùng đường
niệu tái phát có nhiều receptor kết dính ở niêm mạc sinh dục tiết niệu và do
đó có nhiều vị trí gắn với các tác nhân gây bệnh hơn. ơ phụ nữ không có
hoạt tính của fucosyltransferase trong các chất tiết niêm mạc (những người
tiết dịch không cùng nhóm máu) dễ bị các nhiễm trủng đường niệu hơn.
Thiếu enzym này sẽ làm thiếu các kháng nguyên nhóm máu A, B và H mà
bình thường có thể ngăn chặn một s ố các receptor kết dính vi khuẩn, do đó
khi thiếu chúng sẽ làm cho các receptor này có sẵn nhiều hơn để kết gắn vi
khuẩn.


3. Các yếu tố đặc hiệu nam giới
Một tỷ lệ mắc cao hơn cúa nhiễm trùng đường tiết niệu được quan sát
thấy ở nam giới không cắt bao qui đầu so với nam giới đã, cắt bao qui đầu. Bề
mặt niêm mạc của bao qui đầu có khuynh hướng giúp sự cư trú của vi khuẩn
có tua p theo kiểu tương tự như các lỗ của nữ giới. Tiền liệt tuyến ở nam
giới bình thường bài tiết kẽm. Kẽm là một tác nhân kháng khuẩn mạnh và
do đó ngăn cản nhiễm trùng ngược dòng. Lượng kẽm thấp hơn gặp trong
viêm tiền liệt tuyến do vi khuẩn.

262


Phòng ngừa sự tái nhiễm
Liệu pháp kháng sinh phòng ngừa được đưa ra để phòng ngừa tái phát
sau điều trị nhiễm trùng đường niệu.
Phụ nữ có trên 3 lầỊi viêm bàng quang trong một năm được xem là các
ứng cử viên phải điều trị dự phòng. Trước khi thiết lập điều trị, phải đánh
giá kỹ lưỡng niệu học để loại trừ bất kỳ một bất thường giải phẫu nào (sỏi,
trào ngược, rò, ...). Chỉ các thuốc kháng khuẩn được lựa chọn mới có hiệu
quả dự phòng. Để điều trị thành công, các thuốc phải loại bỏ vi khuẩn gây
bệnh ra khỏi phân hoặc các bể chứa ở cấc lỗ và không gây kháng thuốc. Lịch
trình điều trị nên dủng là một liều đơn khi đi ngủ hoặc tại thời điểm hoạt
động tình dục. Ba thuôc được sử dụng phổ biến nhất trong dự phòng là
trimethoprim- sulfamethoxazol (40mg/ 200 mg), nitrofurantoin (100 mg), và
cephalexin (250 mg).

VIÊM BÀNG QUANG CAP

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Các triệu chứng kích thích bài tiết
® Người bệnh thường không sô"t
• Cấy nước tiểu dương tính

Nhận định chung
Viêm bàng quang cấp là một nhiễm trùng hay gặp nhất của bàng quang
do vi khuẩn dạng coli (đặc biệt là E.coli) và đôi khi do vi khuẩn Gram (+),
cầu khuẩn ruột (enterococci). Viêm bàng quang do adenovirus đôi khi gặp ở
trẻ em nhưng ít khi gặp ở người lớn. Đường nhiễm trùng điển hình là nhiễm
trùng ngược dòng từ niệu đạo.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Cảm giác khó chịu phía trên mu và các triệu chứng kích thích bài tiết
(tiểu tiện nhiều lần, tiểu tiện gấp, khó tiểu tiện). Phụ nữ có thể có đái máu
đại thể và các triệu chứng ở phụ nữ thường xuất hiện sau hoạt động tình
dục. Khám thực thể có thể phát hiện đau ở vùng trên xương mu, nhưng
thường không rõ ràng. Không có nhiễm độc toàn thân.

263


B. Các dấu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy có mủ niệu, vi khuẩn niệu và các mức độ
đái máu khác nhau. Mức độ mủ niệu và vi khuẩn niệu không n h ấ t thiết
tương quan với mức độ nặng cúa các triệu chứng. Cấy nước tiểu dương tính
đối với vi khuẩn gây bệnh, song sô" lượng quần thể vi khuẩn 105/ml là cần
thiết cho chẩn đoán.

c. Chẩn đoán hình ảnh

Khi có nghi ngờ viêm thận- bể thận, nhiễm trùng tái phát hoặc có các bất
thường giải phẫu thì phải tiếp tục chẩn đoán hình ảnh để theo dõi.

Chẩn đoán phân biệt
ơ nữ giới, các quá trình nhiễm trùng chẳng hạn như viêm âm hộ- âm đạo
và bệnh viêm chậu hông thường có thể phân biệt được khi khám chậu hông
và xét nghiệm nước tiểu, ơ nam giới, viêm niệu đạo và viêm tiền liệt tuyến
có thể phân biệt được nhờ thăm khám thực thể (chât tiết niệu đạo hoặc đau
tiền liệt tuyến). Viêm bàng quang ít gặp ở nam giới và nếu có thì nó ngụ ý
đến một tiến trình bệnh lý chẳng hạn như sỏi gây nhiễm trũng, viêm tuyến
tiền liệt, hoặc ứ nước tiểu mạn tính cần phải nghiên cứu chuyên sâu.
Các nguyên nhân không phải do nhiễm trùng có các triệu chứng giống như
viêm bàng quang bao gồm xạ trị vùng chậu hông, hóa trị liệu (cyclophosphamid),
carcinoma bàng quang, viêm bàng quang kẽ, các rôi loạn chức năng bài tiết, và
các rổì loạn tâm thể.

Điều trị
Viêm bàng quang không biến chứng ở phụ nữ có thể điều trị bằng liệu
pháp kháng khuẩn ngắn hạn, bao gồm liệu pháp liều đơn hoặc 1- 3 ngày
điều trị. Trimethoprim- sulfamethoxazol hoặc cephalexin thường có hiệu quả
(bảng 6- 1). Bởi viêm bàng quang không biến chứng ít gặp ở nam giới, nên
cần làm sáng tỏ bệnh lý nền bằng các nghiên cứu thích hợp. Ngồi ngâm
nóng hoặc dùng các thuôc giảm đau tiết niệu (phenazopyridin, 220 mg uống
3 lần/ ngày) có thể làm giảm triệu chứng.

Tiên lượng
Nhiễm trủng có đặc thù là đáp ứng nhanh với điều trị, và khi điều trị
thât bại cho thấy có sự kháng lại thuôc đã lựa chọn hoặc có các bát thường
giải phẫu mà cần phải nghiên cứu chuyên sâu.
264



VIÊM THẬN- BỂ THẬN CẤP

Những điểm quan ỉrọng trong chẩn đoán
•Sốt
® Đau mạn sườn
• Các triệu chứng kích thích bài tiết
® Cây nước tiểu dương tính

Nhận định chung
Viêm thận- bể thận câp là một bệnh nhiễm trùng liên quanđến nhu
thận và bể thận. Vi khuẩn Gram (-) là các tác nhân

mô

hay gặpnhẫt, baogồm

cả E,coli, proteus, klebsiella, enterobacter, và pseudomonas. Vi khuẩn Gram
(+) ít gặp nhưng bao gồm cả E n terococcu s fa e c a lis và Staphylococcu s au reu s
(tụ cầu vàng). Nhiễm trùng thường ngược dòng tứ đường tiết niệu dướingoại trừ tụ cầu vàng thường lan theo đường máu.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Triệu chứng bao gồm sốt, đau mạn sườn, ớn lạnh gây run, và các triệu
chứng kích thích bài tiết (đái gấp, đái thường xuyên, đái khó). Nôn, buồn
nôn và ỉa chảy không hay gặp. Các dâu hiệu bao gồm soft và nhịp tim nhanh.
Đau ở góc sườn cột sống thường là rõ rệt.

B. Các dâu hiệu cận lâm sàng

Công thức máu toàn phần cho thây có tăng bạch cầu và công thức bạch
cầu chuyển trái. Xét nghiệm nước tiểu có mủ niệu, vi khuẩn niệu, và các
mức độ đái máu khác nhau. Các trụ bạch cầu có thể có. Cây nước tiểu cho
thấy có sự phát triển mạnh của tác nhân gây bệnh, và cây máu cũng có thể
dương tính.

C. Chẩn đoán hình ảnh
Trong viêm thận- bể thận có biến chứng, siêu âm thận có thể cho thây
hình ảnh ứ nước thận do sỏi hoặc do nguồn gây tắc nghẽn khác.

265


Chẩn đoán phân biệt
Phải phân biệt viêm thận- bể thận với một bệnh câp trong bụng chẳng
hạn như viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm tụy, hoặc viêm túi thừa. Trong
các bệnh dạ dày ruột, phân tích nước tiểu thường bình thường, tuy nhiên đôi
khi viêm ở vủng ruột cận kề (viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa) có thể gây
đái máu hoặc mủ niệu. Các xét nghiệm chức năng gan bất thường hoặc nồng
độ amylase tăng có thể hỗ trợ cho sự phân biệt. Viêm phổi thuỳ dưới có thể
phân biệt được nhờ phim chụp X quang ngực bất thường.
Ớ nam giới, chẩn đoán phân
niệu có sô't bao gồm viêm mào
viêm thận- bể thận cấp. Khám
đoán phân biệt các trường hợp

biệt chủ yếu đốì với một nhiễm trùng đường
tinh hoàn cấp, viêm tuyến tiền liệt cấp, và
thực thể và định khu đau sẽ cho phép chẩn
trên.


Các biến chứng
Nhiễm trùng huyết có sốc có thể xảy ra với viêm thận- bể thận cấp. Ớ
người đái tháo đường, viêm thận- bể thận tràn khí do vi khuẩn sinh hơi có
thể đe doạ tính mạng nếu không được điều trị thỏa đáng. Người lớn khỏe
mạnh thường hồi phục chức năng thận hoàn toàn, nhưng nếu có bệnh thận
cùng tồn tại thì sẹo hoặc viêm thận- bể thận mạn tính có thể diễn ra. Điều
trị không thỏa đáng có thể gây hình thành ổ áp xe.

Điểu trị
Nhiễm trùng năng hoặc có các yếu tô" phức tạp đòi hỏi bệnh nhân phải
nhập viện. Cấy máu và cấy nước tiểu phải làm để xác định tác nhân gây
bệnh và để xác định độ nhạy kháng khuẩn. Ampicillin đường tĩnh mạch và
một thuôc nhóm aminoglycosid là sự lựa chọn ban đầu trước khi có các kết
quả kháng sinh đồ (bảng 6- 1). Ở cơ sở ngoại trú, có thể bắt đầu điều trị bằng
trimethoprim- sulfamethoxazol hoặc các quinolon (bảng 6-1). Các kháng sinh
được hiệu chỉnh tùy theo độ nhạy vi khuẩn. Sô"t có thể kéo dài 72 giờ, nếu
điều trị th ất bại thì phải chụp X quang hoặc siêu âm để loại trừ các yếu tô"
phức tạp đòi hỏi phải có sự can thiệp. Khi có ứ nước tiểu có thể dẫn lưu bằng
xông và cần phải mở thận dẫn lưu nếu có tắc nghẽn niệu quản. Với bệnh
nhân nội trú, duy trì kháng sinh đường tĩnh mạch trong 24 giờ sau khi bệnh
nhân hạ scít, và sau đó cho dùng kháng sinh uông để đủ liệu trình điều trị
3 tuần. Cấy nước tiểu theo dõi phải được tiến hành vài tuần sau khi kết thúc
điều trị.

266


Tiên lượng
Khi chẩn đoán và điều trị thích hợp, viêm thận- bể thận cấp có tiên lượng

tô't. Các yếu tô' phức tạp, bệnh thận nền, và tuổi tác của bệnh nhân càng
tăng có thể làm cho kết quả điều trị không được như mong muôn.
B ả n g 6.1. Đ iều trị th eo kỉnh nghiệm c á c nhiễm trù n g đường n iệu

Đường dùng

Thời gian

TM

21 ngày

Uống

21 ngày

Ciprofloxacin, 750mg/12giờ

Uống

21 ngày

Ofloxacin, 200 - 300mg/12giờ

Uống

21 ngày

Uống


Liều đơn

Cephalexin, 250 - 500mg/6 giờ

Uống

1 - 3 ngày

Ciprofloxacin 250 - 500mg/12 giờ

Uống

1 - 3 ngày

Nitrofurantoin(Macrocrystal) 100mg/12 giờ

Uống

7 ngày

Nofloxacin, 400mg/12 giờ

Uống

1 - 3 ngày

Ofloxacin, 200mg/12 giờ

Uống


1 - 3 ngày

Kháng sinh

Chẩn đoán
Ampicillin,

1g/6gỉờ,

và

gentamicin

1mg/kg/8giờ
Viêm thận - bể thận cấp

Trimethoprim

-

sulfamethoxazol,

160/800mg/12giờ

Viêm

thận

-


bể thận

mạn tính •

Giống như viêm thận - bể thận cấp,
nhưng thời gian điều trị 3 - 6 tháng
Trimethoprim

-

sulfamethoxazol,

160/800mg, x2viên

Viêm bàng quang cấp

21 ngày

Giống như viêm thận - bể thận cấp
Uống

1 - 3 tháng

Ciprofloxacin, 250 - 500mg/12 giờ

Uống

1 - 3 tháng

Ofloxacin 200 - 400mg/12 giờ


Uống

1 - 3 tháng

TM

10 ngày

Trimethoprim
Viêm tuyến tiền liệt cấp do
vi khuẩn

Viêm mào tinh hoàn cấp

-

sulfamethoxazol,

160/800mg/12 giờ

Cetriaxon, 250mg một liều đơn, cộng

Lây truyền qua đường

với:

tình dục

Doxycyclin, 100mg/12 giờ


Uống

Không lây qua đường tình

Giống như điếu trị viêm tuyến tiền liệt

Uống

dục

mạn tính do vi khuẩn

T19-CĐ..YHHĐ

3 tuần

267


VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT CẤP DO VI KHUAN
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Soft

• Các triệu chứng kích thích bài tiết
• Đau đáy chậu hoặc trên xương mu; đau nhói phổ biến trong khám
trực tràng.
• Cây nước tiểu dương tính

Nhận định chung

Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn thường do các trực khuẩn Gram (-) gây
ra, đặc biệt là E .coỉi và các loại pseudomonas. It phổ biến hơn là các vi
khuẩn Gram (+) (ví dụ enterococcus). Các COĨ1 đường nhiễm trùng gặp nhiều
nhất bao gồm nhiễm trùng ngược dòng từ niệu đạo và trào ngược nước tiểu
bị nhiễm trùng vào trong các ống tuyến tỉền liệt. Các con đường lan qua
mạch bạch huyết và qua đường máu có lẽ là ít gặp.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Đau ở đáy chậu, xương củng, hoặc trên xương mu, scít, và các khó chịu về
kích thích bải tiết là các triệu chứng hay gặp. Các mức độ khác nhau của các
triệu chứng tắc nghẽn có thể xuất hiện bởi những chỗ lồi ra của tuyến tiền
liệt bị viêm cap, có thể dẫn đến ứ nước tiểu. Soft cao, tuyến tiền liệt hơi nóng
và thường đau nhói được phát hiện khi khám. Phải cẩn thận và nhẹ nhàng
khi thăm khám trực tràng vì các thao tác mạnh có thể dẩn đến nhiễm trùng
huyết. Chông chỉ định bóp tuyến tiền liệt.

B. Các dâu hiệu cận lâm sàng
Công thức máu đầy đủ cho thấy có tăng bạch cầu và công thức bạch cầu
chuyển trái. Phân tích nước tiểu thây có mủ niệu, vi khuẩn niệu, và các mức
độ đái máu khác nhau. Cây nước tiểu sẽ phát hiện được tác nhân gây bệnh.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm thận- bể thận cấp hoặc viêm mào tinh hoàn cấp sẽ có thể phân biệt
được nhờ vào vị trí đau cũng như nhờ vào thăm khám thực thể. Viêm túi

268


thừa cấp đôi khi bị nhầm với viêm tuyến tiền liệt cấp. Tuy nhiên, bệnh sử và

xét nghiệm nước tiểu sẽ cho phép phân biệt rõ ràng, ứ nước tiểu do phì đại
tuyến tiền liệt lành tính hoặc ác tính có thể phân biệt được nhờ khám trực
tràng ban đầu hoặc khám theo dõi.

Điểu trị
Người bệnh có th ể phải nhập viện, và các kháng sinh đường uông
(ampicillin và nhóm aminoglycoside) phải được sử dụng ban đầu cho đến khi
xác định được độ nhạy của vi khuẩn (bảng 6-1). Sau khi người bệnh hết sô"t
24- 48 giờ, vẫn phải tiếp tục sử dụng kháng sinh đường uống (trimethoprimsulfamethoxazol hoặc quinolon) để hoàn thành liệu trình điều trị 4- 6 tuần.
Nếu có ứ nước tiểu, phải chỉ định đặt ông thông niệu đạo và cần phải có một
ống dẫn lưu qua da trên xương mu. Cấy nước tiểu theo dõi và xét nghiệm các
chất tiết tuyến tiền liệt phải được tiến hành sau khi kết thúc điều trị để
khẳng định là đã điều trị tiệt căn.

Tiên lượng
Với việc điều trị hiệu quả thì ít khi người bệnh bị viêm tuyến tiền liệt
mạn tính do vi khuẩn.

VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT MẠN TỈNH DO VI KHUÂN
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Các triệu trứng kích thích bài tiết
• Khó chịu ở đáy chậu và trên xương mu, thường mơ hồ và khó định vị
• Có các chất tiết của tuyến tiền liệt khi bóp và kết quả cấy cũng dương tính.

Nhận định chung
Mặc dủ viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi khuẩn có thể tiến triển từ
viêm tuyến tiền liệt cấp tính do vi khuẩn, song nhiều bệnh nhân không có
tiền sử nhiễm trùng cấp tính. Trực khuẩn Gram (-) là các tác tác nhân gây
bệnh hay gặp nhất, nhưng chỉ có một vi khuẩn Gram (+) (enterococcus) là
kết hợp với nhiễm trũng mạn tính. Con đường nhiễm trùng giông như đã

giới thiệu ở phần nhiễm trùng cấp tính,.
269


Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệụ chứng và dấu hiệu
Gác biểu hiện lâm sàng^ộ tíĩ\h biến thiên. Một sô" bệnh nhân không có
triệu chứựg, nhưng đại đa sô" là có các mức độ khác nhau của các triệu
chứng kícli tEích bài tiết. Đau lưng phía dưới vả đa43~ở đáy chău không hay
gặp. Nhiều bệnh nhân có tiền sử mắc các nhiễm trũng đường niệu. Khám
thực thể thường không rõ ràng, bởi tuyến tiền liệt có thể thấy bình thường,
lùng bùng, hoặc cứng chắc.

B. Các dâu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu là bình thường trừ khi có viêm bàng quang thứ
phát. Các chất tiết do ép tuyến tiền liệt có tăng số' lượng bạch cầu > 10/hpf
(trường tăng sáng), đặc biệt là các đại thực bào chứa đầy lipid. Tuy nhiên,
cây các chất tiết hoặc cấy các mẫu nước tiểu sau ép tuyến tiền liệt là cần
thiết cho chẩn đoán.

c. Chẩn đoán hình ảnh
Các kỹ thuật ghi hình không cần thiết, song chụp X quang chậu hông
hoặc siêu âm qua trực tràng có thể cho thấy hình ảnh sỏi tuyến tiền liệt.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm niệu đạo mạn tính có thể có bệnh cảnh giông viêm tuyến tiền liệt
mạn tính, song việc cấy nước tiểu ở các phân đoạn (đầu bãi, cuối bãi và toàn
bộ) có thể định khu nguồn nhiễm trũng. Viêm bàng quang có thể thứ phát
sau viêm tuyến tiền liệt, nhưng các mẫu nước tiểu theo phân đoạn sẽ định
khu nhiễm trủng. Bệnh hậu môn có thể có chung một s ố triệu chứng như

viêm tuyến tiền liệt, và khám thực thể sẽ phân biệt được chúng.

Điều trị
Một sô" thuốc kháng khuẩn đạt được nồng độ điều trị bên trong tuyến tiền
liệt khi không có viêm cấp. Trimethoprim tác động lan toả bên trong tuyến
tiền liệt, và trimethoprim- sulfamethoxazol cho tỷ lệ chữa khỏi bệnh tốt nhất
(bảng 6- 1). Các thuốc có hiệu quả khác bao gồm carbenicillin, erythromycin,
cephalexin và các quinolon. Thời gian điều trị tối ưu vẫn còn gây tranh cái,
thường trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tuần. Các thuôc chông viêm
(indomethacin, ibuprofen) và ngâm mông vào nước nóng có thể có tác dụng
làm giảm các triệu chứng của bệnh.

270


Tiên lượng
Viêm tuyến tiển liệt mạn tính do vi khuẩn khó chữa khỏi, nhưng các
triệu chứng của nó và khuynh hướng gây các nhiễm trùng đường niệu tái
phát có thể kiểm soát được bằng liệu pháp kháng sinh.

VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT KHÔNG DO VI KHUÂN
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
• Có các triệu chứng kích thích bài tiết
® Khó chịu vũng đáy chậu hoặc trên xương mu, tương tự như triệu chứng
của viêm tuyền tiền liệt mạn tính do vi khuẩn.
® Có các chất tiết tuyến tiền liệt khi bóp, nhưng kết quả cấy âm tính.

Nhận định chung
Viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn là bệnh hay gặp nhất trong các hội
chứng viêm tuyến tiền liệt, và nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ. Theo lập luận

thì các nguyên nhân gây bệnh là chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, và
virus, song không có bằng chứng thực sự nào tồn tại. Viêm tuyến tiền liệt
không do vi khuẩn được cho là đại diện cho một bệnh viêm không nhiễm
trũng. Một s ố nhà nghiên cứu tin rằng nó là một bệnh tự miễn. Do đó, viêm
tuyến tiền liệt không do vi khuẩn là một chẩn đoán loại trừ.

Các biểu hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Biểu hiện lâm sàng đồng nhất với biểu hiện của bệnh viêm tuyến tiền liệt
mạn tính do vi khuẩn; tuy nhiên người bệnh không có tiền sử mắc các nhiễm
trùng đường niệu.
B.

Các

dây

hiệu cận

lâ m

sàng

Các chất tiết của tuyến tiền liệt được ép ra thấy có tăng s ố lượng bạch
cầu, nhưng khi cấy tấ t cả đều âm tính.

Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt chính là với viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi
khuẩn. Tiền sử nhiễm trũng đường niệu và các kết quả cấy dương tính sẽ


271