Máu

12

BS. Charles A. Linker - GS. Đào Văn Chinh

THIẾU MÁU
Tỉếp cận tồng quát về thiếu máu
Cố thiếu máu ở người trưởng thành như hematocrit thấp hơn 41% (Hb < 13,5
g/dL) ở nam hay 31% (Hb < 12 g/dL) ở nữ. Dựa vào bệnh sử, nghĩ đến thiếu máu
bẩm sinh khi có tiền sử cá nhân và gia đình. Dinh dưỡng thiếu thốn gây thiếu acid
folic và cố thể tham gia vào thiếu sắt. Phải luôn luôn nghĩ đến thiếu sắt khi cổ
chẩy máu. Thăm khám thực thể bao gồm chú ý cẩn thận đến các dấu hiệu của
những bệnh máu tiên phát (các bệnh ở hạch, gan l á c h to hay tuỷ xương suy kém).
Những thay đổi niêm mạc như lưỡi nhẵn bổng đưa ra khả năng thiếu máu hồng
cần khổng lồ.
Thiếu máu được phân loại tuỳ theo cơ sở sinh lí bệnh của chúng nghĩa là hoặc
liên quan đến giảm sản xuất hoặc tăng mất hồng cầu (bảng 12 - 1) hay tuỳ theo
kích thước tế bào (bảng 12 - 2). Các khả nâng chẩn đoán khi co thiếu máu hồng
câu nhỏ là thiếu sát, bệnh thalassemia và thiếu máu trong những bệnh mạn tính.
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhiều (Mean Cell volume - MCV - thể tích trung bình
hồng cầu < 70 ÍL) thường là do hoặc thiếu sắt hoặc do thalassemia. Thiếu máu
hồng cầu to có thể do hoặc nguyên hồng càu khổng lồ (thiếu folat hay vitamin
B 12) hoặc do những nguyên nhân không phải nguyên hồng cầu khổng ĩô. Thiếu
máu hồng cầu to quá (MCV > 125 fL) phần lớn do những nguyên nhân nguyên
hồng cầu khổng lồ; cá biệt do hội chứng rối loạn tuỷ hoặc trước hay sau hoá trị liệu.
THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Những yéu tố cần thiết cho chẩn đoán
® Hai dấu hiệu đặc trưng: thiếu dự trữ sắt trong tuỷ xương hay ferrtin huyết
thanh < 12 jug/l.

* Hâu như bao giờ cũng do chảy máu ở người lớn.
® Đáp ứng với điều trị bằng sắt.

Nhận định chung
Thiếu sát là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trên thế giới. Thiếu
máu thường nhẹ, những cũng cổ thể trở thành trung bình hoặc nặng. Điều quan
trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu (thường là mất máu đường dạ dày
- ruột) để cố thể phân lập và điều trị (bảng 12-3).
709


Bàng 12 ~L Phân loại thỉếu máu theo sinh lí bệnh

Sản xuất giảm.
Tổng hợp Hb: Thiếu máu,, thalassemia, thiếu máu trong các bệnh mạn tính.
Tổng hộp ADN: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
Tế bào gốc: thiếu máu suy tuỷ, bệnh bạch cầu tăng sinh tuỷ.
Thâm nhiễm tuỷ: carcinom, u lympho.
Suy tuỷ dòng hồng cầu.
Phá huý tăng
Mất máu.
Huyết tán (nội tại)
Màng: Hông cầu hình bi di truyền, hồng cầu hình elip.
Hb: Hồng cầu hình liềm, Hb không bền vững.
Phân huỷ glucose: Pyruvat kinase v.v...
Oxy hoá: Thiếu men G6PD.
Huyết tán (ngoại lai)
Miễn dịch: Kháng thể nóng, kháng thể lạnh.
Bệnh mao mạch: xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối; hội chứng huyết tán;
tăng ure huyết; van tim cơ học, dò rỉ cận van tim.

Nhiễm khuẩn: Clostridium.
Cưòng lách.

Bảng 12-2 . Phân loại thiếu máu theo thể tích trung bình của hồng cầu (MCV)

Hồng cầu nhỏ
Thiếu sắt.
Thalassemia.
Thiếu máu trong các bệnh mạn tính.
Hồng cầu to
Nguyên hồng cầu khổng lồ
Thiếu vitamin B 12
Thiếu tolat.
Không phải nguyên hồng cằu khổng fô
Rối loạn sính tuỷ, hoá trị liệu.
Bệnh gan.
Tăng hồng cầu lưói.
Phù niêm.
Hồng cầu bình thưởng
Rất nhiều nguyên nhân.
* MCV - Mean cell volume.
BÌnh thưòng thể tích trung bình của hồng cầu là 80 -100 fL (ND).

710


Bâng 12 - 3. Các nguyên nhân thiếu sắt.
Thiếu dinh dưỏng
Giảm hấp thụ
Tăng nhu cầu

Có thai
Cho con bú
Mất máu
Cho máu
Đưòng dạ dày - ruột
Do kinh nguyệt
Đái huyết sắc tố.
ứ trệ sắt
Nhiễm hemosiderin phổi

Sắt cần cho sự tạo thành heme và các enzym khác. Sắt toàn thể cđ vào khoảng
2 - 4 g (xấp xỉ 50 mg/kg ở nam và 35 mg/kg ở nữ). Đa số (70 - 95%) sắt toàn cơ
thể ở trong huyết sắc tố của hồng cầu tuần hoàn trong 1 ml khối hồng cầu (không
phải máu toàn phần) cố khoảng 1 mg sắt, ỏ người, thể tích hồng cầu vào khoảng
30 ml/kg. Một người nặng độ 70 kg do vậy cố độ 2100 ml hồng cầu và do đố cổ
2100 mg sắt trong máu tuần hoàn. Ỏ nữ, thể tích hồng cầu độ 27 ml/kg. Một phụ
nữ nặng 50 kg cđ 1350 111g sắt lưu hành tròng hồng cầu. Chỉ cổ 200 - 400 mg sắt ở
trong myoglobin và các enzym không phải heme. Số lượng sắt trong huyết tương
là không đáng kể. Ngoài ở hồng cầu tuần hoàn, nơi khu trú chính của sắt trong cơ
thể là quần thể dự trữ. Sắt ở hoặc dưới dạng ferritin hoặc dưới dạng hemosiderin
và khu trú rộng rãi trong các đại thực bào. Phạm vì sắt dự trữ rất rộng (0,5 - 2 g);
có độ 25% phụ nữ Mỹ không có sắt dự trữ.
Chế độ ặn trung bình của người Mỹ cđ chứa 10 - 15 g sắt mỗi ngày. 10% số
lượng này được hấp thụ. Quá trình hấp thụ xảy ra ở dạ dày, tá tràng và phần trên
ruột non. Sắt dỏ dinh dưỡng ở trong heme được hấp thụ cố hiệu quả hơn (10-20%)
còn sắt không heme kém hơn (1 - 5%) chủ yếu do sự giao thoa của phosphat, tanin
và các cấu trúc khác của thực phẩm. Một số lượng nhỏ của sắt, độ 1 mg/ngày, bị
m ất một cách bình thường qua trđc da và các tế bào niêm mạc. Không cố cơ chế
làm tăng hiện tượng mất sắt trong cơ thể bình thường.
Mất máu do kinh nguyệt ở nữ đống một vai trò chủ yếu trong chuyển hoá sắt.

Mất máu do kinh nguyệt hàng tháng ở nữ trung bình độ 50 mL hoặc khoảng
0,7mg/ngày. Tuy nhiên, m ất máu do kinh nguyệt cổ thể gấp 5 ĩân trung bình. Để
duy trì đầy đủ dự trữ sắt, một phụ nữ mất máu nhiều do kinh nguyệt càn hấp thụ
3-4 111g sắt từ chế độ ăn uống mỗi ngày. Điều này làm quá giới hạn trên của số cđ
thể hấp thụ được và người phụ nữ bị rong kinh ở mức độ này bao giờ cũng trở
thành thiếu hụt sất.
711


Nối chung, chuyển hoá sắt được cân bằng giữa hấp thụ 1 mg/ngày và m ất đi
lmg/ngày. Thai nghén làm cho mất cân bằng sắt vì nhu cầu tăng lên đến 2 - 5 mg
sắt mỗi ngày trong khi cđ thai và cho con bú. Sắt trong chế độ dinh dưỡng bình
thường không thể bù đắp được nhu cầu này và sắt trong dược phẩm rất cần khi
mang thai và cho con bú.
Cũng cố thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm co ở
người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt cố thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường
do phẫu thuật dạ dày. Cố thai liên tiếp (nhất là vẫn cho con bú) là nguyên nhân
thường gây thiếu sắt nếu như nhu cầu tăng lên này không được bồi đắp thêm bằng
sắt dạng thuốc.
Một nguyên nhân quan trọng nữa của thiếu máu thiếu sắt là m ất máu, đặc biệt
mất máu theo đường dạ dày - ruột. Dùng aspirin kéo dài cđ thể gây thiếu sắt mạn
tính ngay cả khi không tìm thấy tổn thương thực thể. Khi bị thiếu sắt cần nhanh
chóng tìm nguyên ủy chẩy máu dạ dày - ruột nếu không xác định được các nguyên
nhân khác. Những nguyên uỷ khác mất máu gồm rong kinh háy các chẩy máu tử
cung và cho máu liên tiếp.
Đái huyết sắc tố mạn tính cđ thể dẫn đến thiếu sắt vì 1 mg sắt mỗi ngày có thể
mất theo con đường này. Nguyên nhân thựờng gặp nữa là do tan huyết, do chấn
thương, do van tim hoạt động bất thường. Những nguyên nhân khác gây tan
huyết trong mạch (đái huyết sắc tố kịch phát về đêm) cũng phải được lưu ý nếu cố
đái huyết sắc tố.

Những nguyên nhân hiếm gặp của thiếu sắt bao gồm lắng đọng sắt trong đại
thực bào phổi, trong hội chứng nhiễm hemosiderin phổi không rõ nguyên nhân.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Theo thông lệ, triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt là chính những triệu chứng
của thiếu máu (dễ mệt, tim đập nhanh, đánh trống ngực và khố thở, thở nhanh
khi gắng sức). Thiếu sắt nặng (ít gặp ở Mỹ) gây thay đổi da và niêm mạc dần dần.
Những thay đổi này gồm lưỡi nhẵn bđng, mđng dễ gãy và khô nứt môi. Thiếu sắt
quá cố thể gây khổ nuốt do sự tạo thành các mạng tơ thực quản (hội chứng
plummer-Vinson). Nhiều bệnh nhân thiếu sắt cố chứng ăn dở thèm muốn không
bình thường đối với những thực phẩm đặc biệt (như cục đá trong tủ lạnh vv.) cổ
hoặc không chứa sắt.
B. Xét nghiệmlabô
Thiếu sắt phát triển chậm và theo giai đoạn, Giai đoạn đầu là suy giảm dự trữ
sắt. Lúc này, có thiếu máu nhưng không cố thay đổi kích thước hồng càu. Ferritin
huyết thanh thấp bất thường. Trị giả ferritin thấp hơn 30 /Jg/l thường cho thấy
liên quan m ật thiết thiếu dự trữ sắt và là một chỉ dẫn rất đáng tin cậy của thiếu
712


sắt. Khả năng gán sắt toàn phần của huyết thanh (total iron binding capacity TIBC) tầng lên.
Sau khi dự trữ sắt đã kiệt quệ, việc tạo hồng cầu vẫn tiếp tục với sự cung cấp
sắt suy giảm. Trị giá sắt huyết thanh bắt đầu hạ thấp hơn 30//g/dl và độ bão hoà
transferrin xuống thấp hơn 15%.
ỏ giai đoạn sớm, MCV vẫn còn bình thường. Sau đố MCV xuống thấp và kính
phết máu cho thấy hồng cầu nhỏ nhược sắc. Với tiến triển lâu hơn nữa, hồng cầu
không đều (thay đổi kích thước hồng cầu) tiếp theo là hồng cầu biến dạng (thay
đổi hình dạng hồng cầu) xuất hiện. Thiếu sắt nặng sẽ tạo ra một kính phết máu
ngoại biên kỳ lạ với các hồng cầu nhược sắc nhiều, hình bia, hình bút chì nhược

sắc, và đôi khi một số nhỏ hồng cầu cố nhân. Số lượng tiểu cầu thường bình
thường trong thiếu máu thiếu sắt nhẹ nhưng tăng cao một cách điển hình trong
những trường hợp nặng.

Chẩn đoán phân biệt
Những nguyên nhân khác của thiếu máu hồng cầu nhỏ gần thiếu máu của các
bệnh mạn tính, thalassemia và (ít gặp hơn) thiếu máu hòng cầu non chứa sát.
Thiếu máu trong các bệnh mạn tính đặc trưng bằng dự trữ sắt trong tuỷ bình
thường hoăc tăng và bàng mức ferritin bình thường hoặc tăng. TIBC hoặc bình
thường hoặc thấp. Bệnh thalassemia sản xuất một cách điển hình một mức độ
hồng cầu nhỏ lớn hơn bất kì một mức độ thiếu máu nào của thiếu máu thiếu sắt.
Hình thái hồng cầu trên kính phết ngoại biên trở nên bất thường sớm hơn trong
tiến triển của thiếu máu và thông số sắt sẽ bình thường.
Điều trị
Để cố chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, người ta có thể hoặc chứng minh tình
trạng thiếu sắt hoặc đánh giá đáp ứng với điều trị thử thay thế sắt.
Vì bản thân thiếu máu rất ít khi đe doạ tính mạng, phần quan trọng nhất của
điều trị là xác định nguyên nhân, nhất là mất máu kín đáo. Thiếu sắt không thể
bù đắp chỉ bằng tăng sắt trong chế độ ăn, mà bao giờ cũng cằn cố sắt dược phẩm.
A.
Sắt uống: Không cđ điều trị nào tốt hơn là sunfat sắt, 325 mg ba lần mỗi
ngày như vậy sẽ cung cấp 180 mg sắt mỗi ngày trong đđ 10 - 20 mg được hấp thu
(tuy nhiên hấp thu cố thể vượt quá số lượng này trong trường hợp thiếu nặng).
Tuy sunfat sắt tốt nhất là uống ba lần trong ngày khi đối bụng, sự bằng lòng
thường tốt hơn bằng cách cho thuốc chậm hơn với liều tăng dần. Bệnh nhân mà
không chịu đựng được sắt khi dạ dày trống rỗng sẽ được uổng cùng với thức ăn.
Một đáp ứng thích hợp là mức hematocrit nhân nhượng trở lại bình thường trong
vòng 3 tuần. Nên thăm lại bệnh nhân sau 3 tuần để kiểm tra đáp ứng huyết học
và để bảo đảm vấn đề cho thuốc cổ thể tốt hơn. Nhìn chung, trị giá huyết học trở


713


lại bình thường sau hai tháng điều trị. Điều trị sắt sẽ tiếp tục trong 3 - 6 tháng
sau khi táỉ lập trị giá huyết học bỉnh thường trong khuôn khổ bổ sung cho dự trữ.
Thất bại của đáp ứng với điều trị sắt thường là do bệnh nhân không tuân thủ, mặc
dù đôi khi bệnh nhân cđ thể hấp thu sất kém. Những nguyên nhân khác gây thất
bại đáp ứng là chẩn đoán không đúng (thiếu máu do các bệnh mạn tính,
thalassemia) và vẫn tiếp tục mất máu ở dạ dày - ruột vượt quá tốc độ tạo hồng
cầu mới.
B.
Sắt tiêm. Có chỉ định khi không chịu được sắt uống (hấp thu kém), bệnh dạ
dày - ruột (thường là viêm ruột) làm không sử dụng được sắt uống và vẫn tiếp tục
mất máu mà không điều chỉnh được. Vì cố thể cố những phản ứng quá mẫn nặng
và nhiều khi nguy kịch, chỉ nên điều trị sắt tiêm trong những trường hợp thiếu sắt
có tư liệu lâm sàng điển hình sau khi đã cố nhiều cố gắng dùng sắt uống.
Liều lượng cố thể được tính toán bằng cách đánh giá sự giảm sút thể tích khối
hồng cầu và rồi bù 1 mg sắt cho mỗi ml thể tích hồng cầu dưới bình thường. Sau
đđ cho thêm khoảng 1 g cho sắt dự trữ. Tổng liều thường là 1,5 - 2 g. Liều toàn bộ
có thể cho tiêm truyền tĩnh mạch trong 4 - 6 giờ. Trước hết phải cho một dung
dịch loãng làm test và phải theo dõi người bệnh chặt chẽ trong suốt thời gian
t r u y ề n ở n ơ i c ó đ i ề u k i ệ n x ử lí s ố c b ả o v ệ .

THIẾU MÁU TRONG BỆNH MẠN TÍNH

Nhiều bệnh hệ thống mạn tính thường có thiếu máu vừa hay nhẹ. Những
nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiều khuẩn mạn hay viêm nhiễm, ung thư và
bệnh gan. Thiếu máu trong bệnh viêm thận mạn tính cổ phần nào khác về sinh lí
bệnh học và thường là nặng hơn nhiều.
Đời sống hồng cầu bị giảm nhẹ và tuỷ xương không bù trừ đầy đủ bằng sản

xuất tăng hồng cầu chủ yếu là do tồn đọng sắt ở trong hệ thống liên võng nội mô.
Tình trạng giảm erythropoietin ít khi là nguyên nhân quan trọng gây sản xuất
dưới mức hồng cầu từ trong suy thận, khi đó erythropoietin giảm là một quy luật,

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Những nét đặc biệt lâm sàng cũng chính những nét đặc biệt của thiếu máu.
Nghi ngờ chẩn đoán khi bệnh nhân có những bệnh mạn tính đã biết và được xác
định bởi các phát hiện sắt huyết thanh thấp, TIBC thấp và ferritin huyết thanh
bình thường haỵ tăng (hoặc dự trữ sắt trong tuỷ xương bình thường hay tăng).
Trong trường hợp thiếu máu đáng kể, cố thể nghi thiếu cả sắt lẫn acid folic. Chế
độ ăn thiếu folat hay sắt thường thấy ở những bệnh nhân ốm yếu này và nhiều
người đang bị mất máu ở dạ dày - ruột. Những bệnh nhân đang thẩm phân máu
thường xuyên mất cả sắt lẫn folat trong khi thắm phân.
714


B. Xét nghiệm labô
Hematocrit ít khi xuống dưới 25% (trừ khi suy thận). MCV thường là bình
thường nhưng cố thể giảm nhẹ. Hình thái hồng cầu không giúp cho chẩn đoán. Số
lượng hồng cầu lưới không giảm cũng không tăng rõ rệt. Cả trị số sắt huyết thanh
và TIBC đều giảm một cách đặc hiệu. Trị số sắt huyết thanh cđ thể không đo được
và độ bão hoà transferrin cố thể rất thấp. Việc chẩn đoán nhầm thiếu máu thiếu
sát cố thể xảy ra nếu hiện tượng tăng quá mức được thay thế bằng sắt huyết
thanh giảm. Sắt huyết thanh thấp và tỉ lệ phàn trăm bão hoà chỉ được chẩn đoán
thiếu sắt khi TIBC cũng tăng. Trái với thiếu sắt, trị số ferritin huyết thanh là bình
thường hay tăng. Trị số sắt huyết thanh dưới 25 /ugfL gợi ý là cổ thiếu sắt cùng tồn
tại.

Điều trị

Trong đa số các trường hợp, không cần điều trị gì. Tuy nhiên, một vài trường
hợp cần truyền hồng cầu để điều trị triệu chứng thiếu máu. Erythropoietin tổng
hợp tinh khiết tỏ ra an toàn và cđ hiệu quả trong điều trị thiếu máu, trong suỵ
thận và các thứ thiếu máu thứ phát như thiếu máu trong các bệnh ung thư hay
viêm nhiễm (như viêm khớp dạng thấp). Erythropoietin cổ trên thị trường như
epoetin alfa; tuy nhiên thuốc phải tiêm dưới da ba hay nhiều lần hơn mỗi tuần và
rất đắt.
Thuốe này được dùng chỉ để làm giảm thiếu máu khi bệnh nhân phải phụ
thuộc vào truyền máu hay khi chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt bởi đáp
ứng huyết học.
CÁC THẾ BỆNH THALASSEMIA

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
®
m
®
•

Hồng Cầu nhỏ không tỉ lệ với mức độ thiếu máu.
Cđ tiền sử gia đình bị bệnh hay tiền sử cá nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ.
Hồng cầu bất thường thể hồng cầu nhỏ, tế bào gai và tế bào đích.
Trong /3 thalassemia , tăng tỉ lệ HbẨ2 hay HbF.

Nhận định chung
Thalassemia là những rối loạn di truyền đặc trưng bởi giảm tổng hợp các chuỗi
globin (alfa hay beta). Tổng hợp chuỗi globin giảm gây giảm tổng hợp Hb và do đố
tạo ra thiếu máu giảm sinh, những thalassemia cố thể được coi như những thiếu
máu huyết tán và những thiếu máu liên quan đến Hb bất thường vì tấ t cả các yếu
tố này đều cổ thể có một vai trò nhất định.
Hb của người trưởng thành bình thường chủ yếu là HbA chiếm khoảng 98% Hb

lưu hành. HbA cổ cấu trúc 1 chuỗi tứ phàn gồm 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta, và
715


cố thể được biểu thị
2- Hai bản sao của gen globin a khu trú tại nhiễm sắc thể
16 và không cố thay thế cho globin a trong việc tạo thành Hb. Gen globin /? khu
trú tại nhiễm sác thể 11 liền kề với các gen ghi mã những chuỗi gỉobin giống Ị3,
delta và gamma, chuỗi tứ phần của CC2 Ơ2 tạo thành HbA2, bình thường chiếm 1 2% Hb người trưởng thành. Chuỗi tứ phần CC2Ỵ2 tạo thành Hb F là một Hb chủ yếu
của đời sống thai nhi nhưng vẫn chiếm dưới 1% Hb của người trưởng thành bình
thường.
Alpha thalassemia chủ yếu là do tổn thương gen trực tiếp gây giảm thiểu tổng
hợp chuỗi a gỉobin (bảng 1 2 - 4 ) , v ì tất cả Hb trưởng thành đều chứa a, alpha
thalassemia không thay đổi về sự phân bố phần trăm của những HbA, Ả 2 và F.
Trong những thể nặng của alpha thalassemia , tăng quá mức chuỗi /3 cố thể tạo
thành một chuỗi tứ phần /?4 được gọi là HbH. HbH cố ái tính oxy cao và cung cấp
oxy cho các tổ chức bị kém đi. Hb này cũng không bền vững và là đối tượng của
hiện tượng biến chất oxy hoá dưới những điều kiện nhiễm khuẩn hay khi dùng cáe
lo ạ i t h u ố c o x y h o á ( s u l f o n a m i d V. V.).

Bàng 12 - 4. Các hội chứng alpha thalassemia

Hộẳ chứng

Hematocrit

4

BÌnh thưòng


BÌnh thướng

3

Người mang mầm bệnh yên lặng

Bình thưòng

2

Thalassemia nhẹ

32 - 40%

60 - 75 fL

1

Bệnh HbH

22 - 32%

60 - 70 f L

0

Phù thai nhi

Gen a globin


MCV

Bảng 12-5. Các hội chứng beta thalassemia

Bình thưòng

Các gan globin ỊJ>

HbA(%)

HbA2(%)

HbF(%)

Đồng hợp tử ộ

9 7 -9 9

1 -3

<1

0

4 -1 0

90-96

Thalassemia nặng Đồng hộp tử p °
Đồng hợp tủ / j+


4 -1 0

Thalassemia tang tình Đồng hộp tủ /?'f (nhẹ)

0 -3 0

0 -1 0

6 -100

Thalassemia nhẹ

Dị hợp tử p °

80 - 95

4 -8

1 -5

Dị hợp tử

80-95

4 -8

1 -5

Beta thalassemia thường gây ra bởi những đột biến điểm nhiều hơn là những

khuyết đoạn nhiễm sắc thể rộng. Sự đột biến này dẫn đến hậu quả là chuỗi tận
cùng sớm và rắc rối về phiên mã ARN và sau cùng dẫn đến giảm thiểu hoặc
không có sự tổng hợp chuỗi Ị3 globin. Những thiếu sđt phân tử dẫn đến bệnh
716


thalassemia là rất nhiều và không đồng nhất. Thiếu sốt dẫn đến biểu thị chuỗi
globin được gọi là p°, trong khi thiếu sốt gây giảm tổng hợp gọi là /3+. Quá trình
tổng hợp chuỗi Ị3 globỉn bị giảm trong bệnh Ị3 thalassemia dẫn đến tăng tương đối
tỉ lệ phần trăm của huyết sắc tố A'2 và huyết sắc tố F so với huyết sắc tố A, như
những globin giống /3 ( hay ơ) thay thế cho những chuỗi ậ bị thiếu. Trong khi
những chuỗi /3 bị giảm sút, những chuỗi a quá mức bình thường không bền vững
và kết tủa dẫn đến tổn hại màng hồng cầu. Sự tổn hại này gây huyết tán trong tuỷ
mạnh mẽ (phá huỷ các tế bào dòng hồng cầu đang phát triển ở trong tuỷ xương)
cũng như huyết tán ở máu ngoại biên. Tuỷ xương trở nên táng sinh rõ rệt dẫn đến
thiếu máu nặng và quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả do sự huỷ hoại các tế
bào dòng hồng cầu đang phát triển. Hiện tượng bành trướng mạnh cửa các phân
tử dòng hồng cầu này trong tuỷ xương gây nên những biến dạng xương, loãng
xương và gẫy xương bệnh lí.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu: Hội chứng a thalassemia thường gặp trước hết ở những
người từ Đông Nam châu Á, Trung Quốc ít gặp hơn ở những người da đen bình
thường, người trưởng thành có 4 mẫu chuỗi a globin. Khi gen của 3 chuỗi a globin
cố mặt, bệnh nhân bình thường về phương diện huyết học và được gọi là người
lành mang bệnh. Khi gen của hai chuỗi có mặt, bệnh nhân được gọi là cố biểu hiện
a thalassemia, đây là thalassemia thể nhẹ. Những bệnh nhân bình thường về
phương diện lâm sàng sẽ cố triển vọng cuộc sống bình thường và một trạng thái
tốt. Họ co thiếu máu hồng cầu nhỏ rất nhẹ. Khi chỉ cố một chuỗi a globin, bệnh
nhân sẽ bị bệnh hemoglobin H. Đây là thiếu máu huyết tán mạn tính với mổc độ

nặng khác nhau (bệnh thalassemia nhẹ hoặc trung bình). Thăm khám lâm sàng
thấy xanh xao và lách to Mặc dù cá nhân mắc bệnh thường không cần truyền
máu, họ cố thể phải truyền trong giai đoạn huyết tán tăng mạnh do nhiễm khuẩn
hay các stress khác gây ra. Khi cả 4 gen a globin bị thiếu , thai mắc bệnh se bị chết
do phù thai nhi.
Beta thalassemia gây bệnh ở những người gốc Địa Trung Hải (Italia, Thổ Nhĩ
Kỳ) và ít gặp hơn ở người Trung Hoa, những người châu Á khác và người da đen.
Bệnh nhân đồng hợp tử của beta thalassemia có hội chứng bệnh thalassemia rõ
rệt. Trẻ em mắc bệnh bình thường lúc mới sinh nhưng trong năm đầu của đời
sống phát triển thiếu máu nặng đòi hỏi phải truyền máu. Những dấu hiệu của
thalassemia điển hình phát triển sau 6 tháng tuổi vì đây là thời gian khi tổng hợp
hemoglobin chuyển từ HbF sang HbA. Nhiều vấn đề lâm sảng nảy sinh bao gồm
kém phát triển, biến dạng xương (cấu trúc mặt bất thường, gẫy xương bệnh lí),
gan lách to và vàng da. Diễn biến lâm sàng đã thay đổi một cách có ý nghĩa do
truyền máu. Trẻ bị thalassemia nặng cố thể lớn lên bình thường cho đến tuổi dậy
thì sẽ bị thiểu năng sinh dục, chậm lớn và những hậu quả lâm sàng thừa sắt từ
717


những năm truyền máu trước đố. Thừa sắt do truyền máu (nhiễm hemosiderin)
gây bệnh tim, gan to tiến triển và nhiều rối loạn chức năng tuyến nội tiết. Chết do
suy tim thường xảy ra ở tuổi 20 - 30.
Bệnh nhân đồng hợp tử của thể nhẹ /3 thalassemia (cho phép tổng hợp gen
globin ở mức cao hơn) cố thể cđ hội chứng của bệnh thalassemia trung bình.
Những bệnh nhân này cố thiếu máu huyết tán mạn tính nhưng thường không cần
truyền máu trừ khi cố những stress. Những bệnh nhân này bị thừa sắt vì tăng hấp
thu sắt và vì truyền máu định kì. Họ sống được đến tuổi trưởng thành nhưng cđ
gan lách to và biến dạng xương.
Bệnh nhân dị hợp tử c ủ a/3 thalassemia bị bệnh thalassemia nhẹ. Những người
này có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhẹ không co ý nghĩa lâm sàng.

Cđ thể chẩn đoán trước sinh đối với những cặp vợ chồng cd nguy cơ sinh ra
một đứa trẻ cố một trong những hội chứng thalassemia nặng. Những cặp vợ
chồng người châu Á cđ họ hàng của cả hai bên có biểu hiện bệnh a thalassemia cổ
nguv cơ sinh ra một đứa trẻ phù thai nhi. Dân cư vùng Địa Trung Hải (và ít gặp
hơn ở người Trung Hoa hay người da đen) cđ hai cha mẹ dị hợp tử Ị3 thalassemia
co nguy cố sinh ra trẻ đồng hợp tử. Tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh là
cần thiết.
B. Xét nghiệm lâm sàng
L Biểu hiện a thalassemia. Bệnh nhân CQ hai gen a globin bị thiếu máu nhẹ với
hematocrit ở khoảng 28 - 40%. MCV thường thấp rõ rệt (60 - 75 fL) mặc dù thiếu
máu nhẹ và số lượng hồng cầu thường là bình thường. Kính phết máu ngoại biên
cho thấy những bất thường nhẹ, gồm cố hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Đôi khi cố hồng
cầu hình bia và hồng cầu hình gai. Số lượng hồng cầu lưới và cảc thông số của sát
bình thường. Điện di huyết sắc tố cho thấy không tăng tỉ lệ phần trăm các HbA2
hay HbF. Chẩn đoán phụ thuộc trên bản đồ gen huyết sắc tố cho thấy một số gen
a globisL bị giảm, nhưng phương tiện này là không cần thiết cho chẩn đoán lâm
sàng.
2. Bệnh HbH
Những bệnh nhân này có thiếu máu huyết tán nặng ở mức độ khác nhau với
hematocrit ở khoảng giữa 22% và 32%. MCV giảm rõ rệt (60 - 70 ÍL). Kính phết
máu ngoại biên bất thường rõ rệt với hồng cầu nhược sắc, nhỏ, hồng cầu bia, và
hồng cầu biến dạng. Số lượng hồng cầu lưới tăng. Điện di huyết sắc tố thấy một
Hb di chuyển nhanh (HbH) chiếm 10 - 40% Hb. Kính phết máu ngoại biên cố thể
được nhuộm bằng các thuốc nhuộm sống cho thấy cố HbH.
3. Bệnh Ị3 thalassemia nhẹ
Giống như những bệnh nhân bị biểu hiện a thalassemia, những bệnh nhân này
cố thiếu máu nhẹ với hematocrit 28 - 40%. Trị giá MCV 55-70 ÍL và số lượng
hồng càu thữờng là bình thường. Kính phết máu ngoại biên thường bất thường
718



nhẹ với hồng cầu nhỏ, nhược sắc và các hồng cầu hình bia. Trái với a thalassemia
có thể thấy các dạng ái kiềm cổ hạt. Số lượng hồng cầu lưới cổ thể bình thường
hoặc tăng nhẹ. Điện di huyết sắc tố (dùng kĩ thuật định lượng) cđ thể thấy tăng
HbA lên 4 - 8% và đôi khi tăng HbF lên 1 - 5%.
4.
Ị5 thalassemia nặng, ịì thalassemia nặng, gây thiếu máu nặng đe doạ tính mạng
và nếu không truyền máu hematocrit có thể xuống dưới 10%. Kính phết máu
ngoại biên rất kì lạ với hồng cầu biến dạng, hồng cầu nhược sắc, nhỏ và hồng cầu
hình bia, dạng ái kiềm cổ hạt và các hồng cầu cố nhân. HbA rất ít hoặc không cđ.
Co những số lượng khác nhau của HbA2 và hemoglobin cố nhỉều HbF.
c. Chấn đoán phân biệt
Cần phân biệt các thể nhẹ của thalassemia với thiếu sát. So sánh với thiếu máu
thiếu sát, bệnh nhân bị thalassemia có MCV thấp hơn, số lượng hồng cầu bình
thường hơn và kính phết máu ngoại vi bất thường hơn so với mức thiếu máu nhẹ.
Các thông số về sắt là bình thường. Chẩn đoán /3 thalassemia được chỉ rõ bằng
cách chứng minh trị giá HbÂ2 tăng cao (hoặc ít gặp hơn tăng HbF) trong khi chẩn
đoán a thalassemia bằng cách loại trừ. Những thể thalassemia nặng co thể bị lầm
với những bệnh lí huyết sấc tố khác. Chẩn đoán sẽ phải dựa vào điện di huyết sắc
tố.

Điều trị
Bệnh nhân bị thalassemia nhẹ (biểu hiện a thalassemia hay y3 thalassemia nhẹ)
bình thường về phương diện lâm sàng và không cần điều trị. Bệnh nhân cố các
hồng cầu nhỏ phải được khẳng định chắc chắn không phải do bị thiếu sắt và cho
dùng thêm sắt là không phù hợp. Bệnh nhân bị bệnh HbH cần dùng thêm folat và
tránh các thuốc cố sắt và các thuốc oxy hoá cũng như các sulfonamid. Đôi khi vẫn
cần phải truyền máu. Khi cố thai hoặc những thời kì bị stress, bệnh nhân bị
thalassemia nặng phải được duy trì truyền máu đều đặn và được nhận thêm folat,
cắt lách đôi khi cần thiết. Khi cường lách cần phải tăng truyền máu rõ rệt.

Deferoxamin thường quy dùng như một chất vận chuyển sắt để tránh hoặc làm
chậm nhiễm hemosiderin. Các chất vận chuyển sắt uống hiện nay đang trải qua
nghiên cứu và có thể cđ tác động lớn.
Ghép tuỷ khác gen cùng loài đã được đưa vào điều trị /3 thalassemia nặng. Các
trẻ em chưa bị thừa quá mức sắt và nhiễm độc cơ quan mạn tính cổ kết quả tốt và
thời gian sống thêm dài là hơn 80% các trường hợp.
THIẾU MÁU HỒNG CÀU NON CHỨA SẮT KHÔNG HEMOGLOBIN

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin là một nhđm không đồng
nhất các bệnh trong đố tổng hợp hemoglobin bị giảm thiểu vì tổn thương heme cố
định vào protoporphyrin để tạo thành hemoglobin. Sắt tập trung đặc biệt vào ti
719


lạp thể. Nhuộm bằng xanh Prussian tuỷ xương sẽ phát hiện hồng cầu non chứa
sắt không hemoglobin cổ vòng, những tế bào cố lắng đọng sắt (ở trong ty lạp thể)
bao vòng quanh nhân hồng cầu. Rối loạn này thường ỉà mắc phải. Đôi khi nố biểụ
hiện một giai đoạn tiến triển của một rối loạn tuỷ xương lan tràn (loạn sản tuỷ)
mà saụ này cố thể tận cùng bằng bệnh bạch cầu cấp. Những nguyên nhân quan
trọng khác bao gồm nghiện rượu mạn tính, độc do thuốc (các chất chống ho,
chloramphenicol) và nhiễm độc chì.
Người bệnh không cố những dấu hỉệu lâm sàng đặc trưng ngoài những dấu
hiệu liên quan đến thiếu máu. Thiếu máu thường là ĩìhẹ với hematocrit 20 - 30%,
nhưng nhiều khi vẫn cần phải truyền máu. Tuy MCV thường là bình thường hoặc
tăng nhẹ, đôi khi thấp làm dễ nhầm với thiếu sắt. Kính phết máu ngoại biên cho
thấy một cách rất đặc hiệu một quần thể hồng cầu hai hình thái: một bình thường
và một nhược sắc. Chính do sự hiện diện của các tế bào hồng cầu nhược sác ở kính
phết máu ngoại biên kết hợp với MCV thấp mà làm tăng chẩn đoán thiếu sắt.
Trong những trường hợp ngộ độc chì, có những chấm thô kiềm tính trong hồng
cầu.

Chẩn đoán bằng cách khám tuỷ xương. Tuỷ tăng sinh hồng cầu một cách đặc
biệt, một dấu hiệu tạo hồng cầu không hiệu quả (lan tràn những ổ tạo hồng cầu
trong tuỷ xương nhưng không cố hiệu quả trong việc sản xuất ra hồng cầu lưới ở
máu ngoại vi). Vết sắt trong tuỷ cho thấy một sự tăng toàn thể dự trữ sắt và cố
những vòng hồng cầu non chứa sắt không hemoglobin. Những dấu hiệu labô đặc
trưng khác gồm sắt huyết thanh cao và độ bão hoà transferrin cao. Nếu cố nhiễm
độc chỉ thì mức chì trong huyết thanh sẽ tăng lên.
Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hoá.
Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số
không đáp ứng với điều trị. Đôi khi, thiếu máu nặng đến mức cần truyền máu.
Những bệnh nhân này thường không đáp ứng với liệu pháp erythropoietin.
THIẾU VITAMIN B12

Nhúng yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
@ Thiếu máu hồng cầu to
• Bạch cầu trung tính máu ngoại biên phân đoạn nhiều và hình oval to
• Mức vitamin Bi2 huyết thanh dưới 100 pg/ml
N hận định chu n g
Vitamin Bi2 thuộc nhom cobalamin và được sử dụng như một đồng yếu tố cho

hai phản ứng quan trọng trong cơ thể con người là methylcobalamin, nổ dùng như
như một đồng yếu tố cho methionin synthetase trong chuyển homocystein thành
methionin. Là adenosvlcobalamin, ĩìđ dùng như một yếu tố để chuyển
720


methylmalonyl - CoA thành succinyl - CoA. Tất cả vitamin "B12 đều lấy từ dinh
dưỡng và cố trong tất cả các thực phẩm cổ nguồn gốc động vật. Hàng ngày hấp
th u 5 ỊL ig v ita m in B 12.


Sau khi ăn vào, vitamin B-12 sẽ gắn với nội yếu tố, một protein được bài Mẹt từ
tế bào thành dạ dày. Các protein gắn colbalamin khác (được gọi là yếu tố R) cạnh
tranh vitamin Bi2 với nội yếu tố. Vitamin Bi2 vượt qua ruột và được hấp thụ ở
cuối hồi tràng bởi những tế bào cố thụ thể đặc hiệu cho phức hợp. Sau đố được
chuyển qua huyết tương và tích trữ ở gan. Ba huyết tương vận chuyển protein đã
phân lập được. Transcobalamin I và III (chỉ khác nhau ở cấu trúc cacbonhydrat)
được bài tiết bởi bạch cầu. Khoảng 90% vitamin B 12 huyết tương lưu hành gắn vào
protein này, chỉ co transcobalamin II cổ khả nàng vận chuyển vitamin Bi2 vào
trong tế bào. Gan chứa 2000 - 5000 jug vitamin Bi2 tích trữ. vì hàng ngày m ất độ
3 - 5 /ig/ngày và cố thể thường có đủ lượng tích trữ cho nên chỉ thiếu vitamin Bi2
sau hơn 3 năm ngừng hấp thu.
Vitamin Bi2 cố trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vặt nên chế độ ăn thiếu
vitamin Bi2 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toán ăn rau và
tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá (bảng 12 -6).
Bảng ĩ 2 - ố. Những nguyên nhâagậy. tlilếii yitạmin B'12 .

Chế độ ăn uống thiếu (hiếm)
Sản xuất nội yếu tố giảm sút
Thiếu máu ác tính
r

Cắt đoạn dạ dày

Tranh giành vitamin B i 2 trong ruột
Hội chứng quai mù
Sán dây cá (hiếm)
Suy tụỵ
Giảm hấp thụ vitamin B 12 ỏ hồi tràng
Phẫu thuật cắt bỏ
Bệnh Crohn

Thiếu transcobalamin I! (hiếm)

Phẫu thuật bụng cđ thể dẫn đến thiếu vitamin B 12 bằng nhiều đường. Cắt đoạn
dạ dàty làm loại bỏ nơi sản sinh nội yếu tố - hội chứng quai mù sẽ gây hiện tượng
tranhị giành vitamin B 12 do phát triển quá mức vi khuẩn trong lòng ruột và phẫu
thuật; cắt bỏ hồi tràng sẽ làm mất nơi hấp thu vitamin B 12 . Những nguyên nhân
hiếm của thiếu vitamin Bi2 gồm nhiễm sán đây cá (Diphyllobothrium latum)
trong đd kí sinh trùng sử dựĩig vitamin B 12 trong lòng ruột, suy tuỵ (do tổn
thươ ng làm vô hiệu hoá các protein gắn cobalamin bù trừ và bệnh Crohn nặng gây
721


huỷ hoại hồi tràng đủ để làm chậm sự hấp thu vitamin B 12 .
Nguyên nhân chính thường gây thiếu vitamin B 12 liên quan đến bệnh thiếu
máu ác tính. Đây là một rối loạn di truyền tự miễn trước đây gặp ở những bệnh
nhân vùng Scadinave hay nguồn gốc Bắc Ằu, nhưng hiện nay được ghi nhận tăng
>lên ở những người da đen trẻ và phụ nữ Tây Ban Nha. Mặc dù là bệnh di truyền
song bệnh rất ít khi biểu hiện trước tuổi 35. Thiếu máu ác tính gây ra một số dấu
hiệu lâm sàng phối hợp với thiếu vitamin B 12. Viêm teo dạ dày không nhất thiết cổ
và là hậu quả của vô toan kháng histamin. Những bệnh nhân này cổ thể cổ một số
bệnh tự miễn dịch khác, bao gồm cả thiếu IgA như suy nhiều tuyến nội tiết. Sau
này, viêm teo dạ dày thường gây tầng nguy cơ ung thư dạ đày.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Dấu hiệu của thiếu vitamin Bi2 là thiếu máu hồng cầu khổng lồ. Thiếu máu cđ
thể nặng, hematocrit thấp hơn 10 - 15%. Tình trạng tế bào khổng lồ cũng gây
những thay đổi trong các tế bào niêm mạc gây viêm lưỡi và rối loạn phế vị dạ dày
- ruột khác như chán ăn và ỉa chảy. Thiếu vitamin Bi2 cũng dẫn đến một hội
chứng thần kinh phức hợp. Các thần kinh ngoại biên thường bị tổn thương trước

tiên và người bệnh trước hết bị dị cảm. Sau đổ bị suy chức năng tuỷ sổng với than
phiền khd giữ thăng bàng. Trong những thể bệnh tiến triển hơn, chức năng não bị
suy giảm, đôi khi sa sút trí tuệ và những thay đổi tâm lí thần kinh cố thể xẩy ra
trước những thay đổi về huyết học.
Xét nghiệm ĩahô
Tĩnh trạng tế bào khổng lồ gây nên thiếu máu với mức độ nặng khác nhau mà
trong hoàn cảnh đặc biệt co thể trở nên rất nặng. MCV thường cao rõ rệt 110 140 ÍL. Tuy nhiên, cố thể bị thiếu vitamin Bi2 mà MCV vẫn bình thường. Đôi khi,
MCV bình thường được giải thích bằng đồng thời bị bệnh thalassemia hay thiếu
sắt nhưng trong các trường hợp khác lí do của MCV bình thường là không rõ.
BệriỉỊ nhân có hội chứng thần kinh và những dấu hiệu làm nghỉ đến khả năng
thiếu vitamin Bi2 hoàn toàn vẫn cố thể được nghĩ đến khả năng thiếu vitamin Bi 2
dù rằng MCV bình thường và không cố thiếu máu. Phết kính máu ngoại biên
thường bất thường một cách nổi bật với những hồng cầu mầu sắc không đều và đa
hỉĩìÌẶ thải. Một phát hiện đặc hiệu là những hồng cầu to hình elip nhưng nhiều
hình ảnh bất thường khác cũng thường thấy, v ì hình thái hồng cầu bất thường rõ
rệt nên thường cố thể bị nhầm thiếu máu là do tan máu. Bạch cầu tru n g tính
thường bị phân đoạn nhiều. Nét đặc biệt điển hình là số lượng các múi thường lớn
hơn 4 hay cổ, thấy cả những bạch cầu trung tính 6 múi. Số lượng hồng cầu lưới
giảm. Vì thiếu vitamin B 12 gây tổn thương mọi dòng tế bào tạo huyết, trong
những trường hợp nặng số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường giảm và cđ thiếu
722


máu ngoại biên toàn bộ các dòng tế bào.
Hình thái tuỷ xương bị bất bình thường một cách đặc hiệu. Tăng sinh dòng
hồng cầu rõ rệt là một đáp ứng với sản xuất hồng cầu thiếu sốt (tạo hồng cầu vô
hiệu quả). Những thay đổi hồng cầu khổng ĩô đặc biệt trong dòng hồng cầu gồm
kích thước tế bào lớn bất thường và tình trạng trưởng thành không đồng thời gian
của nhân và nguyên sinh chất; cổ nghĩa là độ trưởng thành của nguyên sinh chất
vẫn tiếp tục trong khi tổng hợp ADN không đủ do đố gây hiện tượng phát triển

nhân chậm. Trong dòng tuỷ cđ thấy những tuỷ bào dị thường khổng lồ.
Những bất thường labô khác bao gồm tăng LDH huyết thanh và tăng nhẹ
bilirubin gián tiếp. Hai xét nghiệm này phản ánh tình trạng phá huỷ trong tuỷ của
những tế bào dòng hồng cầu phát triển bất thường.
Chẩn đoán thiếu vitamin B 12 cố được là nhờ nhận biết mức vitamin B 12 huyết
thanh thấp bất thường. Trong khi mức bình thường vitamin B12 huyết thanh là
130 - 150 pg/mL, đa số bệnh nhân bị thiếu vitamin B 12 cố mức thấp hơn 100
pg/mL. Test Schilling được dùng để đánh giá tình trạng hấp thu kém vitamin Bi2
uống, đặc biệt trong thiếu máu ác tính. Trước hết, cho tiêm bắp vitamin Bi2 liều
cao để bão hoà huyết tương vận chuyển protein. Cho uổng vitamin Bi2 có gắn
phổng xạ và lấy nước tiểu 24 giờ để xác định bao nhiêu được hấp thụ và bao nhiêu
bị bài tiết. Bình thường, hơn 7% của liều uống vào cố trong nước tiểu, đa số bệnh
nhân hấp thu kém sẽ cố dưới 3% của liều ở trong nước tiểu. Giai đoạn hai của test
Schilling là cho uống vitamin Bi2 cố gán phổng xạ cùng với nội yếu tố. Nếu thiếu
máu ác tính (không cố nội yếu tố) là do thiếu vitamin Bi2, việc dùng phối hợp
vitamin Bi 2 và nội yếu tố sẽ điều chỉnh tình trạng hấp thu thấp bất thường. Tuy
nhiên, tình trạng "nở rộ” hồng cầu khổng lồ gây ra những bất thường ở niêm mạc
ruột cổ thể dãn tới tình trạng kém hấp thu toàn thể. Trong những trường hợp
này, test Schilling lần hai cũng vẫn bất thường cho đến khi tổn thương niêm mạc
ruột được điều chỉnh bằng thay thế vitamin Bi2 (trong khoảng 2 tháng). Tiếp tục
đánh giá lại cho đến khi đã điều chỉnh. Nếu thiếu hụt do vi khuẩn phát triển quá
mức trong manh tràng gây nên thì liệu trình kháng sinh sẽ làm đảo ngược bất
thường giai đoạn hai của test Schilling.

Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt thiếu vitamin Bi2 với thiếu acid folic, một nguyên nhân thường
gập khác của thiếu máu hồng cầu khổng lồ trong đó folat hồng cầu thấp mà mức
vitamin B 12 lại bình thường. Việc phân biệt giữa thiếu vitamin Bi 2 với loạn sản
tuỷ (một nguyên nhân khác thường gây thiếu máu hồng cầu to với hình thái bất
thường) dựa trên những đặc điểm hình thải học và mức vitamin Bi2 thấp.

Điều trị
Bệnh nhân bị thiếu máu ác tính thường được điều trị bằng đường tiêm. Tiêm
723


bắp 100 jug vitamin B 12 thường ìà đủ cho mỗi liều. Thường cho vào các ngày trong
tuần đầu, hàng tuần trong tháng đầu và rồi hàng tháng trong suốt đời. Càn xác
định 'thiếu máu ác tính là một rối loạn cả đời và nếu bệnh nhân ngắt đoạn điều trị
hàng tháng thì sẽ lại tái phát thiếu vitamin. Uống cobalamin liều cao
(1000^g/ngày) cố thể thay thế cho tiêm nhưng phải dùng hàng ngày liên tục.
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị thể hiện bằng cải thiện tức thì theo chiều
hướng tốt. Hạ kali máu cđ thể là biến chứng trong vài ngày đầu điều trị, đặc biệt
là nếu thiếu máu nặng. Một cơn tăng hồng cầu lưới xảy ra sau 5 - 7 ngày và hình
ảnh huyết học trở lại bình thường trong 2 tháng. Những triệu chứng của hệ thần
kinh trung ương phục hòi nếu thời gian bệnh kéo dài tương đối ngấn (dưới 6
tháng) nhưng cũng có thể là vĩnh viễn nếu không bát đầu điều trị một cách hợp lí.
THIẾU ACID FOLIC

Nhũng yếu tố cần thỉễt cho chẩn đoán
® Thiếu máu hồng cầu to.
m Bạch cầu trung tính phân đoạn nhiều và hình thoi - to trên kính phết máu
ngoại biên.
@ Mức vitamin B 12 huyết thanh bình thường.
m Mức folat giảm trong hồng cầu hav huyết thanh.

Nhận định chung
Acid folic là một thuật ngữ chung dùng cho acid pteroylmonoglutamic. ồ dạng
như tetrahydrofolat, no được dùng như một chất trưng gian quan trọng của nhiều
phản ứng kéo theo sự thuyên chuyển Cj. Những phản ứng quàn trộng gồm
chuyển homocystein thành methỉonin và deoxyuridylat thành thymỉđylat, một

bước quan trọng trong tổng hợp ADN.
Acid folic cố trong hầu hết các quả và rau (nhất là chanh và lá rau xanh) và
nhu cầu hàĩig ngày là 50 - 100 /Ug/ngầy thường đủ trong thực phẩm. Tổng dự trữ
folat trong cơ thể vào khoảng 5000 fig, đủ để bù đắp nhu cầu trong 2 - 3 tháng.
Đa số nguyên nhân của thiếu folat là do chế độ ăn khòng đầy đủ (bảng 12 - 7).
Nghiện rượu, những bệnh nhân chán ăn, người già mà không ăn rau quả tươi,
nấu thực phẩm quá chín đều là những "ứng cử viên" bị thiếu folat. Hiện tượng hấp
thu kém folat rất ít gặp vì hấp thu xảy ra ở toàn bộ dạ dày ruột. Tuy nhiên, các
loại thuốc như phenytoin, trimethoprim - sulfamethoxazol hay sulfasalazin cđ thể
tham gia vào hấp thụ folat. Nhu cầu acid folic tăng lên khi cđ thai, thiếu máu
huyết tán và bệnh trốc da. Trong những trường hợp này nhu cầu tăng (gấp 5 - 10
lần bình thường) cổ thể không được đáp ứng bởi một chế độ dinh dưỡng bình
thường. Những bệnh nhân tầng nhu cầu folat phải nhận thêm 1 mg acid
folic/ngày.
724


Bâng 12 - 7. Những nguyên nhân thiếu folate

Chế độ ăn thiếu
Hấp thu giảm
Bệnh ỉa chảy sprue nhiệt đỏi
Các thuốc: phenytoin, sunfasalazin, sunfamethoxazol/trimethoprim.
Nhu cầu tăng
Thiếu máu huyết tán mạn tính
Có thai
Bệnh tróc da.
Mất đi: do thẩm phân
ức chế quá trình giảm thể hoạt động
Methotrexat.


Pháỉ hiện íâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Những dấu hiệu đặc hiệu lâm sàng cũng tương tự như dấu hiệu của thiếu
vitamin Bj2. Với thiếu máu hồng cầu khổng ĩô và những thay đổi tế bào khổng lồ
trong niêm mạc. Tuỵ nhiên, không cố những bất thường về thần kinh gặp trong
thiếu vitamin B 12.
B.Xét nghiệm ừibô
Thiếu máu hồng cầu khổng ĩô giống hệt như của thiếu vitamin B 12 (xem phần
trên). Tuy vậy, mức vitamin Bi2 huyết thanh là bình thường. Trái lại, mức acid
folic hủyết "thánh' thấp' và thường dưới 3 ng/ihL. Mức folat trong hồng cầu đáng tin
hơn và là một test xác định thay thế xét nghiệm folat huyết thanh. Khi folat huyềt
thanh thấp hơn 150 ng/mL thì chẩn đoán là thiếu folat.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt thiếu máu khổng lồ do thiếu folat với thiếu vitamin Bi2 bằng sự
nhận thấy mức vitamin Bi2 bỉnh thường và giảm mức folat huyết thanh hay mức
folat hồng câu. Người nghiện rượu thường hay thiếu folat cũng dễ bị thiếu máu do
bệnh gan. Thiếu máu hồng cầu to trong bệnh gan kiểu riày khồng gây những thay
đổi hình thái khổng lồ mà sinh ra những tế bào bia ở ngoại máu biêĩi. Bệnh nhân
bị bệnh liên quan đến HIV được điều trị bằng zidovudin thường cổ hồng càu to
nhưng không biểu hiện hình thái khổng lồ điển hình. Suy tuyến giáp thường cũng
CÓ t h ể c ó h ồ n g c ầ u t o n h ẹ .

Điều trị
Thiếu aeid folic được điều trị bằng acid folic, 1 mg/ngày uống. Đáp ứng cũng
giống như đáp ứng gặp trong thiếu vitamin B 12 , với tiến triển nhanh và một cảm
giác dễ chịu. Tăng hồng cầu lưới trong vòng 5 - 7 ngày và điều chỉnh những bất
725



thường huyết học trong vòng 2 tháng. Liều cao acid folic CO thể gây đáp ứng huyết
học trong những trường hợp thiếu vitamin B 12 nhưng sẽ dễ gây những nguy cơ
tiến triển thần kinh.
BẤT SÁN HỒNG CÀU THUÀN TUÝ

Bất sản hồng cầu thuần tuý mắc phải ở người trưởng thành là cực kì hiếm.
Đây co vẻ như là một bệnh tự miễn dịch trong đố một kháng thể IgG đặc biệt
đánh vào những tiền thân dòng hồng cầu. Đã xác định cố thể bệnh bẩm sinh (hội
chứng Diamond - Blackfan). ớ người trưởng thành bệnh thường là không rõ
nguyên nhân. Tuy nhiên, đã thấy những trường hợp phối hợp với luput ban đỏ hệ
thống, bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính, u lymphó hay u tuyến ức. Một vài loại
thuốc (phenytoin, chloramphenicol) có thể gây bất sản hồng cầu. Những đợt nhất
thời bất sản hồng cầu co thể là do nhiễm virus, đặc biệt nhiễm parvovirus mà
cũng có thể trong viêm gan virus. Tuy nhiên, những đợt cấp này sẽ không được
thừa nhận trừ khi người bệnh cđ rối loạn huvết tán kinh điển, trong đố hematocrit
cố thể xuống thấp rất nhanh.
Về mặt lâm sàng, những dấu hiệu chỉ là những dấu hiệu của thiếu mảu trừ khi
£gười bệnh có thêm những rối loạn tự miễn dịch hay tăng sinh lympho. Hồng càu
lưới rất thấp hoặc không cố. Thiếu máu thường nặng và đẳng sắc. Hình thái hồng
cầu bình thường. Dòng tiểu cầu và dòng tuỷ không bị tổn thương. Tế bào tuỷ bình
thường. Một phần tử hồng cầu bình thường nhưng tiền thân dòng hồng cầu giảm
rõ rệt hay không cố. Tuy một vài trường hợp chụp X quang lồng ngực cổ thể phát
hiện u tuyến ức.
Cần phân biệt rối loạn này với thiếu máu do suy tuỷ (trong đố tuỷ xương
thường bị giảm sinh toàn bộ và với loạn sản tuỷ. Loạn sản tuỷ được công nhận khi
có những bất thường về hình thái học mà không có trong bất sản hòng cầu thuần
tuý.
Phải ngừng ngay những thuốc cổ khả năng gây bệnh. Nếu thấy u tuyến ức, cắt
bỏ cổ thể tổt đối với thiếu máu trong một số trường hợp. Trong trường hợp có kèm
theo những rối loạn tự miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch bằng cyclophosphamid

hay prednison (hoặc cả hai). Globin miễn dịch liều cao tỉnh mạch đã tạo được
những đáp ứng tuyệt hảo trong những trường hợp liên quan đến parvovirus. Thời
hạn kéo dài đáp ứng vẫn còn phải xác định và còn cần nhiều kinh nghiệm hơn nữa
trước khi điều trị phổ biến rộng rãi biện pháp điều trị này. Globin chống tế bào
tuyến ức thường được dùng trong thiếu máu do suy tuỷ cũng cần đánh giá và cố
thể trở thành phương pháp điều trị chọn lọc cho những trường hợp không rõ
nguyên nhân.
726


THỈẾU MÁU HUYẾT TÁN

Thiếu máu huyết tán là một nhổm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm
ngán, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tuỷ xương cố khả năng tăng sản xuất hồng
cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hòng cầu bị giảm. Và như vậy, chỉ bị
thiếu máu khi khả năng bù trừ của tuỷ xương bị quá mức. Điều này xảy ra khi đời
sống hồng cầu quá ngắn hoặc khi kháng bù trừ của tuỷ xương không được đầy đủ
do một vài lí do thứ phát.
Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày. Trong trường hợp sản xuất hồng cầu không
có, hematocrit sẽ hạ xuống gần 1/100 của hematocrit mỗi ngày, điều này giải thích
hematocrit giảm xuống ở khoảng 3% mỗi tuần. Thí dụ, một hematocrit hạ thấp từ
45% xuống 36% trong vòng 3 tuần không đủ để chứng tỏ huyết tán vì tỉ lệ hạ thấp
này chỉ đơn thuần là ngừng sản xuất hồng cầu. Nếu hematocrit bị hạ với tốc độ
nhanh hơn so với hạ do giảm sản xuất mới cố thể là do mất máu hay huyết tán.
Tăng hồng cầu lưới là một đầu mối quan trọng của sự hiện diện huyết tán, vì
trong đa số các bệnh huyết tán, tuỷ xương sẽ đáp ứng bằng cách tăng sản xuất
hồng cầu. Tuy nhiên, huyết tán co thể tăng hồng cầu lưới khi một bệnh thứ hai
(nhiễm khuẩn, thiếu folat) che lấp huyết tán; trong trường hợp này hematocrit bị
hạ rất nhanh. Nhưng, tăng hồng cầu lưới cũng vẫn cố trong thời gian phục hồi của
thiếu máu giảm sinh hay chảy máu. Chẩn đoán huyết tán một cách đúng đắn (khi

loại trừ chảy máu) khi mà hematocrit hoặc hạ thấp hoặc ổn định mặc dù tăng
hồng cầu lưới.
Bệnh huyết tán thường được phân loại hoặc theo tổn thương tại hồng cầu hoặc
do một số yếu tố ngoại lai (bảng 12 - 8). Tổn thương nội tại được thấy ở mọi thành
phần của hồng càu bao gồm màng, các enzym phân huỷ glucose và các enzyni
khác, hemoglobin. Đa số các bệnh này là cố tính di truyền. Tuyệt đại đa số thiếu
máu huyết tán do ngoại yếu tố là những thiếu máu huyết tán miễn dịch.
Một số nét đặc trưng labô là chung cho tất cả các thiếu máu huyết tán.
Haptoglobin là một protein huyết tương bình thường gắn và thanh lọc hemoglobin
được phđng thích trong huyết tương, nổ cđ thể bị giảm trong thiếu máu huyết tán.
Tuy nhiên, mức haptoglobin chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và vì vậy không thật
là chỉ dẫn đáng tin của huyết tán. Khi xảy ra huyết tán nội mạch cố tăng
hemoglobin trong máu thoáng qua. Hemoglobin được lọc qua cầu thận và thường
được tái hấp thu bởi các tế bào ống thận. Đái huyết sắc tố sẽ chỉ xảy ra khi khả
năng tái hấp thu Hb của những tế bào này bị quá mức. Trong trường hợp không
cố đái ra huyết sắc tố, rõ ràng của huyết tán nội mạch trước tiên là sự hiện diện
của hemosiderin trong các tế bào ống thận bị bong ra (hemosiderin nước tiểu
dương tính). Nếu huyết tán nội mạch nặng, Hb máu và methemoglobin máu cố
thể cổ. Huyết tán làm tăng bilirubin gián tiếp và bilirubin toàn phần cđ thể lên
727


đến 4mg/dL. Mức bilirubin cao hơn 4mg/dL chỉ rõ mức độ nào đổ của rối loạn chức
năng gan. Mức LDH huyết thanh tăng rõ rệt trong những trường hợp huyết tán *
bệnh vi mạch (xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng huyết tán tạng ure
huyết) và cố thể tăng trong các thiếu máu huyết tán khác. Mức sắt thường là
không bị thay đổi vì sắt từ trong hồng cầu được tái luân vòng qua hệ thống liên
võng nội mạc. Chỉ những trường hợp huyết tán nội mạch mới dẫn đến thiếu sắt do
tăng huyết sắc tố trong máu.
Bảng 12 - 8. Phân loại thiếu máo huyết tán


Nội tại
Khuyết tật màng: hồng cầy hình bi di truyền, hồng câu hình thoi di truyền, đái huyết sắc tố kịch
phát về đêm.
Khuyết tật phân huỷ glucose: Thiếu men Pyrurate kinase, giảm phosphat máu nặng.
Tính chất dễ bị oxy hoá: Thiếu G6DP, methemoglobin máu.
Bệnh huyết sắc tố: hội chứng hồng cầu hình liềm, hemoglobin không bền vũng, methemoglobin
máu.
Ngoại lai;

M iln dịch: tự miễn, bệnh tăng sinh lympho, độc tính thuốc.
Bệnh vi mạch: xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng huyết tán tăng ure huyết, đông
máu rải rác nội mạch, huyết tán do van, adenocarcinom di.căn, viêm mạch.
Nhiễm khuẩn: Plasmodium, Clostridium, Borrelia.
Cưòng lách
Bong

BỆNH HỒNG CẦU HÌNH Bi DI TRUYỀN

Nhũng yếu tố Cần thiết Cho Chẩn đoán
® Cđ tiền sử gia đình
• Láeh to
•
•

Hồng cầu hình bi và tăng hồng cầu lưới ở kính phết máu ngoại biên
Test Coombs âm tính.

Nhận định Chung
Bệnh hồng càu hình bi là một bệnh của màng hồng cầu dẫn đến thiếu máu

huyết tán kinh điển. Bình thường hòng cầu là một đĩa lõm hai m ặt đường kính
7-8 ^m. Hồng cầu phải khoẻ và biến dạng được, khoẻ để chống đỡ những chấn
thương khi lưu hành 120 ngày và biến dạng được để đi qua các mao quản đường
kính 3 //111 và vào lách trong các thừng tuỷ đỏ đường kính khoảng 2 jum. Bộ khung
của hông cầu, chủ yếu cấu thành từ các protein spectrin và aetin là những chất
728


tạo cho hồng câu những đặc tính khoẻ và khả năng biến dạng này.
Khuyết tậ t màng trong bệnh hồng cầu hình bi di truyền chưa được xác định rõ
nhưng cố vẻ giống như một bất thường ở spectrin cung cấp khung chống đỡ cho
màng hồng cầu. Hậu quả là giảm tỉ lệ bề mặt/thể tích dẫn đến hình ánh hình bi
của hình cầu. Tế bào hình bi này kém biến dạng hơn và không thể lọt qua những
lỗ 2 jum trong tuỷ đỏ ở lách. Huyết tán xảy ra vì hồng cầu mắc vào các bẫy trong
lách.

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Hồng cầu hình bi di truyền là bệnh nhiễm sắc thể thường tính trội với các mức
độ nặng khác nhau. Bệnh thường được chẩn đoán từ thời niên thiếu nhưng trong
những trường hợp nhẹ cố thể phát hiện muộn một cấch tình cờ ở tuổi trưởng
thành. Cố thể cđ hoặc không co thiếu máu vì tuỷ xương cố thể bù trừ cho đời sống
hồng cầu bị giảm ngắn. Thiếu máu nặng (cơn suy tuỷ) cổ thể thấy khi bù trừ của
tuỷ xương không đủ do nhiễm khuẩn hay thiếu folat. Huyết tán kinh điển cđ thể
gây vàng da và sắc tố (bilirubinat calci), sỏi mật dẫn đến viêm túi mật. Thám
khám cố thể thấy vàng da và sờ thấy lách.
B. Xét nghiệm labô
Thiếu máu ở những mức độ khác nhau và hematocrit cố thể bình thường. Bao
giờ cũng có tăng hồng cầu lưới, kính phết máu ngoại biên cho thấy có hồng cầu
hình bi, hồng cầu nhỏ, nhạt màu ở trung tâm. Hồng cầu hỉnh bi thường chỉ chiếm

một tỉ lệ nhỏ của hồng cầu trên kính phết ngoại biên. Bệnh hồng cầu hình bi di
truyền ỉà một rối loạn quan trọng cố tăng MCHC, nhiều khi lớn hơn 36 g/dL.
Cũng giống như các bệnh huyết tán khác, cố tăng bilirubin gián tiếp. Test Coombs
âm tính.
Cổ thể khẳng định cđ hồng cầu hình bi bằng test giảm áp lực thẩm thấu. Hồng
cầu hình bi là những hồng cầu bị mất một ít diện tích màng và bị những nhược
điểm bất thường làm sức căng bề mặt bị giảm bởi các dung dịch nhược trương.
Giảm áp lực thẩm thấu tăng lên chỉ đơn thuần phản ánh sự hiện diện của các
hồng cầu hình bỉ và không phân biệt được hồng cầu bi di truyền với các bệnh
huyết tán hồng cầu hình bi khác như thiếu máu huyết tán tự miễn.
Điều trị
Những bệnh nhân này phải dùng thêm liên tục acid folic 1 mg/ngày. Phương
pháp điều trị chọn lọc là cắt lách tuy không sửa được những khuyết tật của màng
hay sửa được hồng cầu hình bi nhưng cổ thể loại trừ được nơi gây huyết tán.
Trong những trường hợp rất nhẹ phát hiện muộn ở tuổi trưởng thành thì cắt lách
có thể không cần thiết.
729


BỆNH HỒNG CÀU HÌNH THOI DI TRUYỀN

Bệnh hông câu hình thoi di truyền là rối loạn bẩm sinh của màng hồng cầu và
cố lẽ do sự bất thường trong sự tạo thành spectrin chuỗi bốn. Bệnh di truyền lặn
theo nhiễm sắc thể thân và cố mức độ nặng khác nhau. Trong đa số thể bệnh
hồng cầu hỉnh thoi di truyền , rối loạn huyết tán nhẹ được bù trừ tốt và chỉ thiếu
máu ít hoặc không có. Tuy nhiên, những thể nặng hơn có thể gây thiếu máu, ỉách
to và sỏi sắc tố mật.
Trong những thể nhẹ, đặc hiệu của bệnh là đa số hồng càu ở kính phết ngoại
biên cđ hình thoi. Cđ thể cố tầng hình cầu lưới. Trong những thể nặng hiếm gặp
(bệnh hồng cầu biến dạng do nhiệt di truyền) hình ảnh kính phết máu ngoại vi rất

kì lạ và không chỉ cđ hồng cầu hình thoi mà còn cố hồng cầu hình bi nhỏ và một số
hình cầu hình bất thường hiếm gặp.
Thường không cần chỉ định điều trị gì. Điều trị các thể bệnh nặng bằng cất
lách và bổ sung folat.
ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT VỀ ĐÊM

Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là một bệnh mắc phải của clon tế bào gốc
dẫn đến sự nhậy cảm bất thường của màng hòng cầu với bổ thể làm tan hồng cầu.
Ton thương bao gồm tăng tính gắn của C3b và tính dễ bị tan tăng lên do gán với
bổ thể và biểu thị dưới dạng những thiếu hụt những protein bình thường vẫn gắn
vào hồng cầu bởi phosphoinositol. Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là một bệnh
rất hiếm và thường hay nghi ngờ trong những trường hợp nhầm lẫn thiếu máu
huyết tán.
Test sàng lọc tốt nhất cho đái huyết sắc tố kịch phát về đêm là test tan huyết
với sucrose. Chẩn đoán cố thể khẳng định bằng test Ham (huyết tương toan hoá).

Phát hiện lâm sàng
A. Triệu chứng và dấu hiệu.
Mức độ thiếu máu thay đổi toàn bộ và có thể bị nặng kéo dài những thời kì đái
huyết sắc tố làm nước tiểu đỏ nâu. Huyết sắc tố niệu thường cổ trong lần tiểu tiện
đầu tiên vào buổi sáng vì tình trạng toan hô hấp nhẹ khi ngủ dẫn đến tăng cường
hoạt hoá bổ thể. Cùng với thiếu máu, những bệnh nhân này dễ bị huyết khối, đặc
biệt huyết khối tĩnh mạch mạc treo và gan. Lý do hình thành cục huyết khối chưa
rố nhưng cđ thể liên quan đến hoạt hoá tiểu cầu bởi các bổ thể. Là một rối loạn tế
bào gốc, đái huyết sắc tố kịch phát về đêm co thể tiến triển hoặc thành suy tuỷ
hoặc thành bệnh bạch cầu thể tuỷ cấp tính.
B. Xét nghiệm labô.
Thiếu máu ở những mức độ nặng khác nhau và cđ thể cố hoặc không có tăng
hồng cầu lưới. Những bất thường của kính phết máu không giúp cho chẩn đoán và
730



cố thể thấy các hồng cầu hình thoi to. Cũng như các bệnh huyết tán khác,
haptoglobin có thể thấp hoặc không có. Vì giai đoạn tan huyết trong đái huyết sắc
tố kịch phát về đêm là nội mạch nên phát hiện hemosiderin trong nước tiểu là một
test thường dùng. LDH huyết thanh thường tăng cao rất đặc hiệu. Thiếu sát
thường rất hay gặp và liên quan đến mất sát kéo dài do đái huyết sắc tố vì huyết
tán trước hết là nội mạch.
Số lượng bạch cầu và tiểu cầu cổ thể là bị giảm. Giảm phosphatase kiềm của
bạch cầu, một bất thường về chất lượng của dòng tuỷ là một tất yếu của bệnh đái
huyết sắc tố kịch phát về đêm. Hình thái học tuỷ xương rất thay đổi và cố thể cho
thấy hoặc giảm hoặc tăng sinh dòng hồng cầu.
Những nghiên cứu labô cổ thể khẳng định bệnh nhờ các xét nghiệm chức năng
và tính kháng nguyên.

Điều trị
Thay thế sắt thường được chỉ định để điều trị thiếu sắt. Điều này cổ thể cải
thiện được thiếu máu nhưng cố thể làm tăng nhất thời huyết tán. vì những lí do
chưa rõ, prednison cố hiệu quả làm giảm huyết tán và một số bệnh nhân cđ thể
được điều trị cd kết quả bằng các steroid cách ngày. Trong các trường hợp nặng,
ghép tuỷ dị loài đã được áp dụng để điều chỉnh bệnh.
THIỂU MEN PYRUVAT KINASE

Hồng cầu thu được 90% năng lượng từ sự phân huỷ glucose kỵ khí. Thiếu men
phân huỷ glucose gây thiếu máu huyết tán mạn tính vì suy giảm ATP. Hạ
phosphat máu nặng có thể gây huyết tán theo cùng một lí do này.
Thiếu men pyruvat kinase rất hiếm, là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắỏ
thể thường, gây thiếu máu huyết tán, thường chỉ ở tuổi niên thiếu. Cùng với thiếu
máu, có thể lách to và sỏi mật sắc tố. Kính phết hồng cầu bình thường và chẩn
đoán dựa vào các xét nghiệm các enzym đặc biệt chỉ cố giá trị ở các labô chuyên

khoa. Cắt lách là cách điều trị lựa chọn.
THIẾU MEN GLUCOSE-6-PHOSPHAT DEHYDROGENASE

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• Bệnh liên kết nhiễm sắc thể X tính lặn thường gặp ở người Mỹ da đen.
m Tan máu từng đợt do các loại thuốc oxy hoá hay nhiễm khuẩn.
m Rất ít bất thường trên kính phết máu ngoại biên.
• Giảm mức G()DP giữa các đợt tan máu.
Nhận định Chung
Thiếu men G í)P D là thiếu men di truyền gây nên thiếu máu huyết tán từng đợt
731


do giảm khả năng của hông cầu cố quan hệ với các tác động oxy hoá. Nối tắt
hexose monophosphate không phải là nguồn nãng lượng quan trọng trong hồng
cầu nhưng lại quan trọng trong việc sinh glutathion khử, chất này bảo vệ
hemoglobin khỏi hiện tượng biến chất oxy hoá-khử. Bước đầu tiên của quá trình
này là sự sinh NADPH bởi tác dụng của GỏPD' lên glucose 6 phosphate. NADPH
tác dụng như một đồng yếu tố của men glutathion reductase trong phát sinh
gluthion khử, chất này giải độc hydrogen peroxid. Trong trường hợp thiếu
glutathion khử, huyết sắc tố cố thể bị oxy hoá. Huyết sắc tố bị oxy hoá biến chất
và tạo thành những thể kết tủa gọi là thể Heinz. Các thể Heinz này gây tổn
thương màng dẫn đến lách thủ tiêu các tế bào.
Cđ nhiều typ men GôPD đã được 1110 tả. Typ bình thường thấy ở những người
vùng Capcase được gọi là GfJPD - B. Đa số những người Mỹ da đen cđ GrJPD - A
bình thường về chức năng. Cố 10 - 15% người Mỹ da đen cđ Gí)PD biến thái gọi là
A~ trong đố chỉ có 15% độ hoạt động enzym bình thường, và độ hoạt động enzym
suy giảm nhanh chống do hồng cầu sống quá 40 ngày, một sự kiện giải thích nhiều
về nhận xét lâm sàng của bệnh. Nhiều biến thái GijPD đã dựa mô tả trong đố cổ
một số biến thái vùng Địa Trung Hải cổ độ hoạt động men cực thấp.


Phát hiện lâm sàng
Thiếu G^vPD là một bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới tính X gây
bệnh cho 10 - 15% nam giới Mỹ da đen. Nữ giới rất hiếm khi mắc bệnh, chỉ khi tỉ
lệ phần trăm cao bất thường của các tế bào sản xuất enzym bình thường không
hoạt động được.
A. Triệu chứng và dấu hiệu
Bệnh nhân thường vẫn khoẻ, không cổ thiếu máu mạn tính hay lách to. Huyết
tán xẩy ra là kết quả của các stress oxy hoá trên hồng cầu phát sinh ra hoặc bởi
nhiễm khuẩn hoặc do dùng một số thuốc nào đđ. Những thuốc thường gây huyết
tán gồm dapson, primaquin, quinidin, sulfonamid và nitrofurantoin. Khi huyết
tán xảy ra, bệnh nhân cố thể bị vàng da hoặc nước tiểu sẫm mầu. Ngay cả khi vẫn
tiếp tục dùng thuốc, giai đoạn huyết tán tự kiềm chế lại vì các hồng cầu già (hoạt
động men thấp) bị chết và được thay thế bằng quần thể hồng cầu trẻ cố đày đủ
mức chức năng G^PD.
Thiếu GoPD nặng (như một biến thái vùng Địa Trung Hải) cố thể gây thiếu
máu huyết tán mạn tính và những cơn huyết tán co thể nặng hoặc nguy kịch.
B. Xét nghiệm ừihô
Giữa các đợt huyết tán, máu bình thường. Trong đợt huyết tán, cố tăng hồng
cầu lưới và tăng bilirubin gián tiếp trong huyết thanh. Kính phết hồng cầu không
giúp cho chẩn đoán nhưng cố thể phát hiện một số nhỏ các tế bào "ngoạm” vì thấy
cố " vết ngoạm” ở chung quanh. Sự kiện này chỉ rõ hiện tượng thành hốc lốm của
732


huyết sắc tố kết hợp lại ở lách. Các thể Heinz cố thể thấy được bằng cách nhuộm
kính phết máu ngoại vi bằng các tinh thể tím (không thể nhìn thấy được bằng
nhuộm Wright thông thường). Thử nghiệm men đặc hiệu của GớPD có thể thấy
mức thấp. Kết quả thử nghiệm G6PD cđ thể bị sai lạc nếu được tiến hành tá t gần
sau đợt huyết tán khi mà nhđm tế bào thiếu men đã được loại bỏ và thay bằiig

nhóm tế bào trẻ cố hoạt động men gần bình thường. Trong những trường hợp này,
thử nghiệm men cần được làm lại một tuần sau khi hết huyết tán. Trong những
trường hợp thiếu GfJPD nặng, mức men bao giờ cũng thấp.

Điều trị
Không cần điều trị ngoài việc thôi dùng thuốc oxy hoá đã biết.
THIẾU MÁU HỒNG CÀU HÌNH LIỀM VÀ CÁC HỘI CHỨNG LIÊN QUAN

Nhũng yếu tố cần thiết cho chẩn đoán
• Tính không hồi phục các hồng cầu hình liềm trên kính phết máu ngoại
biên.
m Tiền sử gia đình và tiền sử suốt đời bị thiếu máu huyết tán.
• Những đợt đau tái phát.
® Hemoglobin s là hemoglobin chính thấy trên điện di.
Nhận định chung
Thiếu máu hòng cầu hình liềm là một bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắc thể
thân, trong đố một huyết sắc tố bất thường (bệnh huyết sắc tố) dẫn đến thiếu máu
huyết tán mạn tính với một số hậu quả lâm sàng nặng. Bệnh là một thí dụ kinh
điển của những bệnh gây ra bởi mọt biến dị trong AĐN. Một thay đổi ADN cơ
bản sẽ làm thay thế acid amin valiư cho glutamin trong vị trí thứ 6 trên chuỗi /3
glubolin, chuỗi Ị3 bất thường được viết là ị3s và chuỗi bốn phần của aifi 2s được gọi là
hemoglobin s.
Khi ộ dạng m ất oxy, hemoglobin s tạo các polymer gây hỏng màng hồng cầu.
Cả sự tạo thành polymer và hiện tượng tổn thương sớm màng hồng cầu đều có
thể phục hồi được. Tuy nhiên, hồng cầu nià bị liềm hoá liên tiếp sẽ bị tổn thương
vượt quá sự phục hồi và trở thành hồng cầu liềm không còn phục hồi được nữa.
Mức độ hoá liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả
là nồng độ hemoglobin s trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho no
nhanh chống dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hoá. Sự liềm hoá cũng chịu ảnh
hưởng mạnh mẽ bởi sự hiện diện của các huyết sắc tố khác nàm trong hồng cầu.

Hemoglobin F không thể tham gia vào sự tạo thành polymer và sự cđ m ặt của nổ
làm chậm rõ rệt hiện tượng liềm hoá. Những yếu tổ khác làm tăng quá trình liềm
hoá là những yếu tố dẫn đến sự tạo thành desoxyhemoglobin s như tình trạng
733