quy trình quản lý hồ sơ bệnh án
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (160.75 KB, 5 trang )
SỞ Y TẾ TỈNH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KON TUM
QUY TRÌNH
QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
QT.QLCL.01
Người viết
Họ và tên
Ký
Người kiểm tra
Người phê duyệt
QUY TRÌNH
QUẢN LÝ HỒ SƠ
BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KON TUM
Mã số: QT.QLCL.01
Ngày ban hành: 2014
Lần ban hành:
Trang:
NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh)
□
Giám đốc
Phó giám đốc
Các phòng chức năng
Các đơn vị lâm sàng
Các đơn vị cận lâm sàng
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Theo dõi tình trạng sửa đôi (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)
Trang
Hạng mục
sửa đổi
Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KON TUM
1.
QUY TRÌNH
QUẢN LÝ HỒ SƠ
BỆNH ÁN
Mã số: QT.QLCL.01
Ngày ban hành: 2014
Lần ban hành:
Trang:
MỤC ĐÍCH
Quy trình này quy định:
- Trách nhiệm, phương pháp tổ chức thực hiện và kiểm soát đối với quy trình
quản lý HSBA, từ khi tiếp nhận từ các khoa, phòng thực hiện kiểm tra, vào số lưu trữ,
trình duyệt, lưu trữ, khai thác, nhằm đảm bảo chính xác, đúng quy định.
2.
PHẠM VI ÁP DỤNG
- Quy trình này áp dụng đối với tất cả HSBA của BN đã điều trị tại bệnh viện.
- ĐỐI tượng áp dụng quy trình: Phòng Kế hoạch tổng hợp chủ trì, các khoa,
phòng khác phối hợp.
3.
TÀI LIỆU LIÊN QUAN
- Quy chế bệnh viện, ban hành theo QĐ số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng
09 năm 1997 của Bộ Trưởng Bộ Y tế.
- Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn
công tác điều tyrij chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
4.
THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
4.1. Thuật ngữ
- Hồ sơ là tài liệu công bố các kết quả đạt được hoặc cung cấp bằng chứng
khách quan về công việc được thực hiện.
- Mỗi loại hồ sơ chất lượng được qui định nơi lưu, thời gian lưu cụ thể tại mục
6 của mỗi quy trình tương ứng.
- Thời gian lưu hồ sơ theo qui định của Nhà nước (áp dụng với các hồ sơ Nhà
nước qui định lưu trữ) hoặc theo qui định trong mục 6 của Quy trình này. Các
hồ sơ khác được lưu trữ ít nhất là 3 năm.
4.2. Từ viết tắt
- HSBA: Hồ sơ bệnh án.
- ĐD HC: Điều dưỡng hành chính.
- KHTH: Phòng Kế hoạch tổng hợp.
- HĐ: Hội đồng.
- TP: Trưởng Phòng
- PP: Phó Trưởng phòng.
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KON TUM
5.
QUY TRÌNH
QUẢN LÝ HỒ SƠ
BỆNH ÁN
Mã số: QT.QLCL.01
Ngày ban hành: 2014
Lần ban hành:
Trang:
NỘI DUNG
5.1 Sơ đồ quá trình
Người chịu
trách nhiệm
Các bước thực hiện
-Bộ phận
kiểm Tiếp
tra nhận
HSBA HSBA
-ĐD HC các
khoa LS
-Bộ phận
kiểm tra
HSBA
-ĐD HCKiểm
các
khoa LS tra
-Bộ phận
kiểmTrình
tra ký,
HSBAduyệt
Mô tả và biểu mẫu
5.2.1
Sổ giao nhận HSBA theo từng khoa
5.2.2
Sổ ghi sai sót của HSBA
5.2.3
Phần mềm quản lý HSBA
HSBA đã qua kiểm tra 1
5.2.4
-BộNhập
phận số lưu trữ
kiểm tra
HSBA
- TP/PP
.KHTH
Phó Giám đốc
phụ trách
P.KHTH
Bộ phậnTiếp
lưu nhận
trữ
HSBA đã lưu
trữ
* Lưu ý:
5.2.5
Sổ giao - nhận nội bộ HSBA
Nhãn HSBA
Quy định thời gian lưu giữ HSBA: Thời gian này tuỳ thuộc vào:
• Mức độ quan trọng của từng HSBA
• Quy định của nhà nước về từng loại HSBA
Mã số: QT.QLCL.01
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
QUY TRÌNH
KON TUM
QUẢN LÝ HỒ SƠ
BỆNH ÁN
Ngày ban hành: 2014
Lần ban hành:
Trang:
5.2 Diễn giải lưu đồ:
5.2.1. Tiếp nhận HSBA:
Khi ĐD HC của các khoa đưa bệnh án về nộp tại phòng Kế hoạch tổng hợp
Tổng hợp thì được ghi vào sổ giao - nhận giữa điều dưỡng hành chính của các hkoa
và cán bộ tổ kiểm tra bệnh án (ghi rõ ràng bệnh án của bệnh nhân nào, số lượng bệnh
nhân và ký tên vào sổ giao - nhận.
5.2.2. Kiểm tra:
Cán bộ kiểm tra bệnh án kiểm tra, rà soát hồ sơ bệnh án, nếu có chỗ nào
sai sót hoạc thiếu sót thì báo với điều dưỡng khoa đó bổ sung hoặc trả HSBA về khoa
và ghi lỗi sai sót vào sổ, hai bên cùng xác nhận. Nếu là lỗi nghiêm trọng thì báo lãnh
đạo phòng KHTH để xác nhận.
5.2.3. Nhận số lưu trữ:
Sau khi kiểm tra xong HSBA, bộ phận kiem tra ghi số lưu trũ vào bệnh án và
cập nhật số lưu trữ đó vào phần mềm quản lý bệnh nhân của bệnh viện.
5.2.4. Trình ký, duyệt HSBA:
Sau khi cập nhật số lưu trữ xong, bộ phận kiem tra HSBA trình lãnh đạo phòng
ký duyệt theo từng loại bệnh án được phân công. Riêng bệnh án tử vong thì phải trình
Phó Giám đốc phụ trách ký duyệt.
5.2.5. Tiếp nhân HSBA đã ký, duyệt, tiến hành lưu trữ:
a) Bộ phận kiểm tra HSBA giao cho bộ phận lưu trữ (Sổ giao nhận HSBA)
b) Bộ phận lưu trữ sắp xếp HSBA vào kệ được đánh dúa theo khoa và năm.
c) Riêng bệnh án tử vong được lưu trữ kho riêng phân loại HSBA theo khoa và
năm.
