1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh gặp khá phổ biến trong cộng đồng, là
bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc trên
khắp thế giới. Do đặc tính diễn biến mạn tính nên nó ảnh hưởng nhiều đến đời
sống sinh hoạt, đến học tập, lao động, kinh tế, sức khỏe của người bệnh, đe
dọa tính mạng người bệnh.
Hen phế quản có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở
Việt Nam do hậu quả của ô nhiễm môi trường, sử dụng thuốc hóa chất bừa
bãi, nhịp sống căng thẳng [25], [39], [42]. Bệnh ít gặp hơn ở những vùng khí
hậu trong lành như: đồi núi, nông thôn, nhưng tăng theo quá trình đô thị hóa,
công nghiệp hóa cùng với khí hậu nóng ẩm. Theo một số nghiên cứu dịch tễ,
tỷ lệ mắc HPQ giữa các nước thay đổi từ 1,6% - 10% dân số theo từng nước
và có xu hướng gia tăng trong một vài thập kỷ vừa qua, toàn thế giới ước có
300 triệu người bị bệnh, và tỷ lệ tử vong do bệnh HPQ tăng rõ rệt, khoảng 2025 vạn người chết mỗi năm[67]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc HPQ trung bình 4 6% dân số và từ năm 1961 đến nay tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khoảng trên 3 lần,
tương đương với con số khoảng 4 triệu người [1], [3].
HPQ hiện đang là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và là một bệnh
có tính xã hội thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các nhà khoa học thuộc
nhiều chuyên nghành khác nhau như dịch tễ học, sinh lý bệnh học, miễn dịch
dị ứng học, dược học…[29], [28], [57]. Trong những năm gần đây sáng kiến
phòng chống HPQ toàn cầu „„GINA‟‟ (Global Initiative For Asthma) được
triển khai rộng rãi ở nhiều nước trong đó có Việt Nam, với mục tiêu của
chương trình là áp dụng rộng rãi những tiến bộ cho việc tiến tới kiểm soát
bệnh HPQ triệt để tại các cộng đồng trong đó khuyến khích điều trị dự phòng
hợp lý cho tất cả mọi bệnh nhân và nó được xem như giải pháp chữa trị hữu
hiệu căn bệnh này [3], [43], [44]. Tuy nhiên biện pháp điều trị này chưa thật


2

phổ biến rộng rãi ở nhiều cộng đồng, ngay cả ở các nước phát triển với nhiều
lý do khác nhau [42], [44].
Hướng theo chương trình này của GINA, việc phòng chống bệnh HPQ
bước đầu mới được triển khai ở một số thành phố lớn của nước ta, trên thực tế
việc điều trị để kiểm soát bệnh HPQ tại cộng đồng ở các địa phương khác
nhau ra sao, nhận thức của người dân và thầy thuốc như thế nào về căn bệnh
này nói chung cũng như việc điều trị để kiểm soát bệnh vẫn còn ít được đánh
giá [5], [15], [20]. Do đó, việc nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ mắc HPQ cũng
như điều trị bệnh HPQ tại cộng đồng ở các địa phương đang đặt ra yêu cầu
cấp thiết ở nước ta [4], [28], [29].
Chí Linh là một thị xã thuộc tỉnh Hải Dương có đặc điểm là huyện nửa
đồng bằng nửa trung du miền núi, tình hình kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn
so với các địa phương khác của Hải Dương. Do vậy sự hiểu biết về bệnh tật
nói chung cũng như về bệnh HPQ và điều trị bệnh HPQ chắc chắn còn nhiều
hạn chế bất cập và cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn
đề này. Chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này hy vọng nó sẽ cho thấy một
bức tranh hiện thực về bệnh HPQ cũng như quá trình điều trị bệnh như thế
nào tại địa phương, kết quả đó cũng sẽ làm cơ sở cho giải pháp can thiệp
trong tương lai của ngành y tế địa phương để làm tăng nhận thức của cán bộ y
tế, các cấp chính quyền và người dân về bệnh HPQ từ đó giúp cải thiện công
tác phòng và chữa bệnh này một cách hiệu quả hơn. Đề tài này có hai mục
tiêu như sau:
1. Mô tả thực trạng mắc bệnh hen phế quản tại thị xã Chí Linh, tỉnh
Hải Dương năm 2013.
2. Xác định thực trạng kiểm soát bệnh hen phế quản tại địa phương
hiện nay.


3


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.Dịch tễ học bệnh hen phế quản
1.1. Khái quát về dịch tễ học bệnh hen phế quản trên thế giới
Hen phế quản đã có từ lâu đời, được nói đến từ hơn 4000 năm trước
đây, cho đến nay nó vẫn luôn là vấn đề mang tính thời sự.
Tỷ lệ mắc hen khác nhau giữa các nước, các chủng tộc, nói chung cao ở các
nước công nghiệp và thấp hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc dao
động rất nhiều từ 2 đến 19% dân số, tỷ lệ khoảng 3 - 5% ở người trưởng
thành và 8 – 10% trẻ dưới 15 tuổi gặp nhiều ở nước và cộng đồng [2]. Một vài
số liệu về độ lưu hành bệnh cho thấy rõ điều đó: Pháp 6,8%. Úc 14.7%, Thái
Lan 6,5%, Hồng Kông 6,2%, Singapo 4,9%, Malaixia 4,8%, Đài Loan 2,6%,
đặc biệt cao ở đảo Tristan de Cunha 30% và rất thấp ở bộ tộc Papuos ở New
Zealand, thổ dân Úc 0,1%... [54], [61], [71], [79].
Rất nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy trẻ em mắc hen cao hơn người lớn
(8-10% so với 3-5%) ở cùng một cộng đồng, vùng địa lý [26], [57], [78].
Xu hướng chung ở nhiều nước là tỷ lệ mắc bệnh hen tăng lên ở cả trẻ
em và người lớn [52], [74], [75]. Trong vòng 11 năm từ 1984 đến 1995 hen
trẻ em ở một số nước Châu Á tăng lên từ 2-4 lần: Indonexia từ 2,3% thành
9,8%, Thái Lan 3,1-12%, Malaixia 6,0-18%, Israel 9% tăng lên 13% [53],
[57], [68]. Các số liệu về xu hướng mắc bệnh người lớn cũng tăng lên theo
thời gian: ở Úc từ năm 1982 đến 1992 tăng từ 6,5% lên 9,9%, Bỉ năm 1987
(2,4%) đến 1981 (7,2%), Phần Lan năm 1975 (2%) đến 1990 là (3%) [61],
[71], [74].
HPQ có thể xuất hiện lần đầu ở mọi lứa tuổi, thường hay xuất hiện nhất là ở
lứa tuổi dưới 5 tuổi, nhiều trường hợp bệnh tiến triển kéo dài và duy trì đến
tuổi trưởng thành [22], [26], [57]. Có một tỷ lệ đáng kể trẻ em bị HPQ tự khỏi


4


ở tuổi dậy thì , một số mắc lại khi trưởng thành và điều này thể hiện ở tần
xuất mắc bệnh theo tuổi ở nhiều nghiên cứu đã công bố [68].
HPQ không phải là bệnh dành riêng cho một giới tính nào như một số
bệnh lý dị ứng miễn dịch khác , chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống [7], [8],
[40]. Đây là bệnh gặp nhiều ở cả hai giới, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng
trẻ em có xu hướng mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn trẻ gái, tỷ lệ này thay đổi từ
3:2 đến 2:1 theo MC Fadden ER [10], [28], [37]. Trong khi đó các nghiên cứu
của một số tác giả thì khi trưởng thành tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng cao hơn
nam cùng độ tuổi [50], [68], [70].
Về trình độ học vấn của bệnh nhân thì theo nhiều nghiên cứu cũng thấy
rằng nhìn chung người mắc hen có trình độ thấp hơn so với mặt bằng chung
của cộng đồng, nó có thể là hậu quả của bệnh ảnh hưởng đến kết quả học tập
[22], [62].
Có nhiều tác nhân gây HPQ bao gồm: các dị nguyên trong nhà như bụi,
gián, lông súc vật… các dị nguyên ngoài đường bao gồm như phấn hoa, khói,
bụi, hóa chất kết hợp với các yếu tố thuận lợi làm cho tỷ lệ mắc HPQ có xu
hướng cao lên ở những nơi ô nhiễm môi trường trầm trọng, đặc biệt là ô nhiễn
không khí, như khói bụi của nhà máy hóa chất, khai khoáng…[11], [18], [19],
[77]. Theo tác giả Riitta Sauni, nghiên cứu bệnh này ở công nhân lao động khi
thử test tìm các dị nguyên cho thấy: lông súc vật – vật nuôi là 2,7%, phấn hoa
là 19%, hoa cỏ khô là 31% và nấm mốc là 2%, đặc biệt khói thuốc lá, thuốc
lào cũng được coi là dị nguyên gây HPQ ở một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân.
Bố mẹ hút thuốc khi mang thai hay khi trẻ còn nhỏ cũng là các yếu tố tác
động làm tăng tỷ lệ mắc bệnh cho trẻ em. Theo Trude Duelien có 10% bệnh
nhân trả lời rằng mẹ họ đã hút thuốc khi mang thai họ và 25% trả lời rằng bố
mẹ hút thuốc lúc họ còn nhỏ [62], [67], [71].


5


Về mối liên quan đến gia đình và người bệnh HPQ: có nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng bệnh HPQ có liên quan với yếu tố di truyền, gia đình, ở thế
hệ con cháu của những người bị HPQ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn so với
nhóm chứng bình thường. Các nghiên cứu tiến hành trên cộng đồng những
cặp sinh đôi cho thấy tác động ước tính của yếu tố di truyền lên sự xuất hiện
bệnh HPQ là khoảng 35-70% bệnh nhân, tuy nhiên hiện nay chưa xác định
được gen cụ thể liên quan đến sự xuất hiện của bệnh HPQ và bệnh atopy. Đa
số các nghiên cứu này cũng gợi ý rằng bệnh HPQ chịu tác động của các yếu
tố đa gen [52], [53], [68].
Bệnh rõ ràng có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp, tỷ lệ mắc cao hơn ở
những người tiếp xúc thường xuyên với hóa chất như cao su, nhựa, sản xuất
giấy, nghề chế biến thực phẩm, thức ăn, nghề xây dựng, luyện kim… so với
các nghề ít tiếp xúc với yếu tố nguy cơ [55], [62], [71].
Bệnh HPQ là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế
giới [1], [4], [5], bệnh không những có tỷ lệ mắc cao mà còn ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe của con người. Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước
tính có 300 triệu người trên thế giới mắc HPQ vào năm 2005 và sẽ tăng lên
400 triệu người vào năm 2025. Trên thế giới hàng năm số người chết do HPQ
là khoảng 250.000 người, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong (80%) đáng
lẽ có thể phòng ngừa được [42], [44]. Ở Anh, Pháp, Đức trung bình mỗi năm
có tới 2.000 trường hợp tử vong và tỷ lệ đó tăng dần( Ở Pháp năm 1980 tử
vong 1480 trường hợp thì năm 1990 tử vong là 1.990 trường hợp và ở Mỹ
năm 1998 tử vong 3.000 trường hợp đến nay hàng năm có 4.000 – 5.000
người tử vong do HPQ. Thường thì con số thông báo của các nước vẫn thấp
hơn so với thực tế, vì chuẩn đoán bỏ sót và theo dõi không tốt. Nguyên nhân
gây tử vong thường là do bệnh HPQ nặng, HPQ ác tính, do mắc bệnh kéo dài


6


bị biến chứng và tác dụng phụ của thuốc (chẳng hạn do dùng thuốc β tác dụng
ngắn) [2], [4], [21].
Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về chi phí tài chính cho điều trị bệnh
HPQ và đều nhận định là chi phí cho bệnh HPQ là lớn so với chi phí cho y tế
và thu nhập của người dân ở các quốc gia. Theo một số thống kê, chi phí trực
tiếp (nhập viện, thuốc) cho bệnh HPQ chiếm 1-3% tổng chi phí y tế [61], [62],
[68], . Riêng ở Mỹ, HPQ ảnh hưởng tới khoảng 12-15 triệu dân số (chiếm 45% dân số), hàng năm khoảng 2-3 triệu lượt BN phải vào phòng cấp cứu, có
đến 1 triệu lượt người nằm viện vì HPQ. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho
HPQ lớn hơn 14,5 tỷ đô la, lớn hơn chi phí cho điều trị lao và AIDS cộng lại[
], chiếm 1% ngân sách cho y tế của Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện
khoảng 4,5 tỉ đô la, chi phí cho y tế trung bình của một gia đình có thu nhập
ổn định là 5,5 đến 14,5% tổng thu nhập gia đình [61], [62].
Bệnh HPQ ảnh hưởng xấu đến công việc học tập, sinh hoạt của người
bệnh. Mỗi lần lên cơn HPQ bệnh nhân thường cảm thấy tức ngực, khó thở; do
bệnh hay xuất hiện vào ban đêm nên ảnh hưởng tới giấc ngủ, sức khỏe của
người bệnh. Ở người lớn, HPQ có thể dẫn đến giảm khả năng lao động, ảnh
hưởng trực tiếp đến công việc của họ cũng như gia đình và xã hội. Ở thanh
thiếu niên, bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển và học tập của các trẻ em, giảm
kết quả học tập và chất lượng cuộc sống của trẻ em [10], [12], [22]. Nhiều
nghiên cứu cho thấy 56% bệnh nhân bị hạn chế hoạt động thể lực, 51% bị cơn
hen làm thức dậy vào ban đêm và trên 52% đã phải nhập viện cấp cứu hoặc
cần giúp đỡ của cán bộ y tế trong năm [17], [22], [58]. Theo đánh giá của
Hugo Neffen qua các nghiên cứu thì: bệnh HPQ ảnh hưởng tới hoạt động thể
lực của bệnh nhân như thể thao 50%, giấc ngủ 46%, nghỉ ngơi tự nhiên 41%,
lối sống 37%. Người mắc bệnh HPQ giảm khả năng lao động nên ảnh hưởng
trực tiếp đến đời sống kinh tế xã hội [61], [62], [64].


7


Về vấn đề điều trị bệnh HPQ, theo tổng kết của GINA ở nhiều quốc
gia các bệnh nhân được điều trị cắt cơn hen là chủ yếu, còn điều trị dự phòng
kiểm soát hen triệt để mới chỉ đạt 5% [4], [20], [68]. Đây là một tỷ lệ rất thấp
so với yêu cầu và khả năng có thể kiểm soát HPQ triệt để đáng ra phải đạt
mức 85% tổng số bệnh nhân và một tỷ lệ khác là kiểm soát tốt. Điều này cũng
thấy rõ ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương qua một nghiên cứu tiến hành
trên 8 quốc gia trong đó có Việt Nam vào năm 2000, nhằm đánh giá sự hiểu
biết, thái độ và thực tế điều trị bệnh HPQ. Kết quả cho thấy 88% bệnh nhân
có triệu chứng trong vòng 4 tuần qua, 43% bệnh nhân bị thức dậy ban đêm vì
cơn hen nặng ( ít nhất 1 lần/tuần), 30% bệnh nhân HPQ phải nhập viện hoặc
cấp cứu vì cơn hen, 40% bệnh nhân phải nghỉ học, 60% không thể hoạt động
thể lực bình thường, 71% không chơi thể thao và không ngủ ngon vào ban
đêm [22], [62], [64]. Tình hình bệnh nhân được kiểm soát hen triệt để thấp, tỷ
lệ BN tự dùng thuốc không theo đơn khám bệnh còn cao, khi lên cơn hen chỉ
có 29% đến bác sĩ, 29% dùng đơn thuốc cũ, 23% tự mua thuốc để điều trị. Từ
những năm 1990 WHO đã khởi động chương trình phòng chống HPQ toàn
cầu (GINA) và đến nay nó đã được hưởng ứng rộng rãi và có nhiều triển vọng
mang lại trong việc điều trị để kiểm soát HPQ [4], [21], [55].
2. Khái quát về dịch tễ học bệnh hen phế quản tại Việt Nam
Ở Việt Nam theo một cuộc điều điều tra tổng thể của đề tài cấp bộ, có
khoảng từ 2-6% dân số mắc bệnh HPQ tùy theo khu vực, địa phương [1],[4],
[30]. Đây là một tỷ lệ mắc bệnh khá cao, tương đương với một số nước như
Hoa Kỳ và thấp hơn một số nước như Pháp, Úc …[36], [57], [77].
Theo nghiên cứu của một số tác giả khi tiến hành tại các địa phương
khác nhau như Nguyễn Năng An, Bùi Đức Dương, Phạm Huy Quyến, Vũ
Minh Thục…[1], [27], [32] tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em là khoảng 8-10% và
người lớn là 3-5%. Các nghiên cứu về bệnh HPQ ở nước ta đều cho thấy có



8

xu hướng gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh trong những năm gần đây: trong một
cuộc điều tra về bệnh HPQ của Bộ môn Dị ứng của trường Đại học Y Hà Nội
phối hợp với Khoa Dị ứng - Miễn dịch -Lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, kể từ
năm 1961 đến nay tỷ lệ HPQ chung đã tăng gấp 2 lần, từ 3% tới 6% [18],
[19].
Bên cạnh việc xác định tỷ lệ mắc HPQ chung, một số nghiên cứu cũng
đã so sánh về tình trạng mắc bệnh giữa hai giới, giữa các độ tuổi , một số
nghiên cứu đã cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới
ở người lớn, nhưng có sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới ở trẻ em (có xu
hướng trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ nữ ở lứa tuổi trước 15 tuổi) [22], [36],
[50]. Như nghiên cứu của Phan Quang Đoàn ở 3 trường phổ thông tại Hà Nội
cũng cho rằng tỷ lệ mắc HPQ là 8,74%, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ có ý
nghĩa thống kê với p<0,05 (10,33% và 7,7%) [12].
HPQ ở nước ta cũng gặp ở mọi lứa tuổi như nhiều nước khác trên thế
giới [14], [28], [36], [67], nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau đều cho
thấy rằng độ tuổi mắc bệnh lần đầu thường là ở lứa tuổi thiếu niên, cao hơn so
với các lứa tuổi khác [36], nhận xét của Phan Quang Đoàn trong một nghiên
cứu cho rằng: có 39,59% người HPQ phát sinh bệnh ở lứa tuổi thiếu niên
[11].
Về ảnh hưởng của HPQ đối với sự phát triển nhận thức và học vấn của
người bênh thì nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng bệnh nhân HPQ có
trình độ văn hóa thấp hơn rõ rệt so với mức văn hóa chung với người không bị
HPQ ở cùng cộng đồng, giống như xu hướng chung của các nước đang phát
triển hoặc phát triển khác. Theo Sỹ D.Q trong điều tra tại Đà Lạt Việt Nam
năm 2004 có đến 54% bệnh nhân không học cấp 2, điều đó có thể liên quan
bệnh xuất hiện từ nhỏ, ảnh hưởng tới khả năng học tập của người bệnh.



9

Kết quả các nghiên cứu về nghề nghiệp của bệnh nhân cho thấy tỷ lệ
mắc HPQ có liên quan chặt chẽ với vấn đề ô nhiễm không khí. Những người
sống, làm việc trong môi trường nhiều khói, bụi, không khí ô nhiễm có nguy
cơ mắc HPQ cao hơn người khác từ 1,5-3 lần [35], [53], [71]. Môi trường
sống ẩm thấp, bụi mốc, các vật nuôi … cũng là những yếu tố thuận lợi làm
xuất hiện bệnh, hay gặp ở những người lao động nông nghiệp [40],[53], [78].
Yếu tố thúc đẩy của bệnh HPQ bao gồm cả các dị nguyên, được nhiều
nhà nghiên cứu khẳng định là: thay đổi thời tiết đột ngột như trở lạnh, ẩm,
nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là virus , khói bụi, … cũng có một số dị
nguyên đã được khẳng định là những nhân tố trực tiếp gây kích thích lên cơn
hen: bụi, phấn hoa, khói thuốc lá, nấm mốc, lông súc vật… [47],[65], [66].
Các yếu tố khởi phát cơn hen không giống nhau giữa các bệnh nhân, có BN
chỉ có một vài yếu tố trong khi các BN khác có nhiều yếu tố kích thích khởi
phát khác nhau. Theo một nghiên cứu của Lương Thị Thuận ở TP HCM thấy
có 16 nhóm yếu tố khởi phát (YTKP) cơn hen, có BN bị kích thích khởi phát
cơn hen bởi 13/16 YTKP, cũng có trường hợp không xác định rõ yếu tố kích
thích khởi phát cơn hen.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố cơ địa dị ứng cá nhân và gia
đình có liên quan mật thiết đến khả năng mắc bệnh, môi trường ô nhiễm cùng
với cơ địa dị ứng được xem là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh HPQ:
theo Nguyễn Năng An yếu tố dị ứng bản thân bệnh nhân có mặt ở 76,19% BN
[1], theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn thì cơ địa gia đình có mắc bệnh dị
ứng gặp ở 42,5% BN hen [11], [12], [13]. Nhiều tác giả cho rằng một trong
hai người bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ bị HPQ là 30%, nếu cả hai bố mẹ
đều bị HPQ thì nguy cơ mắc bệnh HPQ của con cái họ là 50% [10], [36],
[57].



10

Nhìn chung các nghiên cứu đều có nhận xét tương tự nhau là: đa số BN
thường xuất hiện cơn hen nhiều, nặng hơn vào mùa đông – xuân so với các
mùa khác [18], [33], [37]. Cơn hen hay xuất hiện nhiều về đêm và gần sáng
(70,4%) [10], [16], [32].
Về mức độ nặng nhẹ của bệnh HPQ, có nhiều cách tiếp cận phân loại
khác nhau: dựa vào tần suất, mức độ nặng của cơn hen, biến chứng kèm theo,
đáp ứng với điều trị… Trước đây, đa số các bệnh nhân HPQ được phân loại
dựa trên mức độ nặng nhẹ của cơn hen khi bệnh nhân vào viện cấp cứu. Hiện
nay xu hướng hội nhập thế giới thì các nhà môn chuyên ngành về bệnh HPQ
và dị ứng miễn dịch lâm sàng khuyến cáo nên phân loại bệnh HPQ tại cộng
đồng theo mức độ nặng nhẹ của bệnh gọi là bậc (hướng dẫn của GINA) và
cách này thích hợp với phương pháp điều trị dự phòng để kiểm soát triệt để
bệnh với cách thức dùng thuốc tùy theo “bậc” mà hiện bệnh nhân đang bị.
Theo một nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về phân bố bệnh HPQ vào Viện nhi
Trung ương năm 2002, tình trạng bệnh nhân HPQ độ 1-2 chiếm 80% các
trường hợp, còn bậc nặng chiếm khoảng 10-20% [42]. Theo nghiên cứu của
Vũ Minh Thục tại 1 phường nội thành Hải Phòng năm 2003 thì HPQ biến
chứng với tỷ lệ cao: biến dạng lồng ngực 12,6%, tim phổi mạn 5,6% [22],
[32], [36]. Rất tiếc chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào chính thức thông báo
về tỷ lệ chết vì bệnh HPQ tại cộng đồng cũng như các yếu tố nguy cơ liên
quan đến tử vong do HPQ.
Về tình hình chẩn đoán HPQ, theo Nguyễn Năng An có 55,2% BN
chưa được chẩn đoán [1], thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ
(63% p<0,001). Thực tế vẫn còn nhiều trường hợp BN chưa được chẩn đoán
đúng và bị bỏ sót, vì vậy dẫn đến việc điều trị không đúng hướng, dễ làm tăng
nguy cơ bệnh diễn biến nặng. Thực hiện chẩn đoán đúng và điều trị phù hợp,
cần kết hợp đo lưu lượng đỉnh sẽ giúp cho chẩn đoán HPQ và đồng thời xác



11

định mức độ nặng, nhẹ của bệnh để theo dõi trong điều trị cho hợp lý [16],
[24], [46]. Nhiều nghiên cứu cho rằng bệnh nhân HPQ ở nước ta ít khi chủ
động đi khám bệnh định kỳ, cho nên chỉ có số ít BN được theo dõi bởi đội
ngũ cán bộ y tế (CBYT) chuyên khoa. Theo nghiên cứu ARIAP năm 2000 tại
Việt Nam, số BN đi khám bác sĩ đa khoa 4,64 lần/ năm, khám bác sĩ chuyên
khoa 1,03 lần/năm. Đó là số lần tự đi khám thấp nhất so với các bệnh nhân ở
các nước khác trong khu vực châu Á Thái Bình Dương. Cũng trong nghiên
cứu đó, 26% BN Việt Nam phải quay lại điều trị nội trú , tỷ lệ cao nhất so với
các nước trong khu vực (trung bình các nước là 15%).. Cho đến nay, các
nghiên cứu khác nhau đều thấy rằng hầu hết bệnh nhân HPQ ở nước ta đều
không được đo PEF hàng ngày để theo dõi điều trị, thường thăm dò này chỉ
thấy dùng trong nghiên cứu điều tra phát hiện HPQ tại cộng đồng [31], [32],
[38].
Cũng theo nghiên cứu của ARIAP ở Việt Nam số ngày điều trị tại bệnh
viện trung bình của các bệnh nhân HPQ là 4,43 ngày/ năm, cao nhất so với
các nước trong khu vực. Chi phí điều trị ở các bệnh nhân HPQ tính tương đối
so với thu nhập bình quân đầu người /năm ở Việt Nam chiếm 35%, cao hơn
nhiều so với Singapo chỉ với 1%. Tuy nhiên tính trên phương diện chi phí
điều trị trực tiếp cho bệnh nhân HPQ ở nước ta là thấp nhất khu vực, với 141
± 12 USD trong khi con số này ở Hồng Kông là 1.110 USD , Đài Loan 328
USD [61], [62].
Thực trạng công tác điều trị, quản lý BN HPQ tại các địa phương, năng
lực của CBYT, thực tế điều trị, sử dụng thuốc, công tác tư vấn, tuyên truyền
về phòng, điều trị bệnh ở các địa phương đang thực sự đặt ra yêu cầu cấp
thiết. GINA luôn khuyến nghị triển khai kiểm soát HPQ tại cộng đồng ở tất
cả các quốc gia vì những lợi ích rõ rệt mà nó mang lại cho người bệnh và toàn
xã hội. Tuy nhiên việc triển khai chương trình này ở nước ta còn chưa phổ



12

biến ở các vùng miền, cũng như chưa có những nghiên cứu một cách có hệ
thống đánh giá thực trạng và tính hiệu quả của nó [3], [23].
2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh hen phế quản
Những nghiên cứu cơ bản và thực nghiệm đã chỉ ra rằng: dị nguyên gây
bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập cơ thể phối hợp cùng các yếu tố
thuận lợi tác động lên một cơ địa tăng gây mẫn cảm gây ra bệnh và tăng nặng
làm xuất hiện các đợt bệnh( cơn hen kích phát). Có nhiều giả thiết về cơ chế
bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số các tác giả [6], [7], [8] công nhận 3 cơ chế
cơ bản nhất trong bệnh sinh của HPQ là:
-Viêm đường hô hấp do cơ chế rối loạn đáp ứng miễn dịch.
- Rối loạn hệ thần kinh tự động ( co thắt phế quản).
-Tăng tính phản ứng đường thở với các tác nhân kích thích.
Dị nguyên
Cơ địa, đáp ứng miễn dịch
VIÊM
Tăng phản ứng đường thở
Các yếu tố nguy cơ

Tắc nghẽn đường thở
Triệu chứng

(kịch phát cơn hen)
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh hen phế quản
Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh HPQ: do tác dụng
của các tế bào viêm, các mediator gây viêm và sự tham gia của các cytokines,



13

dẫn đến quá trình viêm mạn tính đường hô hấp, sự co thắt phế quản, giãn
mạch, tăng tiết niêm dịch phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, lâu dài có sự
tái cấu trúc cơ trơn đường thở [17].
Cơ chế tắc nghẽn trong HPQ: chính do tác động của các mediator gây
viêm, leucotrien, interleukin và các tác động của một số hệ thần kinh thực vật
ở đường hô hấp, dẫn đến 5 biểu hiện đáng chú ý:
- Phù nề niêm mạc phế quản
- Phân hủy biểu mô phế quản và màng cơ bản dày thêm.
- Phì đại cơ trơn phế quản
- Tạo niêm dịch trong lòng tiểu phế quản
- Thâm nhiễm các tế bào viêm
Hệ thần kinh tự động (thực vật) tham gia vào cơ chế gây hẹp đường thở
đó là hệ chế tiết cholin, hệ giao cảm, hệ phó giao cảm, hệ phản xạ Axon [27],
[33].
Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ là một tình trạng bệnh
lý không đặc hiệu cho HPQ mà còn ở một số bệnh đường hô hấp khác: viêm
phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, bệnh tăng tiết nhầy (mucoviscidose). Có
thể nói tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở giải thích sự xuất hiện cơn HPQ
do gắng sức, khói các loại như khói thuốc lá, khói bếp than, khói ô tô, không
khí lạnh, các mùi hương phấn…[37], [47], [53]. Những nghiên cứu cơ bản đã
đưa đến nhận thức mới về cơ chế bệnh sinh của HPQ và mở ra hướng mới về
điều trị nhằm kiểm soát triệt để triệu chứng của bệnh HPQ dựa trên các sản
phẩm thuốc phối hợp giữa hoạt chất có tác dụng chống viêm với kích thích β2
tác dụng kéo dài (giãn phế quản) trong nhiều dạng chế phẩm hít, xịt, khí dung
cho điều trị dự phòng để kiểm soát bệnh HPQ [8], [26], [49].



14

3. Chẩn đoán bệnh hen phế quản
3.1. Những tiêu chuẩn để chẩn đoán hen phế quản tại bệnh viện
Theo công ước quốc tế về hen phế quản (Mỹ-1992), tổ chức ISAAC
(International Study of Asthma and Allergies in childhood) và GINA (2002)
đã đề xuất một số tiêu chuẩn chính để chẩn đoán HPQ:
- Đặc điểm lâm sàng: cơn hen điển hình
- Tiền sử bệnh: có các cơn khó thở tái phát nhiều lần, cơ địa dị ứng của
bản thân và gia đình.
- Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng: đo chức năng thông khí phổi
có rối loạn thông khí tắc nghẽn, chụp X quang tim phổi có hình ảnh tăng sáng
do ứ khí, test kích thích với dị nguyên dương tính…
- Có kết quả tốt khi điều trị theo phác đồ các bệnh dị ứng: kháng histamin,
thuốc giãn phế quản, corticoid…. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính và
cận lâm sàng để hỗ trợ [9], [18], [19].
3.2.Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản
Triệu chứng của cơn hen điển hình
Cơn hen xuất hiện đột ngột, thường về đêm, thời gian xuất hiện phụ
thuộc nhiều yếu tố. Các tiền triệu là ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mắt, nước
mũi, ho từng cơn, bồn chồn, hoảng sợ, đầy bụng….
Rất nhanh sau đó là cơn khó thở chậm, khó thở thường rõ ở thì thở ra,
trong cơn hen, lồng ngực bệnh nhân giãn căng, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ
mặt hoảng hốt, tím tái trong cơn hen nặng. Nhịp thở có thể nhanh hoặc chậm
tùy theo mức độ nặng nhẹ của cơn, tiếng thở cò cử, rít kéo dài, nghe thấy rõ
trong các cơn hen điển hình. Nghe phổi sẽ thấy tiếng ran ngáy, tiếng ran rít.
Trong trường hợp co thắt phế quản nhiều, thời gian thở ra rất dài. Cơn khó thở
kéo dài hoặc ngắn tùy từng bệnh nhân. Sau một vài phút hoặc vài giờ đến giai
đoạn viêm long, báo hiệu sắp cắt cơn, bệnh nhân khạc nhổ rất khó khăn, ra



15

được một ít đờm trắng, quánh, có những hạt nhỏ trông như hạt trai. Lúc này
khi chúng ta nghe phổi cho bệnh nhân có thể thấy nhiều tiếng ran ẩm [6], [7].
Ho và nặng ngực là 2 triệu chứng gặp phổ biến ở các bệnh nhân HPQ,
sau cơn có thể BN tự hồi phục hết khó thở hoặc phải nhờ điều trị.
Triệu chứng của hen phế quản không điển hình: ho dai dẳng, khạc
đờm quánh dính nhất là về đêm, khó thở dai dẳng không thành cơn rõ rệt,
chẩn đoán phải phối hợp dựa vào lâm sàng, tiền sử dị ứng bản thân, gia đình;
xét nghiệm dựa vào test thử nghiệm với Salbutamol hít hoặc khí dung thì thay
đổi PEF, lưu lượng khí thở ra tối đa/ 1 giây đầu tiên(FEV-1) (tăng trên 20%
so với lúc trước thử nghiệm)… và điều trị có kết quả tốt với thuốc giãn phế
quản, Corticosteroid [44], [46], [49].
3.3. Tiền sử bệnh: phần lớn các bệnh nhân HPQ có các dấu hiệu sau:
Có cơn hen: khó thở khò khè, ho có tính chất chu kì, các triệu chứng nặng lên
vào ban đêm hoặc gần sáng (làm BN thức giấc), khi có mặt dị nguyên trong
không khí, các chất kích thích hoặc gắng sức [6], [35].
- Cơ địa BN thường có kèm viêm da/eczema hoặc các bệnh dị ứng
khác… trong gia đình thường có người bị HPQ, dị ứng, viêm mũi hoặc viêm
xoang [52], [53] [57].
3.4. Đặc điểm về cận lâm sàng
-Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng đo chức năng thông khí
phổi (CNHH) là một xét nghiệm rất có ích và không thể thiếu được và càng
ngày càng được sử dụng thường xuyên trong các chuyên khoa về bệnh phổi,
đặc biệt trong bệnh HPQ [7],[14],[16]. Thông qua việc đo CNHH có thể đánh
giá được rối loạn chức năng thông khí, góp phần cho chẩn đoán xác định bệnh
HPQ, đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh và phân biệt với các bệnh hô hấp
khác. Thông thường trong bệnh HPQ, BN hay có biểu hiện của rối loạn thông
khí tắc nghẽn, cụ thể các chỉ số: FEV-1, PEF …đều giảm, mức độ của các chỉ



16

số này thường là giảm trên 15% so với chỉ số dự báo lý thuyết, trong khi VC
thường bình thường. Đối với bệnh nhân bị bệnh lâu ngày, đã có biến chứng
thì biểu hiện của HPQ lại là có rối loạn thông khí hỗn hợp [9], [24], [46].
- Cũng theo các kết quả nghiên cứu đánh giá lợi ích của các xét nghiệm khác
nhau trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh HPQ thì chiếu hay chụp X
quang thông thường cũng cần thiết cho chẩn đoán phân biệt HPQ với các
bệnh phổi khác: trong cơn hen thấy hình ảnh phổi sáng, khoang liên sườn giãn
rộng [6], xét nghiệm đờm để tìm tinh thể Charcot Leyden, thể xoắn
Curschman tỏ ra là có giá trị nhưng ít được áp dụng trong thực tế chẩn đoán
HPQ ở bệnh viện và càng ít hơn nữa cho chẩn đoán bệnh HPQ ở cộng đồng.
Thực tế ít dùng vì phức tạp, chỉ có giá trị trong nghiên cứu thể khó chẩn
đoán[5], [6], [55]. Trái lại các xét nghiệm xác định công thức bạch cầu trong
máu và đo khí máu là những xét nghiệm cần thiết và có giá trị được y văn và
nhiều nghiên cứu gần đây khuyến cáo cho chẩn đoán bệnh và đánh giá mức
độ nặng của bệnh HPQ tại bệnh viện: Bạch cầu chung tăng cao, tăng bạch cầu
hạt trung tính liên quan đến bội nhiễm, giảm ô xy máu do suy hô hấp phản
ánh bệnh HPQ đang diễn biến nặng [6], [55]. Các xét nghiệm miễn dịch như
lượng IgA thấp, IgE có khi cả IgG cao, IgE có thể cao gấp 17 lần bình
thường, tỷ lệ lympho TCD4/TCD8 tăng; các test da và test kích thích niêm mạc
đường hô hấp với các dị nguyên nghi ngờ giúp cho chẩn đoán đặc hiệu, tức
xác định dị nguyên nhân gây bệnh hen phế quản ở nhiều bệnh nhân HPQ
được nêu trong nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau chứng tỏ bệnh
HPQ có liên quan đến rối loạn điều hòa miễn dịch thường có giá trị cho định
hướng để lựa chọn phương pháp điều trị giải mẫn cảm ở một số bệnh nhân
nhất định [6], [7].
Điều trị thử đặt ra trong trường hợp hen không điển hình, dễ nhầm với

các bệnh phổi khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)… Một đáp


17

ứng tốt với các thuốc thích hợp cho điều trị hen phế quản như là các thuốc
giãn phế quản, thuốc chống viêm corticoid ở những bệnh nhân theo dõi rất có
ích cho chẩn đoán xác định bệnh nhân bị bệnh HPQ [6], [7].
3.5. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của cơn hen
Dựa vào tần suất của nhịp thờ, các biểu hiện lâm sàng kèm theo, mức
độ khó chịu giữa các cơn, đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế, phim X
quang phổi, kể cả đo lượng ô xy trong máu động mạch nếu cần thì cơn khó
thở được chia thành các loại sau: Cơn hen nhẹ, cơn hen trung bình hay gọi là
cơn hen nặng vừa, cơn hen nặng, cơn hen ác tính; và đây là cơ sở để các thày
thuốc lâm sàng điều trị cấp cứu, hay gọi là điều trị cắt cơn hen thích hợp [7],
[31], [36].
Chẩn đoán hen biến chứng
Biến chứng tức thì: Cơn hen có thể gây suy hô hấp cấp do những cơn
hen ác tính, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh gây ra tràn khí màng phổi,
nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Biến chứng lâu dài: Thường xuất hiện sau nhiều năm, do hen nặng hay
do không điều trị đúng cách [36], [42], [50].
+ Biến dạng lồng ngực: gặp ở trường hợp hen từ bé, lồng ngực căng
tròn, xương ức nhô ra phía trước, hoặc lồng ngực giãn rộng ra phía trước.
+ Biến chứng do lạm dụng thuốc, khi dùng nhiều corticoid sẽ gây hội
chứng Cushing, loãng xương, nhiễm khuẩn dai dẳng, rối loạn tâm thần…
+ Diễn biến mạn tính kéo dài gây suy hô hấp mạn tính dẫn tới suy tim
do bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, biến chứng này hay gặp ở người lớn tuổi,
hen lâu năm không được điều trị chu đáo [6], [7].
3.6.Chẩn đoán hen phế quản tại cộng đồng

- Theo hướng dẫn của GINA thì một người được coi là mắc bệnh HPQ
khi hiện tại (trong 1 tháng qua) hay trong tiền sử có 4 triệu chứng hoặc dấu


18

hiệu sau: khó thở thành cơn tái phát, tiếng thở khò khè cò cử, ho dai dẳng tái
phát, nặng ngực nhiều lần. Các triệu chứng đó hay xảy ra vào ban đêm và về
sáng, nhất là khi tiếp xúc với dị nguyên hay làm việc gắng sức [4].
- Trường hợp không đủ các dấu hiệu điển hình trên, ví dụ không có cơn
khó thở điển hình mà chỉ có các triệu chứng, dấu hiệu như: ho dai dẳng, khò
khè, nặng ngực thì phối hợp với khai thác tiền sử bản thân và gia đình, nếu có
biểu hiện dị bệnh dị ứng, mề đay, chàm… và đáp ứng điều trị tốt với thuốc
corticoid cũng là bệnh nhân mắc HPQ [49], [51], [59].
Với HPQ trẻ em: Việc chẩn đoán xác định đôi khi gặp nhiều khó khăn,
dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh phổi hay gặp khác như: viêm phế quản,
viêm phổi ..hoặc bỏ sót; trước đây bệnh nhi thường hay được chẩn đoán là
“viêm phế quản thể hen” hay “viêm phế quản co thắt”. Chẩn đoán cần dựa
vào phối hợp nhiều tiêu chí, triệu chứng của bệnh HPQ, theo nhiều nghiên
cứu cho thấy HPQ ở trẻ em thường biểu hiện như sau: các triệu chứng nổi bật
thấp, dấu hiệu khò khè, ho dai dẳng; tiền sử viêm phổi khò khè, kèm theo
có biểu hiện dị ứng của bản thân trẻ và tiền sử dị ứng gia đình giúp nhiều cho
chẩn đoán [34], [56], [68].
Bảng 1.1. Phân loại bậc hen phế quản theo GINA 2012
Dao
Bậc

Triệu chứng

Triệu


FEV-

động của

chứng về

1 hay

PEF

đêm

PEF

trong
ngày

Bậc 1
Nhẹ, cách
quãng

< 2 lần/tuần
-Không triệu chứng và bình

<2

thường giữa các cơn đột phát lần/tháng
-Các cơn đột phát ngắn


>80%

<20%


19

Bậc 2
Nhẹ, dai
dẳng

≥2 lần/tuần
Các cơn đột phát có thể ảnh
hưởng đến sinh hoạt

≥2
lần/tháng

≥80%

20-30%

-Triệu chứng xảy ra liên tục
Bậc 3
Trung bình,
dai dẳng

-Giới hạn hoạt động hàng
ngày
-Các cơn đột ngột xảy ra


Thường

>60-

xuyên

80%

>30%

thường xuyên
-Triệu chứng xảy ra liên tục.
Bậc 4
Nặng, dai
dẳng

-Giới hạn hoạt động hàng
ngày
-Các cơn đột phát xảy ra

Thường
xuyên

≤60%

>30%

thường xuyên
4. Điều trị hen phế quản

4.1. Điều trị cắt cơn: thường được tiến hành tại cơ sở y tế, bệnh viện khi
người bệnh đến khám cấp cứu vì cơn khó thở, theo khuyến cáo thì bằng mọi
cách phải nhanh chóng làm dứt cơn khó thở cho bệnh nhân, phù hợp với điều
kiện của y tế và phác đồ điều trị này chủ yếu dựa vào mức độ nặng nhẹ của
cơn hen, được chia ra thành các mức độ như sau: cơn hen nhẹ, cơn hen nặng
vừa, cơn hen nặng, cơn hen kéo dài, cơn hen ác tính. Tùy từng mức độ mà áp
dụng loại thuốc và lượng thuốc phù hợp, hiện nay theo khuyến cáo các thuốc
dùng cấp cứu thường là loại thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và nhanh, có
thể cả kết hợp với chống viêm corticoid, trước hết ưu tiên dùng thuốc tại chỗ
dạng khí dung, xịt và có thể nếu cần phải phối hợp dùng đường uống hoặc
tiêm tĩnh mạch [6], [60].


20

4.2. Điều trị bệnh hen phế quản
Mục đích điều trị bệnh hen là bình thường hóa chức năng hô hấp và tạo cho
bệnh nhân sống bình thường trên cơ sở chẩn đoán tình trạng bệnh. Vì vậy việc
đầu tiên là phải xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh, căn cứ vào mức độ bệnh.
Trong điều trị HPQ, vẫn có nhiều phương pháp khác nhau đang được áp dụng
đáng chú ý là: Điều trị triệu chứng và điều trị đặc hiệu (Điều trị căn nguyên)
[35], [68]. Điều trị triệu chứng hay còn gọi là điều trị cắt cơn là phương pháp
điều trị đơn giản, có hiệu quả nhanh chóng trong việc làm dứt cơn khó thở và
chỉ sử dụng trong thời gian ngắn, nhiều khi còn có thể cứu sống được tính
mạng người bệnh. Hiện nay phương pháp này vẫn được các bác sỹ lâm sàng
ủng hộ và áp dụng. Tuy nhiên đây không phải là phương pháp cơ bản, phần
lớn người bệnh sau khi không sử dụng thuốc nữa thì sẽ xuất hiện cơn khó thở
trở lại; do vậy vẫn phải sử dụng thuốc một cách thường xuyên và liên tục theo
từng đợt bệnh. Theo thời gian, mức độ bệnh thường biến đổi tăng dần, chi phí
tốn kém, trong nhiều trường hợp nếu sử dụng liệu trình điều trị kéo dài không

đúng cách sẽ dẫn tới nhiều tai biến như biến dạng lồng ngực, tim phổi mạn, và
tác dụng phụ của thuốc [6], [7].
4.2.1. Phương pháp điều trị không cần thuốc
Phương pháp trâm cứu, tập dưỡng sinh, yoga, bấm huyệt, cắt hạch.., ăn
trứng chim cút, tắm suối nước nóng, tập thể dục trên núi cũng được đề xuất
đây đó. Đặc biệt là ở những cộng đồng mà trình độ dân trí còn hạn chế thì
nhiều bệnh nhân và gia đình người bệnh luôn mong muốn tìm được một bài
thuốc hoặc cách chữa trị bệnh nào đó dứt điểm bệnh hen phế quản, nhưng kết
cục thì họ đều không đạt điều mong muốn đó, đôi khi có hậu quả xấu do để
bệnh tiến triển nặng. Đó cũng là một trong những lý do góp phần giải thích
cho tình hình tử vong vì hen còn khá cao trên phạm vi toàn thế giới, đặc biệt
là các nước đang phát triển [36], [37], [41]. Hiện nay chúng ta có thể nhận


21

định rằng các biện pháp không dùng thuốc trên chỉ được xem như là các biện
pháp hỗ trợ hoặc kết hợp với liệu pháp chính thống như GINA đã khuyến cáo
[4], [6], [55], [63].
4.2.2. Phương pháp loại trừ nguyên nhân
Bên cạnh việc điều trị HPQ bằng thuốc, những biện pháp can thiệp
nhằm tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cũng là một phần quan trọng trong
kiểm soát hen toàn cầu và được xếp vào phòng bệnh cấp 1, nghĩa là tránh tiếp
xúc với các yếu tố nguy cơ, các kích thích không đặc hiệu khác đã được xác
định là nguyên nhân kích pháp gây cơn hen và tăng nặng bệnh. Mục đích của
biện pháp này là ngăn chặn sự biểu hiện bệnh hay sự tăng nặng của bệnh,
giảm nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh khi họ tiếp xúc với các yếu tố dị
nguyên hay các yếu tố được xác định, tuy nhiên để tạo ra được môi trường có
nồng độ dị nguyên giảm đi ngay tại nhà của người bệnh là một vấn đề không
dễ giải quyết. Các chiến lược kiểm soát dị nguyên có hiệu quả cần được xây

dựng phù hợp với điều kiện của người bệnh, trong các dị nguyên được xác
định có liên quan nhiều đến biểu hiện hay tăng nặng của bệnh HPQ [34], [42].
4.2.3. Phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu
Trong các biện pháp điều trị để kiểm soát HPQ, trị liệu bằng phương
pháp miễn dịch đặc hiệu (allergen – specific immunotherapy) là phương pháp
đã được khẳng định có hiệu quả cao ở một số nhóm đối tượng bệnh nhân
HPQ qua các nghiên cứu thuần tập ngẫu nhiên có đối chứng [51]. Bản chất
của phương pháp này là đưa vào cơ thể bệnh nhân liều tăng dần dị nguyên
gây bệnh để thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể từ chỗ tạo ra nhiều kháng
thể dị ứng với lớp IgE thì sau điều trị lại tạo ra kháng thể loại IgG. Đây là
phương pháp điều trị đặc hiệu, an toàn và có nhiều triển vọng, trong những
trường hợp xác định được chính xác nguyên nhân gây bệnh. Phương pháp giải


22

mẫn cảm chỉ tiến hành áp dụng cho người bệnh sau giai đoạn cấp đã được
kiểm soát bằng thuốc cắt cơn hen [18], [20], [30].
4.2.4. Phương pháp điều trị dự phòng hen phế quản
Đây là phương pháp cơ bản để điều trị các bệnh nhân hen phế quản hiện nay
được GINA khuyến cáo chủ yếu thực hiện tại cộng đồng [4], [55].
Theo các khuyến cáo việc dùng thuốc để kiểm soát bệnh hen phế quản
hiện nay là tiếp cận điều trị theo pháp đồ dựa vào mức độ năng nhẹ của bệnh
gồm 4 bậc:
- Bậc 1: Không cần điều trị thường xuyên, chỉ điều trị khi có biểu hiện bệnh
- Bậc 2: Corticoid dạng hít hoặc Theophylin phóng thích chậm.
- Bậc 3: Corticoid dạng hít, xịt trong sự phối hợp với thuốc giãn phế quản tác
dụng kéo dài, các chế phẩm liều cao hơn ở bậc 2
- Bậc 4: Corticoid dạng hít, hay xịt định liều phối hợp với thuốc giãn phế
quản tác dụng kéo dài trong cùng một chế phẩm, các chế phẩm với liều cao

hơn bậc 3. Các thuốc khí dung ngày càng được ưa chuộng do tác dụng trực
tiếp tại đường hô hấp và ít tác dụng phụ.
Ngoài ra các nhóm thuốc có thể dùng để cấp cứu: cường β 2 tác dụng ngắn,
kháng Cholinergic, Methin xanthin, Glucocoticosteroid dạng hít.
Các nhóm thuốc khác dùng thay thế hoặc phối hợp: kháng Leukotriene,
Corticoid, các thuốc giãn phế quản dùng đường uống hoặc tiêm để dùng cho
đợt cấp nặng của bệnh
Theo GINA 2008-2013 [4], [55], [68] đưa ra một chương trình gồm 4
điểm để điều trị và dự phòng những tác động xấu do HPQ như sau:
Điểm 1: Thường xuyên dùng Glucocorticosteroide dạng khí dung.
Điểm 2: Theo dõi PEF sáng, chiều hàng ngày.
Điểm 3: Khi có cơn hen trung bình, BN biết dùng thuốc giãn phế quản,
BN phải biết các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch để cấp cứu kịp thời.


23

Điểm 4: Cần tổ chức những tập thể HPQ để họ trao đổi những kinh
nghiệm trong điều trị, tự theo dõi bệnh tật.
Mục tiêu của chương trình GINA
- Tăng nhận thức về bệnh HPQ như một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn
cầu
- Đưa ra các khuyến cáo then chốt về chẩn đoán và quản lý bệnh HPQ.
- Cung cấp các chiến lược để điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với
nhu cầu dịch vụ y tế và nguồn lực y tế.
- Xác định các lĩnh vực nghiên cứu tương lai có ý nghĩa đặc biệt với cộng
đồng toàn cầu [68].
Sáu bước đánh giá kiểm soát hen phế quản
- Đánh giá kiểm soát và nhu cầu điều trị
- Đặt mục tiêu điều trị phù hợp với bệnh nhân

- Điều trị khởi phát để đạt được kiểm soát hen phế quản
- Duy trì kết quả, tìm ra bậc điều trị thấp nhất mà kiểm soát được bệnh
- Điều trị đợt cấp, các triệu chứng hoặc cơn hen nguy kịch
- Điều chỉnh điều trị khi không kiểm soát được bệnh và đợt cấp tính
Theo khuyến cáo của GINA về điều trị kiểm soát hen triệt để ở bệnh nhân
cần đạt những điểm sau [4], [21], [68]: Không có triệu chứng ban ngày,
không phải thức giấc về đêm, hầu như không có cơn hen kịch phát, không còn
phải vào viện cấp cứu vì cơn hen, không cần dùng thuốc cắt cơn, tác dụng phụ
do điều trị rất ít, không giới hạn về hoạt động thể lực, lưu lượng đỉnh gần như
bình thường. Mỗi mức độ kiểm soát này đều có mục tiêu cụ thể xác định
[21]. Đây là một bước tiến đột phá trong nhận thức về tính hiệu quả của điều
trị kiểm soát hen.
Điều trị nhằm đạt mục tiêu kiểm soát hen triệt để: Theo phác đồ quản
lý HPQ của tố chức y tế thế giới (WHO), điều trị dự phòng là để kiểm soát


24

hen triệt để hoặc tốt điểm cơ bản là dùng thuốc dạng kết hợp giữa thuốc
chống viêm Corticoid (Fluticasol) với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài
(Salmeterol) và qua đường hít bằng miệng, bệnh nhân phải dùng thuốc hàng
ngày dù không còn triệu chứng để dự phòng cơn hen xảy ra. Sự phối hai loại
thuốc trong một chế phẩm dùng tại chỗ đã được chứng minh là có hiệu quả
hơn khi dùng Corticoid hay giãn phế quản đơn độc: chế phẩm làm tăng hiệu
lực chống viêm và giãn phế quản hơn so với liều tương đương của mỗi loại
thuốc khi dùng riêng biệt và hơn nữa hạn chế được những tác dụng phụ do
dùng thuốc corticoid hay giãn phế quản liều cao bằng đường uống [4], [55].
5. Khái quát về thực trạng kiểm soát hen phế quản tại cộng đồng
5.1. Kiểm soát bệnh hen phế quản ở các nước trên thế giới
Sáng kiến toàn cầu về phòng chống bệnh HPQ được đưa ra từ năm 1993 mà

điểm mới quan trọng đó là chiến lược thực hiện sự kiểm soát triệu chứng lâm
sàng của bệnh HPQ cho tất cả các bệnh nhân trên toàn cầu, và điều đó đã
được chứng minh qua một nghiên cứu lớn của GINA tiến hành trên nhiều
quốc gia (nghiên cứu GOAL: Gaining Optimal Asthma Control – chương
trình kiểm soát hen triệt để) cho thấy rằng hoàn toàn có thể kiểm soát triệt để
85% tổng số BN HPQ và một tỷ lệ còn lại có thể là ở mức kiểm soát một phần
[55]. Trên thế giới, chương trình kiểm soát hen phế quản đã tạo thành một
mạng lưới toàn cầu và đã có những đóng góp nhất định trong việc kiểm soát,
nâng cao chất lượng cuộc sống cho các BN HPQ [3], [4].
Nhiều mô hình đã được đề xuất để thực hiện việc tiến tới kiểm soát bệnh HPQ
triệt để cho các BN tại các quốc gia, các cộng đồng khác nhau đã được nghiên
cứu tiến hành, đã cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát triệt để khác
nhau giữa các khu vực, cộng đồng, nó phụ thuộc nhiều vào nỗ lực của hệ
thống y tế của cộng đồng đó và mức độ tiếp cận với dịch vụ y tế và nhận thức
của người bệnh, nhưng nhìn chung tỷ lệ đó có xu hướng tăng dần theo thời


25

gian. Cũng theo báo cáo từ một số nghiên cứu vào năm 2005 thì số BN được
kiểm soát triệt để chỉ đạt khoảng 5-15% [21], [68]
5.2.Thực trạng kiểm soát bệnh hen phế quản ở Việt Nam
Vấn đề kiểm soát bệnh HPQ, thực trạng và yếu tố liên quan đến điều trị để
kiểm soát bệnh HPQ ở Việt Nam nói chung hoặc các địa phương khác nhau
nói riêng ra sao, mới có ít nghiên cứu đánh giá và không được cập nhật. Theo
một nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự trong
một đề tài cấp Bộ năm 2010 về tình hình kiểm soát hen phế quản ở người
trưởng thành Việt Nam qua điều tra ngẫu nhiên 14.246 người dân ≥ 16 tuổi tại
7 vùng miền sinh thái trong cả nước bằng bộ câu hỏi kết hợp với thăm khám
lâm sàng kết quả cho thấy: Có tổng số 141/485 bệnh nhân HPQ được khảo sát

có điều trị dự phòng hen (29.1%), 4.5% số bệnh nhân có theo dõi lưu lượng
đỉnh tại nhà. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được kiểm soát hen khi đánh giá bằng bộ
câu hỏi ACT khá thấp (39.7%) [16]. Cũng theo một số nghiên cứu khác tại
thành phố Hồ Chí Minh thấy trẻ em vẫn chưa được kiểm soát tốt, tỷ lệ bệnh
nhân HPQ bậc 4 còn khá cao, HPQ bậc 4 làm giảm dung tích sống gấp 2 lần
so với bậc hen nhẹ hơn, gây tác động xấu đến hoạt động thể lực dù không ảnh
hưởng đến chiều cao, cân nặng của trẻ nhưng có thể đe dọa đến tính mạng của
chúng nếu không kịp điều trị thích đáng [26], [42]. Một nghiên cứu do tác giả
Dương Quý Sỹ tiến hành năm 2003 tại Đà Lạt cho thấy có 18,3% trong tổng
số bệnh nhân HPQ trong cộng đồng phải vào viện điều trị vì cơn hen cấp
nặng, điều này cho thấy công tác kiểm soát HPQ tại cộng đồng nhìn chung
còn kém [4], [20], sử dụng dụng cụ đo PEF giúp CBYT trong chẩn đoán và
theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình kiểm soát bệnh HPQ còn rất ít. Lý
do của tình hình kiểm soát HPQ không được như mong muốn ở đa số các BN
cần phải có các nghiên cứu đánh giá [42]. Ngoài ra cũng có một số nghiên
cứu của các tác giả tiến hành tại các địa phương như của Nguyễn Quang