BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH

GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN :
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH

GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN :
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số : 62.72.33.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN CHỪNG
2. GS. VĂN TẦN

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Ký tên

Nguyễn Thò Thanh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.1. Đại cương phình động mạch chủ bụng............................................................... 5
1.2. Sinh lý bệnh của kẹp động mạch chủ và tái tưới máu .................................... 16
1.3. Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ ......................................................................... 20
1.4. Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ ..................................................... 29
1.5. Phương pháp vô cảm ........................................................................................ 34
1.6. Hồi sức sau mổ ................................................................................................. 39
1.7. Tình hình gây mê mổ PĐMCBDĐMT trên thế giới và Việt Nam ................. 40
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 43
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................................ 53
3.2. Gây mê hồi sức mổ mở PĐMCBDĐMT ở BN 80 tuổi ................................ 60
3.3. Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ............... 66


3.4. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ lâm sàng và NMCT sau mổ ........................ 68
3.5. Biến chứng sau mổ .......................................................................................... 71
3.6. Tử vong sau mổ ................................................................................................. 76
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Gây mê hồi sức BN 80 tuổi mổ mở PĐMCBDĐMT .................................... 81
4.2. Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức ............... 87
4.3. Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ ......................................................................... 103
4.4. Yếu tố nguy cơ tử vong sau mổ PĐMCBDĐMT........................................... 108
4.5. Biến chứng sau mổ PĐMCBDĐMT .............................................................. 112

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................... 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC : Biến chứng
BN : Bệnh nhân
BS : Bác só
BV : Bệnh viện
cs : Cộng sự
ĐM : Động mạch
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMV : Động mạch vành
HA : Huyết áp
HATthu : Huyết áp tâm thu
HATtrương : Huyết áp tâm trương
HTĐL : Huyết tương đông lạnh
KTC 95% : Khoảng tin cậy 95%
MG : Mảnh ghép
MV : Mạch vành
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng
NMCT : Nhồi máu cơ tim
PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng
PĐMCBDĐMT : Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận
RLĐM : Rối loạn đông máu
SÂTQ : Siêu âm tim qua ngã thực quản
Sv : so với

TBMMN : Tai biến mạch máu não
TC : Triệu chứng


TH : Trường hợp
TM : Tónh mạch
TMCT : Thiếu máu cơ tim
XN : Xét nghiệm
XVĐM : Xơ vữa động mạch

MỘT SỐ TỪ NGỮ DÙNG TRONG LUẬN ÁN
ADAM : Aneurysm Detection and Management Phát hiện và xử trí phình động
mạch.
AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dòch
mắc phải
ASA : American Society of Anesthesiologists Hiệp hội các nhà gây mê Mỹ
ACC/AHA : American College of Cardiology/ American Heart Association
Trường môn Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ
CVP : Central venous pressure p lực tónh mạch trung ương
COPD : Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn
COX-2 inhibitor : cyclooxygenase inhibitor Chất ức chế COX-2
cTn : Cardiac troponin Men troponin tim
cTnT : Cardiac troponin T Men troponin T của tim
cTnI : Cardiac troponin Men troponin I của tim
ECG : Electrocardiogram Điện tâm đồ
EF : Ejection fraction Phân số tống máu
ESC : European Society of Cardiology Hội tim châu Âu
EVA : Echelle visuelle analogique Bảng đánh giá mức độ đau bằng số
EVAR : Endovascular Aneurysm Repair trial Nghiên cứu điều trò nội mạch phình
động mạch



GABA receptor : Gamma aminobutyric acid receptor Thụ thể GABA
MAC : Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu
MAC-BAR : Minimum alveolar concentration to block adrenergic response Nồng
độ phế nang tối thiểu ức chế đáp ứng giao cảm
MSCT : Multislice computed tomography Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt
MET : Metabolic equivalent Tương đương chuyển hóa
MMP : matrix metalloproteinase
NMDA receptor : N-methyl-D-aspartate receptor Thụ thể NMDA
NSAID : Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid
OR : Odd ratio Độ chênh
PAI : Plasminogen activator inhibitor Chất ức chế chất hoạt hóa plasminogen
PCA : Patient controlled analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau
PET : Positron emission tomography Chụp cắt lớp phóng thích positron
PF : Prothrombn fragment Phân đoạn prothrombin
PVP : Peripheral venous pressure p lực tónh mạch ngoại vi
RCRI : Revised Cardiac Risk Index Chỉ số nguy cơ tim cải tiến
RR : Relative Risk Nguy cơ tương đối
SPECT : Single-photon emission computed tomography Chụp cắt lớp điện toán
phóng thích đơn photon
TAT : Thrombin –antithrombin Thrombin – kháng thrombin
TCI : Target controlled infusion Truyền tónh mạch theo nồng độ đích
t-PA : Tissue plasminogen activator Chất hoạt hóa plasminogen của mô
UKSAT : United Kingdom Small Aneurysm Trial Nghiên cứu về phình động
mạch nhỏ của Vương quốc liên hiệp Anh
WHO : World Health Organization Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG


Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn lâm sàng nguy cơ tim theo ACC/AHA ........................... 21
Bảng 3.1: Phân độ ASA và yếu tố nguy cơ lâm sàng ....................................... 54
Bảng 3.2: Các bệnh lý nội khoa trước mổ ........................................................ 55
Bảng 3.3: Thuốc tim mạch dùng trước và sau mổ ............................................. 56
Bảng 3.4: Kết quả X quang phổi trước mổ ......................................................... 56
Bảng 3.5: Kết quả ECG và siêu âm tim trước mổ ............................................. 57
Bảng 3.6: Các phương pháp phẫu thuật .............................................................. 58
Bảng 3.7: Các thông số chu phẫu ........................................................................ 58
Bảng 3.8: Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ ........................................... 59
Bảng 3.9: Thuốc giảm đau sau mổ...................................................................... 59
Bảng 3.10: Lượng máu mất và truyền máu, truyền dòch trong mổ ................... 60
Bảng 3.11: Bệnh lý nội khoa và yếu tố nguy cơ lâm sàng ở BN  80 tuổi....... 61
Bảng 3.12 : Các thuốc mê và giãn cơ dùng trong mổ ở BN  80 tuổi............... 61
Bảng 3.13: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật
và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ................................................ 62
Bảng 3.14: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ............................... 63
Bảng 3.15: Sử dụng thuốc tim mạch trong và sau mổ ở BN  80 tuổi ............. 64
Bảng 3.16: Biến chứng và tử vong sau mổ ở BN  80 tuổi ............................... 65
Bảng 3.17: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi
sức ở nhóm túi phình chưa vỡ .............................................................................. 66
Bảng 3.18: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu thuật
và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ ................................................................. 67
Bảng 3.19: Biến chứng tim sau mổ .................................................................... 68


Bảng 3.20: Nhồi máu cơ tim cấp sau mổ theo nhóm số yếu tố
nguy cơ lâm sàng ................................................................................................ 69

Bảng 3.21: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ lâm sàng và NMCT sau mổ .... 69
Bảng 3.22: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với
NMCT cấp sau mổ ............................................................................................... 69
Bảng 3.23: Yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp sau mổ ................................. 70
Bảng 3.24: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với biến
chứng tim ............................................................................................................. 70
Bảng 3.25: Yếu tố nguy cơ biến chứng tim sau mổ .......................................... 71
Bảng 3.26: Biến chứng nặng sau mổ theo tình trạng túi phình ......................... 72
Bảng 3.27: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với
biến chứng ở nhóm túi phình chưa vỡ ................................................................ 73
Bảng 3.28: Tương quan biến chứng sau mổ và tử vong ở nhóm
túi phình chưa vỡ ................................................................................................. 74
Bảng 3.29: Lý do phẫu thuật lại và kết quả ...................................................... 74
Bảng 3.30: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với
biến chứng ở nhóm túi phình vỡ .......................................................................... 75
Bảng 3.31: Tương quan biến chứng sau mổ và tử vong ở nhóm
túi phình vỡ........................................................................................................... 76
Bảng 3.32: Nguyên nhân tử vong sau mổ theo tình trạng túi phình ................. 77
Bảng 3.33: Tương quan giữa các yếu tố trước mổ và trong mổ với
tử vong ở nhóm túi phình chưa vỡ ...................................................................... 78
Bảng 3.34: Tương quan giữa các yếu tố trước và trong mổ với
tử vong ở nhóm túi phình vỡ................................................................................ 79
Bảng 4.1: Tỉ lệ túi phình chưa vỡ có triệu chứng đau mổ mở
khẩn và tỉ lệ tử vong sau mổ ........................................................................... 109


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 1.1. Sự thay đổi huyết áp tâm thu theo chu kỳ thông khí ................... 29

Biểu đồ 1.2: Thời điểm phóng thích các dấu ấn sinh học tim sau
NMCT cấp do thiếu máu .................................................................................... 31
Biểu đồ 3.1: Tình trạng túi PĐMCBDĐMT khi mổ........................................... 53
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của BN mổ mở PĐMCBDĐMT ............ 54
Biểu đồ 3.3: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu
thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ....................................... 63
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ % thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở BN  80 tuổi có túi phình chưa vỡ ............................. 64
Biểu đồ 3.5: Thay đổi mạch, huyết áp qua các giai đoạn phẫu
thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ ........................................................ 66
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ % thay đổi huyết động qua các giai đoạn
phẫu thuật và hồi sức ở nhóm túi phình chưa vỡ .............................................. 67
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tử vong sau mổ theo tình trạng túi phình .............................. 76


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Các vò trí có thể vỡ của túi phình.......................................................... 6
Hình 1.2: Túi phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ......................... 7
Hình 1.3: Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ................ 11
Hình 1.4: Phẫu thuật PĐMCBDĐMT qua nội soi ổ bụng .................................. 12
Hình 1.5: Kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch......................................................... 13
Hình 1.6: Rò ống ghép nội mạch ........................................................................ 14
Hình 1.7: Vò trí gắn của phức hợp troponin ........................................................ 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Phình động mạch chủ là một bệnh lý mạch máu ngày càng gặp nhiều,
trong đó, vò trí thường gặp nhất là dưới động mạch thận. Bệnh phình độâng mạch
chủ là bệnh của người nhiều tuổi, nguyên nhân chính là xơ mỡ thành mạch. Tổn
thương xơ vữa thành mạch có tính hệ thống nên ngoài độâng mạch chủ còn có tổn
thương ở các động mạch khác. Theo điều tra cơ bản của Hoa Kỳ và châu Âu, tỉ lệ
phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) ở người già trên 65 tuổi là 2 đến 9%. Tỉ lệ
PĐMCB ở người Việt Nam khoảng 1% [11]. Túi phình tăng kích thước từ từ và
thường không có triệu chứng cho đến khi vỡ. Khi túi phình vỡ tử vong có thể đến
80%. Điều trò phình động mạch chủ có mục đích chính là phòng ngừa tử vong do
vỡõ. Khi nguy cơ vỡ túi phình thấp, chỉ cần theo dõi và điều trò nội. Khi nguy cơ vỡ
túi phình cao, cần phải can thiệp phẫu thuật. Nhờ các tiến bộ về kỹ thuật mổ và
gây mê hồi sức, tử vong của mổ chương trình túi phình chưa vỡ là dưới 5%
[36],[93],[98]. Vì thế, cần chỉ đònh điều trò ngoại khoa đúng thời điểm khi túi
phình chưa vỡ.
Có hai phương pháp điều trò ngoại khoa cho PĐMCB dưới động mạch thận:
phẫu thuật mổ mở kinh điển và ống ghép nội mạch (endovascular stent). Năm
1951, Dubost thực hiện thành công phẫu thuật bằng cách cắt bỏ túi phình động
mạch chủ bụng dưới động mạch thận và thay bằng một đoạn động mạch chủ
(ĐMC) đồng loại. Từ đầu thập niên 1960, phẫu thuật cắt-ghép điều trò PĐMCB
dứơi động mạch thận bằng mạch ghép nhân tạo (Teflon, Dacron) đã được ứng
dụng phổ biến khắp thế giới. Từ đầu thập niên 1990, kỹ thuật đặt ống ghép nội
mạch ra đời. Đây là một phương pháp điều trò mới, ít xâm hại, nhờ tránh phải mở
bụng và kẹp ĐMC [33].


2

Hiện nay, tại các nước đã phát triển, kỹ thuật điều trò dùng ống ghép nội
mạch được dùng rộng rãi và chứng minh có kết quả tốt nhờ giảm bớt các hậu quả
huyết động của phẫu thuật mổ mở kinh điển [69],[73],[74],[75],[206]. Tuy nhiên,

các kết quả dài hạn của phương pháp điều trò ống ghép nội mạch còn đang được
theo dõi. Trong trường hợp phải mổ mở, một số phẫu thuật viên cải tiến sử dụng
đường mổ nhỏ, kết hợp nội soi để giảm bớt sang chấn do phẫu thuật.
Tại Việt Nam, PĐMCB được nghiên cứu và điều trò từ gần 30 năm nay tại
nhiều

bệnh

viện

[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[12],[16],[17],[18],[20].

Trong những lúc điều kiện vật chất trang bò còn thiếu thốn, phẫu thuật mổ mở đã
được thực hiện an toàn với các mạch ghép nhân tạo thanh trùng lại để sử dụng dù
đã hết hạn dùng. Từ năm 2000, nhờ có trang bò hiện đại, các phẫu thuật viên Việt
Nam đã bước đầu áp dụng các cải tiến kỹ thuật như mổ mở với đường rạch da
nhỏ và/hay với nội soi hỗ trợ. Phương pháp dùng ống ghép nội mạch hiện đang ở
giai đoạn khởi đầu. Tuy nhiên, việc đặt ống ghép nội mạch đòi hỏi trang bò đắt
tiền, cần thời gian để đào tạo nhân sự, chi phí ống ghép cao, chỉ làm được cho
các túi phình có cấu trúc giải phẫu phù hợp. Do đó, mổ mở kinh điển vẫn là
phương pháp điều trò ngoại khoa chính tại Việt Nam.
Phẫu thuật mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận là một phẫu thuật lớn,
gây thay đổi huyết động nhiều do kẹp và mở kẹp ĐMC, mất máu nhiều. Việc
kẹp và mở kẹp ĐMC gây các hậu quả huyết động và chuyển hóa do thiếu máutái tưới máu. Đường rạch da dài trên bụng gây đau nhiều với ảnh hưởng hô hấp
sau mổ. BN bệnh PĐMCB là người cao tuổi, hút thuốc lá lâu năm, cao HA và có
tỉ lệ cao bò bệnh MV và các bệnh kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy thận,
tiểu đường. Gây mê hồi sức cho mổ mở PĐMCB dưới động mạch thận phải giữ
ổn đònh huyết động trong lúc kẹp và mở kẹp ĐMC để duy trì tưới máu và chức



3

năng của các cơ quan. Trong giai đoạn sau mổ, kế hoạch hồi sức có mục tiêu
giảm các biến chứng tim, phổi, thận.
Trong hoàn cảnh kinh tế còn khó khăn, các phương tiện gây mê hồi sức rất
hạn chế, tôi đã thực hiện một số nghiên cứu để khảo sát về các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả sau mổ PĐMCB và các biến chứng tim trên phẫu thuật mạch
máu ở người trên 60 tuổi [13],[14]. Từ năm 2000, song song với tiến bộ về kỹ
thuật mổ, bệnh viện cũng trang bò thuốc gây mê mới và phương tiện hiện đại đã
cho phép gây mê hồi sức cho mổ mở PĐMCB với kết quả tốt. Tuy nhiên, gây mê
hồi sức trong mổ mở PĐMCB vẫn là một thách thức lớn do các BN ngày càng
cao tuổi và có nhiều bệnh kèm theo hơn.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về gây mê hồi sức trong mổ mở PĐMCB
dưới động mạch thận không có nhiều do tần suất bệnh thấp, số BN có chỉ đònh
phẫu thuật không nhiều, đặc biệt là các nghiên cứu gây mê cho các BN trên 80
tuổi. Vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của
phương pháp gây mê cân bằng trong giữ huyết động ổn đònh và cải thiện kết
quả, xác đònh các yếu tố nguy cơ tử vong sau mổ mở PĐMCB dưới động mạch
thận.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê cân bằng trong mổ mở phình
động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở nhóm có nguy cơ cao trên 80
tuổi.
2. Khảo sát các thay đổi tần số mạch và huyết áp động mạch trong các giai
đoạn gây mê phẫu thuật và hồi sức.

3. Khảo sát mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tử vong và biến
chứng nặng sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về phình động mạch chủ bụng.
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là khi đường kính của động mạch
chủ (ĐMC) lớn hơn 1,5 lần đường kính ĐMC bụng bình thường. Ở người lớn tuổi,
đường kính của ĐMC dưới ĐM thận trong khoảng 1,5 -2,4 cm. PĐMCB dưới ĐM
thận khi đường kính ĐMC từ 3 cm trở lên [18],[164]. Đa số các túi phình ĐMC có
hình thoi khi toàn bộ chu vi của ĐM bò ảnh hưởng. Túi phình có dạng túi khi chỉ
có một phần chu vi ĐM bò ảnh hưởng. Túi phình viêm có đặc điểm là xơ hóa rộng
quanh túi phình và sau phúc mạc, và dính nhiều vào các cơ quan lân cận trong
bụng.
1.1.1 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ bụng .
Tần suất bệnh PĐMCB gia tăng rõ trong vòng 20 năm qua, do sự già đi
của dân số, sự gia tăng số người hút thuốc lá, việc đưa vào các chương trình tầm
soát và sự cải tiến các phương tiện chẩn đoán. Tần suất ở các nước phương Tây
là 2-9%, ở Việt Nam khoảng 1% [11]. Bệnh PĐMCB gặp ở nam nhiều hơn nữ,
với tần suất ở nam là 1,3-8,9% và từ 1- 2,2% ở nữ. Tuy nhiên, thuốc lá là một
trong các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của PĐMCB và số phụ nữ hút thuốc lá
gia tăng, tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính có thể thay đổi trong tương lai [175].
Phần lớn các túi PĐMCB chưa vỡ thường không có triệu chứng, có kích
thước nhỏ, được phát hiện nhờ tầm soát và không cần phải điều trò ngoại khoa
ngay. Các túi phình chưa vỡ có thể được chẩn đoán khi có biến chứng như thuyên
tắc xa, nghẹt cấp. Đau bụng dữ dội đột ngột là dấu báo hiệu túi phình sắp vỡ. Túi

phình viêm có triệu chứng chèn ép các tạng (tá tràng, niệu quản, tónh mạch chủ)
do mô xơ viêm quanh túi phình.


6

Triệu chứng của vỡ túi phình là đau đột ngột ở bụng hay hông (có thể lan
xuống bìu), choáng và có khối u bụng đập theo mạch. Mức độ choáng tùy thuộc
vào vò trí và kích thước chỗ vỡ. Vỡ túi phình từ thành trước bên vào ổ bụng là
đáng sợ nhất, hầu hết BN chết trước khi đến bệnh viện (BV) hay ở phòng cấp
cứu. Phần lớn BN còn sống khi đến BV có túi phình vỡ ở vách sau bên vào
khoang sau phúc mạc; chỗ rách nhỏ được tạm cầm lại và lượng máu mất ban đầu
ít, vài giờ sau túi phình sẽ vỡ rộng. Khoảng thời gian này cho phép chuyển BN
đến BV để mổ khẩn. Một số vò trí vỡ túi phình hiếm gặp : vào tá tràng, vào tónh
mạch chủ dưới (Hình 1.1).

4
1
3
5
2

Hình 1.1. Các vò trí có thể vỡ của túi phình.
1: Vỡ vùng trước bên tự do vào ổ bụng. 2: Vỡ sau phúc mạc. 3: Vỡ của túi sau
phúc mạc. 4: Vỡ vào tá tràng. 5 : Vỡ vào tónh mạch chủ dưới.
Nguồn : Sakalihasan N (2005), [164].


7


1.1.2. Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng.
Có nhiều nguyên nhân gây giãn túi phình ĐM. Có một số ít PĐMCB là
hậu quả trực tiếp của các nguyên nhân chuyên biệt như chấn thương, nhiễm trùng
cấp (brucellosis, samonellosis), nhiễm trùng gián tiếp (lao), bệnh lý viêm (Behçet
và Takayasu) và bệnh mô liên kết (hội chứng Marfan, Ehlers- Danlos type IV).
Phần lớn các PĐMCB không có nguyên nhân chuyên biệt. Bệnh PĐMCB luôn
luôn kết hợp với tổn thương xơ vữa nặng của thành ĐMC, nên PĐMCB thường
kèm theo tổn thương ở các ĐM khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM chi dưới) (Hình
1.2). Tuy nhiên, không phải tất cả BN bò XVĐM đều có bệnh PĐMCB nên có thể
còn các yếu tố khác tham gia vào việc phát triển PĐMCB.

Hình 1.2. Túi phình ĐMC bụng ở dưới ĐM thận và túi phình ở ĐM chậu chung
phải. Xơ vữa động mạch chủ kết hợp với bệnh ĐM vành. Nguồn : Hurst JW
(1988), [99].


8

Yếu tố nguy cơ của bệnh PĐMCB là tuổi cao, nam giới, hút thuốc lá, cao
HA, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD), tăng lipid máu và tiền căn gia đình bò
PĐMCB. Tần suất PĐMCB ở người hút thuốc lá cao gấp 4 lần người không hút
thuốc lá. Người hút thuốc lá lâu năm có nguy cơ bò PĐMCB cao gấp 3 lần nguy
cơ bò bệnh mạch vành (MV) và gần gấp 5 lần nguy cơ bò tai biến mạch máu não
(TBMMN) [123]. Hút thuốc lá có thể là yếu tố nguy cơ môi trường quan trọng
nhất của việc phát triển và tiến triển của túi phình.
PĐMCB là một trong các bệnh lý gia đình thường gặp nhất. Tỉ lệ bò bệnh ở
người có quan hệ huyết thống thế hệ thứ 1 là 15-19% so với 1-3% ở những người
không có quan hệ gia đình. PĐMCB gia đình thường gặp nhiều hơn ở phái nữ và
vỡ túi phình xảy ra thường hơn và ở độ tuổi trẻ hơn so với các túi phình đơn lẻ.
Một nghiên cứu về gen của 36 gia đình có PĐMCB ghi nhận có khả năng gen

của bệnh này trên nhiễm sắc thể 19q13 và 4q31 [174].
1.1.3. Chỉ đònh điều trò phình động mạch chủ bụng.
Chỉ đònh điều trò PĐMCB tùy theo 2 yếu tố : nguy cơ vỡ túi phình và nguy
cơ phẫu thuật.
1.1.3.1. Nguy cơ vỡ túi phình :
Vận tốc giãn bình thường của túi phình trung bình khoảng 0,5 cm /năm.
Túi phình đường kính 5 – 6 cm nguy cơ vỡ hằng năm là 5 % và tăng vọt khi túi
phình có đường kính lớn hơn. Nguy cơ vỡ túi phình tăng trên BN cao huyết áp
(HA), có bệnh phổi mãn tính, có tính cách gia đình, phái nữ, hút thuốc lá và túi
phình dạng túi [164].
1.1.3.2. Nguy cơ của phẫu thuật
Các BV có phẫu thuật viên đào tạo về phẫu thuật mạch máu có kết quả
mổ tốt, với tỉ lệ tử vong dưới 5%. Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật liên quan với cơ
đòa BN (tuổi cao và phái nữ), với các bệnh kết hợp (bệnh mạch vành, suy thận,


9

bệnh COPD). Nếu BN không có các bệnh lý này, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau
mổ của phẫu thuật chương trình ở phần lớn các BV là dưới 2%
[36],[91],[98],[139]. Các yếu tố khác liên quan đến giải phẫu học của túi phình (ở
gần ĐM thận, túi phình viêm, bất thường tónh mạch).
Các nghiên cứu đề nghò : (1) điều trò nội khoa và theo dõi sát các PĐMCB
dưới thận nhỏ hơn 5,5 cm ; (2) khi đường kính túi phình từ 5-5,5 cm phải mổ mở
hay phẫu thuật nội mạch nếu BN là phái nữ, có tiền căn gia đình, có bằng chứng
là túi phình lớn nhanh, PET-scan dương tính hay chất đánh dấu sinh học cao (như
MMP-9); (3) mổ mở hay phẫu thuật nội mạch khi đường kính túi phình lớn hơn
5,5 cm ; (4) bệnh nhân với túi phình có triệu chứng đau phải được điều trò ngoại
khoa bất kể kích thước của túi phình [186],[189],[206].
1.1.4. Điều trò nội khoa phòng ngừa sự phát triển và vỡ túi phình.

Việc điều trò nội khoa cho các túi phình nhỏ là cần thiết. Các BN này có
nguy cơ cao tử vong do bệnh lý tim mạch nên điều trò nội khoa để giảm các biến
cố tim mạch này. Việc điều trò nội khoa thường cùng mục đích với điều trò bệnh
MV bao gồm ngừng hút thuốc lá, statin và thuốc ức chế kết dính tiểu cầu. Một số
phương pháp điều trò sẽ làm chậm tốc độ phát triển túi phình. Vai trò chủ yếu của
MMP (matrix metalloproteinase) trong việc phát triển và vỡ túi phình đã đưa đến
các nghiên cứu về lợi ích của chất ức chế protease này. Kháng sinh nhóm
tetracycline và macrolide đã được chứng minh làm giảm hoạt tính của chất MMP
trong cấy mô và tế bào. Các macrolide được dùng để điều trò nhiễm trùng do
Chlamydia Pneumoniae, là một nhiễm trùng thường kết hợp với bệnh lý XVĐM
và PĐMCB, có hiệu quả điều trò tiềm năng. Doxycycline (là tetracycline tổng
hợp) và roxithromycin (là macrolide) có hiệu quả ngừa sự phát triển lớn của túi
phình qua trung gian chất MMP ở súc vật thí nghiệm và trên người [35],[192].
Chất ức chế MMP tổng hợp, như batimastat (BB-94), đã cho thấy có hiệu quả làm


10

giảm sự giãn lớn của túi phình. Một hướng điều trò khác là tác động trên các đáp
ứng viêm và sự tương tác với con đường MMP. Các thuốc kháng viêm không
steroids (NSAID), như indometacin, có tác dụng ngừa sự phát triển của PĐMCB ở
thú vật thực nghiệm. Thuốc chẹn beta (như propranolol) dường như làm giảm tốc
độ phát triển các túi phình lớn (> 5 cm) và làm nhỏ lại kích thước túi phình trong
thực nghiệm. Tuy nhiên, nghiên cứu ngẫu nhiên ghi nhận propranolol không có
hiệu quả làm giảm tốc độ phát triển của các túi phình nhỏ [156]. Statin (chất ức
chế hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase) bên cạnh tác dụng làm giảm
cholesterol máu, còn làm giảm hoạt động của một số phân tử chất gây viêm, bao
gồm MMP, có thể do ngừa tiêu hủy elastine [72]. Một số nghiên cứu gần đây ghi
nhận statin làm chậm sự phát triển của túi phình [167],[182]. Angiotensin II có
nhiều tác dụng khác nhau liên quan đến sự diễn tiến của bệnh XVĐM và phát

triển túi phình kèm với tăng HA. Nghiên cứu mới đây của Canada ghi nhận thuốc
ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ ngừa vỡ túi phình [88].
1.1.5. Phẫu thuật mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.
Bộc lộ PĐMCB qua phúc mạc bằng đường rạch da trên và dưới rốn hay
sau phúc mạc trái (dành cho BN có bệnh COPD). Bộc lộ và kiểm soát cổ túi
phình ở hai đầu trên và dưới, kẹp ĐMC để cô lập túi phình, mở túi phình, lấy bỏ
máu cục trong lòng túi phình, buộc các lỗ của ĐM thắt lưng, tái tạo lại ĐMC
bằng cách nối ĐMC-ĐMC hay ĐMC–hai ĐM chậu bằng mạch máu ghép daflon
hay polytétra-fluoroethylene, kiểm tra cầm máu, đóng bao túi phình trên mạch
máu ghép và phủ lớp sau phúc mạc (Hình 1.3).


11

ĐM
thận

Mở túi
phình
ĐM
thậän phải
Kẹp
ĐMC

Túi
phình

Ống ghép
chữ Y
ĐMC

Mạch máu
ghép

Hình 1.3. Mổ mở phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận. A, Đường rạch da
giữa bụng. B, Mở túi phình. C, May mạch máu ghép vào thành sau động mạch chủ. D,
Nối xong mạch máu ghép vào động mạch chủ. E, Nối vào động mạch chậu. Nguồn :
Wieckzorek P (2007), [198].


12

Hiện nay, một số phẫu thuật viên dùng đường rạch da bụng nhỏ hay mổ
với hỗ trợ của nội soi để giảm bớt sang chấn phẫu thuật. Các kỹ thuật này đang
được tiếp tục nghiên cứu để kiểm chứng giá trò tốt của chúng so với mổ mở kinh
điển [101],[113],[115] (Hình 1.4).

Hình 1.4. Phẫu thuật PĐMCB dưới ĐM thận qua nội soi ổ bụng. Nguồn :
Javerliat và cs (2006), [101].

1.1.6. Phẫu thuật nội mạch phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận.
Năm 1991, Parodi sử dụng ống ghép nội mạch để điều trò PĐMCB. Kỹ
thuật này ít xâm hại do không phải mở bụng và kẹp ĐMC. Qua đường rạch da ở
vùng bẹn, ống ghép nội mạch được đưa vào ĐMC qua ống dẫn đường từ ĐM đùi
dưới sự hướng dẫn của X quang. Khi đã đúng vò trí, ống ghép được đính vào 2
đầu phần ĐM không bò giãn của túi phình để loại bỏ bao túi phình với dòng máu
và nhờ vậy, tránh được vỡ túi phình. Từ năm 1994, đặt ống ghép nội mạch thành
công cho túi phình vỡ khu trú mà huyết động còn ổn đònh. Kỹ thuật đặt ống ghép
nội mạch phù hợp với những BN có túi phình đạt tiêu chuẩn giải phẫu sau: có ít



13

nhất 1,5 cm của cổ túi phình ở dưới ĐM thận; ít nhất 1 cm của cổ túi phình ở trên
nơi phân đôi của ĐMC; ĐM đùi không bò tắc nghẽn và có đường kính ít nhất 8
mm; và nếu đầu xa ống ghép đính vào ĐM chậu thì ĐM này phải bình thường và
có kích thước phù hợp yêu cầu của nhà sản xuất. Hiện nay, tại các nước đã phát
triển, khoảng 40-80% PĐMCB được điều trò bằng ống ghép nội mạch nếu hình
dạng giải phẫu học của túi phình phù hợp.

Hình 1.5. Kỹ thuật đặt ống ghép nội mạch. A: loại hai nhánh; B: loại chủ-chậu;
C: loại thẳng. Nguồn: Kaufman và cs (2000), [108].

Mặc dù ít xâm lấn hơn mổ mở, đặt ống ghép nội mạch có một số biến
chứng đáng kể. Do giải phẫu học của túi phình, tỉ lệ thất bại không thể đặt được
ống ghép nội mạch khoảng 2,5%. Luôn có khả năng vỡ ĐMC khi thao tác trong
lòng mạch máu và phải chuyển sang mổ mở cấp cứu. Chuyển mổ mở sớm (trong
vòng 30 ngày sau đặt ống ghép) thường là do đường vào ĐM khó và di lệch ống
ghép. Chuyển mổ mở muộn thường do vỡ túi phình hay rò ống ghép. Yếu tố nguy
cơ chuyển mổ mở là lớn tuổi, nhẹ cân, bệnh COPD, cổ túi phình ngắn và to, túi