BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------------------------

NGUYỄN HỮU DŨNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG TRONG XOANG BƯỚM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------------------------------

NGUYỄN HỮU DŨNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TỔN THƯƠNG TRONG XOANG BƯỚM
CHUYÊN NGÀNH

: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ

: 3 01 30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS. NGUYỄN ĐÌNH BẢNG
2. PGS.TS VÕ HIẾU BÌNH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng số

Tên bảng

Trang

1.1

Mức độ thông bào của xoang bướm

5

1.2

Kích thước trung bình theo một số tác giả

6

1.3


Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai vách ngăn

10

3.4

Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước
và bờ trước tiểu trụ.

49

3.5

Khoảng cách từ thành sau xoang bướm đến gai mũi
trước và bờ trước tiểu trụ

50

3.6

Khoảng các từ đuôi cuốn mũi trên đến bờ dưới lỗ thông
xoang bướm.

50

3.7

Sự thông bào của xoang bướm

51


3.8

Vách liên xoang bướm

52

3.9

Lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm

53

3.10

Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm

54

3.11

Những đặc điểm bất thường trên phim CT

55

3.12

Phân bố theo 5 nhóm tuổi

57


3.13

Phân bố bệnh nhân theo giới

57

3.14

Các phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật mở xoang bướm

58

3.15

Kích thước lỗ thông được mở rộng

58

3.16

Thời gian phẫu thuật

59

3.17

Tỉ lệ nhét bấc sau mổ

59


3.18

Thời gian rút bấc

60

3.19

Thời gian nằm viện

60

3.20

Phân bố bệnh lý theo nhóm tuổi

60

3.21

Phân bố bệnh lý theo giới

61

3.22

Phân bố theo nghề nghiệp

61


3.23

Phân bố thời gian mắc bệnh

61

3.24

Những triệu chứng thường gặp

62


3.25

Những triệu chứng cơ năng khác

62

3.26

Sự tiết dòch xuống thành sau họng:

63

3.27

Tình trạng ngách bướm sàng được quan sát qua nội soi
mũi.


64

3.28

Tình trạng lỗ thông xoang bướm quan sát qua nội soi

64

3.29

Tình trạng thành trước xoang bướm quan sát qua nội soi
mũi.

65

3.30

Những bất thường phát hiện qua nội soi mũi

65

3.31

Những bệnh tích xoang bướm

66

3.32


Hình ảnh giải phẫu bệnh thu thập được sau phẫu thuật

67

3.33

Các triệu chứng cơ năng theo dõi sau phẫu thuật

69

3.34

Quan sát tình trạng niêm mạc xoang bướm theo thời gian sau
mổ

70

3.35

Đánh giá tình trạng lỗ thông xoang bướm sau phẫu thuật

70

3.36

Hình ảnh xoang bướm trên phim CT sau phẫu thuật

71

3.37


Tai biến và di chứng sau phẫu thuật

72

4.38

Khoảng cách từ gai mũi đến lỗ thông xoang bướm

73

4.39

Khoảng cách từ gai mũi đến thành sau xoang bướm

75


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình số
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10

1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
2.16
2.17
2.18
2.19
2.20
2.21
2.22
2.23
2.24
2.25
2.26
2.27
2.28

Tên hình
Trang
Sự phát triển của xoang bướm từ lúc mới sinh đến trưởng
4
thành
Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C:
6
lớn.
Ngách bướm sàng
9
Vò trí lỗ thông xoang bướm nhìn qua nội soi

11
Đònh vò lỗ thông xoang bướm: que thăm dò qua lỗ thông
11
Sự vận chuyển niêm dòch
15
Thăm dò lỗ thông xoang bướm
20
Đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi
24
Đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi
24
Mở vào xoang bướm bằng khoan
24
Mở rộng lỗ thông xoang bướm bằng kìm Hajeck
25
Mở rộng lỗ thông xoang bướm bằng kìm Hajeck
25
Mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường trong mũi
26
Mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường trong mũi
26
X-quang sọ nghiêng cho thấy xoang bướm
28
Thước đo và ng thông xoang bướm có chia độ dài.
30
Các lớp cắt theo mặt cắt trán
31
Các lớp cắt theo mặt cắt trục
31
Nhầy mủ từ ngách sàng

36
Pô-lýp ở ngay lỗ thông bướm chảy xuống thành sau
36
họng
xoang bướm.
Lỗ thông xoang bướm
36
Mào vách ngăn bít tắc gần hoàn toàn gây hẹp ngách bướm
36
sàng
Phim CT: niêm mạc xoang
36
Phim CT: xoang bướm bướm dầy, lỗ thông xoang bò tắc
36
bên trái bò toàn bộ.
Phim CT: pô-lýp ngay lỗ
37
Phim CT: kén hơi thông xoang bướm bên trái cuốn mũi
37
giữa hai bên.
Phim CT: mờ xoang bướm bên phải và bên trái.
37
Phim CT xoang bướm 2 bên mờ, mất vách ngăn liên
37
xoang, thành trước bò đẩy phồng.


2.29
2.30
2.31

2.32
2.33
2.34
2.35
2.36
2.37
2.38
2.39
2.40
2.41
2.42
2.43
2.44
2.45
2.46
2.47
3.48
3.50
3.51
3.52
3.53
3.54
3.55

Các ống nội soi
Giàn máy nội soi
Bộ dụng cụ tối thiểu dùng trong phẫu thuật xoang
Kìm đột xoang bướm ( các mũi tên dài), Kìm Citelli (các
mũi tên ngắn)
Các dụng cụ đo kích thước lỗ thông xoang

Kíp phẫu thuật
Tư thế bệnh nhân nằm chếch về phía đầu 150 so với mặt
phẳng nằm ngang.
Tiêm thuốc tê vào chỗ bám đuôi cuốn mũi giữa
Tiêm thuốc tê vào mỏm móc
Tiếp cận ngách sàng-bướm theo đường trực tiếp
Tiếp cận ngách sàng-bướm theo đường gián tiếp.
Lỗ thông xoang bướm và cuốn mũi trên quan sát được
khi vén cuốn mũi giữa ra ngoài.
lỗ thông xoang bướm và cuốn mũi trên quan sát được
vén cuốn mũi giữa ra ngoài.
Lỗ thông xoang bướm thấy rõ hơn khi vén cuốn mũi trên ra
ngoài.
Lỗ thông xoang bướm thấy rõ hơn khi vén cuốn mũi trên ra
ngoài.
Lỗ thông xoang bướm được mở rộng về phía trong và
phía dưới bằng kềm đột xoang bướm.
Lỗ thông xoang bướm được mở rộng về phía trong và
phía dưới bằng kềm đột xoang bướm.
Lỗ thông xoang bướm sau khi được mở rộng.
Lỗ thông xoang bướm sau khi được mở rộng.
Đo khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi
trước
Đo khoảng cách từ cửa mũi trước đến thành sau xoang
bướm
Xoang bướm lớn
Xoang bướm nhỏ
Xoang bướm rất lớn
Xoang bướm rất lớn thông bào đến mảnh nền thông
bào ra đến cánh bướm lớn

Vách liên xoang bướm đính trên lồi động mạch cảnh
trong

38
38
38
39
39
40
41
42
42
43
44
46
46
47
47
47
47
48
48
49
50
51
51
51
51
53



3.56
3.57
3.58
3.59
3.60
3.61
3.62
3.63
3.64
3.65
3.66
3.67
3.68
3.69
3.70
3.71
3.72
3.73
3.74
3.75
3.76
3.77
3.78
3.79
3.80
3.81
3.82
3.83
4.84

4.85

Vách liên xoang bướm đính trên lồi động mạch cảnh
trong
Lồi động mạch cảnh trong vào xoang bướm
Lồi động mạch cảnh trong vào xoang bướm
Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm
Lồi thần kinh thò vào lòng xoang bướm
Thần kinh thò nằm trong lòng xoang bướm
Thần kinh thò nằm trong lòng xoang bướm
Hình ảnh mờ xoang bướm bên trái
Hình ảnh polyp xoang bướm hai bên
U sọ hầu sa xuống xoang bướm và sàng
Hình ảnh đám vôi hóa trong xoang bướm (mũi tên) gặp
trong viêm xoang bướm do nấm
Nhầy chảy xuống
Nhầy chảy ra từ thành sau họng lỗ thông xoang bướm
Gai vách ngăn mũi
Pô-lýp tại vò trí lỗ thông xoang bướm
Khối bả đậu tại vò trí lỗ thông xoang bướm
Mủ bả đậu và khối nấm trong xoang bướm
Xoang bướm có mủ đặc (mũi tên ngắn), niêm mạc phù
nề ( mũi tên dài ).
Niêm mạc xoang bướm bò hủy hoại, thâm nhập tế bào
viêm đủ loại ( ảnh Giải Phẫu Bệnh ).
Niêm mạc xoang bướm bò hủy hoại, thâm nhập tế bào
viêm đủ loại ( ảnh Giải Phẫu Bệnh ).
Khối nấm aspergillus trong xoang bướm
Hình ảnh các sợi tơ nấm aspergillus hợp với nhau
một góc 450, nằm trong niêm mạc xoang bướm.

Niêm mạc xoang bướm sau mổ 2 tháng
Niêm mạc xoang bướm sau mổ 4 tháng
Lỗ thông xoang bướm sau mổ 1 tuần
Đo kích thước lỗ thông xoang bướm sau mổ 4 tuần.
Xoang bướm bên trái trước mổ và sau mổ 1 năm
Xoang bướm bên trái trước mổ và sau mổ 1 năm
Hình ảnh xoang bướm bên phải trước mổ (chụp MRI)
và sau mổ 1 năm ( chụp CT ).
Hình ảnh xoang bướm bên phải trước mổ (chụp MRI)
và sau mổ 1 năm ( chụp CT ).

53
53
53
54
54
54
54
56
56
56
57
63
63
64
65
65
67
67
68

68
68
69
70
70
71
71
72
72
102
102


4.86
4.87
4.88
4.89
4.90
4.91
4.92
4.93
4.94
4.95
4.96
4.97
4.98

Lỗ thông xoang bướm nhìn qua nội soi
Lỗ thông xoang bướm
Lỗ thông xoang bướm bò bít tắc do khối pô-lýp sau mổ 2

tháng.
Phim CT: xoang bướm bên trái bò mờ tòan bộ
Xoang bướm bên trái bên trái sau mổ 6 tháng.
Khối mủ bả đậu ngay
Lỗ thông xoang lỗ thông xoang bướm bướm sau mổ 2
tháng.
Xoang bướm
Xoang bướm trái bên trái trước mổ sau mổ 4 tháng.
Lỗ thông xoang
Lỗ thông xoang bướm bít tắc bướm sau mổ 4 tháng.
Xoang bướm bên trái
Xoang bướm bên trái và xoang sàng sau bên phải và
xoang sàng sau bên bò mờ toàn bộ phải sau mổ 4 tháng.

103
104
104
104
104
105
105
105
105
107
107
107
107


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1.1.

GIẢI PHẪU XOANG BƯỚM ..........................................................4

1.2.

CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH VỀ XOANG .........11

1.3.

NHỮNG NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA PHẪU THUẬT XOANG
NỘI SOI CHỨC NĂNG .................................................................13

1.4.

CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM .......................21

1.5.

TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM Ở VIỆT NAM ........28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30

2.1.

MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG BƯỚM ............................30

2.2.

HÌNH ẢNH XOANG BƯỚM TRÊN PHIM CT ................................31

2.3.

KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM QUA NGÁCH BƯỚM SÀNG. ..33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................. 49
3.1.

KẾT QUẢ ĐO CÁC MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG BƯỚM ...49

3.2.

KẾT QUẢ KHẢO SÁT XOANG BƯỚM TRÊN PHIM CT .............51


3.3.

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM QUA NGÁCH SÀNGBƯỚM.................................................................................................57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 73
4.1.

BÀN LUẬN VỀ CÁC MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG

BƯỚM ................................................................................................73

4.2.

BÀN LUẬN VỀ HÌNH ẢNH HỌC XOANG BƯỚM TRÊN PHIM
CT SCAN .................................................................................................... 77

4.3.

BÀN LUẬN VỀ BỆNH XOANG BƯỚM .......................................81

4.4.

BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM
QUA NỘI SOI............................................................................ 85

KẾT LUẬN ............................................................................................... 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH VÀ BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ .....110
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................111
PHỤ LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ PHÁP - VIỆT


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.


Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Dũng


1

MỞ ĐẦU
- Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, ở vò trí sâu nhất trong khối
sọ mặt. Biểu hiện lâm sàng của các bệnh xoang bướm vừa kín đáo
lại vừa đa dạng do triệu chứng khởi phát âm thầm và kéo dài với
những triệu chứng mượn ở những cơ quan khác, dễ nhầm lẫn với các
triệu chứng của bệnh xoang sàng sau, viêm họng, viêm thanh
quản...Vì vậy việc chẩn đoán và điều trò bệnh xoang bướm trở nên
chậm trễ.
- Mười ba cấu trúc quan trọng nằm cận kề xoang bướm bao gồm màng
cứng, tuyến yên, thần kinh thò giác, xoang tónh mạch hang, thần kinh
chân bướm, động mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ III, IV, V1,
V2[1],[2]. Chúng có thể bò tổn thương cùng với các bệnh của xoang
bướm.
- Phương tiện cận lâm sàng thông dụng được sử dụng trong chẩn đoán
viêm xoang bướm là X-quang tư thế Hirtz, phim sọ nghiêng. Nhưng
phương tiện kinh điển này rất khó đánh giá hình ảnh bệnh lý của
xoang bướm vì nó bò che lấp bởi các cấu trúc khác của khối sọ mặt.
Phim CT scan rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh xoang bướm và rất
cần thiết cho phẫu thuật nội soi mũi xoang. Tuy nhiên giá thành mỗi
lần chụp còn khá cao so với thu nhập của người Việt nam, nên không
thể cho chụp phim CT thường qui được. Vì vậy cần có chỉ đònh hợp
lý để không bò lãng phí. Nội soi có thể giúp được thầy thuốc trong chỉ
đònh này.

- Việc phẫu thuật vào xoang bướm cũng rất dè dặt và thận trọng do có
thể gây tổn thương các cơ quan quan trọng như động mạch cảnh
trong, xoang hang, thần kinh thò,… Phẫu trường chật hẹp, ở sâu, ánh


2

sáng đưa vào phẫu trường khó khăn cũng làm phẫu thuật viên ngại
can thiệp vào vùng này.
- Sự ra đời của kỹ thuật nội soi mũi xoang mở ra một chương mới
trong chẩn đoán cũng như phẫu thuật mũi xoang. Ở Việt Nam nhiều
cơ sở tai mũi họng đã ứng dụng kỹ thuật tiên tiến này. Tuy nhiên đối
với xoang bướm việc áp dụng đó chưa nhiều.
- Xuất phát từ tình hình trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu
ứng dụng phương pháp nội soi trong chẩn đoán cũng như phẫu thuật
để điều trò các tổn thương trong xoang bướm đồng thời mở rộng điều
trò một số bệnh ở các cơ quan lân cận có liên quan đến xoang bướm.
Mục tiêu cuối cùng là chọn một kỹ thuật thích hợp, an toàn nhất để
vào xoang bướm.
- Kỹ thuật này phải đáp ứng các yêu cầu:
+ Nội soi chẩn đoán bệnh xoang bướm thông qua việc tiếp cận lỗ
thông xoang bướm.
+ Giải quyết được bệnh xoang bướm và những tổn thương trong
xoang bướm mà vẫn bảo đảm sự an toàn tối đa, không xảy ra
tai biến, không để lại di chứng.
+ Đem lại sự hồi phục niêm mạc xoang bướm và bảo tồn được
chức năng sinh lý của nó.
+ Kỹ thuật này có thể đáp ứng được trong chẫn đoán và điều trò
những bệnh của các cơ quan lân cận như u tuyến yên, giải áp
thần kinh thò, bòt lỗ dò dòch não tủy do chấn thương hoặc do

phẫu thuật tuyến yên…
+ Các đồng nghiệp ở những nơi có trang bò bộ phẫu thuật nội soi
mũi xoang đều có thể học hỏi kinh nghiệm để thực hiện kỹ
thuật này.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu gồm có:
1. Xác đònh mốc giải phẫu phẫu thuật lỗ thông xoang bướm trong
phẫu thuật xoang bướm qua nội soi
2. Khảo sát mối tương quan của động mạch cảnh trong và thần
kinh thò với xoang bướm qua phim CT scan.
3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ đònh phẫu
thuật nội soi xoang bướm.
4. Đề xuất kỹ thuật phẫu thuật nội soi xoang bướm an toàn nhất.


4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU XOANG BƯỚM
1.1.1. Phôi thai học:
Xoang bướm xuất hiện rất sớm, ở thai 17 tuần rưỡi có thể thấy được


xoang bướm. Ngay sau khi sinh, xoang bướm vẫn còn rất nhỏ, nằm ở chỗ
khuyết của ngách bướm-sàng. Sau đó xoang bướm tiếp tục phát triển lấn
vào thân xương bướm, đến 7 tuổi xoang đã lan ra đến hố yên, sau 10 tuổi
xoang bướm thông bào phía sau hố yên. Mặc dù vậy, xoang bướm cũng có
thể tiếp tục phát triển thêm ở người lớn [13],[21],[45],[66],[67].

Hình 1.1: Sự phát triển của xoang bướm từ lúc mới sinh đến trưởng thành
“Nguồn: Cumming, 1999, Otolaryngology& Head and Neck Surgery, CDRom Mosby” [30]


5

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu:
-Xoang bướm nằm trong thân của xương bướm, có hai xoang ở hai
bên thường không cân xứng. Chúng được phân cách nhau bởi vách ngăn
liên xoang ở giữa. Vách ngăn này thường lệch về một bên và có khi gắn
vào lồi xương của động mạch cảnh hoặc ống thò giác [14], [29], [128].
-Mức độ thông bào của xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại thông
bào nhỏ, có loại trung bình và loại lớn. Loại thông bào nhỏ như kén hơi
nằm trong mô xương xốp của thân xương bướm ở trước hố yên. Loại trung
bình, thông bào chiếm phân nửa trước thân xương bướm. Loại lớn, thông
bào có thể lan ra phía trên-ngoài đến cánh nhỏ xương bướm và phần trước
của mấu yên; phía ngoài đến cánh lớn xương bướm; phía dưới ngoài đến
mấu chân bướm; và ở phía trước dưới vào phần sau vách ngăn mũi
[56],[66],[80],[81],[82].

Bảng 1.1: Mức độ thông bào của xoang bướm
Độ lớn
Tác giả

Lang
Congdon
Kevin

Nhỏ (concha)
0%
5%
5%

Trung bình
(presella)
23,8%
28%
23%

Lớn (postsella)
76,2%
67%
67%


6

Hình 1.2: Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn.
(Nguồn: Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey, 2000, “Aproaches to the
sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Otolaryngology )[54].
-Kích thước trung bình của xoang bướm:
Bảng 1.2: Kích thước trung bình theo một số tác giả (mm) :

Chiều ngang

Chiều trước-sau
Chiều trên dưới

Alyea

Dixon

Lang

Rice

Guerrier

P.B.Long

17,4
23,2
19,5

15-17
19-22
18-20

29
20,5
24,3

17
23
20


35
20-25
20

19,78
37,2
23,12

1.1.3. Các thành của xoang bướm
Xoang bướm có 6 thành: thành trước, thành dưới, thành sau, thành
trên và hai thành bên:
 Thành trước: hay thành mũi, là thành tiếp cận nội soi và phẫu thuật,
ranh giới mặt trước hai xoang là vách ngăn mũi. Thành trước tạo nên
phần sau của vòm họng một hành lang rộng 5-6cm. Theo Nikhit J. Bhatt
[66] thành trước xoang bướm dầy từ 0,1-1,5mm, nơi mỏng nhất là gần


7

lỗ xoang, trong khảo sát của Phạm Bảo Long [10] là 0,5mm. Thành
trước có lỗ thông xoang bướm.
 Thành sau:
Thành sau tương ứng với tầng sau của đáy sọ qua đó liên quan với
xoang tónh mạch chẩm ngang, các cơ quan dưới nhện[110].
 Thành dưới:
Thành dưới là trần của vòm họng, ở đây có dây thần kinh Vidian nằm
sát vào xương ở sùi vòm (V.A) nếu là trẻ con, loa vòi nhó ở hai bên. Mặt
này nhìn trực tiếp xuống thanh quản và miệng thực quản [54],[108],[109].
 Thành trên:

Thành trên tương ứng với với tầng giữa và tầng trước của đáy sọ. Hốc
xoang bướm được ngăn cách với màng não bởi một lớp xương mỏng hơn
0,5mm gặp trong 75% các trường hợp ( P.Bonfils) [122]. Thành trên tiếp
xúc với tuyến yên và vùng dưới đồ thò, ở phía trước tuyến yên có giao thoa
thò giác.
 Thành bên hay thành ngoài:
Thành ngoài liên quan từ trước ra sau với:
- Phần sau của thành sau hốc mắt ( liên quan ít hay nhiều tùy thuộc vào
kích thước của xoang bướm lớn hay nhỏ;
- Cực trong của khe bướm, ở phía dưới ống thò;
- Ống thò với thần kinh thò giác và động mạch mắt;
- Hai thành ngoài bên phải và bên trái, liên quan với xoang tónh mạch
hang, trong xoang tónh mạch hang có động mạch cảnh trong cùng với


8

bao giao cảm của nó, xung quanh có các dây thần kinh sọ số III, V1, V2
vàVI.
Các chỗ lồi của các thành phần này theo một số tác giả như sau:
[29],[54],[56]
+ Động mạch cảnh trong:

- 65% _ Van Alyea
- 85,7% _ Lang

+ Thần kinh thò giác:

- 40% _ Van Alyea
- 19% _ Lang


+ Thần kinh hàm trên (V2)

- 40% _ Van Alyea
- 26,8 _ Lang

+ Thần kinh Vidien:

- 36% _ Van Lyea
- 14,3% _ Lang

+ Thần kinh VI:

- 34% _ Van Lyea
- 48% _ Lang

1.1.4. Ngách bướm- sàng:
Ngách bướm-sàng (sphenoethmoid recess):
Ngách bướm-sàng là khoảng phía sau trên cuốn mũi trên hoặc trên
cùng, được giới hạn như sau [ 66],[93],[108],[109]:
+ Phía sau là thành trước xoang bướm,
+ Phía trước là cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng,
+ Phía trong là vách ngăn mũi,
+ Phía trên là mảnh sàng,
+ Phía dưới mở vào vòm họng.


9

Hình 1.3: Ngách bướm-sàng (Nguồn: Nikhit J. Bhatt, Đặng Xuân Hùng,

CD-Rom Giải phẫu vách mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội
soi mũi, New Horrison. V.1.) [66].
1.1.5. Lỗ thông xoang bướm:
- Vò trí: Lỗ thông xoang bướm được Van Alyea mô tả vào năm 1941
[103], hình dáng và kích thước thay đổi trong 52% các trường hợp. Lỗ
thông xoang mở ra ở vò trí gần trung điểm tính từ sàn đến trần xoang
bướm. Ông cũng ghi nhận khoảng cách gần nhất từ lỗ thông xoang đến
vách ngăn là 2,2mm. Dixon [33] (1937) nghiên cứu trên 1600 sọ ghi
nhận khoảng cách này là 4,92mm và lỗ thông xoang luôn luôn tìm thấy
ở ¼ trên của thành trước. Theo Hyun-ung Kim [44] lỗ thông xoang
bướm nằm ở vò trí vào khoảng 1cm phía trên đuôi cuốn mũi trên và ở
phía trong cuốn mũi này ( trong ngách bướm-sàng ) chiếm 83%; ở phía
ngoài cuốn mũi trên

( trong khe mũi trên ) chiếm 17%. Theo Phạm

Bảo Long [10], khảo sát trên sọ người Việt Nam, vò trí lỗ thông xoang
bướm ở ngách bướm-sàng chiếm 96,7%. Theo Kevin [54], lỗ thông
xoang bướm nằm tại vò trí 1/3 đến ½ trên của thành trước; phía dưới
mảnh sàng 8mm, cách vách ngăn mũi 5-10mm; cách gai mũi trước
6,5cm-7cm và hợp với sàn mũi một góc 30-40°.


10

Bảng 1.3: Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai vách ngăn
C.Dalton Van Alyea
5mm

2,2mm


Dixon

Lang

P.B.Long

4,92mm

6-9mm

4,95mm

- Hình dạng của lỗ thông xoang bướm: có khi là dạng khe, hình quả
trứng, hoặc hình tròn, có thể có hai lỗ thông ở cùng một bên
[10],[93],[94]. Stanley và Pilly [88] khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở
30 xác người Châu Á nhận thấy lỗ thông xoang bướm có hình tròn
chiếm 47%, hình ê-lip 40%, 13% hình đầu đinh kim. Trong khảo sát của
Phạm Bảo Long [10] trên 15sọ người Việt Nam trưởng thành, lỗ thông
xoang bướm có hình tròn chỉ chiếm 3,3%; hình bầu dục 70%; hình quả
thận 10%; hình khe 16,7%.
- Kích thước lỗ thông xoang bướm: theo Nikhit.J.Bhatt [66] thay đổi từ
1mm-5mm. Theo Sethi [88] nghiên cứu trên xác, kích thước lỗ thông
xoang bướm lớn hơn 4mm chiếm 13%, từ 2,7mm – 4mm chiếm 20%,
nhỏ hơn 2,7mm chiếm 57%. Trong khảo sát của Phạm Bảo Long [10],
nghiên cứu trên sọ khô, đo được đường kính ngang của lỗ thông xoang
bướm là 1,957mm, đường kính dọc là 3,530mm.


11


lỗ thông
xoang bướm

Hình 1.4: vò trí lỗ thông xoang bướm nhìn qua nội soi (Nguồn: Nikhit J.
Bhatt, Đặng Xuân Hùng, CD-Rom Giải phẫu vách mũi xoang ứng
dụng trong phẫu thuật nội soi mũi, New Horrison. V.1.) [66].

Hình 1.5: Đònh vò lỗ thông xoang bướm: que thăm dò qua lỗ thông (mũi
tên), (Nguồn: Nikhit J. Bhatt, Đặng Xuân Hùng, CD-Rom Giải phẫu
vách mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, New
Horrison. V.1.) [66].
1.2.

CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH VỀ XOANG:

Theo Zinreich [113] các phim kinh điển ( tư thế BLONDEAU và HIRZT)
chỉ cho phép đánh gía một số trường hợp viêm xoang chưa xâm lấn các
xoang hàm, xoang trán, xoang sàng sau và xoang bướm. Tuy nhiên xoang
bướm và xoang sàng thường bò các cấu trúc khác che lấp như các cuốn


12

mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái… Phim CTscan khắc phục được
những nhược điểm trên. Theo Scott [11], Chong và Sethi [27] phim CTscan
giúp khảo sát các xoang và phức hơp lỗ thông mũi xoang chi tiết giúp chẩn
đoán và điều trò các thương tổn các xoang được chính xác hơn.
Phim CTscan thực hiện được nhiều lát cắt ở hai mặt cắt: mặt cắt trán
(coronal) và mặt cắt nằm ngang (axial) mỗi lát cắt cách nhau 2mm đến

5mm nhờ đó thầy thuốc đánh giá chính xác vùng thương tổn và hướng dẫn
cho phẫu thuật nội soi[24].
Cũng như các xoang khác, từ khi có phim CTscan xoang bướm được khảo
sát đầy đủ hơn về hình dạng, kích thước cũng như các liên quan của nó.
Hình dạng xoang bướm thật đa dạng và có nhiều ngóc ngách. Theo Ramón
[78], trên phim CT thấy các xoang bướm thường không đối xứng do vách
ngăn liên xoang lệch về một bên. Sự thông bào của xoang bướm thường
rộng, lan đến chân bướm-khẩu cái, phần sau vách ngăn, phần sau hố yên
hoặc mảnh nền. Do sự thông bào quá mức này, có thể làm một số cấu trúc
bò hở không có xương bảo vệ như thần kinh thò, thần kinh hàm trên, động
mạch cảnh trong.
Zinreich và Kennedy [114] nghiên cứu hình ảnh các thương tổn của xoang
trên phim CTscan đưa ra một số nhận xét như sau: Cản quang toàn bộ
xoang bướm gặp trong viêm xoang bướm, polyp, u nhầy. Cản quang một
phần, dạng nang (kyst), gặp trong viêm, pô-lýp. Cản quang không đồng
nhất (có đám vôi hóa) gặp trong viêm xoang do nấm. Lòng xoang bướm bò
giãn rộng, thành xoang mỏng, gặp trong u nhầy, u nấm, u sọ hầu. Hình ảnh
tăng quang với thuốc cản quang, gặp trong u ác tính.


13

1.3.

NHỮNG NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA PHẪU THUẬT XOANG
NỘI SOI CHỨC NĂNG
1.3.1. Sinh lý niêm mạc mũi xoang:
Niêm mạc vách ngăn mũi và thành ngoài hốc mũi phát triển hoàn

chỉnh trước khi có sự trưởng thành của niêm mạc các xoang. Niêm mạc các

xoang được hình thành nhờ sự phát triển lồng vào các hốc xương của niêm
mạc mũi. Trước tuần thứ 9 của thai kỳ, hốc mũi được lát bởi các tế bào
chưa biệt hóa, quá trình biệt hóa tế bào được tiếp diễn trong 14 tuần kế
tiếp. Lớp đệm dưới niêm mạc bắt đầu có sự tăng sinh mạch máu từ tuần
thứ 9 của thai kỳ. Các tuyến mũi và các tế bào đài bắt đầu phát triển vào
tuần thứ 11, quá trình phát triển và biệt hóa các tế bào hoàn tất vào tuần lễ
thứ 24 của thai kỳ [21]ø.
Niêm mạc mũi xoang là rào cản cơ học tự nhiên đối với các vật lạ
xâm nhập vào mũi. Nhờ hoạt động của hệ thống nhầy-lông chuyển, niêm
mạc mũi giữ lại các vật lạ rồi đưa chúng xuống họng để cuối cùng bò tiêu
hủy bởi dòch acid trong dạ dày. Niêm mạc mũi-xoang còn tham gia vào
quá trình đáp ứng miễn dòch với những dò nguyên và góp phần vào cơ chế
điều hòa nhiệt độ của luồng không khí hít vào [121],[130],[133],[136].
Hệ thống lông-nhầy của niêm mạc mũi xoang:
Hốc mũi và các xoang được lát bởi một lớp niêm mạc loại biểu mô
trụ giả tầng có lông chuyển (pseudostratified columnar-ciliated epithelium)
[9],[80],[130]. Lông chuyển cần một môi trường là chất nhầy để nó hoạt
động bình thường. Chất nhầy được bài tiết bởi các tuyến của niêm mạc
mũi xoang, gồm hai lớp: lớp đặc quánh (lớp gel) ở bên trên và lớp loãng
(lớp sol) ở bên dưới. Lông chuyển hoạt động trong lớp sol. Chất nhầy chứa


14

95% nước, 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chấ t. Thành
phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycopeptide tiết ra từ tế bào đài. Ngoài
ra còn có IgA, lactoferrin, lyzozyme, kalikrein, glicosaminoglycans,
antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn. Chất nhầy được thay thế mỗi 1015 phút [80]. Không khí khi vào mũi có lẫn bụi, virus, vi khuẩn, vi
nấm,..bò giữ lại trong lớp nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc mũi, nhờ hoạt
động của lông chuyển chúng được đưa xuống họng và xuống dạ dày, cuối

cùng bò tiêu hủy nhờ dòch vò hoặc được tống ra ngoài qua đường miệng.
Lông chuyển hoạt động nhòp nhàng theo 2 pha: đập nhanh và đập
chậm, làm cho lớp màng nhầy bao phủ trên lông chuyển động nhòp nhàng
theo một hướng nhất đònh. Chuyển động này ở mũi theo hướng từ trước ra
sau, còn trong xoang theo hướng đồng tâm với tâm là lỗ thông mũi xoang
[9], [110], [121], [133].
Vận chuyển niêm dòch ở trong xoang bướm theo đường xoáy trôn ốc
mà đỉnh là lỗ thông của xoang bướm. Từ lỗ thông, niêm dòch đi xuống phía
dưới để đổ vào ngách bướm-sàng rồi xuống phía sau trên lỗ vòi nhó đến
thành sau họng [12], [96], [97].