1

đặt vấn đề
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việc
giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy. Viêm tụy thực chất
không phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên
nhân, còn viêm là hậu quả của tình trạng trên.
Viêm tụy cấp (VTC) là bệnh lý cấp tính thờng gặp trong ổ bụng, bệnh diễn
biến phức tạp, có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao.
Bệnh đang thu hút sự quan tâm của nhiều nhà khoa học vì tỷ lệ mắc và
sự phát triển của nó.Theo ớc tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần xuất
mắc bệnh khoảng 25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân, ở châu âu VTC chiếm
khoảng 4% BN bị đau bụng đến khám tại bênh viện, tại Mỹ mỗi năm có
khoảng 210.000 BN VTC nhập viện, ở Việt Nam nhiều tác giả đã nghiên cứu
tuy cha đa ra số liệu mắc VTC so với dân số, song số lợng ngới mắc VTC có
xu hớng tăng lên so với trớc đây.Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 19911993 có 288 bệnh nhân VTC. Tại khoa nội tiêu hóa gan - mật của bệnh viện
TW Huế từ năm 1990- 1995 có 375 trờng hợp VTC vào điều trị. Tại khoa tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001-2002 có 292 BN chiếm 7,3%số bệnh
nhân nằm tại khoa.
Về phân loại, tại hội nghị quốc tế ở Atlantha (9/2002) đã thống nhất
phân loại VTC thành 2 thể gồm thể phù nề (thể nhẹ ) và thể hoại tử (thể nặng)
đây là thể VTC có tiên lợng nặng, có thể diến biến xấu dẫn tới nhiễm trùng
suy giảm chức năng sinh tồn... và có tỷ lệ tử vong cao
Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt thể trong VTC là một vấn dề hết sức
quan trọng phải sử dụng những phơng pháp khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng và
cận lâm sàng. Nhng thực tế cho thấy chẩn đoán phân biệt thể trong VTC chủ yếu
dựa vào chẩn đoán hình ảnh qua các phơng pháp nh: Xquang cổ điển, siêu âm,
nội soi, chụp cắt lớp vi tính(CLVT), chụp cộng hởng từ (MRI)...Mỗi phơng pháp
đều có giá trị và có những u điểm, hạn chế nhất định.
Chụp CLVT chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt thể bệnh trong VTC tuy
không phải là phơng pháp duy nhất, thay thế hoàn toàn các xét nghiệm. Song

nó có những u điểm. tránh đợc hạn chế của các phơng pháp chẩn đoán khác và


2

tỏ ra có hiệu quả cao trong chẩn đoán nhất là chẩn đoán thể bệnh và theo dõi
tiên lợng giúp quá trình điều trị chính xác hơn. Đồng thời cho phép nhìn thấy
rõ thơng tổn ở tụy và quanh tụy, phân biệt đợc thủng tạng rỗng và tắc
ruột...Đặc biệt chụp CLVT còn cho biết rõ hơn về phân độ nặng nhẹ theo cách
tính điểm của balthazar.
Hiện tại trong khi hầu hết các bệnh viện dều có CLVT thì việc chụp
CLVT vói nhiều u điểm trên sẽ là một xét nghiệm phù hợp và hiệu quả trong
chẩn đoán xác định bệnh, thể bệnh và tiên lợng giúp điều trị bệnh. Chính vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT của VTC.
2. Phân loại tổn thơng theo Balthazar để đánh giá mức độ trầm trọng
của bệnh.


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu tụy áp dụng trong chẩn đoán hình ảnh
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết.
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tụy nằm sau phúc mạc, trong khối tá tụy, trớc cột sống thắt lng từ L1 đến
L3 theo hớng lên trên sang trái, tụy vừa nằm ở tầng trên vừa nằm ở tầng dới
mạc treo đại tràng ngang.
Tụy hình giống 1 chiếc búa dẹt, có hai mặt và hai bờ, trọng lợng trung bình

từ 70-80 gram.
Tụy đợc chia làm 3 phần:
- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm dày 3 cm, liên quan
gần với tá tràng, phần dới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết
tụy hay còn gọi là eo tụy.
- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm cao 4 cm dày
3 cm, có 3 mặt: trớc, sau, dới, có 3 bờ: trên, dới, trớc
- Đuôi tụy: tiếp theo thân tụy, hình dạng và kích thớc thay đổi, phía trên
và trớc đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy dài ngắn tuỳ theo từng cá thể,
di động trong mạc nối tụy-lách.
1.1.2. Các ống tiết của tụy
Tụy là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết
- Nội tiết: tiết ra insulin, glucagon đi thẳng vào máu, qua các mao mạch
trong tuyến
- Ngoại tiết: dịch tụy tiết ra từ các ống tuyến liên tiểu thuỳ, rồi đổ vào
các ống tiết lớn, có 2 ống tiết lớn là
+ ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thân
tụy, đến khuyết tụy thì xuống dới qua đầu tụy tới nhú tá lớn, rồi đổ chung với
ống mật chủ vào bóng gan tụy (bóng Vater), các nhánh bên đổ vào ống tụy
chính nên hình dạng trông giống nh một chiếc gân lá cây.
+ ống tụy phụ (Santorini): tách ra ở ống tụy chính ở cổ tụy, đi chếch
lên trên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2 cm).
Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70-80 % các trờng hợp.


4

Một số thay đổi giải phẫu của tụy có thể làm tăng nguy cơ VTC, hai
biến đổi thờng đợc nói tới là:
- Tụy vòng: tụy phát sinh ở hai nơi trong thời kỳ phôi thai, phía sau ở tá

tràng: nụ tụy lng, sẽ phát triển thành thân tụy, phía trớc ở gan: nụ tụy bụng sẽ
phát triển thành đầu tụy. Nụ tụy bụng xoay quanh tá tràng ra sau để dính vào nụ
tụy lng, do thiếu sự thoái biến thuỳ trái của nụ tụy bụng sau khi xoay, làm cho
tụy trở thành hình vòng ôm xung quanh tá tràng và làm hẹp lòng tá tràng.
- Tụy chia: do nụ tụy bụng và tụy lng không dính nhau, nên các ống dẫn
của chúng thờng đổ riêng vào tá tràng, đầu tụy và móc tụy đợc dẫn bởi ống
Wirsung ngắn và mảnh đổ vào nhú tá lớn, thân và đuôi tụy đợc dẫn bởi ống
Santorini vào nhú tá bé, hình thái này gặp 4-10 % trong quần thể.
1.1.3. Bóng Vater
Bóng Vater là sự phình ra của ống mật-tụy chung, hình dạng ngoài của
bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dới niêm mạc, đợc gọi là phễu
(infundibulum), phía trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ở
đỉnh phễu có lỗ và phía dới có nếp niêm mạc gọi là hãm hay nếp dọc.
Hình thái của ống mật tụy chung cũng nh độ dài ngắn thay đổi nhiều
tuỳ theo từng ngời, có thể rất dài hoặc rất ngắn, thậm chí không có. ống tụy
chính và ống tụy phụ đổ riêng ở tá tràng có đờng kính trung bình dới 3 mm.
Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật tụy chung có cơ thắt Oddi, cơ này đợc chia
làm 3 tầng: trên, giữa, dới. Tầng trên là các cơ thắt riêng của ống mật chủ và
ống tụy, tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dới cùng là cơ thắt dày lên tham gia
tạo thành lỗ bóng Vater, đây là vị trí sỏi đờng mật thờng kẹt lại trên đờng
xuống ruột non gây VTC.

ống tụy chính

Nhú tá bé
Nhú tá lớn

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các ống tiết của tụy.

Hình 1.1: Hình thể ngoài và các ống tiết của tụy.



5

Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật
tụy, bình thờng khi áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy
là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, điều này ngăn
cản sự trào ngợc của dịch tá tràng vào đờng mật và đờng tụy.
1.1.4. Liên quan của tá tràng và tụy
- Liên quan giữa tá tràng và tụy
Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng còn thân và đuôi tụy xa tá
tràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy.
+ Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trớc tụy, đoạn cố định xẻ vào
đầu tụy thành một rãnh
+ Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, phần này dính chặt
vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng
+ Phần ngang: ôm lấy mỏm móc nhng không dính vào nhau
+ Phần lên: xa dần đầu tụy
Tá tràng và tụy cùng nằm sau phúc mạc nên trong bệnh VTC các tụ dịch
lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng.
- Liên quan của khối tá tràng đầu tụy (khối tá tụy).
Tá tràng cố định và đoạn đầu tụy dính liền với nhau đợc bọc chung trong hai
lá của mạc treo tá-tụy hay mạc dính tá-tụy.
- Liên quan với phúc mạc
+ Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz)
+ Mặt trớc: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào theo hớng chếch lên
trên, sang trái đi dọc bờ dới thân tụy, dịch hoại tử tụy có thể lan giữa 2 lá mạc
treo đến đại tràng ngang.
- Liên quan với các tạng
+ Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thợng thận phải,

thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dới, cột sống thắt lng, động mạch
chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá-tụy.
+ Mặt trớc: phần ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan
và môn vị của dạ dày, phần ở tầng dới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với
rễ mạc treo và các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dới tụy tạo thành khuyết tụy.
1.1.5. Liên quan của khuyết tụy


6

- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa
- Phía trên: có ĐM thân tạng
- Phía dới: có ĐM mạc treo tràng trên
Nh vậy 3 ĐM trên quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy
1.1.6. Liên quan của thân tụy
- Phía trớc: liên quan với mặt sau của dạ dày
- Phía sau: liên quan với thận tuyến thợng thận trái
- Phía dới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào
- Phía trên: có ĐM lách đi qua
1.1.7. Liên quan của đuôi tụy
Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụylách, dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối tụy-lác

Đuôi tụy
Tá tràng
Thân tụy
Đầu tụy

Hình 1.2: Liên quan của tá tràng và tụy.
1.1.8. Mạch máu
Động mạch cung cấp cho tá tràng và tụy gồm có 2 nguồn:

- Từ động mạch thân tạng: do hai động mạch:
+ Vị tá tràng: đến tá tràng và tụy bởi các nhánh:
ĐM tá tụy trên sau: cấp máu cho mặt trớc và sau của khối tá tụy


7

ĐM tá tụy trên trớc, cấp máu cho mặt trớc tá tràng
Các ĐM sau tá tràng: cấp máu cho mặt sau tá tràng
+ Động mạch lách: cho các nhánh sau đến tụy:
ĐM tụy lng
ĐM tụy dới
ĐM đuôi tụy
ĐM tụy lớn
- Động mạch mạc treo tràng trên: đến tá tràng và tụy bởi các nhánh động
mạch tá tụy dới, cho tiếp ra các nhánh, tá tụy trớc dới, tá tụy sau dới.
Tĩnh mạch
Các TM tá tràng trực tiếp hay gián tiếp, đều đổ vào TM cửa.
1.2. Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Trên mặt phẳng cắt ngang, khoang sau phúc mạc đợc chia thành 3 cấu
trúc riêng biệt bởi hai lá của cân thận và cân nón ngoài (lateroconal fascia)
ở phía trong, hai lá trớc và sau của cân thận bọc lấy thận và tuyến thợng
thận tạo nên khoang quanh thận.
ở phía ngoài, cân nón ngoài hòa với các lớp của phúc mạc thành bụng
sau. Khoang cạnh thận giới hạn ở trớc là các lớp của phúc mạc thành bụng
sau, phía sau bởi mạc trớc thận, phía ngoài bởi cân nón ngoài, liên tục với
khoang cạnh thận bên đối diện qua đờng giữa. Khoang cạnh thận trớc kéo dài
lên phía trên liên quan với cơ hoành, khe thực quản, kéo dài xuống dới dọc
theo mặt trớc ngoài cơ thắt lng liên quan với khoang sau phúc mạc của khung
chậu gồm: khoang quanh bàng quang, khoảng trớc xơng cùng, đây chính là đờng lan tràn của dòng chảy tụy sau phúc mạc.

Tụy nằm trong khoang cạnh thận trớc cùng với tá tràng, đại tràng xuống
và lên, do đó khi viêm tụy, dịch viêm lan ngay vào khoang cạnh thận trớc.
Khoang cạnh thận sau giới hạn ở phía trớc là cân thận sau và cân nón ngoài,
giới hạn phía sau là mạc ngang bụng, phía trong là các cơ thắt lng chậu và cơ
vuông lng, ở phía ngoài khoang thông với tổ chức mỡ trớc phúc mạc vùng
mạng sờn.
Tất cả các khoang sau phúc mạc đều chứa tổ chức mỡ số lợng khác nhau
tùy cá thể, nhng khoang cạnh thận trớc phải và hai khoang cạnh thận sau hẹp
hơn. Theo Gerota cân thận sau dày và nhiều lớp, trong khi cân thận trớc rất


8

mảnh có khi khó xác định. Do cấu trúc mảnh của cân thận trớc nên dịch viêm
của tụy dễ dàng lan vào khoang quanh thận.

Hình 1.3: Sơ đồ giải phẫu các khoang sau phúc mạc.
(Panc: tụy, K: thận, ARF: khoang cạnh thận trớc, PRF: khoang cạnh thận sau)
1.3. Hình ảnh tổ chức học của tụy:
1.3.1. Tụy ngoại tiết.
Gồm nhiều đám tuyến túi (nang) hợp thành các múi, hay thùy tụy, gắn
với nhau bởi tổ chức đệm trong đó có chứa mạch máu ống tiết và các đám
neuron nhỏ đi tới các hạch trong tụy. Túi tuyến chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ
ngoài vào trong gồm: màng mỏng nh màng đáy sinh ra bởi dây Reticulin liên
bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế
tiết, lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to làm
cho lòng tuyến hẹp lại.
1.3.2. Tụy nội tiết
Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc đợc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm
giữa các múi tụy, có chừng 1 - 2 triệu tiểu đảo Langerhans, đóng vai trò nội

tiết chính của tụy, mỗi tiểu đảo đờng kính chỉ khoảng 0,3 mm, có mao mạch
bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là: tế bào Bêta (60
%) nằm ở phần giữa của mỗi tiểu đảo và bài tiết Insulin. Tế bào Anpha (25 %)
bài tiết Glucagon, tế bào Đenta (10 %) bài tiết Somatostatin, còn lại một số ít
tế bào khác đợc gọi là tế bào PP, chúng bài tiết một hormon cha rõ chức năng
và đợc gọi là Polypeptit của tụy, những năm gần đây ngời ta cho rằng các
hormon này có thể ảnh hởng điều chỉnh chức năng tụy ngoại tiết.


9

H×nh 1.4: H×nh ¶nh vi thÓ cña tôy b×nh thêng


10
1.4. SINH Lý bệnh
- Chức năng nội tiết:
Tiết ra insulin và glucagon từ các tế bào và thuộc tiểu đảo Langerhans,
đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hoá đờng trong cơ thể.
- Chức năng ngoại tiết:
Tiết ra dịch tụy trong đó có các men trypsin, -chymotrypsin, amylase,
lypase và một lợng lớn dung dịch bicacbonat hỗn hợp.
- Thành phần và tác dụng của dịch tụy
Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml dịch, dịch tụy có tính kiềm, do chứa
một lợng lớn bicacbonat. Dịch tụy chứa các men tiêu hoá protid, glucid, lipid.
Bình thờng các men tiêu hủy protein của tụy nh trypsin, chymotrypsin,
cacboxypolypeptidase, đợc tiết ra dới dạng tiền men và theo ống của tụy đổ
vào tá tràng, tại đó chúng đợc hoạt hóa bởi men enterokinase do tá tràng tiết ra
để phân hủy protein của thức ăn. khi các men này bị hoạt hóa ngay trong tổ
chức tụy sẽ phân hủy tổ chức tụy và gây ra VTC với các rối loạn bệnh lý.

Có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp nh: Thuyết
tắc nghẽn trào ngợc, thuyết tự tiêu, thuyết ống dẫn, thuyết oxy hóa quá mức.
nói chung các thuyết đều cho rằng một số men tụy tiết ra nhất là trypsin đợc
hoạt hóa ngay trong tụy, làm tiêu hủy tụy và gây viêm tụy.
Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy những men của tụy nh
trypsin, chymotrypsin, elastase, cacboxypeptidase, phospholipase A do tụy tiết
ra dới dạng tiền men cần đợc hoạt hóa mới có tác dụng tiêu hủy protein, thủy
phân để giải phóng các acid béo. Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt
hóa này. Đầu tiên trypsin bị hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra từ tá tràng,
sau đó trypsin lại hoạt hóa các men tiêu protein khác của tụy. Phospholipase
A(đợc hoạt hóa bởi trypsin trong ống tụy) gây tổn thơng màng tế bào, phá vỡ
mô tụy và gây ra biến loạn ở phổi trong bệnh cảnh viêm tụy cấp. Elastase gây
ra các tổn thơng ở mạch máu gây chảy máu do tác động trực tiếp trên các sợi
đàn hồi của thành mạch. Hoại tử mỡ là kết quả của sự hoạt hóa men lipase.
Chymotrysin gây phù nề tổn thơng mạch máu, ngoài ra còn nhiều men khác
tác động trên mạch máu và độc với tế bào cũng đợc hoạt hóa.
1.5. Nguyên nhân viêm tụy cấp
Có hai nguyên nhân chính gây(VTC) là cơ học và rợu.
1.5.1. Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học


11

Đây là nguyên nhân chính, trong đó có:
- Sỏi túi mật và đờng mật.
- Giun chui lên đờng mật, ống tụy là một bệnh đặc trng của việt nam và
các nớc nhiệt đới nói chung.
- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng vanter.
1.5.2. Viêm tụy cấp do rợu.
- Vai trò của rợu đợc đánh giá rất khác nhau. VTC thờng xảy ra trong

giai đoạn ngộ độc rợu cấp hoặc ở những ngời nghiện rợu.
- ở các nớc tây âu nguyên nhân này chiếm tới 40%trờng hợp. Gần đây ở
nớc ta số bệnh nhân VTCdo rợucũng tăng lên đáng kể, những ngời nghiện rợu
cũng thờng mắc viêm tụy mãm tính.
1.5.3. Các nguyên nhân khác( hiếm gặp)
- Tăng mỡ - protein huyết.
- Cờng giáp trạng và tăng can xi máu: là một nguyên nhân khá thờng
gặpcủa VTC.
- Rối loạn vận động cơ tròn oddi.
- Sau phẩu thuật: viêm tụy, đờng mật, dạ dày, ghép thận, ghép tim. nhất
là sau mổ vùng quanh tụy ,quanh bóng vanter.
- Sau chụp mật tụy ngợc dòng nội soi hoặc nội soi can thiệpđờng mật và
cơ thắt oddi.
- Sau chấn thơng tụy.
- Đợt cấp của viêm tụy mãn.
- Những bất thờng về giải phẩu:
+ Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh.
+ Tụy chia: gặp ở. 4-8% tụy bình thờng, dẫn đến rối loạn bài tiết của
dịch tụy qua hai ống tụy chính và tụy phụ.
+ Bất thờng ống gan: hẹp, giãn,ống gan chung dài.
+ Do kìm động mạch mạc treo tràng.
+ Túi thừa tá tràng.
- VTC do thuốc: Một số thuốc khi dùng có thể gây VTC nh thuốc
giảm miễn dịch( azathioprine, 6- mercaptopurine, sulfonamid, furosemid.
estrogen...
- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng nh quai bị, nhiễm xoắn trùng...


12


- Các bệnh lý của mạnh máu nh viêm mạnh máu, co thắt mạch, tắc
mạch do các mạnh xơ vữa, sau điều trị nút mạch bằng hóa chất trong u gan...
- Ngoài ra có một số trờng hợp không xác định đợc nguyên nhân
chiếm khoảng 10%.
1. 6. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp[15] [19] [45]
Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp cho đến nay, con ngời vẫn cha hoàn
toàn hiểu rõ, đã có nhiều thuyết đợc đa ra
1.6.1. Thuyết tắc nghẽn và trào ngợc :
Năm 1882 Prince đã đa ra giả thuyết về sự tắc ống tụy bởi sỏi mật, làm
bùng phát viêm tụy cấp, giả thuyết này cũng đợc Opie khẳng định lại vào năn
1901, sau khi giải phẫu tử thi một trờng hợp viêm tụy cấp thấy có sỏi kẹt ở
bóng Vater .Theo Fagnier, trong đa số các trờng hợp viêm tụy cấp do sỏi mật
ngời ta thấy có hơn 80% số bệnh nhân có sỏi trong phân, và 2/3 trong số đó có
một ống chung để dẫn ống mật chủ và ống Wirsung. Bên cạnh đó, nhiễm độc
rợu đợc coi là yếu tố làm tăng trơng lực cơ thắt Oddi cũng nh co thắt tá tràng,
vừa gây tăng áp lực, vừa gây tăng hồi lu dịch mật trong ống Wirsung. Nh vậy
theo thuyết này, các yếu tố làm tắc nghẽn đờng mật nh sỏi, giun, u chèn vào
ống mậttụy và nhiễm độc rợu đã gây ra tăng áp lực ống tụy, gây viêm tụy
cấp, đồng thời sự tắc nghẽn này thờng kèm theo trào ngợc dịch ruột, dịch tụy
và dịch mật đã đợc hoạt hoá ở tá tràng, là những yếu tố gây hoạt hoá các men
tụy. Ngời ta đã gây đợc viêm tụy cấp thực nghiệm ở xúc vật, khi trộn lẫn dịch
mật, dịch tá tràng rồi tiêm vào ống tụy với áp lực thấp < 20 cm H 2O thì 70%
các trờng hợp gây viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết và hoại tử mỡ, các tổn thơng này chủ yếu xảy ra ở khoảng kẽ, với sự thâm nhiễm tế bào viêm , trong
24h đầu các nang tuyến còn nguyên vẹn, về sau các nang tuyến sẽ bị tổn thơng. Schmit và Lan Kisch đã thực nghiệm ở chuột bằng cách tiêm dầu ôliu
hoặc acid oleic vào ống tụy đã gây viêm tụy cấp hoại tử
1.6.2. Thuyết tự tiêu
Đợc đề xuất bởi Chiari 1896, theo thuyết này thì: Các men thuỷ phân
protid nh trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A đợc
hoạt hoá ngay bên trong tuyến tụy, trong đó các yếu tố nh nội độc tố, ngoại
độc tố, nhiễm virus , thiếu máu , thiếu oxy, chấn thơng, đợc nghĩ đến nh là yếu

tố hoạt hoá men, đầu tiên các men thuỷ phân protein, nhất là trypsin không
nhữnh tiêu huỷ mô tụy và các mô xung quanh, mà còn hoạt hoá các men khác


13

nh elastase, phospholipase. Các men này đợc hoạt hoá gây tiêu huỷ màng tế
bào, tiêu huỷ protein gây phù, chảy máu mô kẽ, tổn thơng hoại tử mạch máu,
hoại tử mỡ, hoại tử nhu mô tụy, các sản phẩm của sự tổn thơng và hoại tử tế
bào làm hoạt hoá, phóng thích các bradykinin, kalikrein và các chất hoạt
mạch gây giãn mạch, tăng tính thấm, phù , do đó làm thoát dịch, gây giảm thể
tích tuần hoàn nặng nề, gây Shock, lại làm nặng thêm tình trạng thiếu khí ,
thiếu máu , thúc đẩy sự hoại tử tụy


14

1.6.3. Thuyết ống dẫn:
Bình thờng niêm mạc ống tụykhông thấm qua những phân tử có kích thớc > 3000 DA, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lợng acid acetyl
salisylic, histamin, calci, prostaglandin E 2, khi đó hàng rào biểu mô có thể
thấm qua các phân tử từ 20.000- 25.000 DA, điều này cho phép hoại hoá các
men phospholipase mà đặc biệt là phospholipase A2, trypsin, elastase xâm
nhập vào mô kẽ tụy gây viêm tụy cấp hoại tử, từ đó lại phóng thích các
lysosom và các hyđrolase làm hoạt hoá men và làm tiêu huỷ bên trong tế bào.
1.6.4. Thuyết ô xy hoá qúa mức:
Năm 1993 Lery đa ra thuyết ôxy hoá quá mức : Theo thuyết này thì viêm
tụy cấp đợc khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và các
peroxyt đợc hoạt hoá bởi sự cảm ứng men của hệ thống Microsom P 450
Ví dụ: Do rợu, hoặc một sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển
hoá ôxy là quan trọng ,Ví dụ: các Hyđrocacbon , Halogen và một sự giảm cơ

chế tự vệ chống lại sự ôxy hoá quá mức này do sự giảm Glutathion, điều này
giải thích vai trò của yếu tố thức ăn trong viêm tụy cấp .
Gần đây ngời ta đa ra vai trò của miễn dịch và các cytokin, interleukin,
cũng nh yếu tố hoại tử U .TNF (Tumor necrotizing factor) nhất là trong viêm
tụy cấp hoại tử cũng đợc đề cập nhiều
1.7. Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp
1.7.1. Viêm tụy cấp thể phù
- Đại thể : Tụy to hơn bình thờng, mọng nh phong bế Novocaine, màu
hồng , trắng nhợt hoặc tái xám, tổn thơng có thể nhận thấy ở đầu, thân, đuôi
hoặc toàn bộ tụy, sự phù mọng, có thể lan rộng ra các tổ chức, xung quanh :
khoang sau phúc mạc, mạc treo đại tràng ngang , mạc nối lớn, mạc nối nhỏ,
cuống gan.


15

Hình1.5. Hinnh ảnh vi thể của VTC thể phù
- Vi thể: Tổn thơng rõ và chiếm u thể ở khoảng kẽ, nớc phù nhiều,
khuyếch tán các vách liên tiểu thuỳ, thâm nhập cả các túi tuyến xong cha thấy
có sự thâm nhập của bạch cầu, xung huyết mạch, các tế bào biểu mô mới thoái
hoá nhẹ, đôi khi thấy tổn thơng nặng hơn : nhồi máu nhỏ thậm trí có hoại tử
mỡ kín đáo.
1.7.2. Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu
Viêm tụy cấp thể phù không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ
chuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thơng nặng nề.
- Đại thể: Điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục đờng
kính vài milimet, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo, thành
phúc mạc ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu, ít nhiều tùy trờng hợp. Tụy
to, xung huyết, diện ngoài và mặt cắt màu sắc không đều, chỗ có những chấm
vàng nhạt, chỗ có những đám xám, chỗ là những đám chảy máu nhỏ, đôi khi

ranh giới rõ, giống ổ tụ máu.


16

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể của VTC thể hoại tử chảy máu
- Vi thể:
Trên vi thể các chấm vàng tơng ứng vùng tổn thơng hoại tử mỡ tế bào, các
đảo xám tơng tự ổ hoại tử túi tụy, đảo Langerhans các đám chảy máu liên quan
vùng trào máu ra khỏi khoảng kẽ. Hoại tử mỡ, hoại tử cátụy (bao gồm cả tụy nội,
tụy ngoại tiết), hoại tử mạch máu gây chảy máu kèm phản ứng viêm là những tổn
thơng đan xen nhau, hầu nh không bao giờ thiếu về vi thể.

Hình1.7. Hình ảnh vi thể VTC thể hoại tử
1.7.3. Tổn thơng ngoài tụy


17

Quá trình viêm có thể lan ra ngoài nhu mô tụy. Khoang mỡ quanh tụy là
nơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy đợc hoạt hoá sẽ tiêu huỷ tổ
chức mỡ quanh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hoá, tạo nên các ổ tụ dịch
khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch
viêm tụy có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,
vào khoang cạnh thận trớc, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng
ngang gây thủng ống tiêu hoá, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch
có thể tiêu đi hoặc thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đờng ruột
thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess. Các men tụy trong dịch hoại tử
khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động

mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thơng nhất bao gồm:
động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử, nếu đợc
điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành các giả nang tụy.
1. 8. Phân loại viêm tụy cấp.
1.8.1. Phân loại cổ điển: chia làm 3 thể.
- Viêm tụy cấp thể phù
- Viêm tụy cấp thể chảy máu
- Viêm tụy cấp thể hoại tử
1.8.2. Phân loại hiện nay
Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Mỹ) 9/1992 thống nhất
chia viêm tụy cấp làm 2 thể.
- Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)
- Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)
1.9. Chẩn đoán viêm tụy cấp
Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
1.9.1. Lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân
Trong viêm tụy cấp thể hoại tử bệnh nhân có biểu hiện shock: ngời lạnh
giá, vã mồ hôi lạnh, nhợt nhạt, trả lời chậm, mạch nhanh huyết áp thấp, huyết
áp kẹt.
VTC thể phù đa số bệnh nhân toàn trạng không thay đổi.


18

Sốt: ngoại trừ VTC do sỏi ống mật chủ, nói chung trong viêm tụy cấp
bệnh nhân thờng không sốt, một số ít sốt nhẹ. Nếu sau 1- 2 tuần bệnh nhân sốt
cao kéo dài hoặc giao động, thờng do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc quanh
tụy.
* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: bệnh thờng khởi phát bằng triệu chứng đau bụng, đau vùng
trên rốn, có khi lan rộng đến vùng dới sờn phải hoặc trái, xuyên ra sau lng,
đau thờng đột ngột ngày càng tăng dần.
- Trờng hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ thì bệnh nhân đau dữ dội
vùng trên rốn, trong cơn đau bệnh nhân có t thế đặc biệt để chống đau nh nằm
phủ phục, chổng mông hoặc gác chân lên tờng, nằm đầu dốc.
- Nếu VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn bệnh nhân còn đau
dới sờn phải, xiên ra sau lng và lên vai phải.
- VTC do rợu thờng khởi phát sau khi uống rợu bia, trớc đây thờng mô tả
VTC khởi phát sau bữa ăn uống thịnh soạn.
Trong trờng hợp viêm tụy cấp do rợu, thờng bệnh khởi phát sau khi uống
rợu, bia.
- Nôn bí trung đại tiện: kèm theo đau bụng bệnh nhân thờng buồn nôn
hoặc nôn. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật
vàng đắng. Bệnh nhân có thể không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chớng tức
đầy hơi.
* Triệu chứng thực thể
- Bụng chớng: bụng chớng đều, có khi chớng vùng trên rốn nhiều hơn, gõ
trong, không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò nh trong tắc ruột cơ học
- Phản ứng thành bụng: phản ứng thành bụng ở vùng thợng vị, có khi rất
mạnh nh co cứng thành bụng, làm chẩn đoán nhầm với thủng dạ dày, nhng
cũng có khi khám rất khó vì bệnh nhân béo, thành bụng dày, có khi có cảm
ứng phúc mạc (VTC thể hoại tử).
- Điểm sờn lng đau: phần lớn bệnh nhân có điểm sờn lng đau, có thể đau
bên phải trái hoặc cả hai điểm sờn lng, ấn tay vào giữa xơng sờn XII và khối
cơ lng bệnh nhân đau.
- Khối vùng trên rốn: Một số trờng hợp nắn thấy một khối vùng trên
rốn, căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan ra dới 2 sờn.



19

- Dịch màng phổi (hội chứng 3 giảm ở đáy phổi), dịch màng bụng (bụng
chớng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ).
- Vết bầm tím dới da: mảng tím ở mạng sờn (dấu hiệu Grey-Turner) hoặc
quanh rốn (dấu hiệu Cullen).
1.9.2. Sinh hoá và huyết học
- Amylase: Bình thờng, nồng độ amylase máu < 220 U/l, amylase niệu
<1000 U/L. Thờng amylase tăng nhanh trong máu ở 24 giờ đầu của bệnh
VTC, sau đó giảm dần, trở lại bình thờng sau 5 ngày. Cần lu ý rằng Amylase
máu không tăng không phải là yếu tố loại trừ VTC do đã quá GĐ Amylase
máu tăng cao hoặc VTC hoại tử toàn bộ.
- Amylase máu cao không dặc hiệu trong VTC có thể gặp trong thủng
dạ dày, GEU, nhồi máu mạc treo, bóc tách ĐMC, phồng ĐM chủ bụng vỡ, suy
thận, tắc ruột. 10 30 % bệnh nhân viêm tụy cấp xét nghiệm amylase bình
thờng, tăng amylase niệu thờng muộn hơn so với tăng amylase huyết nhng kéo
dài hơn nên có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh.
- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tơng tăng, bình thờng
lipase máu là 250 U/l, định lợng lipase máu có giá trị chẩn đoán hơn là
amylase máu, nó cũng là xét nghiệm dùng để theo dõi tốt hơn amylase vì sự
tăng của nó kéo dài hơn.
- Trị số bạch cầu máu: trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn trị số bạch cầu tăng.
- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô đặc.
- Urê máu tăng do mất nớc và là urê máu tăng trớc thận
- Đờng máu: tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và glucagon.
- Canxi máu giảm, magiê trong máu giảm, có thể do tác dụng với acid
béo tạo thành xà phòng (các vết nến) giảm canxi máu xuất hiện sau 48 h và
kéo dài 4-10 ngày.
Sự tăng đờng máu, giảm can xi máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lại
bình thờng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thờng gặp trong viêm tụy

cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lợng.
- Transaminase: thờng tăng SGOT cao hơn SGPT gặp trong VTC hoại tử.
- Lactico deshydrogenase(LDH) tăng: trong VTC, LDH có thể tăng khi
tăng trên 350U/L thì tiên lợng nặng.


20

- Bilirubin máu tăng: bilirubin máu có thể tăng trong VTC do sỏi
hoặc do giun chui lên đờng mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn ép đờng
mật chính
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghiệm
Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng.
* Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm theo Ranson
Có nhiều cách phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm nh
Imrie (Glasgow), tiêu chuẩn Hội nghị Atlanta Hoa kỳ năm 1992 nhng phân độ
của Ranson đợc chấp nhận rộng rãi nhất bởi tính đơn giản của nó
Phân độ của Ranson dựa trên 11 dấu hiệu, 5 dấu hiệu lúc nhập viện và 6
dấu hiệu sau 48 giờ đầu.
Lúc nhập viện
- Tuổi BN > 55
- Bạch cầu > 16.000/mm3
- Đờng máu > 11,1 mmol/L
- LDH > 350 UI/L
- AST > 250 UI/L
Trong 48 giờ đầu
- Hematocrit giảm hơn 10 %
- Nitơ máu > 5 mg/dL
- Canxi máu< 2 mmol/L
- PaO2< 60 mmHg

- Dự trữ kiềm giảm > 4 mmol/L
- Dịch ứ đọng > 6 L
* Độ nặng nhẹ
Theo tiêu chuẩn phân độ lâm sàng và xét nghiệm của Ranson thì VTC thể
nhẹ có ít hơn hoặc bằng 2 dấu hiệu, và VTC thể nặng có nhiều hơn 3 dấu hiệu.
1.9.3. Soi ổ bụng
Ngày càng ít đợc thăm dò từ khi có các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
ra đời.
1.9.4. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh


21

1.9.4.1. Chụp bụng không chuẩn bị và chụp ngực
* Các dấu hiệu có tính gợi ý
- Hình liệt ruột khu trú, hình giãn hơi ở tá tràng dạ dày hoặc đại tràng,
dấu hiệu quai ruột cảnh giới của Grollman do giãn của 1 đoạn hỗng tràng
với các van tràng dày.
- Một đoạn đại tràng giãn với hình cắt cụt đột ngột hay dấu hiệu đại tràng bị
cắt cụt của Price [9]. Đối quang với không có hơi ở góc đại tràng trái.
Các dấu hiệu ít gặp và không đặc hiệu
- Mờ lan toả vùng ổ tụy dấu hiệu của tụ dịch tụy hoặc quanh tụy.
- Sỏi đờng mật cản quang.
- Dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc.
- Tràn dịch màng phổi thờng ở bên trái.
1.9.4.2. Siêu âm:
Là thăm khám thờng đợc chọn đầu tiên, nhng bị hạn chế vì: bệnh nhân
béo phì, vớng hơi do liệt ruột phản xạ trong 48 h đầu, đặc biệt trong thể viêm
tụy hoại tử dấu hiệu thờng nghèo nàn, 20 % trờng hợp không khám đợc bằng
siêu âm.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm:
VTC thờng biểu hiện trên siêu âm bằng sự thay đổi kích thớc và cấu
trúc âm của tụy.
- Kích thớc: tụy to toàn bộ trong thể phù hoặc to nhiều nh trong thể hoại
tử.
- Nhu mô: đồng nhất và giảm âm hơn bình thờng thể phù, hoặc cấu trúc
âm không đều có các ổ hoại tử trong thể hoại tử.
- ống Wirsung giãn, đờng kính trên 3 mm.
- Dòng chảy ngoài tụy: thờng gặp ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh
thận trớc trái, mạc treo đại tràng ngang, biểu hiện bằng các cấu trúc ít âm, đặc
biệt siêu âm rất nhạy trong phát hiện dịch ở hậu cung mạc nối (độ nhạy 75 %)
và mạc treo đại tràng ngang (độ nhạy 60 %).


22

- Tụ dịch trong ổ bụng: quanh gan, quanh lách, khoang gan thận, rãnh đại
tràng, túi cùng Douglas.
- Tụ dịch sau phúc mạc: dịch xung quanh tụy, dịch khoang cạnh thận trớc thể
hiện bằng viền giảm âm bao quanh lớp mỡ quanh thận tăng âm.
- Dịch màng phổi, thể hiện bằng cấu trúc trống âm ở góc sờn hoành hoặc
túi cùng sau khoang màng phổi.
Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đờng mật.
Ngoài ra siêu âm cũng cho phép chẩn đoán các biến chứng của VTC:
- Biến chứng mạch máu: giả phồng động mạch, huyết khối tĩnh mạch.
Hình ảnh siêu âm của giả phồng trên siêu âm hai chiều: hình tròn hoặc bầu
dục, trên siêu âm Doppler màu hoặc xung thấy phổ mạch máu. Thờng siêu âm
có thể phát hiện túi phồng đờng kính < 10 mm.
- Abcès tụy: thờng biểu hiện bằng tụ dịch không đồng nhất (có các bóng
khí trong nhu mô tụy), chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào CLVT và chọc

hút xét nghiệm vi khuẩn.
1.9.4.2. Siêu âm nội soi:
Các dấu hiệu của VTC trên siêu âm nội soi:
Tụy to, bờ mờ, viêm tấy lan tỏa hoặc tụ dịch trong và ngoài tụy biểu
hiện bởi các vùng giảm hoặc rỗng âm. Viêm của dạ dày và tá tràng thể hiện
bởi dày và giảm âm của thành ống tiêu hoá. Quan trọng nhất siêu âm nội soi
cho phép phát hiện các sỏi nhỏ trong đờng mật chính, nhất là khi chúng không
giãn, siêu âm nội soi cũng có thể phát hiện các bất thờng hay đi kèm viêm tụy
nh tụy chia, u tụy nhỏ.
1.9.4.3. Chụp Cộng hởng từ
Sự phát triển của các máy từ trờng cực mạnh, phối hợp với chuỗi xung
gradient-echo và xung xóa mỡ làm cho cộng hởng từ trở thành một phơng
pháp chẩn đoán và phân loại VTC tuyệt vời. Chụp cộng hởng từ là phơng pháp
chẩn đoán hình ảnh không thể thay thế trong trờng hợp bệnh nhân VTC kèm
theo suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang có iode. Nó cho phép phát hiện
sự phì đại tuyến tụy và tín hiệu bất thờng của tuyến, phát hiện ổ chảy máu
(vùng tăng tín hiệu trên T1), những vùng tụ dịch hoặc giả nang (tăng tín hiệu
trên cả T1 và T2). Với chuỗi xung HASTE CHT đánh giá tốt đờng mật và ống


23

Wirsung trong chẩn đoán nguyên nhân VTC do sỏi tuy vậy do trang bị máy
còn ít và giá thành cao nên cha đợc áp dụng rộng rãi ở Việt nam.
1.9.4.4. Chụp cắt lớp vi tính CLVT
- Lợi ích chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính CLVT là phơng pháp tốt để chẩn đoán VTC. Thể
VTC cấp hoại tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT .
CLVT cho phép
+ Chẩn đoán xác định VTC và tiếp cận phân loại.

+ Phân tích tụy ,các khoang cạnh tụy, đánh giá chính xác tình trạng nhu
mô tụy.
+ Đánh giá sự lan tỏa của hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc
mạc, hạ vị, trung thất.
+ Phát hiện sỏi trong đờng mật chính nhất là sỏi kẹt cơ oddi.
+ Nghiên cứu những dấu hiệu hớng tới chẩn đoán nguyên nhân do rợu:
gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy.
+ Theo dõi và phát hiện biến chứng.
+ Định hớng phơng pháp điều trị.
- Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:
Đó là kỹ thuật đợc chọn để thăm khám tụy, có hiệu quả hơn nhiều so với siêu
âm. Kỹ thuật này không bị hạn chế đối với bệnh nhân béo hoặc bụng chớng
hơi nhất trong hoàn cảnh cấp cứu.
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Nhịn ăn do phải tiêm thuốc cản quang có iode.
+ Trớc khi chụp 15-30 phút cho bệnh nhânuống 200-300mlthuốc cản
quang nớc 2%, ngay lúc chụp cho uống 20-30ml thuốc cản quang để tạo đối
quang ở dạ dày và tá tràng. có thể tạo đối quang bằng cách cho bệnh nhân
uống nớc.
+ Khai thác tiền sử dị ứng, yêu cầu bệnh nhân cùng hợp tác.
+ Tháo bỏ các vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám.
+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa hai tay đặt trên đầu, hớng dẫn bệnh nhân cách
nhịn thở.
- Thông số kỹ thuật: 120 KV, 130mA, thời gian cắt: 1,5 sec/lớp cắt,
FOV: 32 hoặc 40 cm tùy theo từng bệnh nhân, tái tạo lại ảnh với bề dày 3 mm
khi cần.
- Kỹ thuật khám CLVT:


24


+ Tạo ảnh định hớng Scout view.
+ Chụp trớc tiêm: cắt lớp xoắn ốc từ vòm hoành tới hết khe liên đốt sống
L2/3 bề dày lớp cắt 10mm. Mục đích: xác định vị trí, cấu trúc nhu mô tụy trớc
tiêm, tình trạng đờng mật (sỏi mật), nhu mô gan và các tạng quanh tụy.
+ Chụp sau tiêm: tiêm TM (nền) Telebrix 35 1-1,5 ml/kg cân nặng, tốc độ
tiêm 3 ml/giây, chụp ở thời điểm 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm, cắt xoắn ốc từ
vòm hoành - bờ trên tụy lớp cắt 10 mm, vùng tụy chiều dày lớp cắt 3-5 mm, mục
đích xác định đặc điểm ngấm thuốc của nhu mô tụy, cắt từ bờ dới tụy - tiểu
khung chiều dày lớp cắt 10 mm, tìm sự lan tràn của các dòng chảy tụy.
- Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thờng.
Kích thớc: bình thờng chiều dày đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 25 mm ,
đuôi tụy < 20 mm đo theo phơng pháp của Wegener:
Thân tụy

Đầu tụy

Đuôi tụyThận trái

Hình1.8: Đo tụy theo phơng pháp Wegener [47]
* Cách đo đầu tụy: từ trung tâm của đốt sống lng kề cận, kẻ đờng thẳng
góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ hai đờng thẳng góc với bờ trớc và sau của tụy, độ
dài của đờng vuông góc này (A) là đờng kính trớc sau của đầu tụy.
* Cách đo thân tụy: từ bờ trái của đốt sống thắt lng tơng ứng, kẻ đờng
thẳng góc với 2 bờ trớc sau. Độ dài của đờng vuông góc này (B) chính là đờng
kính trớc sau của thân tụy.
* Cách đo đuôi tụy: khi xác định đợc thận trái trên mặt phẳng cắt
ngang, kẻ một đờng từ trung tâm thận trái kéo dài và thẳng góc với hai bờ trớc
sau của tụy. Khoảng cách từ điểm gặp bờ sau đến điểm gặp bờ trớc (C) là đờng kính trớc sau của đuôi tụy.
Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng.

Nhu mô : nâng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở ngời
có tuổi (mỡ). Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30-60HU, sau tiêm thuốc
nhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên 100-150HU.


25
ống tụy chính (ống Wirsung), là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài, nằm
ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát đợc trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy
ĐK không vợt quá 3 mm.
ống tụy phụ: thờng không thấy trên CLVT.
Ông mật chủ < 5-8 mm.
Định khu tụy trên CLVT: eo tụy trên CLVT là phần nhu mô tụy nằm ngay
trớc hợp lu TM lách-mạc treo tràng, đầu tụy là phần nhu mô tụy nằm bên phải eo
tụy, thân và đuôi tụy là phần nằm bên trái eo tụy, giới hạn giữa thân và đuôi tụy là
chỗ bắt chéo của TM lách với tụy.
- Dấu hiệu viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính
Tổn thơng tại tụy:
+ Tụy to toàn bộ gặp trong 52 - 82 %, đôi khi tụy chỉ to từng phần, thờng to
phần đầu (60 %) hoặc phần đuôi (40 %). Các biểu hiện gián tiếp của tụy to là: đè
ép tĩnh mạch lách, tĩnh mạch chủ dới, giãn ống tụy chính. Thể to khu trú ở đầu
tụy thờng gặp trong VTC do sỏi mật .
+ Bờ tụy không rõ nét là tiến triển của viêm, có thể có phù nề bao quanh tụy.
+Bờ tụy không đều: khi viêm trở lên không đều, bờ mấp mô lồi lõm, bờ
mờ đi không nét, khó phân biệt gianh giới nhu mô xung quanh tụy, biểu hiện
phù lớp mỡ quanh tụy.
+ Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng rất hay gặp bên trái
+ Nhu mô tụy trớc tiêm giảm tỷ trọng, mật độ không đồng nhất trong trờng hợp hoại tử chảy máu. Đôi khi, thấy các vùng tăng tỷ trọng nhỏ tơng ứng
với chảy máu, không thấy thay đổi tỷ trọng nhu mô tụy ở các vị trí khác nhau
trong VTC thể phù.
+ Nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang, bắt thuốc đồng nhất hay không

đồng nhất. Nhu mô tụy bị hoại tử không bắt thuốc, không thay đổi tỷ trọng so
với các lớp cắt không tiêm thuốc cùng vị trí, tỷ trọng thờng < 30HU.
+ Mức độ hoại tử nhu mô tụy trên CLVT có thể đánh giá bằng cách:
Chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tích lớn nhất, quan sát và ớc lợng diện
tích vùng hoại tử so với diện tích toàn bộ tụy trên lớp cắt đó, đánh giá theo
mức 0%(không hoại tử), 30%, 30-50%, > 50%.
+ ống Wirsung giãn, đờng kính trên 3 mm.
Dấu hiệu ngoài nhu mô