VIÊM MÀNG NÃO
TS.BS. Lê Quốc Hùng
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Hiểu rõ tầm quan trọng việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh viêm màng não.
2. Nắm được định nghĩa bệnh viêm màng não (VMN).
3. Nêu được các tác nhân gây VMN dựa vào các yếu tố liên quan.
4. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh nhân bị VMN.
5. Nắm được cách chọn lựa, sử dụng kháng sinh thích hợp trong điều trị viêm màng
não do các loại vi trùng thường gặp.
6. Biết và chọn lựa thích hợp các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán bệnh VMN.
I/ ĐẠI CƯƠNG
Viêm màng não (VMN) là một bệnh lý cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán sớm,
xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế thấp nhất tỷ lệ tử vong và các biến chứng hay di
chứng, đặc biệt là ở trẻ em.
Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào thời gian chẩn đoán bệnh, việc chọn lựa kháng sinh
thích hợp (dựa vào các yếu tố có liên quan như tuổi, giới, cơ địa bệnh nhân, biểu hiện lâm
sàngvà các yếu tố dịch tễ) và việc theo dõi kỹ lưỡng, sử lý kịp thời các biến chứng của
bệnh trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong chưa giảm
thấp do:
- Các triệu chứng sớm của VMN (đặc biệt là VMN do vi trùng) rất tế nhị và
không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán và điều trị trễ.
- Nhiều trường họp VMN không tìm ra tác nhân gây bệnh, gây khó khăn cho
việc lụa chọn phác đồ điều trị thích hợp.
1/ Định nghĩa
Viêm màng não là tình trạng viêm/nhiễm trùng những lớp màng bao bọc não và tủy
sống, được xác định bởi sự thay đổi bất thường của số lượng bạch cầu (BC) trong dịch
não tủy (DNT).
2/ Phân loại:
Có nhiều cách phân loại viêm màng não dựa vào:
 Thời gian khởi phát bệnh: viêm màng não cấp hay mãn tính.
 Nhóm nguyên nhân gây bệnh:

- Viêm màng não do vi khuẩn hay vô khuẩn (bảng 1)
- Viêm màng não do: vi trùng (còn được gọi là VMN mủ)
virus
nấm
các loại viêm màng não khác
 Chia cụ thể theo tác nhân gây bệnh: VMN Staphylococcus aureus, VMN
Streptococcus pneumoniae, VMN nấm Cryptococcus neoformans…vv.
Bảng 1: phân loại viêm màng não theo nhóm nguyên nhân gây bệnh
1
VMN vi khuẩn VMN vô khuẩn
Do vi trùng
Do virus
Do nấm
Do ký sinh trùng
Do hoá chất
Do thuốc (kháng viêm nonsteroid…)
Do bệnh lý ác tính
3/ Các yếu tố liên quan
Khả năng mắc bệnh, độ nặng của bệnh, những biến chứng và di chứng của bệnh có
liên quan tới nhiều yếu tố như: lứa tuổi, giới (nam: 0.33%; nữ:0.26%), chủng tộc (tỷ lệ
mắc bệnh ở người da đen nhiều hơn người da trắng), người có cơ địa đặc biệt (tiểu
đường, ung thư, khiếm khuyết bổ thể, suy giảm miễn dịch…vv) và môi trường sinh sống.
Mối liên quan này được thể hiện trong bảng 2.
Bảng 2: Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ thường gặp theo yếu tố liên quan
Yếu tố thuận lợi Tác nhân thông thường
1.Tuổi:
- 0 tuần đến 4 tuần
- 4 tuần đến 12 tuần
- 3 tháng đến 2 tuổi
- 3 tuổi đến 15 tuổi

- 15 tuổi đến 50 tuổi
- Trên 50 tuổi
- Strep. agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes,
Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp.
- Strep. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae
- H. influenzae, N. meningitidis, Strep. pneumoniae
- N. meningitidis, Strep. pneumoniae
- N. meningitidis, Strep. pneumoniae
- Strep. pneumoniae, N. meningitidis, trực khuẩn Gram (-)
Listeria monocytogenes
2.Suy giảm hệ thống đề kháng
của chủ thể:
- Mất hoạt tính opsonic và hoặc
hoạt tính diệt khuẩn
- Thiếu C5 đến C6
- Bệnh hồng cầu hình liềm hoặc
cắt lách
- Bệnh Hodgkin
- Ung thư máu, giảm bạch cầu
hạt, suy tủy
- Strep. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
- N. meningitidis
- Strep. pneumoniae, H. influenzae, Vi trùng Gram âm
- Listeria monocytogences
- Vi trùng Gram âm ( Pseudomonas, Serratia )
3.Bệnh lý kèm theo
- Viêm xoang
- Viêm tai giữa
- Chấn thương sọ não
- Phẫu thuật ngoại thần kinh

- Strep. pneumoniae, Staph. aureus, Strep. group A ß
hemolytic
- Strep. pneumoniae, H. influenzae
- Strep. pneumoniae, H. influenzae, Strep. group A ß
hemolytic
- Staph. aureus, Staph. epidermidis, trực khuẩn Gram âm
4. Môi trường sống
- Sống tập thể
- Làm nghề chăn nuôi heo
- H. influenzae, N. meningitidis
- Streptococcus. suis
4/ Tần suất gây bệnh và diễn tiến
2
• VMN do virus chiếm đa số và có thể tự khỏi.
• VMN do vi trùng ít gặp hơn, có khả năng diễn tiến bệnh nặng tới tử vong.
• VMN vô trùng hiếm gặp nhất, mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân
gây bệnh.
II/ TRIỆU CHỨNG
1/ Triệu chứng lâm sàng
Thời gian ủ bệnh của bệnh VMN có thể thay đổi từ vài giờ đến vài ngày như trong
VMN cấp do vi trùng hay kéo dài đến hàng tuần như trong viêm màng não lao, nấm.
Triệu chứng bệnh viêm màng não rất đa dạng, nó có thể đầy đủ các triệu chứng điển
hình (bảng 3) cho đến có triệu chứng không điển hình như ở những bệnh nhân có suy
giảm miễn dịch bao gồm cả cấy ghép tạng, và bệnh nhân HIV/AIDS. Hay chỉ có triệu
chứng ngủ lịm mà không có triệu chứng nào đặc hiệu của màng não như ở người già có
bệnh nền kèm theo như tiểu đường, suy thận, suy gan.
Khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân có thể giúp gợi ý chẩn đoán tác nhân gây bệnh.
Ví dụ: những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ngoại thần kinh, chấn thương đầu có nhiều
khả năng bị viêm màng não vi trùng (ví dụ: do Stap. aureus), những bệnh nhân suy giảm
miễn dịch như nhiễm HIV có nhiều khả năng viêm màng não do lao hay nấm…vv.

Bảng 3: Triệu chứng điển hình của bệnh viêm màng não
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể
Sợ ánh sáng
Sốt, ớn lạnh
Đau đầu
Buồn nôn và nôn ói
Táo bón
Cổ gượng
Dấu Brudzinski (+), Kernig (+)
Rối loạn tâm thần, liệt khu trú
Nổi rash
(trẻ em: thóp phồng, bỏ ăn, quấy khóc)
2/ Cận lâm sàng
a/ Dịch não tuỷ
Chọc dò dịch não tủy (CD-DNT) là xét nghiệm cần làm để chẩn đoán VMN (bảng 4).
Việc thực hiện CD-DNT nên thực hiện càng sớm càng tốt khi nghi ngờ bệnh nhân bị
VMN sau khi thăm khám bệnh. Phải soi đáy mắt trước khi CD-DNT để phát hiện những
trường hợp có tăng áp lực nội sọ. Nếu có dấu hiệu tăng áp nội sọ hay có dấu thần kinh
định vị, bệnh nhân cần được chụp CT scan đầu để loại trừ u não, áp xe não, tai biến mạch
máu não…vv. Trong trường hợp kết quả CT scan não loại trừ những bệnh lý kể trên,
manitol 20% (liều 1-2g/kg cân nặng) truyền TM nhanh trong 30-60 phút để điều trị tăng
áp lực nội sọ ngay trước khi tiến hành CD-DNT.
Chọc dò DNT lần 2 được thực hiện sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh 48-72 giờ để
đánh giá tình trạng đáp ứng điều trị. Việc lập lại thủ thuật CD-DNT có thể thực hiện
nhiều lần trong quá trình điều trị nếu DNT hay lâm sàng không cải thiện.
b/ Xét nghiệm khác
 Công thức máu: BC máu tăng với tỷ lệ BC đa nhân trung tính tăng trong VMN
do vi trùng. Tỷ lệ BC ái toan thường tăng cao nhất (>15%) trong VMN do KST,
3
tăng ít hơn (<10%) trong VMN do lao, ung thư di căn não, hóa chất. BC máu có

thể không tăng hay giảm trong VMN do virus hay không do vi trùng.
 Cấy máu: cần thiết được thực hiện trước khi điều trị kháng sinh. Nguyên nhân là
do phần lớn các trường hợp viêm màng não do vi trùng có liên quan đến tình
trạng nhiễm khuẩn huyết, kết quả xét nghiệm cấy máu dương tính có giá trị hỗ trợ
trong việc chọn lựa kháng sinh khi cấy DNT âm tính.
 Cấy dịch ổ nhiễm trùng: những ổ nhiễm trùng nghi ngờ có thể là đường vào gây
VMN cần được cấy bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh nhằm phát hiện tác
nhân gây bệnh, giúp chọn lựa kháng sinh điều trị thích hợp.
 Huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng đường ruột: xác định loại ấu trùng ký sinh
trùng gây VMN.
 Huyết thanh chẩn đoán viêm não: xác định loại virus gây viêm não màng não
(CMV, EBV, HSV).
 Chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ (CT scan hay MRI): được thực
hiện trong những trường hợp bệnh nhân có sốt dai dẳng, tăng áp lực nội sọ, có dấu
thần kinh định vị hay co giật nhiều lần để giúp phát hiện các ổ áp xe, dãn não thất
(não úng thủy), tụ mủ dưới màng cứng…vv. Trong thực tế, tất cả các bệnh nhân
nghi ngờ bị VMN nên được chụp CT scan đầu trước khi CD-DNT.
 XQ phổi: xác định lao phổi, K phổi, nấm phổi…vv.
 Một số xét nghiệm khác: procalcitonin máu/DNT, lactate máu/DNT, phân lập
virus trong máu/DNT, PCR lao/virus trong DNT, cấy DNT, ELISA chẩn đoán
EJB trong dịch não tủy …vv có vai trò xác định tình trạng nhiễm trùng, chẩn đoán
tác nhân gây bệnh.
Bảng 4: dịch não tủy bình thường và bất thường trong một số bệnh VMN thường gặp
Màu sắc
Glucose
(mg%)
Protein
(mg%)
Tế bào Soi tươi
Áp lực

(mmHg)
Bình thường Trong
1/2 - 2/3
đường
máu
20-45 ≤05/mm
3
BT 100-200
VMN vi
trùng
Đục
↓↓ ↑↑ ↑↑ (Neu)
Vi trùng
Gr (-) / (+)
↑↑
VMN virus Trong BT
↑
↑ Lym (Neu
trong gđ sớm)
BT
BT/↑
VMN lao
Trong/ánh
vàng
↓ ↑
↑ (Neu gđ sớm;
Lym gđ muộn)
BK (hiếm)
↑
VMN nấm Trong

↓ ↑ ↑ (Mono)
Nấm
↑
VMN do KST Trong/đục
BT/↓ ↑ ↑↑ (Eosi)
BT
BT/↑
Giang mai
thần kinh
Trong BT
↑ ↑ (Mono)
BT
BT/↑
VMN do K di
căn, hóa chất
Trong
BT/↓ ↑ ↑ (Eosi)
BT/tế bào
lạ
BT/↑
* BT: bình thường; ↓-↓↓: giảm hay giảm nhiều; ↑-↑↑: tăng hay tăng nhiều.
4
III/ CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán VMN không khó khăn khi bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng
như sốt, thay đổi tri giác, có dấu màng não, và khảo sát DNT có tăng bạch cầu, đạm tăng,
đường giảm, hay soi-cấy DNT dương tính.
Viêm màng não do vi trùng là một bệnh lý cấp tính, có tỷ lệ tử vong cao và nhiều
biến chứng nặng nề. Tiên lượng bệnh phụ thuộc rất nhiều đến việc chẩn đoán và điều trị
sớm. Sau đây là tóm tắt quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh VMN do vi trùng.

2. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt viêm màng não với các bệnh lý khác như:
 Bệnh lý nhiễm trùng cấp tính khác: sốt rét, nhiễm trùng vùng hàm mặt, viêm
mạch máu nội sọ…vv, cần chọc DNT để làm chẩn đoán xác định.
 Bệnh lý mạch máu não như xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện:
bệnh sử cấp thời, có thể có dấu thần kinh định vị, có tiền căn cao huyết áp hay
Nghi ngờ VMN vi trùng
Soi đáy mắt
Phù gai và hoặc có dấu thần kinh khu trú (loại trừ liệt vận nhãn)
Có
Không
Cấy máu
Chống phù não, kháng sinh
theo kinh nghiệm
Chụp CT scan đầu
Không khối choán chỗ nội sọ
Có khối choán chỗ nội sọ
Cấy máu, chụp XQ phổi và
chọc DNT
DNT phù hợp với VMN
Kháng sinh theo
kinh nghiệm
Nhuộm Gram và/hoặc test tìm kháng
nguyên vi trùng dương tính
Kháng sinh chuyên
biệt theo vi trùng
Xét chẩn đoán khác
5