BỤNG NGOẠI KHOA
TS. BS. Lâm Việt Trung


Bụng ngoại khoa là một tình huống cấp cứu về bụng mà xử trí đòi hỏi cần can thiệp phẫu
thuật cấp cứu. Cấp cứu bụng ngoại khoa là một cấp cứu rất thường gặp trong các khoa
cấp cứu tại tất cả các bệnh viện các cấp, các trung tâm y tế và các cơ sở y tế. Việc phát
hiện và chẩn đoán được bụng ngoại khoa có ý nghĩa rất quan trọng và cấp thiết vì nó liên
quan đến tiên lượng bệnh thậm chí mạng sống của bệnh nhân. Do đó các bác sĩ lâm sàng
đặc biệt là các bác sĩ thực hành cấp cứu cần được trang bị kiến thức đầy đủ để phát hiện
và xử trí kịp thời các cấp cứu bụng ngoại khoa.

CÁC NGUYÊN NHÂN BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP
Chấn thương:
- Vỡ lách
- Vỡ gan
- Vỡ ruột non, đại tràng, dạ dày
- Vết thương thấu bụng
- Vết thương hậu môn, tầng sinh môn
Bệnh lý:
- Viêm ruột thừa
- Thủng dạ dày tá tràng
- Tắc ruột, xoắn ruột
- Viêm phúc mạc
- Tắc mạch mạc treo
- Xuất huyết nội do thai ngoài tử cung
- U nang buồng trứng xoắn
- Viêm túi mật hoại tử, sỏi kẹt cổ túi mật

CÁC NGUYÊN NHÂN GIẢ BỤNG NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP
- Tim mạch: Nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim

- Phổi: Viêm đáy phổi, nhồi máu phổi
- Tiêu hóa: Viêm tụy cấp, viêm dạ dày cấp, viêm gan cấp
- Niệu dục: Cầu bàng quang, viêm đài bể thận, viêm tai vòi, rụng trứng giữa kỳ
kinh
- Huyết học: Bệnh hồng cầu liềm (sickle cell crisis)
- Cơ: Tụ máu cơ thẳng bụng (do chấn thương, do dùng thuốc kháng đông)
- Nội tiết: Nhiễm keton acid, suy tuyến thượng thận cấp
- …
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này hay triệu chứng kia nổi bật. Để dễ theo
dõi, chúng ta lần lượt xem xét:


A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện.
Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ
nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ
dày, viêm tụy cấp.
Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên không thể căn cứ vào sự có mặt của đau
mà chẩn đoán. Muốn chẩn đoán phải dựa vào tính chất của đau.
1.1. Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên
– Đau không có vị trí nhất định, lúc đau chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong
tắc ruột.
– Đau toàn thể bụng như trong viêm phúc mạc toàn thể, thủng dạ dày ...
– Đau khu trú ở một điểm hay một vùng nhất định. Đau điểm McBurney trong viêm
ruột thừa đến sớm. Đau ở dưới bờ sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật. Đau dưới
vùng hố chậu một hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai ngoài tử cung
vỡ.

– Nhưng cũng có khi nơi đau không tương ứng với nơi có thương tổn. Đau ở hố
chậu trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố chậu phải trong thủng dạ dày.
– Vị trí đau thay đổi. Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau nhiều
giờ không đau ở thượng vị nữa mà đau ở hố chậu phải. Những bệnh nhân này
thường bị chẩn đoán lầm là cơn đau của viêm loét dạ dày tá tràng.
1.2. Mức độ đau
Đau có rất nhiều mức độ. Thường được chia thành các mức độ sau:
– Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi
mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ…
– Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật …
– Đau dữ dội: đau như xé ruột, xé gan, như dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn
ruột…
Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh
chóng hay chậm chạp.
1.3. Kiểu đau
– Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau sắp
chấm dứt rồi lại biết cơn đau sắp trở lại, như trong tắc ruột cơ học.
– Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng. Làm như vậy sẽ bớt
đau. Gặp trong cơn đau của sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản …
– Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay trở người,
đi lại. Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ từ chậm chạp như đau trong viêm phúc
mạc, áp xe gan, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa …
1.4. Cách bắt đầu đau
– Bắt đầu đột ngột, thường được ví như "tiếng sét giữa trời quang mây tạnh", thấy
trong thủng dạ dày…
– Lúc mới bắt đầu đau ít, về sau đau mỗi lúc một tăng, thấy trong viêm ruột thừa,
viêm phần phụ, áp xe gan …
1.5. Thời gian đến bệnh viện
– Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ, hay một vài ngày. Nếu đã hàng tuần thì lại thường
do các bệnh mãn tính.

– Trên cơ sở mãn tính bệnh có thể bị biến chứng. Loét dạ dày tá tràng là bệnh mãn
tính, đau đã nhiều tháng, nhiều năm. Vài giờ trước khi tới bệnh viện ổ loét thủng
gây đau dữ dội. Túi mật viêm mãn tính đau ít, có thể diễn biến cấp tính đau nhiều.
1.6. Hướng lan
– Đau chỉ khu trú tại một vùng.
– Đau có thể lan tới vùng khác. Cơn đau của sỏi niệu quản lan xuống bìu, của viêm
tụy cấp lan sau lưng, vỡ lách lan lên vai trái.
1.7. Hoàn cảnh thuận lợi
– Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào.
– Nhưng cũng nhiều khi xuất hiện trong những hoàn cảnh nào đó. Cơn đau của
viêm tụy cấp xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn. Cơn đau của loét dạ dày tá tràng
xuất hiện khi thay đổi thời tiết. Cơn đau của sỏi niệu quản xuất hiện khi chạy nhảy
…
1.8. Tác dụng của thuốc
Trên lâm sàng, người ta thường dùng các thuốc chống co thắt để phân biệt một
thương tổn thực thể với một tình trạng co thắt. Dưới tác dụng của thuốc chống co thắt
– Cơn đau dịu đi hay mất hẳn, thường do hiện tượng co thắt
– Cơn đau vẫn tồn tại như trước khi dùng thuốc thường là cơn đau của một thương
tổn thực thể.

2. Nôn
Nôn ói do nhiều nguyên nhân
– Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tầu xe, do thai nghén.
– Triệu chứng của một bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực trong sọ: chấn
thương sọ não, áp xe não, u não …
– Triệu chứng của một bệnh nội khoa thuộc đường tiêu hóa như ngộ độc đồ ăn.
– Triệu chứng của một bệnh ngoại khoa thuộc đường tiêu hóa khi phúc mạc bị kích
thích như viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp, sỏi ống mật chủ, u nang buồng trứng
xoắn …
– Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vị, tắc ruột …

Vì vậy, không thể căn cứ vào sự hiện diện của nôn để làm chẩn đoán. Để chẩn
đoán phải căn cứ và tính chất của nó. Khi muốn phân biệt giữa hẹp môn vị và tắc ruột,
phải căn cứ vào chất nôn. Trong hẹp môn vị chất nôn có màu xanh đen, trong tắc ruột
chất nôn có màu vàng của mật.

3. Nôn máu
Trước hết phải phân biệt nôn máu với khạc máu.
Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu có khi dễ nhưng nhiều khi rất khó. Để xác
định chẩn đoán, căn cứ vào hình thức nôn, tính chất máu và các triệu chứng đi kèm, nếu
có.
– Hình thức nôn máu
Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội
Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn.
– Khối lượng máu ít hay nhiều
– Tính chất máu: loãng hay cục; đỏ tươi, đỏ thẫm hay đen.
– Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng báng, gan xơ, lách to,
tuần hoàn bàng hệ …
Hội chứng loét dạ dày tá tràng: tiền sử những cơn đau có chu kỳ …
Hội chứng vàng da tắc mật: tam chứng Charcot.

4. Bí trung đại tiện
Bí trung tiện là khi bệnh nhân đau bụng, cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết
đau, nhưng không thể được. Bí trung tiện có thể là do phúc mạc bị kích thích gây liệt ruột
cơ năng như khi có máu tụ sau phúc mạc, khi có tình trạng viêm phúc mạc.

5. Tiêu phân đen
Phân có màu đen ánh, sền sệt không đóng khuôn, mùi khắm. Múi khắm rất đặc
hiệu, không giống bất cứ một loại mùi nào. Màu đen vì máu chảy từ phía trên của đường
tiêu hóa, khi đi xuống, qua cả chiều dài của ruột, dưới tác dụng của dịch tiêu hoá, màu đỏ

biến thành màu đen. Phân đen khác với máu cục, với thỏi phân có màu đen do táo bón.
Phân đen là triêu chứng của chảy máu đường tiêu hóa trên. Trường hợp máu chảy
nhiều phải thải ra nhanh, phân có thể còn tương đối đỏ.

6. Tiêu máu
– Máu đỏ tươi, chảy từ các chỗ niêm mạc búi trĩ bị trầy loét.
– Máu chảy thành tia, bệnh nhân thường ví máu chảy như cắt tiết gà, từ các tĩnh
mạch trĩ vỡ do rặn mạnh.
– Máu có màu đỏ lờ lờ, chảy từ các khối u trên mặt xùi loét của một ung thư hậu
môn trực tràng
– Máu cục, chảy từ búi trĩ hay từ u đại tràng đọng lại trong lòng trực tràng nhiều giờ
sau đó mới thải ra ngoài.

7. Đái máu
Đái máu là triệu chứng của hệ niệu
– Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản, bàng quang
– Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt
– Đái máu cuối dòng là từ bàng quang.

8. Chảy máu lỗ sáo
Chảy máu lỗ sáo là khi ở lỗ sáo có vài giọt máu, triệu chứng của chấn thương vỡ
niệu đạo.

9. Tiểu bất thường
9.1. Vô niệu: bàng quang không có nước tiểu do suy thận cấp tính, huyết áp dưới ngưỡng
bài tiết.
9.2. Không tiểu: bàng quang không có nước tiểu do bị vỡ, nước tiểu chảy vào ổ bụng.
Triệu chứng viêm phúc mạc do nước tiểu không rõ rệt như trong viêm phúc mạc do các
nguyên nhân khác.
9.3. Bí tiểu

– Bí tiểu hoàn toàn: khi bàng quang chứa đầy nước tiểu mà bệnh nhân dù cố rặn
nhưng không thể tiểu được. Rất đau tức. Khám thấy có cầu bàng quang. Nguyên
nhân là sỏi bàng quang kẹt lỗ niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt, liệt bàng quang do
chấn thông cột sống, sau mổ …
– Bí tiểu không hoàn toàn: khi bệnh nhân vẫn tiểu được nhưng tiểu không hết. Sau
tiểu, còn nước tiểu sót lại ở bàng quang. Đặt thông bàng quang có nước tiểu chảy
ra. Siêu âm thấy còn nước tiểu. Nguyên nhân của sót nước tiểu thường là u xơ
tuyến tiền liệt hay bệnh cổ bàng quang.
9.4. Tắc tiểu: khi bệnh nhân đang đái bỗng dưng dòng nước tiểu tắc hoàn toàn hay nước
tiểu chảy nhỏ giọt xuống chân. Nguyên nhân là sỏi bàng quang.
9.5. Tiểu dắt: tiểu nhiều lần, mỗi lần ít một. Nguyên nhân là viêm bàng quang, viêm niệu
đạo.

10. Chảy máu âm hộ
Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt. Phân biệt bằng tính chất máu và
thời kỳ kinh nguyệt.
Chảy máu âm hộ gặp trong thai ngoài tử cung vỡ. Máu có màu đỏ lờ lờ, giống
như máu cá. Máu chảy ngoài thời kỳ kinh nguyệt. Bệnh nhân thường có trễ kinh vài tuần
lễ.

B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu chứng thực thể thường quyết định chẩn
đoán.

B1. Nhìn
1. Bụng chướng
Bụng chướng do hơi tích tụ lại trong lòng đường tiêu hóa. 80% hơi trong ruột là
do nuốt vào. Cần phân biệt bụng chướng với bụng báng.
– Bụng chướng khu trú ở một vùng. Chướng ỏ bụng trên trong hẹp môn vị…
– Bụng chướng lệch trong xoắn đại tràng chậu hông

– Bụng chướng toàn bộ trong liệt ruột, tắc ruột do ung thư đại trực tràng.

2. Quai ruột nổi
Nhìn hay vuốt nhẹ trên thành bụng thấy nổi một hay nhiều quai ruột. Quai ruột
nổi là dấu hiệu của tắc ruột, cả cơ học lẫn cơ năng. Quai ruột nổi một nơi và nằm im lìm
là dấu hiệu Von Wahl, thấy trong tắc ruột kín.

3. Dấu rắn bò
Một hay hai ba quai ruột từng lúc nổi lên rồi lại mất đi, hoặc di chuyển trên thành
bụng, giống như con rắn đang bò. Dấu rắn bò là triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột cơ học.