SIÊU ÂM TRONG CHẤN THƯƠNG

BSCKI. Bùi Phú Quang
*. Giới thiệu:
Chấn thương là một tình trạng bệnh lý thường gặp tại các đơn vị y tế từ tuyến
cơ sở đến các tuyến trên. Việc chẩn đoán sớm, chính xác góp phần quan trọng
trong điều trị cũng như cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật không xâm lấn, an toàn, thuận tiện, có thể
thực hiện nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi các tổn thương.
Máy siêu âm hiện nay là phổ biến tại các cơ sở y tế. Siêu âm tương đối rẻ tiền
nên có thể áp dụng rộng rãi.
Siêu âm chẩn đoán các bệnh lý do chấn thương hữu ích cho chẩn đoán, theo
dõi bệnh nhân, cũng như chỉ định điều trị, can thiệp phẫu thuật đối với bệnh nhân.

*. Mục tiêu:
- Giới thiệu khả năng cũng như giới hạn của siêu âm trong chẩn đoán các tổn
thương do chấn thương. Giúp bác sĩ lâm sàng sử dụng một cách tối ưu siêu
âm trong chẩn đoán và theo dõi tổn thương của các cơ quan do chấn thương.
- Tóm lược dấu hiệu chẩn đoán siêu âm của các tổn thương thường gặp trong
chấn thương.

*. Nội dung:
1.
Siêu âm trong chấn thương bụng
Siêu âm có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán và phân loại tổn thương do
chấn thương của các tạng trong ổ bụng mà đặc biệt là 2 tạng đặc là gan và lách.
Siêu âm có khả năng phát hiện dịch trong ổ bụng dù với một lượng ít.

1.1 Chấn thương lách

Siêu âm rất hữu ích và có độ chính xác cao trong chẩn đoán của các khối máu

tụ dưới bao và quanh lách. Mặc dù đây cũng là lĩnh vực chụp CT đã tỏ ra đặc biệt
hữu dụng. Tuy nhiên bệnh nhân trong tình trạng rất nặng, CT thường không thể
sẵn sàng để thực hiện ngay, siêu âm là chỉ định hợp lý. Siêu âm cũng thường được
sử dụng cho việc theo dõi tiến triển các thương tổn.
Các tổn thương:
- Khối máu tụ trong nhu mô lách:
Thương tổn này hình thành do tác động của lực chấn thương làm xé
rách nhu mô và thương tổn mạch máu mà không thương tổn tới bao
lách.
Hình ảnh siêu âm của khối máu tụ trong nhu mô cũng như các dạng tổn
thương khác của bệnh lý chấn thương thay đổi theo thời gian. Khối máu
tụ trong nhu mô lách lúc mới hình thành cho hình ảnh khối choán chỗ
giới hạn ít rõ, độ hồi âm giảm nhẹ so với độ hồi âm của nhu mô lách,
chính hình ảnh đồng hồi âm này và nhất là kích thước ổ lại nhỏ khiến

1
tổn thương có thể bị sót trên siêu âm. Theo thời gian sẽ xảy ra quá trình
đông máu và tổ chức hóa, khối máu tụ trong nhu mô trở nên gia tăng độ
hồi âm hơn nhu mô lách, sau đó do diễn tiến hấp thu dần và phân hủy
các thành phần hữu hình thì khối máu tụ trở nên dịch hóa, không tạo hồi
âm kèm xuất hiện những dải vách hóa tăng hồi âm do quá trình fibrin
hóa để lại.
- Dập nhu mô lách : hình ảnh siêu âm cho thấy vùng thương tổn có giới
hạn ít rõ và hồi âm không đồng dạng, thường nổi bật là hình ảnh tăng
hồi âm.
- Khối máu tụ dưới bao: khối máu tụ có thể làm giảm hay mất độ lồi giải
phẫu bề mặt nhu mô lách, thậm chí làm lõm bề mặt nhu mô lách, đặc
điểm này dùng phân biệt với tụ dịch bên ngoài lách. Diễn tiến độ hồi âm
của khối máu tụ dưới bao cũng tương tự như với khối máu tụ trong nhu
mô.

- Rách bao lách và nhu mô lách: thương tổn làm gián đoạn bao lách và xé
rách vào trong nhu mô lách, vết rách cỏ thể là dạng đường thẳng hay
dạng hình sao. Ngoài ra trên bề mặt lách xung quanh vết rách hiện diện
máu tự do bao quanh lách, đọng ở hố lách, khi lượng máu nhiều thì lan
xuống tầng dưới ổ bụng dọc theo ngách đại tràng trái.
- Vỡ lách:
Thương tổn vỡ lách khi đường rách lách liên tục từ giới hạn ngoài đến
giới hạn trong của lách và phân lách thành hai hay nhiều mảnh rời nhau,
trên siêu âm cho thấy đường vỡ nham nhở với độ hồi âm tăng do sự
hiện diện vừa máu cục với máu mới chảy, tạo hồi âm không đồng nhất.
Vỡ lách thường đi kém với máu tự do trong ổ bụng nhiều.
- Thương tổn cuống lách và xuất huyết hoạt tính: nghi ngờ thương tổn
kiểu này khi trên siêu âm thấy đường rách hay đường vỡ lách đi ngang
qua rốn lách, có khả năng gây thương tổn các mạch máu lớn ở rốn lách.
Chẩn đoán xác định thường dựa vào chụp mạch thấy chất cản quang ra
ngoài lòng mạch.
- Tràn máu khoang phúc mạc: máu tự do trong ổ bụng là kết quả thương
tổn rách bao lách, rách nhu mô, vỡ lách. Lượng máu ít chỉ tìm thấy ở
tầng trên ổ bụng, khi lượng máu chảy ra nhiều thì có thể thấy ở ngách
gan thận phải, ngách đại tràng hai bên, túi cùng Douglas, thường máu
trong ổ bụng mới chày ra cho hình ảnh dịch lợn cợn hồi âm, đôi khi hiện
diện những dải tăng âm âm.

1.2 Chấn thương tụy

Tụy là cơ quan định vị sâu trong khoang sau phúc mạc và được nâng đỡ và
bao bọc bởi các cấu trúc xung quanh, do đó tị lệ tổn thương tụy trong chấn thương
bụng kín thấp hơn rất nhiều so với gan và lách. Chấn thương tụy thường kết hợp
với chấn thương các tạng khác.
Thương tổn thường là ở thân tụy, các dạng thương tổn là:


2
- Dập nhu mô tụy, thương tổn dập mô tế bào kèm xuất huyết vi thể.
- Khối máu tụ, thương tổn đến nhánh mạch máu làm xuất hiện ổ tụ máu
có thể bên trong nhu mô tụy hay quanh tụy.
- Rách tụy từng phần có hay không tổn thương đến ống tụy.
- Vỡ đôi tụy, đường vỡ chia tụy thành 2 phần kèm theo đứt đôi ống tụy
chính.
Việc đánh giá mức độ trầm trọng cũng như yếu tố để xem xét tiên lượng của
chấn thương tụy thường căn cứ trên thương tổn ống tụy chính. Có thương tổn ống
tụy chính làm tăng các biến chứng như viêm tụy, nang giả tụy, áp-xe tụy. Tuy
nhiên siêu âm hầu như không thể đánh giá tổn thương ống tụy chính.
Hình ảnh siêu âm của các loại thương tổn như khối máu tụ, dập hay vỡ nhu
mô tụy và đặc tính biến đổi độ hồi âm theo thời gian của các loại thương tổn này
cũng được ghi nhận tương tự như trong chấn thương gan, chấn thương lách.
Tụy là cơ quan định vị sâu phía sau phúc mạc, bị che phủ phía trước bởi dạ
dày và đôi khi cả quai đại tràng ngang nên việc thăm dò không thể đáp ứng các
yêu cầu của lâm sàng.

1.3 Chấn thương gan

Thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, có thể phân chia các thương
tổn như sau:
- Dập nhu mô gan:Hình ảnh một vùng nhu mô gan tăng hồi âm so với xung
quanh, được lý giải do fibrin và máu thoát ra ngoài lòng mạch và dập mô
ở mức vi thể, vùng tăng âm này thường giới hạn ít rõ, đôi khi có thể thấy
những đường rách nhu mô tạo nên hình chân chim.
- Rách gan, rách bao gan và rách nhu mô gan: Rách bao gan thường kết hợp
với rách nhu mô gan bên dưới, hình siêu âm của mặt cắt ngang đường rách
cho thấy mất liên tục của đường phản âm sáng và mảnh của bao gan, tương

ứng vị trí này là đường rách nhu mô gan dạng hình chêm bờ nham nhở, ranh
giới hình chêm của nhu mô gancho thấy tăng hồi âm, kèm theo hình ảnh máu
tự do xuất hiện trên bờ mặt gan, tùy theo mức độ tổn thương mạch máu mà
lượng dịch tự do trong ổ ít hay nhiều mà tương ứng có thể thấy ở bề mặt gan,
gầm gan , ngách gan thận phải, ngách đại tràng, túi cùng đồ. Do vị trí nông
và và sát thành bụng của bao gan nên để chẩn đoán dạng tổn thương này đòi
hỏi sử dụng đầu dò với tần số cao.
- Khối máu tụ trong nhu mô: Khối máu tụ trong nhu mô có cấu trúc hồi âm
thay đổi theo thời gian, lúc mới hình thành lượng máu chảy ra tạo hình ảnh
cấu trúc dịch với sự hiện diện hồi âm lợn cợn bên trong, đôi khi biểu hiện
đồng hồi âm với mô gan xung quanh; vài giờ siêu âmu với sự hình thành cục
máu đông và tổ chức hóa tạo hình ảnh một cấu trúc tăng hồi âm rõ – không
đồng dạng. Sau đó thì bắt đầu quá trình hóa lỏng từng phần để lại khối huyết
thanh cho hình ảnh siêu âm là khối dịch ít nhiều có hồi âm, bên trong hiện
diện vách hóa, sau đó do sự hấp thụ dịch mà kích thước khối huyết thanh

3
giảm dần hoặc biến mất hoàn toàn hoặc để lại di chứng là cấu trúc nang hoặc
là vết sẹo xơ hóa, đôi khi là nốt vôi hóa.
- Khối máu tụ dưới bao gan: Đây là dạng tổn thương khá đặc biệt của chấn
thương gan, bao gan không bị rách và máu chảy ra ở vùng dưới bao gan làm
tách bao gan khỏi nhu mô gan; tạo dấu hiệu rất đặc biệt: khối máu được hình
thành đẩy nhu mô gan lõm vào phía trong đồng thời đẩy lồi bao gan ra phía
ngoài tạo hình thấu kính hai mặt lồi; độ hồi âm của khối máu tụ dưới bao
cũng thay đổi theo thời gian tương tự nhu khối máu tụ trong nhu mô. Hiện
tượng tái chảy máu ở khối máu tụ dưới bao khá thường gặp tạo ra hình ảnh
siêu âm có nhiều lớp với độ hồi âm khác nhau.

1.4 Chấn thương ống tiêu hóa


Thương tổn ống tiêu hóa trong chấn thương bụng tương đối hiếm, vị trí tổn
thương có thể gặp theo thứ tự là : tá tràng – nhất là đoạn cố định, kế đến là ruột
non và ít gặp hơn là đại tràng.
Các loại thương tổn có thể thấy là:
- Máu tụ trong thành ống tiêu hóa.
- Dập ruột.
- Vỡ ruột; làm thoát hơi, dịch bên trong lòng ruột vào ổ phúc mạc gây
viêm phúc mạc.
- Thường có kết hợp xuất huyết mạc treo do xé rách mạc treo làm thương
tổn các mạch máu trong mạc treo.
- Ngoài ra do lực tác động lớn nên gay tổn thương các tạng khác trong ổ
bụng
Thủng, vỡ ruột là loại thương tổn trầm trọng nhất nên cần phát hiện sớm:
- Dấu hiệu trực tiếp trên siêu âm : hình ảnh gián đoạn của thành ruột thể
hiện bởi khí đọng trong thành ruột và xuyên thành ruột, các bọt khí này
tạo dải bóng lưng bẩn phía sau.
- Dấu hiệu gián tiếp trên siêu âm : hình ảnh khí thoát ra khỏi lòng ruột
vào trong ổ bụng, thường khí tự do này nằm kế cận lỗ thủng, trong
trường hợp khí thoát ra nhiều thì có thể tụ tập ở các ngách phúc mạc,
thậm chí ở dưới vòm hoành.
Thương tổn dập và máu tụ trong thành ống tiêu hóa thể hiện bởi hình ảnh dày
lên của thành ống tiêu hóa, có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm giảm hồi âm.
Xuất huyết trong mạc treo thể hiện bởi hình ảnh dày lên của mạc treo và tăng hồi
âm, có dịch máu trong ổ bụng.

1.5 Chấn thương thận

Thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, có thể phân chia các
thương tổn như sau:
- Dập nhu mô thận: hình ảnh một vùng tăng hồi âm giới hạn ít rõ nằm trong

chủ mô thận, ít khi có biểu hiện đè đẩy trên các cấu trúc xung quanh.

4
- Rách bao thận và rách nhu mô thận: bao thận thể hiện như đường phản âm
liên tục, sáng và mảnh. Khi xuất hiện sự gián đoạn của đường này cho phép
chẩn đoán rách bao thận. Rách bao thận thường kết hợp với rách nhu mô
thận, ở giai đoạn sớm thể hiện như dải tăng hồi âm hình chêm từ bao thận đi
vào trong nhu mô thận hoặc hai bờ hình chêm là tăng hồi âm còn ở giữa hình
chêm là giảm hồi âm.
- Khối máu tụ: khối máu tụ trong nhu mô có độ hồi âm và cấu trúc hồi âm thay
đổi theo thời gian, thông thường máu tụ mới chảy và tạo cục máu đông thì có
mức độ hồi âm tăng, sau đó diễn biến hấp thu dần và tổ chức hóa thì tạo mẫu
hồi âm hỗn hợp với những đám tăng hồi âm dạng vách trên nền giảm hồi âm.
Khối máu tụ thường có biểu hiện khối gây xô đẩy cấu trúc xung quanh.
Có thể thấy các dạng tụ máu:
o Tụ máu trong nhu mô, khối máu tụ khu trú trong vỏ thận hoặc vỏ tủy
thận.
o Tụ máu dưới bao thận, khối máu tụ có xu hướng đẩy nhu mô thận về
phía rốn thận làm cho bề mặt nhu mô thận mất tính chất lồi và trở lên
dẹt hay lõm.
- Thương tổn hệ thống góp:
Chẩn đoán xác định khi chứng minh được sự hiện diện của nước tiểu
tràn ra ngoài hệ thống góp.
Siêu âm có độ nhạy kém, tuy nhiên một số trường hợp cho phép gợi ý
thương tổn hệ thống góp:
o Hình ảnh đài bể thận giãn và bên trong chứa máu cục có hồi âm.
o Hình ảnh đường rách thận, dập thận lan rộng tới xoang thận.
o Khối máu tụ trong nhu mô lớn, lan đến xoang thận gây ra sự biến
dạng xoang thận.
o Đặc biệt hình ảnh khá đặc thù là khối u nước tiểu định vị ở khoang

quanh thận hay khoang cạnh thận.
- Vỡ thận: khi hiện diện mất liên tục từ bao thận, nhu mô thận lan đến rốn
thận. Vỡ thận có thể hai hay nhiều mảnh. Vỡ thận thường luôn kèm các tổn
thương khác như dập nhu mô, rách, máu tụ.
- Thương tổn cuống mạch thận và mạch máu thận: khi hiện diện một khối máu
tụ ở vùng rốn thận thì rất gợi ý cho thương tổn mạch máu thận, lúc này cần
sử dụng siêu âm doppler để khảo sát tổn thương.
Các tổn thương có thể thấy :
o Tắc động mạch thận
o Tắc tĩnh mạch thận
o Nhồi máu thận
o Giả phình động mạch thận
o Dò động mạch – tĩnh mạch thận


1.6 Chấn thương bàng quang


5