HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
TS. BS. Nguyễn Thò Hậu
Atherosclerosis Timeline
Foam
Foam
Cells
Cells
Fatty
Fatty
Streak
Streak
Intermediate
Intermediate
Lesion
Lesion
Atheroma
Atheroma
Fibrous
Fibrous
Plaque
Plaque
Complicated
Complicated
Lesion/Rupture
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
& collagen

From first decade
From first decade
From third decade
From third decade
From fourth decade
From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Characteristics of Plaques
prone to rupture
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
T lymphocyte
Macrophage
foam cell (tissue factor
+
)
“Activated” intimal SMC (HLA-DR
+
)
Normal medial SMC
“Stable” plaque
“Vulnerable” plaque
Lumen
area of
detail
Media
Fibrous cap
Lumen

Lipid
core
Lipid
core
Underlying Lesion: Plaque Rupture
Plaque Hemorrhage,
Plaque Hemorrhage,
Occlusive
Occlusive
or Non
or Non
-
-
occlusive
occlusive
Thrombus
Thrombus



Hội chứng vành cấp gồm:
°
Cơn đau thắt ngực không ổn đònh
°
NM cơ tim không ST chênh lên
°
NM cơ tim có ST chênh lên
Chẩn đoán phân biệt dựa vào 3 đặc điểm chính:
°
Tính chất đau ngực

°
Thay đổi điện tâm đồ (ECG)
°
Thay đổi men tim

NMCTC là một hội chứng lâm sàng, hậu quả
của sự tổn thương tế bào cơ tim do mất cân
bằng giữa nhu cầu tiêu thụ và sự cung cấp
oxy cho cơ tim.
ACS with persistent ACS without persistent
ST-segment elevation ST-segment elevation
Troponins elevated or not Troponin elevated
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (18)
Admission
Chest Pain
Working
Suspicion of Acute Coronary Syndrome
diagnosis
Persistent
ST/T -
Normal or Undetermined
ECG
ST - elevation Abnormalities
ECG
Bio-
Troponin
Troponin
chemistry
positive
2 x negative

Risk
High Risk Low Risk
stratification
Diagnosis
STEMI
NSTEMI Unstable Angina
Treatment
Reperfusion
Invasive Non-invasive
Cardiac & Non-cardiac Conditions
that can mimic NSTE-ACS
Cardiac Pulmonary
Haemato-
logical
Vascular
Gastro-
intestinal
Orthopedic
Myocarditis Pulmonary
embolism
Sickle cell
anaemia
Aortic
dissection
Esophageal
spasm
Cervical
discopathy
Pericarditis
Aortic

aneurysm
Myoperi-
carditis
Pulmonary
infarction
Aortic
coarctation
Esophagitis Rib fracture
Cardio-
myopathy
Cerebro-
vascular
disease
Peptic ulcer Muscle injury/
inflammation
Valvular
disease
Pneumonia
Pancreatitis
Apical
ballooning
Pleuritis
Cholescystitis
Costo-
chondritis
(Tako-Tsubo
syndrome)
Pneumo-
thorax
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (25)

ACS:
Initial Decision-making Algorithm
ECG
ST ST
Neg. T normal
Troponin
Arrival & > 6-12 hours
STEMI High Risk Low Risk
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (26)
Trò liệu nhắm vào các quá trình chuyên biệt
trong cơ chế sinh huyết khối
•
•
Tie
Tie
å
å
u
u
ca
ca
à
à
u
u
Thuo
Thuo
á
á
c

c
kha
kha
ù
ù
ng
ng
tie
tie
å
å
u
u
ca
ca
à
à
u
u
Fibrin
Fibrin
tiêu
tiêu
sơ
sơ
ï
ï
i
i
huye

huye
á
á
t
t
Huye
Huye
á
á
t
t
kho
kho
á
á
i
i
Can
Can
thie
thie
ä
ä
p
p
ma
ma
ï
ï
ch

ch
va
va
ø
ø
nh
nh
qua
qua
da
da
Lo
Lo
ø
ø
ng
ng
ma
ma
ï
ï
ch
ch
bò
bò
b
b
í
í
t

t
(
(
huye
huye
á
á
t
t
kho
kho
á
á
i
i
,
,
he
he
ï
ï
p
p
)
)
vo
vo
û
û
mo

mo
û
û
ng
ng
+
+
vỡ
vỡ
Thuo
Thuo
á
á
c
c
ha
ha
ï
ï
lipid
lipid
BC
BC
đ
đ
ơn
ơn
nhân
nhân
?

?
Thuo
Thuo
á
á
c
c
kha
kha
ù
ù
ng
ng
viêm
viêm
?
?
Kha
Kha
ù
ù
ng
ng
sinh
sinh
Metalloproteases
Metalloproteases
:
:
collagenase

collagenase
,
,
elastase
elastase
Thuo
Thuo
á
á
c
c
cho
cho
á
á
ng
ng
huye
huye
á
á
t
t
kho
kho
á
á
i
i
To

To
å
å
ng qua
ng qua
ù
ù
t
t
ve
ve
à
à
đ
đ
ie
ie
à
à
u trò
u trò
ho
ho
ä
ä
i ch
i ch
ứ
ứ
ng MV ca

ng MV ca
á
á
p
p

Chống TMCT:
°
Nghỉ tại giường + thở O
2
°
Nitroglycerin
°
Morphine
°
Chẹn β giao cảm
°
θ tốt suy tim
°
Tái tạo ĐMV (can
thiệp, PT)
°
Bóng đối xung trong
ĐMC (IABP)

Chống huyết khối:
°
Aspirin
°
Heparin

°
LMWH
°
°
Clopidogrel/Ticlopidine
Clopidogrel/Ticlopidine
°
°


c che
c che
á
á
thu
thu
ï
ï
the
the
å
å
GP
GP
IIb/IIIa
IIb/IIIa
°
°
Hirudin (?)
Hirudin (?)

NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP
COÙ ST CHEÂNH LEÂN
NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP
COÙ ST CHEÂNH LEÂN
NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

Do hoại tử một vùng cơ tim vì ↓ đột ngột
dòng máu MV.

Cấp cứu nội khoa, tử vong cao nhất trong 2
giờ đầu (chiếm 50% tử vong do NMCT).Tử
vong tại BV thường do cung lượng tim thấp
(ST và choáng tim) liên quan trực tiếp vùng
NM.
CHẨN ĐOÁN

Cần nhanh chóng và chính xác. Phân tầng nguy
cơ các BN đau ngực do NMCT để xác đònh
biện pháp tái tưới máu.

Lý tưởng là bắt đầu điều trò trong vòng 30ph
đến BV.

BN phải có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
°
Bệnh sử lâm sàng với CĐTN kéo dài
°
ECG thay đổi kiểu thiếu máu hay hoại tử
°
Men tim tăng

CƠ NĂNG

Đau ngực: thường gặp nhất.
°
Cảm giác đau sâu trong cơ thể (đè nặng
bóp nghẹt hay siết chặt ở lồng ngực). Đau
thắt ngực trầm trọng kéo dài và không
giảm dù nghỉ ngơi hay ngậm nitroglycerin.
°
Vò trí đau: giữa lồng ngực có thể kèm
hoặc chỉ đau ở thượng vò, lan tới cánh tay,
lưng, hàm dưới và cổ. Cơn đau kéo dài
hơn 30ph.
CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN
CƠ NĂNG
°
15 – 20% trường hợp không đau ngực
nhất là BN hậu phẫu, già, tiểu đường,
THA, phụ nữ (có thể chỉ là khó thở, ST
đột ngột hay sảng cấp)

Các triệu chứng kèm theo: cảm giác yếu,
toát mồ hôi, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt và
lo lắng.
THỰC THỂ

Da tái, toát mồi hôi, lạnh chi.

T1, T2 thường nhỏ, có thể có T3 và T4. Chú

ý tiếng thổi tâm thu mới có thể do hở 2 lá
do rối loạn chức năng cơ trụ hoặc thông liên
thất có liên quan với NMCT.

Tiếng cọ màng tim?

TM cổ nổi ở BN có NMCT thất phải.

Phổi có thể có ran ẩm ở đáy.

Nhiệt độ thường tăng nhẹ trong tuần đầu.
CHẨN ĐOÁN
XẾP LOẠI LÂM SÀNG
Phân loại nguy cơ cao hoặc thấp dựa vào
khám lâm sàng → phân độ KILLIP (1967)

Killip I: không có bằng chứng ST ứ huyết.

Killip II (tử vong 17%): ST nhẹ Ỉ vừa:
°
ran phổi < 1/3 dưới, ± ngựa phi T3
°
khó thở nhẹ
°
XQ ngực có tái phân bố TM phổi ít.
CHẨN ĐOÁN

Killip III: ST nặng (tử vong 38%)
°
phù phổi: khó thở, ran phổi >1/2 phế trường,

ngựa phi T3
°
XQ: phù mô kẽ và phù phế nang

Killip IV (tử vong 81%): choáng tim
CHẨN ĐOÁN
ĐIỆN TÂM ĐỒ

Ghi ngay lúc nhập viện và mỗi ngày ở CCU,
khi đau ngực lại hoặc RLNT.

ECG bình thường lúc khởi đầu NM, cần đo
nhiều lần cách 6 giờ để phát hiện bệnh.

Ở BN NM vùng dưới, phải đo các đạo trình
bên phải (V3R, V4R) để tìm NM thất phải
(50 - 70%).
CHẨN ĐOÁN

Thay đổi ST-T: ST chênh ≥ 2 chuyển đạo
liên tiếp (≥ 0,2mV ở V1, V2 hoặc V3 và ≥
0,1mV ở các chuyển đạo khác.

Sóng Q: > 0,4mm hoặc cao > 1/4 sóng R
tương ứng.

Có thể dạng bloc nhánh trái mới.
CHẨN ĐOÁN