Viem mang ngoai tim co that.doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (640.6 KB, 8 trang )
viêm màng ngoài tim co thắt
Viêm màng ngoài tim co thắt là hậu quả của quá trình xơ
hoá làm dày lên và dính của màng ngoài tim, là hậu quả thứ phát
của quá trình viêm mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra. Lúc
này quả tim đợc một màng ngoài tim cố định cứng nhắc bao bọc,
làm hạn chế tim giãn ra trong thì tâm trơng, tăng các áp lực
trong buồng tim và làm mất tơng đồng giữa áp lực trong các
buồng tim và áp lực của lồng ngực. Sự tăng áp lực trong buồng
tim và giảm sự giãn thì tâm trơng của tim làm hạn chế sự đổ về
của máu tĩnh mạch chủ và phổi, gây ra dấu hiệu của suy tim ứ
huyết của cả tim bên phải và bên trái. Rất nhiều các trờng hợp bị
bỏ sót chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt vì không đợc nghĩ
đến nên đã dẫn tới hậu quả nặng nề cho bệnh nhân.
I. Nguyên nhân
Các nguyên nhân hay gặp gây viêm màng ngoài tim co thắt
đợc liệt kê ở bảng dới đây:
1. Không rõ nguyên nhân (idiopathy).
2. Nhiễm trùng: lao, vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh
trùng. Trong số đó lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu
dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
3. Chấn thơng (bao gồm cả phẫu thuật tim) trong đó các
trờng hợp phẫu thuật tim có tràn máu màng tim là
yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt
sau này.
4. Sau chạy tia xạ điều trị. Đây là biến chứng muộn của
xạ trị liệu dẫn đến viêm co thắt màng ngoài tim,
nhiều khi vài năm sau.
5. Viêm nhiễm/rối loạn miễn dịch: thấp tim, lupus ban
đỏ, sarcoidose.
6. Bệnh ung th: vú, phổi, hạch lympho, u sắc tố, u trung
biểu mô.
167
II. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Các dấu hiệu sớm của viêm màng ngoài tim co thắt
thờng rất không đặc hiệu nh xỉu, mệt, và giảm khả
năng gắng sức.
2. Dần dần sau đó bệnh nhân thờng có các biểu hiện của
suy tim trái nh khó thở khi gắng sức và khó thở về
đêm.
3. Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu
giống nh của suy tim phải nh phù ngoại biên, căng
tức bụng và cổ chớng.
B. Triệu chứng thực thể
1. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng
tính gặp ở gần nh tất cả các bệnh nhân. Rất nhiều các
trờng hợp có dấu hiệu mạch đảo của Kussmaul (hít
sâu vào lại làm giảm độ căng to của tĩnh mạch cổ).
Dấu hiệu này có độ nhạy cao nhng độ đặc hiệu thấp
do nó có thể gặp trong các trờng hợp phì đại thất phải
và nhồi máu cơ tim thất phải. Nguyên nhân của tất cả
các hiện tợng này là do sự giãn nhanh của tâm thất
trong thời kỳ đầu tâm trơng.
2. Khám tim: thờng thấy tiếng tim mờ do màng ngoài
tim dày. Tiếng đóng van hai lá và ba lá gần nh xuất
hiện ở cuối thì tâm trơng, gây ra tiếng T
1
rất nhẹ. Đôi
khi có thể nghe tiếng gõ của màng ngoài tim ngay ở
đầu tâm trơng (60 đến 120 ms sau tiếng T
2
). Tiếng
này có nguồn gốc do sự giãn ra đột ngột của tâm thất
sau một giai đoạn bị màng tim cứng hạn chế giãn.
Cần phân biệt tiếng này với các tiếng tâm trơng sớm
khác nh tiếng T
3
, tiếng mở van hai lá. Thông thờng
tiếng gõ màng ngoài tim có âm sắc cao hơn và đến
sớm hơn tiếng T
3
và tiếng mở van hai lá luôn luôn đi
kèm với tiếng rung tâm trơng.
168
3. Khám phổi thờng thấy giảm rì rào phế nang ở hai
đáy phổi, nguyên nhân là do xung huyết phổi hay
tràn dịch nhẹ ở đáy màng phổi hai bên. Trong trờng
hợp ứ trệ nhiều, có thể thấy phù phổi với các ran ẩm
xuất hiện.
4. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu giống nh
suy tim phải với gan to. Trong các trờng hợp nặng có
thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ chớng rõ.
5. Khám ngoại biên phát hiện phù hai chi dới, sau đó
có thể dẫn đến phù toàn thân.
III. Các xét nghiệm chẩn đoán
Để khẳng định chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt thì
vẫn không có một xét nghiệm nào đợc coi là tiêu chuẩn vàng
cả. Vì vậy, cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các xét nghiệm
cận lâm sàng.
1. Điện tâm đồ: Kinh điển thấy có dấu hiệu điện thế
thấp lan tỏa. Sóng T thờng dẹt, có thể thấy dấu hiệu
dày nhĩ trái và cũng hay gặp rung nhĩ phối hợp.
2. Chụp tim phổi:
a. Màng ngoài tim canxi hoá là dấu hiệu hay gặp
trên lâm sàng. dấu hiệu này thờng thấy trên phim
chụp nghiêng và hay thấy ở vị trí của thất phải và
rãnh nhĩ thất.
b. Tràn dịch màng phổi cũng là dấu hiệu hay gặp.
c. Giãn nhĩ phải và nhĩ trái có thể thấy rõ ràng trên
phim chụp Xquang.
d. Phù phổi là dấu hiệu hiếm thấy trên phim.
3. Siêu âm tim: Là phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn
đoán và theo dõi tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài giá
trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho
việc đặt dẫn lu màng tim và đánh giá số lợng dịch
còn lại trong khoang màng tim. Tuy nhiên siêu âm
169
tim ít có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân của các
loại dịch màng tim khác nhau.
a. Siêu âm TM cần tìm các dấu hiệu sau:
Thành tự do thất trái dẹt.
Độ dày của màng ngoài tim thờng tăng lên và
có thể thấy cả dấu hiệu vôi hoá của màng
ngoài tim (màng ngoài tim dầy và sáng hơn so
với bình thờng). Tuy nhiên việc đo bề dày
màng ngoài tim một cách thật chính xác bằng
siêu âm TM nhiều khi cũng gặp khó khăn.
Lúc này các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
khác có nhiều u điểm hơn nh CT Scanner,
MRI, siêu âm thực quản.
Van động mạch phổi mở sớm. Do tăng áp lực
cuối tâm trơng của thất phải dẫn đến ảnh h-
ởng tới áp lực động mạch phổi.
Vận động nghịch thờng của vách liên nhĩ
trong thì tâm thu.
b. Siêu âm 2D: còn có thể thấy thêm một số dấu
hiệu khác nh:
Vách liên thất nảy lên trong thì tâm trơng:
thấy ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.
Giãn tĩnh mạch chủ dới.
Giảm góc hợp giữa nhĩ trái và thất trái. Góc
này bị nhọn hơn so với bình thờng do sự vận
động bất thờng của tâm thất và tâm nhĩ.
c. Siêu âm Doppler: Siêu âm TM và 2D cho phép
gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt. Tuy nhiên các
dấu hiệu vừa nêu chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu
thấp. Trong khi đó siêu âm Doppler là phơng
pháp cho phép đánh giá tốt nhất chức năng tâm
trơng của tâm thất. Cụ thể là:
Sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua
van hai lá và van ba lá. Khi bệnh nhân hít vào
sâu, áp lực trong lồng ngực giảm, áp lực này
170
kéo theo áp lực trong tĩnh mạch phổi giảm nh-
ng không làm thay đổi áp lực thất trái. Chính
do nguyên nhân này nên trong giai đoạn hít
vào, tốc độ dòng chảy qua van hai lá tăng lên
còn tốc độ dòng chảy qua van ba lá giảm đi:
Tốc độ sóng E qua van hai lá tăng lên khoảng
33%, còn tốc độ qua van ba lá lại giảm đi.
Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi giảm trong
giai đoạn thở ra.
Có sự thay đổi theo hô hấp của dòng chảy
trong tĩnh mạch gan.
A B
1 2 3 1 2 3
C D
Hình 24-1. Thay đổi theo hô hấp của dòng chảy qua van hai lá (A),
qua van ba lá (B), trong tĩnh mạch phổi (C), trong tĩnh mạch trên gan
(D): lúc ngừng thở (trên), khi hít vào (giữa) và khi thở ra (dới), ở ngời
171
