TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP
CỬ NHÂN CÔNG NGHỆ SINH HỌC
NIÊN KHOÁ: 2010 – 2014
Đề tài:



Giảng viên hướng dẫn:
Nguyễn Phương Dung
Bác sĩ chuyên khoa I

Sinh viên thực hiện:
Nguyễn Minh Trọng
MSSV: 1053012850
Chuyên ngành:
Vi sinh – Sinh học phân tử



TP.HCM, 06/2014
NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Giảng viên hướng dẫn
(Ký và ghi rõ họ tên)



Bs. Nguyễn Phương Dung









LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất
đến cô Nguyễn Phương Dung, cùng các anh chị cán bộ, nhân viên công tác tại Đơn vị Vi
sinh – Sinh học phân tử - Bệnh viện nhân dân 115 đã tận tình chỉ dạy, giúp đỡ và hướng
dẫn em trong suốt quá trình thực tập và làm luận văn tại đơn vị.
Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy, cô là giảng viên Khoa Công nghệ sinh học – Đại
học Mở Thành phố Hồ Chí Minh đã tận tình chỉ dạy, cung cấp những kiến thức nền tảng
cho em trong suốt thời gian học tập vừa qua.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân, bạn bè đã quan tâm, ủng hộ, tạo
điều kiện và giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung
SVTH: Nguyễn Minh Trọng
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
- BA: Blood Agar – Môi trường thạch máu.
- MC: Môi trường MacConkey.
- MHA: Mueller-Hinton Agar – Môi trường thạch Mueller-Hinton
- ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase – Men β-lactamase phổ rộng.
- CFU: Colony Forming Unit - Số đơn vị hình thành khuẩn lạc.
- S: Sensitive – Nhạy cảm.
- I: Intermediate – Trung gian.
- R: Resistant – Kháng.
- Kbp: kilo – base – pair.
- Bảng viết tắt và thông tin về kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu này:
STT


Tên kháng sinh

Kí hiệu
Nồng
độ
Giới hạn đường kính
vùng ức chế (mm)
Phân nhóm
S I R
1 Amikacin AN 30 μg ≥ 17 15–16 ≤ 14 Aminoglycoside
2 Tobramycin TOB 10 μg ≥ 15 13–14 ≤ 12 Aminoglycoside
3 Imipenem IPM 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 Carbapenem
4 Ertapenem ETP 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 Carbapenem
5 Meropenem MEM 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 Carbapenem
6 Cefotaxime CTX 30 μg ≥ 26 23-25 ≤ 22 Cephem
7 Ceftazidime CAZ 30 μg ≥ 21 18-20 ≤ 17 Cephem
8 Ceftriaxone CRO 30 μg ≥ 23 20-22 ≤ 19 Cephem
9 Cefepime FEP 30 μg ≥ 18 15-17 ≤ 14 Cephem
10
Cefotaxime +
Clavulanic acid
CTX +
CLA
30/10
μg

β-lactam/ức chế
β-lactamase
11

Ceftazidime +
Clavulanic acid
CAZ +
CLA
30/10
μg

β-lactam/ức chế
β-lactamase
12
Piperacillin-
tazobactam
TZP
100/10
μg
≥ 20 15-19 ≤ 14
β-lactam/ức chế
β-lactamase
13 Moxifloxacin MXF 5 μg ≥ 24 21-23 ≤ 20 Fluoroquinolone
14 Ciprofloxacin CIP 5 µg ≥ 21 16–20 ≤ 15 Fluoroquinolone
15 Nalidixic acid NA 30 µg ≥ 19 14–18 ≤ 13 Quinolone
16 Nitrofurantoin F/M 300 μg ≥ 17 15-16 ≤ 14 Nitrofurantoin
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung
SVTH: Nguyễn Minh Trọng
DANH SÁCH HÌNH ẢNH
- Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo hệ tiết niệu 5
- Hình 1.2: Cấu tạo đại thể của thận 6
- Hình 1.3: Mô phỏng Enterobacteriaceae và hình ảnh nhuộm Gram của E.coli 14
- Hình 1.4: Sơ đồ mô phỏng cấu trúc vòng β-lactam 15
- Hình 1.5: Cấu trúc của một số kháng sinh nhóm β-lactam 17

- Hình 1.6: Sơ đồ mô tả một số đột biến của TEM và SHV theo nghiên cứu của
Patricia A. Bradford và cộng sự 20
- Hình 1.7: Cây phát sinh loài các dạng ESBL theo nghiên cứu của Patricia A.
Bradford và cộng sự 21
- Hình 1.8: Mô tả cơ chế phân giải kháng sinh nhóm β-lactam của ESBL. 21
- Hình 2.1: Tủ an toàn sinh học cấp 2 Airstream của ESCO và kính hiển vi CX21
của Olympus 24
- Hình 2.2: Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn INCUCELL 222 của MMM Group và đèn
Bunsen của Electrothermal 25
- Hình 2.3: Môi trường BA, MC và MHA 27
- Hình 2.4: Bộ KIT API 10S 27
- Hình 2.5: Vi khuẩn bắt màu qua mỗi bước nhuộm Gram 30
- Hình 2.6: E. coli mọc trên môi trường BA và MC 31
- Hình 2.7: Kết quả thử nghiệm sinh hoá âm tính của bộ KIT API 10S 33
- Hình 2.8: Kết quả thử nghiệm sinh hoá dương tính của bộ KIT API 10S 33
- Hình 2.9: Kháng sinh đồ của một mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu 35
- Hình 2.10: Thử nghiệm khẳng định ESBL 37
- Hình 3.1: Biểu đồ tỷ lệ mẫu cấy dương tính và tỷ lệ giới tính bệnh nhân 39
- Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ các vi khuẩn phân lập và định danh được của mẫu cây
dương 42
- Hình 3.3: Tỷ lệ các vi khuẩn dương tính trong thử nghiệm sàng lọc ESBL 44
- Hình 3.4: Tỷ lệ các trực khuẩn Gram âm sinh ESBL của toàn bộ nghiên cứu 46
- Hình 3.5: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của E.coli trong nghiên cứu 48
- Hình 3.6: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của Acinetobacter baumannii trong
nghiên cứu 50
- Hình 3.7: Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh của Proteus vulgari, Proteus mirabilis và
Pseudomonas aeruginosa trong nghiên cứu 54
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung
SVTH: Nguyễn Minh Trọng
- Hình 3.8: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh ESBL trong

toàn bộ nghiên cứu 58
- Hình 3.9: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh ESBL
và không sinh ESBL trong toàn bộ nghiên cứu 60

DANH SÁCH CÁC BẢNG
- Bảng 3.1: Kết quả tỷ lệ theo độ tuổi của bệnh nhân có mẫu cấy dương tính 40
- Bảng 3.2: Kết quả phân lập và định danh vi khuẩn 40
- Bảng 3.3: Kết quả thử nghiệm sàng lọc ESBL 40
- Bảng 3.4: Kết quả thử nghiệm khẳng định ESBL 44
- Bảng 3.5: Kết quả trực khuẩn Gram âm sinh ESBL của toàn bộ nghiên cứu 45
- Bảng 3.6: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Escherichia coli sinh ESBL trong nghiên
cứu 46
- Bảng 3.7: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Acinetobacter baumannii sinh ESBL trong
nghiên cứu 48
- Bảng 3.8: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Proteus vulgaris sinh ESBL trong nghiên
cứu 50
- Bảng 3.9: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Proteus mirabilis sinh ESBL trong nghiên
cứu 51
- Bảng 3.10: Kháng sinh đồ của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa sinh ESBL
trong nghiên cứu 52
- Bảng 3.11: Tình hình đề kháng kháng các kháng sinh của Enterobacter aerogenes,
Klebsiella oxytoca, Klebsiella spp. trong nghiên cứu 54
- Bảng 3.12: Tình hình đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh ESBL
trong toàn bộ nghiên cứu 56
- Bảng 3.13: So sánh tình hình đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh
ESBL và không sinh ESBL trong toàn bộ nghiên cứu 58

Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung
SVTH: Nguyễn Minh Trọng
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2
II. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI 3
PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5
I. TỔNG QUAN HỆ TIẾT NIỆU 5
1. Cấu tạo hệ tiết niệu: 5
2. Tổng quan chức năng sinh lý hệ tiết niệu: 8
II. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 5
1. Khái niệm: 8
2. Phân loại: 8
3. Nguyên nhân bệnh sinh: 9
II. TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN β-LACTAMASE PHỔ RỘNG 12
1. Lịch sử: 12
2. Trực khuẩn Gram âm: 13
3. Men β-lactamase phổ rộng: 15
4. Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn Gram âm sinh ESBL ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
đường tiết niệu: 22
5. Phòng chống và điều trị: 22
PHẦN II: PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
I. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 24
1. Địa điểm và thời gian tiến hành thí nghiệm: 24
2. Thiết bị và dụng cụ: 24
3. Hoá chất: 25
4. Nguyên liệu: 28
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
1. Phương pháp lấy mẫu nước tiểu: 28
2. Khảo sát trực tiếp mẫu nước tiểu: 29
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung
SVTH: Nguyễn Minh Trọng
3. Cấy định lượng mẫu nước tiểu: 31

4. Phương pháp phân lập và định danh: 32
5. Kháng sinh đồ và khảo sát khả năng sinh ESBL: 33
PHẦN III: KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN 39
I. MẪU NƯỚC TIỂU VÀ TRỰC KHUẨN GRAM ÂM 39
1. Mẫu nước tiểu: 39
2. Phân lập và định danh vi khuẩn: 40
II. TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH ESBL: 42
1. Thử nghiệm sàng lọc ESBL: 42
2. Thử nghiệm khẳng định ESBL: 44
III. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC TRỰC KHUẨN GRAM
ÂM SINH ESBL 46
1. Escherichia coli: 46
2. Acinetobacter baumannii: 48
3. Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa: 50
4. Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella spp.: 54
5. Tình hình đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh ESBL trong toàn bộ
nghiên cứu: 56
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63
I. KẾT LUẬN 63
II. KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 65
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
1









ĐẶT VẤN ĐỀ

Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
2
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
[1, 2, 6, 9, 10, 13]

Từ xưa, bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu đã được người ta biết đến; những mô tả
đầu tiên về bệnh này đã được tìm thấy trong cuốn Ebers Papyrus của người Ai Cập cổ
đại. Cho đến nay, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đã trở thành một trong những bệnh phổ
biến hàng đầu trên thế giới. Đối tượng mắc bệnh bao gồm nam giới, người già, trẻ em và
đặc biệt là nữ giới: cứ 2 nữ thì có 1 người và cứ 20 nam thì có 1 người bị nhiễm khuẩn
đường tiết niệu ít nhất một lần trong đời. Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng đường tiết niệu là
nguyên nhân khiến hàng triệu người phải đến khám tại các cơ sở y tế và hàng trăm ngàn
ca phải nhập viện mỗi năm, gây nhiều sự tốn kém về thời gian và chi phí. Trong khi đó tại
Việt Nam, theo Bộ Y tế, bệnh lý hệ tiết niệu đứng hàng thứ 05 trong mô hình bệnh tật tử
vong; với tỷ lệ mắc bệnh là 8,42% dân số và tỷ lệ tử vong là 1,21% dân số
[1]
.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chỉ tình trạng nhiễm khuẩn của thận và đường tiết
niệu. Nguyên nhân của bệnh là do các vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang và thận gây
nhiễm khuẩn cho nước tiểu. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần nếu không được chẩn đoán
đúng và điều trị hiệu quả.

Việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói
riêng dựa trên nguyên tắc chung là lựa chọn kháng sinh thích hợp; cùng với điều trị triệu
chứng và điều trị hỗ trợ khác. Tuy nhiên, ở nước ta, việc sử dụng kháng sinh còn rất nhiều
bất cập. Các cơ chế quản lý nhà nước về nhập khẩu, kiểm nghiệm, quản lý, phân phối, sử
dụng chưa đồng bộ và chặt chẽ. Đồng thời, trong một bộ phận cộng đồng, kháng sinh vẫn
được sử dụng bừa bãi, không theo bất cứ chỉ định cụ thể nào của bác sĩ có chuyên môn.
Chưa kể kháng sinh còn có thể dễ dàng mua được ở bất cứ quầy thuốc tây nào trên thị
trường. Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không đúng của một bộ phận không nhỏ
người dân là tình trạng đề kháng kháng sinh liên tục tăng sau mỗi năm.
Hiện nay, tình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn nói chung và đặc biệt là trực
khuẩn Gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBL: Extended-Spectrum Beta-
Lactamases) nói riêng được xem là vấn đề cấp thiết của ngành Y tế toàn cầu. Các vi
khuẩn Gram âm sinh được ESBL tức là có khả năng kháng lại rất nhiều kháng sinh, đặc
biệt là có khả năng ly giải các cephalosporin phổ rộng và monobactam. Việc này gây rất
nhiều khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh trong quá trình điều trị. Đặc biệt trong
bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, khi mà trực khuẩn Gram âm sinh ESBL thường chiếm
tỷ lệ cao.
Kể từ lần đầu tiên được phát hiện năm 1983 tại Đức, các nhà khoa học trong và
ngoài nước đã có nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
3
chính thức nào đi sâu vào tình hình trực khuẩn Gram âm sinh ESBL trong bệnh nhiễm
khuẩn đường tiết niệu; đồng thời, tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này
luôn thay đổi sau mỗi năm. Do đó, với mong muốn cập nhập thêm thông tin trong lĩnh
vực này và tiếp tục phát triển chuyên đề thực tập của mình, tôi quyết định thực hiện đề tài:
“Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh men β-
lactamase phổ rộng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện nhân

dân 115 từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 05 năm 2014”.
II. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI
- Xác định tỷ lệ trực khuẩn Gram âm sinh ESBL.
- Xác định tỷ lệ loài vi khuẩn trong nhóm trực khuẩn Gram âm sinh ESBL.
- Khảo sát đặc tính kháng thuốc của một số chủng này.

Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
5
PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. TỔNG QUAN HỆ TIẾT NIỆU
[8, 17]

1. Cấu tạo hệ tiết niệu:


Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo hệ tiết niệu. (Nguồn: Internet)
Về tổng quan, hệ tiết niệu của người được cấu tạo gồm: thận (thận trái và thận phải),
đường dẫn niệu (niệu quản), bàng quang, niệu đạo và lỗ niệu đạo.
1.1 Thận:
Ở cơ thể của một người bình thường, thận gồm hai quả: thận trái và thận phải nằm
dọc theo hai bên cột sống, vào khoảng đốt sống thắt lưng số 1 và 3. Thận phải nằm sát
xương sườn thứ 12 và hơi thấp hơn so với thận trái. Mỗi quả thận có cân nặng khoảng
120g.
Thận có hình hạt đậu hay hình bầu dục, màu đỏ. Bề mặt thận trơn láng nhờ được bao
bọc bởi một bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng. Mỗi quả thận gồm: hai mặt
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung



SVTH: Nguyễn Minh Trọng
6
(mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai bờ (bờ ngoài cong lồi, bờ trong ở giữa lõm sâu có rốn
thận), hai đầu là hai cực (cực trên và cực dưới).
Cấu tạo giải phẫu của thận bao gồm: cấu tạo đại thể và cấu tạo vi thể.
1.1.1. Cấu tạo đại thể:

Hình 1.2: Cấu tạo đại thể của thận. (Nguồn: Internet)
- Xoang thận và bể thận:
Thận khi bổ đôi thấy có hai phần. Ở giữa là xoang thận, bao quanh xoang thận là
các khối nhu mô thận hình bán nguyệt (vỏ thận và tuỷ thận).
Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Trong khi
đó, nhú thận (cao khoảng 4 – 10 mm) có các đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ
nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ. Các đài nhỏ, hợp
lại thành hai đài lớn. Các đài lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản.
- Nhu mô thận:
Nhu mô thận gồm có hai vùng:
+ Vùng trung tâm (vùng tủy thận): màu đỏ sẫm, được cấu tạo gồm nhiều khối
hình nón gọi là tháp thận hay tháp Malpighi.
+ Vùng ngoại biên (vùng vỏ thận): là vùng có màu vàng đỏ nhạt, gồm có:
o Cột thận là phần nhu mô xen giữa các tháp thận gọi là cột Bertin.
o Tiểu thùy vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao sợi.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
7
- Mạc thận:
Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc bởi một mạc gọi là mạc thận.

Mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách giữa thận và tuyến thượng thận. Mạc thận gồm hai
lá: một lá trước, một lá sau.
1.1.2. Cấu tạo vi thể của thận:
Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng gọi là nephron.
Mỗi nephron gồm có:
- Tiểu thể thận gồm có một bao ở ngoài và bên trong là một cuốn mao mạch.
- Hệ thống ống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Hèlle, ống
lượn xa, các tiểu quản thẳng và ống thu nhập.
Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn của vỏ thận. Trong
khi đó quai Helle, ống thẳng, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tủy thận.
Mỗi phần của nephron có một vai trò riêng trong việc bài tiết và hấp thu nước và một số
chất trong quá trình thành lập nước tiểu.
1.2. Đường dẫn niệu (niệu quản):
Là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Có dạng hình trụ (hình
ống), dài khoảng 12 cm. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và
áp sát vào thành bụng sau.
Cấu tạo niệu quản gồm: niêm mạc, lớp cơ, vỏ ngoài.
1.3. Bàng quang:
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng kích thước và vị trí thay đổi theo số
lượng nước tiểu chứa bên trong.
Bàng quang nằm sau xương mu và trước trực tràng. Dung tích trung bình của bàng
quang khoảng 250 ml. Mặt trong bàng quang có tam giác bàng quang tạo bởi hai lỗ niệu
quản và lỗ niệu đạo.
Cấu tạo thành bàng quang có ba lớp: niêm mạc, cơ trơn, thanh mạc. Ở nam giới,
xung quanh cổ bàng quang có thêm tuyến tiền liệt.
1.4. Niệu đạo:
Niệu đạo là đoạn cuối của đường dẫn niệu đi từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam
và nữ khác nhau:
- Ở nữ: niệu đạo ngắn (3 - 4 cm), thẳng, đi từ cổ bàng quang đến âm môn.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung



SVTH: Nguyễn Minh Trọng
8
- Ở nam: niệu đạo dài (18 - 20 cm), gấp khúc và còn là đường dẫn tinh.
2. Tổng quan chức năng sinh lý hệ tiết niệu:
Chức năng sinh lý của hệ bài tiết gồm các chức năng chính:
- Lọc máu ở cầu thận.
- Tái hấp thụ và bài tiết của ống thận.
- Các hoạt động nội tiết của thận gồm: bài tiết các hormon, chịu các tác động của
hormon, điều hoà và chuyển hoá.
- Chức năng bài tiết nước tiểu.
II. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
[1, 4, 7, 10, 13, 14, 15]
1. Khái niệm:
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là khái niệm chỉ sự hiện diện bất thường của vi khuẩn
trong nước tiểu. Bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh nhiễm khuẩn của thận và
đường tiết niệu. Bệnh nhân được kết luận nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi lượng vi
khuẩn lớn hơn 100 000 CFU/ml nước tiểu và viêm đường tiết niệu.
2. Phân loại:
2.1. Phân loại theo tác nhân gây bệnh:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặc hiệu: Do một số loại vi khuẩn đặc hiệu gây nên
như vi khuẩn lao hoặc nấm (Actinomycosis).
- Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: là nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết
niệu do các loại trực khuẩn Gram âm hoặc cầu khuẩn Gram dương gây nên.
2.2. Phân loại theo bệnh cảnh:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng: là nhiễm khuẩn đường tiết niệu
không có những triệu chứng lâm sàng Niệu khoa. Bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi
bệnh nhân đi kiểm tra sức khoẻ hoặc trong các cuộc điều tra dịch tể học.
- Viêm bàng quang: là bệnh do nhiễm khuẩn bàng quang.

- Viêm bể thận - thận cấp: là bệnh do nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính, có tổn
thương thận. Đặc điểm lâm sàng của bệnh là có sự hiện diện của các dấu hiệu nhiễm
khuẩn toàn thân.
- Viêm bể thận - thận mạn: là bệnh do viêm bể thận và mô kẽ sau những giai đoạn
nhiễm khuẩn đường niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính với
xơ hoá mô kẽ, bể thận và tiểu ống thận.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
9
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát: là nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát do
cùng một loại vi khuẩn.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái nhiễm: là nhiễm trùng tái phát do các chủng vi
khuẩn khác nhau.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới: là nhiễm trùng nước tiểu trong bàng quang.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên: là sự hiện diện của các vi khuẩn trong nước tiểu
ở ngay bể thận.
3. Nguyên nhân bệnh sinh:
Trong điều kiện bình thường, đường tiết niệu của con người vô khuẩn, ngoại trừ vị
trí lỗ niệu đạo. Tuy nhiên, nước tiểu có thể vô khuẩn hoặc chứa dưới 1000 vi khuẩn trong
1 ml nước tiểu. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra khi vi khuẩn bằng một cách nào đó
xâm nhập vào đường tiết niệu.
3.1. Vi khuẩn gây bệnh:
Vi khuẩn Gram âm là đối tượng thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Bao gồm: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter,… . Ngoài ra còn
có các vi khuẩn Gram dương: Enterococcus, Staphylococcus, … Tuy nhiên, chúng chỉ
chiếm tỷ lệ nhỏ.
3.2. Nhiễm khuẩn ngược dòng:
Đây là con đường xâm nhập thường gặp nhất của vi khuẩn vào đường tiết niệu.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bởi nguyên nhân này là do các vi khuẩn đi ngược từ lỗ niệu
đạo, theo niệu đạo vào bàng quang và lên đến thận.
Tại lỗ niệu đạo thường không vô khuẩn và luôn bị xâm nhậm của các chủng vi
khuẩn khác nhau. Khi gặp các điều kiện thuận lợi chúng sẽ xâm nhập và gây nhiễm khuẩn
đường tiết niệu.
3.3. Nhiễm khuẩn theo đường máu:
So với nhiễm khuẩn ngược dòng, nhiễm khuẩn theo đường máu chiếm tỷ lệ ít hơn
nhưng lại nguy hiểm hơn.
Vì đảm nhận chức năng bài tiết nên lượng máu di chuyển qua thận tại bất cứ thời
điểm nào đều rất lớn, chiếm đến ¼ lượng máu lưu thông trong tuần hoàn chung. Do đó,
khi có vi khuẩn xuất phát từ bất kì vị trí bị nhiễm khuẩn nào của cơ thể đều có khả năng
dẫn đến nhiễm khuẩn thận.

Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
10
3.4. Nhiễm khuẩn theo các con đường khác:
Một số tài liệu còn ghi nhận các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu
khác: nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết, nhiễm khuẩn trực tiếp từ các cơ quan lân cận.
Tuy nhiên các nguyên nhân này vẫn chưa có các nghiên cứu cụ thể.
3.5. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
3.5.1. Tắt nghẽn và ứ đọng nước tiểu:
Bình thường, hệ tiết niệu có sự đề kháng tự nhiên để chống lại sự xâm nhập của vi
khuẩn. Trong đó, việc bài tiết nước tiểu một cách tự nhiên ra khỏi cơ thể cũng là một cách
giúp đào thải các vi khuẩn (nếu có) trong đường tiết niệu. Tuy nhiên, do các dị tật bẩm
sinh (hẹp bao quy đầu, van niệu đạo sau, niệu quản lạc chỗ,…) hay do bệnh lý (hẹp niệu
đạo, khối u đường tiết niệu, sỏi tiết niệu,…) khiến nước tiểu bị tắt nghẽn, ứ đọng. Điều
này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

3.5.2. Trào ngược dòng bàng quang – niệu quản:
Như đã nói ở trên, việc trào ngược dòng bàng quang – niệu quản khiến cho vi khuẩn
(nếu có) trong nước tiểu bị ứ đọng và phát triển gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
3.5.3. Các thủ thuật Niệu khoa:
Các thủ thuật Niệu khoa (nong niệu đạo, soi bàng quang, thông tiểu,…) là những
nguyên nhân chính của nhiễm trùng niệu. Việc sử dụng các thủ thuật này lâu ngày gây
nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao. Sự thâm nhập của vi khuẩn hoặc do các thủ
thuật này đã đưa trực tiếp vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng quang hoặc do vi khuẩn di
chuyển theo các dụng cụ dùng trong thủ thuật đi vào bàng quang.
3.5.4. Sự giảm sức đề kháng của cơ thể:
Sự giảm sức đề kháng, suy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải cũng là điều kiện
thuận lợi để gây nên bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói riêng và các bệnh nhiễm
khuẩn khác nói chung.
4. Chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Việc chẩn đoán lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu được thực hiện dựa trên
các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất kì vị trí
nào của đường tiết niệu, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng rất đa dạng. Bệnh nhân có
thể có triệu chứng (thể điển hình) hoặc không triệu chứng (thể không điển hình).
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
11
4.1.1. Thể điển hình:
- Dấu hiệu tại chỗ: Bệnh có một số dấu hiệu điển hình giúp định hướng và chẩn
đoán bệnh bao gồm: viêm bàng quang, tiểu đục, tiểu khó, tiểu có máu, nước tiểu có mùi
hôi, khó chịu vùng hạ vị có thể kèm theo co thắt bàng quang.
- Dấu hiệu tại chỗ và toàn thân: Bệnh nhân bị sốt không rõ nguyên nhân, lạnh run.
Việc tiến hành các thử nghiệm một cách có hệ thống: sinh hoá, miễn dịch, tế bào, vi

khuẩn là cần thiết trong trường hợp này.
4.1.2. Thể không điển hình:
Bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng. Bệnh diễn biến âm thầm trong một thời
gian dài và thường lành tính. Tuy nhiên một số trường hợp có thể xảy ra những biến
chứng nghiêm trọng hơn: viêm bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp. Bệnh chỉ được phát
hiện một cách tình cờ, do đó việc theo dõi vi khuẩn học một cách có hệ thống sẽ giúp phát
hiện bệnh sớm, kể cả khi chưa xuất hiện các triệu chứng.
Bên cạnh các triêu chứng lâm sàng, việc khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng
này là cần thiết. Việc điều tra bệnh sử của bệnh nhân cũng như thăm khám cũng là một
điều kiện để xác định bệnh.
4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng:
Việc chẩn đoán lâm sàng thực tế khó xác định chính xác bệnh nhân có bị nhiễm
khuẩn đường tiết niệu hay không; bởi vì các triệu chứng lâm sàng nhất là trong giai đoạn
đầu của bệnh hoặc ở thể không điển hình thường không rõ ràng, một số triệu chứng có thể
trùng lặp với các bệnh lý khác. Do đó, việc kết hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và cận lâm
sàng sẽ giúp xác định và phân biệt được nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Các chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm: xét nghiệm nước tiểu (bao gồm cấy nước
tiểu), xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh. Trong phạm vi nghiên cứu này chỉ tập trung
đi sâu vào khía cạnh cấy nước tiểu trong các chẩn đoán cận lâm sàng.
4.2.1. Xét nghiệm nước tiểu:
Gồm các thông số xét nghiệm sau:
- Xét nghiệm protein niệu.
- Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu.
- Cấy nước tiểu.
- Các xét nghiệm khác.

Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng

12
4.2.2. Cấy nước tiểu:
Cấy nước tiểu là thuật ngữ chỉ việc nuôi cấy vi khuẩn có trong nước tiểu. Cấy nước
tiểu được bác sĩ lâm sàng chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiết
niệu có hoặc không có triệu chứng. Bệnh nhân được kết luận nhiễm khuẩn đường tiết niệu
khi lượng vi khuẩn trong nước tiểu khi lượng vi khuẩn lớn hơn 100 000 CFU/ml nước
tiểu. Cấy nước tiểu mang ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết
niệu, là một trong hai điều kiện tiên quyết để kết luận nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
4.2.3. Xét nghiệm máu:
Khi xét nghiệm máu, các thông số cần quan tâm:
- Bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ lắng máu cao.
- C Reactive Protein tăng.
- Định lượng ure, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
4.2.4. Chẩn đoán hình ảnh:
Chẩn đoán hình ảnh bao gồm X quang, siêu âm,… các kỹ thuật này có vai trò trong
việc phát hiện các dị vật đường tiết niệu, các khối u, giúp phát hiện tình trạng tắc nghẽn
đường tiết niệu, hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản, là các yếu tố thuận lợi
cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
II. TRỰC KHUẨN GRAM ÂM SINH MEN β-LACTAMASE PHỔ RỘNG
[3, 4, 5, 6, 12]
1. Lịch sử:
Sự đề kháng các kháng sinh nhóm β-lactam đã được phát hiện từ rất sớm, ngay
trước cả khi penicillin được sử dụng trong ngành Y tế. Trong suốt kỷ nguyên của
penicillin đã chứng kiến sự gia tăng nhanh chóng của các chủng Staphylococcus aureus
sinh men β-lactamase kháng thuốc, và sau đó là hầu hết các chủng tụ cầu khác.
Dưới áp lực của chọn lọc tự nhiên, nhiều vi khuẩn Gram âm đã có khả năng sinh
men β-lactamase. Vi khuẩn Gram âm sinh men β-lactamase đầu tiên, Escherichia coli,
được phát hiện tại Hy Lạp, vào những năm 1960, trong một ca cấy máu. Chỉ vài năm sau
đó, khả năng sinh men β-lactamase của vi khuẩn Gram âm đã lan rộng khắp thế giới và

cho đến nay đã được tìm thấy ở nhiều vi khuẩn khác nhau: Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae và Neisseria
gonorrhoeae.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
13
Năm 1983, tại Đức, trực khuẩn Gram âm, Klebsiella ozaenae, sinh men β-lactamase
phổ rộng (ESBL) đầu tiên được phát hiện. Hiện trên thế giới đã phát hiện và mô tả được
hơn 150 ESBL khác nhau. Các trực khuẩn Gram âm sinh ESBL có thể mắc do lây truyền
từ người này sang người khác hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Khi các
vi khuẩn đã sinh được ESBL đồng nghĩa với việc chúng có khả năng kháng lại rất nhiều
kháng sinh khác nhau, đặc biệt là nhóm cephaslosporin. Đây thực sự là gánh nặng trong
việc điều trị nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn đường tiết niệu do trực khuẩn Gram
âm nói riêng.
2. Trực khuẩn Gram âm:
Trực khuẩn Gram âm là các vi khuẩn có dạng hình que (trực) và không giữ được
màu tím tinh thể (crystal violet) trong phương pháp nhuộm Gram.
Các trực khuẩn Gram âm gồm hai nhóm lớn chủ yếu: Enterobacteriaceae (Họ vi
khuẩn đường ruột) và Non-Enterobacteriaceae.
2.1. Enterobacteriaceae
[5]
:
Enterobacteriaceae là một họ lớn gồm nhiều loại trực khuẩn Gram âm, sống chủ
yếu ở đường tiêu hoá của người và động vật, có thể gây bệnh hoặc không gây bệnh. Một
số chi phổ biến của họ này như: Salmonella, Escherichia, Yersinia, Klebsiella và
Shigella,…
Đặc điểm chung của chúng gồm:
- Không bào tử.

- Di động hoặc không di động.
- Hiếu khí hay kỵ khí tuỳ nghi.
- Mọc dễ trên các môi trường thông thường.
- Lên men đường glucose.
- Có sinh hơi hoặc không sinh hơi.
- Khử nitrate thành nitrite.
- Oxidase âm.
Đặc điểm hình thể của Enterobacteriaceae là các trực khuẩn Gram âm thường xếp
rải rác hay đứng thành từng đôi, có kích thước trung bình khoảng 1-1,5 x 2-6µm. Không
sinh bào tử, một số di động được nhờ các chiên mao, một số khác thì không.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
14

Hình 1.3: Mô phỏng Enterobacteriaceae và hình ảnh nhuộm Gram của E.coli.
(Nguồn: Internet)
Enterobacteriaceae có thể tăng trưởng trên các môi trường nuôi cấy thông thường
như BA và MC.
- Trên môi trường BA: Các khuẩn lạc mọc tương đối lớn, bóng xám, có thể có tiêu
huyết hoặc không. Các loại sinh H
2
S cho màu xanh lá cây đặc trưng quanh khuẩn lạc dưới
mặt thạch.
- Môi trường MC: Nếu vi khuẩn lên men được đường lactose, khúm khuẩn sẽ có
màu từ hồng đến đỏ. Ngược lại, nếu không lên men được lactose vi khuẩn sẽ không màu.
2.2. Non-Enterobacteriaceae:
Non-Enterobacteriaceae có đặc điểm chung là không lên men được đường glucose.
Một số chủng thường gặp như:

- Pseudomonas aeruginosa: là tác nhân gây bệnh nhiểm khuẩn tai, mắt, vết thương,
vết bỏng, đường tiểu và đường hô hấp. Đôi khi cũng gây nhiễm trùng huyết và viêm màng
não. Pseudomonas aeruginosa có khả năng di động, không sinh bào tử. Thường đứng một
mình hay thành đôi hoặc xếp thành chuỗi ngắn. Là một vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và có
khả năng phát triển tốt trên các môi trường thông thường, có khả năng sinh sắc tố làm môi
trường có màu xanh lục hay nâu. Lứa cấy toả mùi thơm nhẹ.
- Acinetobacte spp.: là vi khuẩn thường trú trong đường hô hấp, gây nhiễm khuẩn
đường hô hấp và đôi khi có thể nhiễm trùng huyết. Acinetobacte spp. là trực khuẩn Gram,
hiếu khí, dễ mọc trên các môi trường phân lập thông thường, không lên men hầu hết các
loại đường và thử nghiệm sinh hoá hầu hết là âm tính.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
15
3. Men β-lactamase phổ rộng:
3.1. Kháng sinh nhóm β-lactam:
3.1.1. Định nghĩa kháng sinh
[4]
:
Kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn
nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển
hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa của vi khuẩn.
3.1.2. Kháng sinh nhóm β-lactam
[3]
:
- Cấu trúc các kháng sinh nhóm β-lactam: Cấu trúc phân tử của các kháng sinh
nhóm β-lactam đều mang vòng β-lactam. Trong không gian, vòng β-lactam có cấu trúc
hoá học gồm bốn cạnh do 3 nguyên tử C liên kết với 1 nguyên tử N tạo thành.


Hình 1.4: Sơ đồ mô phỏng cấu trúc vòng β-lactam
[3]
- Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm β-lactam
[3, 4]
: Các kháng sinh thuộc nhóm
β-lactam là các kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào của vi khuẩn.
Vách tế bào có nhiệm vụ giữ hình dạng tế bào được nguyên vẹn trước áp lực thẩm
thấu cao ở bên trong tế bào và bảo vệ vi khuẩn trước những tác động có hại. Sự bề vững
của vách tế bào vi khuẩn có được là nhờ các thành phần quan trong như: mucopeptide,
peptidoglycan, murein.
Do tác dụng của kháng sinh, tổng hợp vách bị ức chế khiến vi khuẩn Gram dương
biến thành hình dạng cầu không có vách; trong khi đó, vi khuẩn Gram âm lại có vách
không hoàn chỉnh. Kết quả tế bào vi khuẩn bị vỡ ở môi trường có trương lực bình thường.
Khi tổng hợp vách tế bào vi khuẩn cần một enzyme transpeptidase tham gia trong
quá trình tổng hợp mucopeptide, tạo các liên kết chéo trong hệ thống peptidoglycan . Khi
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
16
sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam, các thuốc này gắn vào các thụ thể PBP (Penicillin
binding protein) của tế bào và làm ức chế enzyme transpeptidase khiến vi khuẩn không
thể tổng hợp được peptidoglycan. Mỗi thụ thể khác nhau sẽ có ái lực với một loại thuốc
khác nhau, do đó tác dụng của mỗi loại thuốc là khác nhau. Đồng thời, các enzyme tự tiêu
của tế bào vi khuẩn cũng được kích hoạt, làm tế bào bị ly giải ở môi trường đẳng trương.
- Phân loại kháng sinh nhóm β-lactam
[3]
: Gồm hai phân nhóm penicillins và
cephalosporins
+ Phân nhóm penicillins:

o Benzylpenicillin
o Benzylpenicillin
o Phenoxypenicillin
o Penicillin kháng penicillinase (chống tụ cầu)
o Aminopenicillin
o Carboxypenicillin
o Ureidopenicillin (phổ tác dụng rộng)
o Carbapenem
o Nhóm kết hợp chất ức chế β-lactamase: có tác dụng bất hoạt các ESBL.
+ Phân nhóm cephalosporin:
Cephalosporins thế hệ 1, thế hệ 2, thế hệ 3 và thế hệ 4. Các cephalosporins phổ rộng
như cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone được gọi là oxyimino-β-lactam. Một số kháng
sinh về mặt lý thuyết và thử nghiệm trên invitro không bị phân hủy bởi ESBL gọi là
cephamycin như: cefoxitin, cefotetan và cefmetazole. Các cephamycin này gồm các
cephalosporin có chuỗi bên 7α–methoxy được ngăn thủy phân do các ESBL hay các β-
lactamase thông thường.
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
17

Hình 1.5: Cấu trúc của một số kháng sinh nhóm β-lactam
[3]
.
3.2. Men β-lactamase phổ rộng
[3, 6, 12]
:
3.2.1. Khái niệm:
Men β-lactamase phổ rộng là men β-lactamase di truyền qua trung gian plasmid

(plasmid-mediated β-lactamase) có khả năng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ thứ
ba (ceftazidime, cefotaxime và cefpodoxime) cũng như monobactams (aztreonam) có ức
chế bởi acid clavulanic.
Hiện nay, người ta cũng đã phát diện một số dạng ESBL mới có khả năng di truyền
qua nhiễm sắc thể của vi khuẩn (AmpC)
3.2.2. Đặc điểm:
Men β-lactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các men β-
lactamase nguyên thuỷ. Các ESBL được mã hoá bởi một plasmid có kích thước khoảng
80Kbp, các plasmid này ngoài mang gene ESBL còn có thêm một số gene kháng kháng
Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung


SVTH: Nguyễn Minh Trọng
18
sinh khác tạo nên sự đồng kháng. Điều này khiến cho các vi khuẩn sinh ESBL có khả
năng kháng rất nhiều kháng sinh.
Hầu hết các ESBL đều là biến thể của TEM (Temoniera – tên của bệnh nhân mang
chủng E. coli sinh men β-lactamase đầu tiên được phát hiện) và SHV (sulphydryl variable
– dùng để chỉ sự thay đổi gốc sulphydryl). Người ta thống kê có hơn 100 biến thể men β-
lactamase loại TEM, hơn 50 biến thể loại SHV. Cả hai nhóm này đều có một vài đột biến
điểm chọn lọc trong trình tự gene giúp chúng xuất hiện các kiểu hình có phổ hoạt động
rộng. ESBL loại TEM và SHV thường được tìm thấy ở E. coli và K. pneumoniae, ngoài ra
một số ít được tìm thấy ở Proteus spp., Providencia spp. và một số chi Enterobacteria-
ceae khác. Bên cạnh hai nhóm chính kể trên, những năm gần đây người ta còn tìm được
một loại ESBL mới và kí hiệu là CTX-M (đặc trưng nhóm này là ưu tiên thuỷ phân
cefotaxime) với khoảng 40 biến thể. Ngoài ra còn một số loại ESBL khác nhưng số lượng
biến thể rất ít và không đáng kể: VEB, PER, OXA,…
Tuỳ vào mỗi biến thể ESBL khác nhau mà khả năng kháng các loại kháng sinh cũng
khác nhau. Với TEM-3 và hầu hết các SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và
ceftazidime. Trong khi biến thể TEM-10, TEM-26 lại ít có hoạt lực chống lại cefotaxime

và ceftriaxone thì đa số CTX-M đều có hoạt lực mạnh với hai kháng sinh này.
3.2.3. Các dạng của ESBL
[12]
:
- TEM: Đây là dạng phổ biến nhất ở các vi khuẩn Gram âm. Theo thống kê, 90% đột
biến kháng ampicillin ở E. coli là do TEM-1. Ngoài ra, men này còn giúp kháng
ampicillin và penicillin ở chủng H. Influenzae và N. Gonorrhoeae. Các TEM-1 có khả
năng thủy phân penicillin và cephalosporin thế hệ đầu như cephalothin và cephaloridine.
Các biến thể TEM-2 hay TEM-3 được phát sinh từ TEM-1, với TEM-3 (được báo cáo lần
đầu năm 1989) là dạng men β-lactamase đầu tiên thể hiện kiểu hình ESBL. Kể từ đó, đã
có khoảng hơn 90 biến thể của TEM được mô tả và bổ sung. Phần lớn chúng là các
ESBL.
- SHV: Dạng men SHV-1 được tìm thấy nhiều nhất ở K. pneumoniae. Trong nhiều
chủng K. Pneumoniae, gene mã hoá SHV-1 được tích hợp vào trong nhiễm sắc thể của vi
khuẩn. Không giống như TEM, có rất ít các biến thể của SHV-1. Nguyên nhân là những
thay đổi để phát sinh các biến thể này xảy ra ở ít vị trí hơn trong cấu trúc gene mã hoá cho
SHV. Đa số các biến thể của SHV đều sở hữu một cấu hình ESBL được đặc trưng cho sự
thay thế một serine cho glycine tại vị trí 238. Các dư lượng serine ở vị trí 238 này rất quan
trọng cho quá trình thủy phân hiệu quả ceftazidime, và dư lượng lysine là rất quan trọng
cho thủy phân hiệu quả cefotaxime. Cho đến nay hầu hết các biến thể của SHV đều có