BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN MINH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA
dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4
truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN MINH
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ æN §ÞNH HUYÕT ¸p CñA
dung dÞch 6% HYDROXYETHYL STARCH 130/0.4
truyÒn tríc G¢Y T£ TñY SèNG Mæ LÊY THAI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS: Nguyễn Quốc Kính
HÀ NỘI - 2012
2
CHỮ VIẾT TẮT
ALTMTT: Áp lức tĩnh mạch trung tâm
ASA : Amenican Society of Anesthesiologists – Hội gây mê hồi sức Mỹ
BN : Bệnh nhân
CO : Cardiac Output – cung lượng tim
DM : Dưới màng nhện
DNT : Dịch não tuỷ
GMHS : Gây mê hồi sức
GTTS : Gây tê tuỷ sống

HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
HATB : Huyết áp trung bình
HATTr : Huyết áp tâm trương
Hct : Hematocrite
HES : Hydroxyethyl Starch
NMC : Ngoài màng cứng
TS : Tần số
TKTW : Thần kinh trung ương
TM : Tĩnh mạch
SV : Stroke Volume – thể tích nhát bóp
RL : Ringer lactate
NaCl : Natriclorua
HATTmin: Huyết áp tâm thu thấp nhất
TLPT : Trọng lượng phân tử
3
4
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức- Truờng
Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành
luận văn thạc sĩ y học.
- PGS. TS. Nguyễn Quốc Kính – Phó chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Chủ
nhiệm khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Việt Đức – Thầy đã tận tình chỉ bảo em
trong học tập, trực tiếp hướng dẫn và cho em phương pháp lý luận khoa học để
thực hiện luận văn này.
- GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam.
- PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức-
Trường Đại học y Hà Nội.
- Cùng toàn thể các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học y Hà Nội.

Các thầy đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo, góp ý cho em trong quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học hoàn thành luận văn này.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, tập thể
khoa Gây mê hồi sức, khoa Phụ Sản, khoa Xét nghiêm Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình và những góp ý quý báu của tập thể
các bác sỹ Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với cha mẹ, toàn thể gia đình, anh chị em, bạn
bè, đặc biệt là vợ và cô con gái yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này!
Hà Nội, ngày 27 tháng 9 năm 2012.
Nguyễn Văn Minh
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử
dụng trong phẫu thuật lấy thai vì giảm được nguy cơ viêm phổi hít do gây mê
trên những sản phụ có dạ dày đầy [15], [28], ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi
là tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự và chứng kiến sự chào đời của con, kĩ thuật
thực hiện đơn giản, kết quả vô cảm tốt, kinh tế và an toàn cho cả mẹ và con.
Ngày nay, ở Việt Nam cũng như xu hướng chung trên thế giới GTTS trong
mổ lấy thai ngày càng được áp dụng nhiều hơn do những lợi ích phương pháp
đem lại.
Trong GTTS nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp (HA) và mạch chậm, thậm
chí có thể gây ra ngừng tim [22]. Trong mổ lấy thai, tụt HA không chỉ ảnh
hưởng đến mẹ mà còn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai và ảnh hưởng đến
thai nhi.
Dự phòng và điều trị tụt HA thường dùng các biện pháp như: giảm liều
thuốc tê, dùng thuốc co mạch, đặt tư thế bệnh nhân, bù thể tích tuần hoàn,…
[22], [36], [52], [67].

Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn bao gồm dịch tinh thể và dịch
keo. Mặc dù đã có những tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay
dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau [31], [33] nhưng những kết
luận ban đầu cho thấy dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào
khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20%-25% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ trong
lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút). Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử
cao có khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian lưu giữ
trong lòng mạch kéo dài (khoảng 4 - 6 giờ) thích hợp hơn trong vai trò thay
thế huyết tương bao gồm albumin, dextran, gelatin…đặc biệt là các
hydroxyethyl starch (HES) [32].
7
Dung dịch HES là chuỗi polysaccharid chiết xuất từ ngô hoặc khoai tây
được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ năm 1962 bởi Thompson và cộng sự.
Hiện nay, dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả vì nhiều lý do như tác
dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ so với các dung dịch keo khác,…[36], [72].
Đặc biệt dung dịch HES 130/0.4 là thế hệ mới của HES – đã được chứng
minh sử dụng an toàn hơn, ít tác dụng phụ hơn với các thế hệ HES trước.
Một số tác giả truyền nhanh 500 - 1000 ml dịch tinh thể trong 15 - 20
phút trước GTTS, thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền [36]. Các
tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thể ngắn
nên đã giảm trong và sau gây GTTS. Như vậy nếu truyền dịch keo trước khi
GTTS thì có đỡ tụt huyết áp không?
Trên thế giới, có một số nghiên cứu so sánh hiệu quả ổn định huyết
động của HES với dịch tinh thể và thay đổi thời điểm truyền dịch trong GTTS
ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt thu được kết
quả khá khả quan [42], [60], [67].
Ở Việt Nam, Ngô Đức Tuấn đã sử dụng dung dịch HES truyền trước
GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu quả ổn định HA tốt hơn so với
natriclorua 0.9% (NaCl) [26]. Trong sản khoa, HES được dùng điều trị và dự
phòng tụt HA từ lâu, song cũng chưa có một nghiên cứu nào về hiệu quả ổn

định HA của dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy
thai. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ổn định huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6%
Hydroxyethyl starch 130/0.4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0.9%
truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết
hợp với các phương pháp truyền dịch này.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về GTTS và các phương pháp phòng chống tụt HA
Năm 1885 một nhà thần kinh học người Mỹ tên là J.Leonard Corning
phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới
nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông
gợi ý là có thể áp dụng GTTS vào phẫu thuật.
Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain
trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều
người áp dụng.
Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và
sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê.
Năm 1907, ở Luân đôn - Anh đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó
hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì
huyết áp trong gây tê tủy sống.
Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng có
lúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triển
của y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biện
pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng.
Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm
đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên vẫn còn

nhiều tác dụng phụ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp
trong và sau mổ.
9
Bupivacain được phát hiện năm 1957 [15] và được sử dụng lần đầu tiên
năm 1966.
Năm 1977 Noh ( Đức ) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng
bupivacain.
Ở Việt Nam năm 1984, Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinh
nghiệm sử dụng bupivacain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế
vận động tốt [9].
Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tác dụng phụ
của GTTS gây ra. Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liều lượng
bupivacain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi
loại dịch truyền) [22], [30], [36], [52], [57], [60].
Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của
bupivacain với pethidin trong GTTS. Bupivacain có tác dụng kéo dài hơn
[25].
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS
của bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới,
kết quả thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn [6].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg bupivacain 0.5% kết hợp 25µg
fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quả
giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg bupivacain
đơn thuần [2].
Năm 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0.18mg/kg bupivacain
0.5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết
quả giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0.2 mg/kg
bupivacain đơn thuần [8].
10
Gần đây, liều thấp bupivacain (mini dose) được dùng GTTS để hạn chế

tụt HA và có tác dụng vô cảm cho một số phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ
liều tối ưu là bao nhiêu trong GTTS mổ lấy thai. Các tác giả Việt Nam đã
dùng liều từ 7 mg đến 10 mg kết hợp với fentanyl để GTTS mổ lấy thai,
nhưng nếu dùng liều cao thì tụt HA và mạch chậm nhiều hơn.
Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chống
tụt HA trong GTTS trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai.
Trước đây người ta cho rằng, truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml
ringer lactat (RL) hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA,
nhưng thực tế biện pháp này không hiệu qủa.
Theo nghiên cứu của Rout và cộng sự [61] cho thấy, tỉ lệ tụt HA khác
nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể
(20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0.05).
Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít RL hay không truyền gì trước
GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (P > 0.05) sau GTTS [51].
Năm 1962, Thompson và Walton đưa vào sử dụng dung dịch HES và đã
có nhiều nghiên cứu chứng minh ưu thế của HES trong làm đầy hệ thống tuần
hoàn, ít tác dụng phụ trên cả động vật và người. Năm 1999, HES 130/0.4
(Voluven) được đưa vào sử dụng đã chứng tỏ có được hiệu quả và tính an
toàn hơn với các thế hệ HES trước.
Năm 1995, Edward T.Rilay nghiên cứu trên 40 sản phụ mổ lấy thai thấy
tỉ lệ tụt HA ở nhóm truyền HES là 45% so với nhóm truyền RL là 85%
(p<0.05) [43].
Theo Dyer RA và cộng sự (2004): truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ
tụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai.
11
Năm 2008, Samia Madi.Jebara và cộng sự thấy truyền trước GTTS 500
ml dung dịch 6% HES 130/0.4 huyết động ổn định hơn so với truyền 1000 ml
ringer lactat trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai (P<0.05) [63].
Năm 2009, Wendy H.L và Alex T.H so sánh truyền 15 ml/kg
HES130/0.4 truyền trước GTTS (preload) và truyền cùng lúc GTTS (coload)

trong GTTS mổ lấy thai, đánh giá cung lượng tim (Cardiac Output - CO) bằng
máy siêu âm Doppler liên tục USCOM thấy cung lượng tim và thể tích nhát
bóp (Stroke Volume – SV ) của hai nhóm được đảm bảo. Trong 5 phút đầu,
CO cao hơn có ý nghĩa ở nhóm preload (p=0,01), nhưng sự tăng này không
giữ được đến 10 phút (p=0.08). HATT nền và tại các thời điểm sau GTTS
không có sự khác biệt. Tất cả sơ sinh ở 2 nhóm đều có Apgar ≥ 9 và không có
sự khác biệt về khí máu ĐM, TM rốn [74].
Ở Việt Nam, Vũ Hoàng Phương (năm 2002) [16] và Nguyễn Thị Thanh
Hoa (năm 2008) [7], nghiên cứu ảnh hưởng của HES lên quá trình đông cầm
máu cho thấy. HES có trọng lượng phân tử thấp, độ thay thế nhỏ tốt hơn và ít
tác dụng phụ hơn so với các thế hệ HES trước có trọng lượng phân tử cao và
độ thay thế lớn hơn.
Năm 2004, Nguyễn Hữu Tú và cộng sự nghiên cứu “khả năng khôi phục
huyết động và tác dụng phụ của Pentastach ở BN chấn thương” thấy hiệu quả
tốt [23].
Năm 2010, Ngô Đức Tuấn nghiên cứu thấy truyền dung dịch 6% HES
130/0.4 trước GTTS, huyết động ổn định hơn truyền dung dịch NaCl 0.9%
trước hoặc trong GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu (p<0.05) [26].
Hiện chưa thấy nghiên cứu nào về hiệu quả ổn định huyết động của dung
dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai và các tác
dụng không mong muốn của GTTS với phương pháp truyền dịch này.
12
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý của người phụ nữ có thai liên quan
đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích
ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai nhi [10], [24].
* Cột sống, các khoang và tủy sống.
Cột sống được cấu tạo bởi 32 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1.1). Khi
nằm ngang đốt sống thấp nhất là T

5
- T
6
- T
7
, đốt sống cao nhất là L
2
- L
3
. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang thai cột sống bị ưỡn cong ra trước do tử cung có thai nhất là ở những
tháng cuối, làm cho khe ở giữa hai đốt sống hẹp hơn ở người không mang
thai, điểm ưỡn cong ra trước nhất là L
4
. Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm
L
4
tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan toả của thuốc tê
nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao[10], [15], [19], [20].
- Các dây chằng: dây chằng trên đốt sống là dây chằng phủ lên gai sau
đốt sống. Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau. Ngay trong dây
chằng liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang ảo giới hạn phía sau
dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang NMC chứa mô liên
kết, mạch máu và mô mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, khoang dưới nhện có
áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng dịch não tuỷ sẽ
thoát ra ngoài vào khoang NMC có thể gây đau đầu [19]. Nằm trong khoang

dưới nhện là dịch não tuỷ và tuỷ sống.
13
14
Hình 1.1. Xương cột sống
Dịch não tuỷ (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất
(thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ
DNT được tạo ra ở tuỷ sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn dịch não tuỷ
rất chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuyếch tán
trong DNT là chính[3], [10], [19].
+ Số lượng khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT
bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml.
+ DNT được trao đổi rất nhanh khỏang 0.5 ml/ 1 phút tức khoảng 30 ml/
1 giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003 - 1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose : 50 - 80 mg%
. Cl
-
: 120 - 130 mEq/l
. Na
+
: 140 - 150 mEq/l
. Bicarbonat: 25 - 150 mEq/l
15
. Nitơ không phải protein: 20 - 30%
. Mg
++
và protein rất ít
+ pH từ 7.4 - 7.5

+Áp suất DNT được điều hoà rất chặt chẽ nhờ sự hấp thu DNT qua
nhung mao của màng nhện và sự hằng định của tốc độ sản xuất DNT. Khi
người phụ nữ có thai tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống
tĩnh mạch ở quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi GTTS, liều thuốc
tê sẽ giảm hơn so với người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế
khoanh đoạn thần kinh như người không mang thai được gây tê không giảm liều
[19], [37].
+ Tuần hoàn DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi yếu tố mạch
đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng,
trong màng phổi, Tuần hoàn của DNT rất chậm do đó ta có thể thấy các
biến chứng muộn của gây tê tuỷ sống bằng họ morphin. Các chất có độ hòa
tan trong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng
bị đào thải rất nhanh chóng. Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn
morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào
protein hơn so với fentanyl [20].
- Tuỷ sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi tuỷ sống hình chóp, các
rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cùng, cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một
khoanh tuỷ chi phối vận động, cảm giác ở một vùng nhất định của cơ thể, các
sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối
chậu đến T
11
, T
12
, các sợi cảm giác từ phần cổ tử cung và phần trên âm đạo đi
kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dưới
âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến
S

2-3-4
[17] (hình 1.2, hình 1.3). Vì thế gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai cần đạt
độ cao của tê tối thiểu tới T
10
. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử
cung cao lên ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo
16
thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao lên mức T
6,
nhưng tê cao hơn sẽ ảnh
hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tuỷ sống là một phần của hệ thần kinh
trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất dẫn truyền
thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào tuỷ sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời
cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện
thuận lợi cho phẫu thuật [20].
- Hệ thần kinh thực vật [17]:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống
từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để
tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ sảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tuỷ sống từ S
2
đến S
4

của

tuỷ sống (ở phía
dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm
nằm sát cơ quan mà nó chi phối.
17
Hình 1.2. Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung
18
19

Hình 1.3. Sơ đồ thần kinh chi phối của cơ quan sinh dục
* Thay đổi về hô hấp:
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí /chỉ số tưới máu ít thay đổi
- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén
tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế nang (70%).
- Khuyếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
* Thay đổi về hệ tuần hoàn:
- Tần số tim tăng 10 - 15 nhịp / phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên
50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng.
20
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 ml - 500 ml, mất máu do mổ lấy
thai từ 500 ml - 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu sẽ có triệu chứng giảm thể
tích tuần hoàn cần phải xử trí [24].
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ

thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3
tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [10]. Lưu lượng máu tử cung
từ 50 ml/phút lúc đầu thai nghén tăng tới 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử
cung nhận 20%, rau nhận 80% lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau
có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm
ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây ra suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái
(nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300
-500 ml dịch trong thời gian 10 - 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn
tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [24].
* Thay đổi hệ tiêu hóa:
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào
ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Phòng nguy cơ
trào ngược là vấn đề hàng đầu của các Bác sĩ GMHS. Do vậy gây tê vùng
ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
* Tuần hoàn tử cung – rau [10]:
21
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ và
các hormon do cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch rốn đến thai,
ngược lại máu từ thai về bánh rau qua hai động mạch rốn. Động mạch rốn
xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch máu phân
chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các nhung
mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi các động
mạch xoắn tử cung mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi máu thai nhi và máu
mẹ qua thành các nhung mao.

Lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF=
UVR
UVPMAP −
Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung
MAP là huyết áp động mạch trung bình
UVP là huyết áp tĩnh mạch tử cung
UVR sức cản hệ mạch tử cung
Khi huyết áp trung bình của mẹ giảm, huyết áp tĩnh mạch tử cung tăng
hoặc sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung gây ra
thiếu oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi. Như vậy việc duy trì HA của
mẹ cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc
co mạch (adrenalin, noradrenalin,…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung
dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng tới thai. Tuy nhiên
ephedrin it ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được chọn để
nâng HA khi gây tê tuỷ sống trong sản khoa.
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai
phụ thuộc vào đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất
hoá học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi qua cơ thể thai nhi [1], [15].
1.3. Dung dịch HES
1.3.1. Cấu trúc hoá học và dược động học [32], [68], [70]
22
Phân tử HES là một polysaccharid tự nhiên được chiết xuất từ ngô hoặc
khoai tây giàu amylopectin (95%). Amylopectin là chuỗi phân tử chia nhánh,
tỷ trọng cao và có cấu trúc gần giống với một dạng polyme của glucose ở gan
là glycogen. Thực tế, ở cả người và động vật thì amylopectin nhanh chóng bị
thuỷ phân trong vòng 7 - 20 phút bởi men α-amylase có trong huyết tương và
tổ chức bằng cách phá vỡ các cầu nối của phân tử glucose ở vị trí α-1,4
glucoside. Những cầu nối α-1,6 glucoside không bị thuỷ phân bởi men α-

amylase. Khi vắng mặt các men amylase trong bào tương của đại thực bào thì
các phân tử HES bị chuyển hoá bởi các enzym ở trong lysosome như maltase,
isomaltase, Việc gắn thêm các nhánh hydroxyethyl vào gốc glucose làm giảm
quá trình thuỷ phân này, tăng tính ổn định của dung dịch. Thompson và đồng
nghiệp chỉ ra rằng: khi sự gắn thêm này đến 0.9 thì nửa đời sống trong máu của
nó dài hơn 100 lần. Trong thực tế, người ta tránh đưa nhóm hydroxyethyl lên
quá 0.7 vì khi đó quá trình thuỷ phân không dự kiến được, có thể có nguy cơ tích
luỹ các chất này trong các cơ quan. Dung dịch HES đang sử dụng trên thị trường
đều được tạo mức gắn thêm từ 0.4 - 0.7.
Tỷ lệ gắn thêm các nhánh hydroxyethyl gọi là độ thay thế (molar
substitution) kí hiệu là MS, dựa vào độ thay thế chia thành các loại dung dịch
HES khác nhau:
- Hetastarch: độ thay thế cao (MS = 0.62-0.7 )
- Pentastarch: độ thay thế trung bình (MS = 0.5)
- Tetrastarch: độ thay thế thấp (MS = 0.4).
Độ thay thế càng thấp thì tốc độ giáng hóa phân tử HES từ trọng lượng
cao xuống trọng lượng thấp càng nhanh.
23
Hình 1.4. Cấu trúc hoá học của phân tử HES [59]
Hoạt động của enzym α-amylase cũng phụ thuộc vào vị trí của nhóm
hydroxyethyl trên phân tử glucose ở vị trí C2 và C6. Sự phân huỷ ở vị trí C2
là khó nhất còn ảnh hưởng của nhóm thế ở vị trí C6 thì yếu hơn. Tương tự
như vậy, tỉ lệ C2/C6 ảnh hưởng đến dược động học của HES. Tỷ lệ C2/C6
cao khi > 8; thấp khi < 8, tốc độ đào thải khỏi huyết tương càng chậm khi
C2/C6 càng cao [71].
Ngoài ra dung dịch HES còn được phân loại theo trọng lượng trung bình
của phân tử là yếu tố thứ ba có liên quan đến sự đào thải khỏi huyết tương
cũng như tác dụng lên nội môi của dung dịch HES:
- Trọng lượng phân tử cao (TLPT > 400000 dalton)
- Trọng lượng phân tử trung bình (TLPT = 200000 - 400000 dalton)

- Trọng lượng phân tử thấp (TLPT < 200000 dalton).
Tuy nhiên, trên lâm sàng hiệu quả và tác dụng phụ của dung dịch HES
không hoàn toàn phụ thuộc vào TLPT của dịch truyền, mà phụ thuộc vào
TLPT bị giáng hóa sau khi dịch truyền đi vào cơ thể. Tốc độ giáng hóa phụ
thuộc vào độ thay thế MS. Waitzinger và cộng sự khi nghiên cứu trên 12
người tình nguyện nhận thấy TLPT của HES 130/0.4 ngay sau khi truyền là
24
70000 – 80000 dalton và duy trì trên ngưỡng thận trong suốt thời gian điều
trị. Madjdpour và cộng sự nghiên cứu trên lợn sử dụng dung dịch HES có
cùng độ thay thế nhưng trọng lượng phân tử khác nhau (130000, 500000,
900000 dalton) nhận thấy trọng lượng phân tử của dung dịch ở ngoài cơ thể
không phải là yếu tố quyết định ảnh hưởng của dung dịch HES lên nội môi.
Như vậy dựa theo các đặc điểm lý hóa khác nhau (bảng 1.1) các dung
dịch HES được phân chia thành hai nhóm chính: nhóm giáng hóa chậm và
nhóm giáng hóa nhanh. Sự giáng hóa nhanh hay chậm liên quan trực tiếp đến
hiệu quả và ảnh hưởng lên nội môi của dung dịch HES.
Sự đào thải của các phân tử HES qua thận diễn ra qua 2 giai đoạn: Pha
đầu là đào thải trực tiếp các phân tử có trọng lượng nhỏ, chỉ hiệu quả đối với
các phân tử có TLPT trung bình là 60000 – 70000 dalton; Pha tiếp theo là đào
thải các phân tử đã bị thuỷ phân. Pha thứ 2 này kéo dài từ 6 – 48 giờ tuỳ theo
tuỳ theo trọng lượng phân tử và mức độ thay thế. Có khoảng 1/3 số lượng
dung dịch HES được lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bào.
Một phần trong số đó quay trở lại lòng mạch, một phần khác thì bị giữ lại ở
gan, hạch lympho,…
Bảng 1.1. Thành phần cấu tạo và dược động học của các loại
dung dịch HES [55].
Đào
thải
Trọng
lượng

PT
Độ
thay thế
Tỉ lệ
C2/C6
Dung dịch
đệm
Nồng
độ
(%)
Hiệu
quả
Liều
tối đa
Nhanh
70 0.5-0.55 3:1
NaCl, KCl,
CaCl
2
6 100 20
130 0.3-0.45 9:1 NaCl 6 100 50
200 0.4-0.55 5:1 NaCl 6 100 33
10 145 20
25