B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH HNG
CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI Và MàNG PHổI
BằNG
Kĩ THUậT KHốI Tế BàO DịCH MàNG PHổI
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH HNG
CHẩN ĐOáN UNG THƯ PHổI Và MàNG PHổI BằNG
Kĩ THUậT KHốI Tế BàO DịCH MàNG PHổI
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh
Mó s : 62.72.01
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn:
TS. Nguyn Thỳy Hng
H NI 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện giúp tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thúy Hương – Phó
trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh Trường đại học Y Hà Nội – Người cô đã trực
tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Hưng cùng
các thầy cô, cán bộ bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện

cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú cũng như quá trình thực hiện luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BS Đặng Văn Dương, BS Bùi
Mạnh Thắng- Ban Giám đốc Trung tâm GPB –TBH, Bệnh viện Bạch Mai –
Những người thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện kỹ thuật khối tế bào tại Trung tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ tấm lòng tri ân sâu sắc tới BS Vũ Hoàng Ánh, Trung
tâm GPB – TBH Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã dìu dắt tôi những bước đi
đầu tiên trong chuyên ngành Giải phẫu bệnh đồng thời là một người anh mẫu
mực đã chỉ bảo cho tôi nhiều điều hay, lẽ phải trong cuộc sống.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới KTV Hoàng Anh Tuấn, CN Vũ
Thị Thu Hảo – Trung tâm GPB-TBH Bệnh viện Bạch Mai, những người đã
không ngại khó khăn, vất vả, đi sớm về muộn để cùng tôi thực hiện và hoàn thiện
kỹ thuật khối tế bào.
3
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ và Kỹ thuật viên thuộc Trung tâm
Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và điều dưỡng của Trung Tâm Hô
Hấp, Trung Tâm Y Học Hạt Nhân & Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt
tình giúp đỡ và cộng tác với tôi trong thời gian tôi hoàn thiện kỹ thuật khối tế bào
cũng như luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy cô, cán bộ, nhân viên Khoa Giải
phẫu bệnh Bệnh viên Việt Đức, Bệnh viện K và Trung tâm Credca đã giúp đỡ
tôi trong suốt 3 năm học nội trú cũng như truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm
sống quý báu.
Tôi xin chân thành cảm các thầy cô trong Hội đồng Thông qua đề cương, đã
đưa những ý kiên quý báu, hữu ích cho bản luận văn này.
Xin cảm ơn các anh chị và các bạn nội trú đã luôn bên tôi trong học tập và

nghiên cứu.
Cuối cùng, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, mẹ, chị và em trong
gia đình, những người đã sinh thành, nuôi nấng, dạy dỗ, miệt mài và thầm lặng đi
cùng Con tới tận cuối của những chặng đường dài.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2012
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hằng
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này hoàn toàn có thực và
chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Hằng
5
6
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
Calre Calretinin
CB Cell block - Khối tế bào
CĐ Chẩn đoán
CEA Carcino-embryonal antigen
Chromo Chromogranin
CK Cytokeratin
CS Cell smear – Phiến đồ phết lam
Cs Cộng sự
HE Hematoxylin – eosin
HMMD Hóa mô miễn dịch
KHMD Kiểu hình miễn dịch
MBH Mô bệnh học
Meso Mesothelin
NSE Neuro specific enolase

PAS Periodic – acid shiff
PEL Primary effusion lymphoma
PP Phương pháp
STMP Sinh thiết màng phổi
Synap Synaptophysin
TB Tế bào
TBH Tế bào học
TDMP Tràn dịch màng phổi
TH Trường hợp
TTF-1 Thyroid transcription factor – 1
UTBM Ung thư biểu mô
UTP Ung thư phổi
WHO Word health organization
7
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh lý về hô hấp, tràn dịch màng phổi (TDMP) là hội chứng
thường gặp và do nhiều nguyên nhân. Chẩn đoán (CĐ) đúng nguyên nhân gây
TDMP là vấn đề khó nhưng rất cần thiết cho điều trị và tiên lượng bệnh.
Trong những năm gần đây, y học thế giới đã có nhiều tiến bộ rõ rệt để
CĐ căn nguyên của TDMP như sinh thiết màng phổi (STMP) mở, sinh thiết
mù, sinh thiết màng phổi qua nội soi nhưng phương pháp (PP) xét nghiệm
tế bào học dịch màng phổi (DMP) là một PP CĐ quan trọng hàng đầu với
nhiều ưu điểm đơn giản, dễ thực hiện và có thể áp dụng ở tất cả các phòng xét
nghiệm đồng thời cho kết quả nhanh và độ chính xác cao.
Tuy nhiên, xác định đúng tế bào trong dịch là ác tính hay trung biểu
mô phản ứng là một vấn về khó khăn đối với chẩn đoán tế bào học phết lam
thông thường (cell smear: CS). Chẩn đoán CS có độ nhạy thấp do các tế bào
thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất trong quá trình làm kỹ thuật.
Kỹ thuật khối tế bào (cell block: CB) là một PP có nhiều giá trị trong

CĐ dịch các khoang cơ thể. Để tăng độ nhạy, hầu hết các phòng xét nghiệm
đều dùng hai hoặc nhiều PP chẩn đoán dịch. Với phiến đồ đơn thuần, xác định
được khoảng 67% các dung dịch ác tính. Nếu kết hợp với ly tâm, lọc và làm
CB thì xác định được khoảng 83%. Trong nghiên cứu của một số tác giả trên
thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% . Nythzamanda Nathan
và cộng sự khi nghiên cứu giá trị của CB trên 1009 trường hợp (TH) dịch
chọc hút kim nhỏ và dịch các màng thấy độ nhạy của khối tế bào là 89,4% .
Kỹ thuật CB DMP giúp chẩn đoán thêm 15% TH ác tính so với kỹ thuật CS
trong nghiên cứu của Udasimath S. . Giá trị chẩn đoán đúng của CB cao hơn
CS do lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đồng thời áp dụng được
nhuộm đặc biệt, nhất là hóa mô miễn dịch (HMMD) bởi vì có thể chuẩn bị
9
được rất nhiều tiêu bản giống nhau, hạn chế được nền và có thể chuẩn hóa
được tiêu bản chứng .
Khối tế bào đã được biết đến và áp dụng thành công từ lâu trên thế giới.
Ở Việt nam hiện nay có một số Bệnh viện lớn ở miền Nam đã tiến hành kỹ
thuật này tại các phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, các công trình
nghiên cứu khoa học về CB các loại dịch nói chung và dịch màng phổi nói
riêng còn tản mạn, chưa được công bố trên các tạp chí y học. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tế bào học một số ung thư phổi và
màng phổi qua kỹ thuật khối tế bào.
2. Nhận xét sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch qua khối
tế bào và so sánh giá trị của CB với CS và sinh thiết màng phổi mù.
10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC CẤU TẠO GIẢI PHẪU HỌC, SINH LÝ HỌC, MÔ HỌC
VÀ TẾ BÀO HỌC (TBH) CỦA MÀNG PHỔI

1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc (pleura) cũng như màng ngoài tim và phúc mạc,
là những bao thanh mạc bọc quanh phổi.
Màng phổi gồm 2 lá: Lá thành và lá tạng. Lá tạng bọc sát phổi và lá
thành dính vào mặt trong thành ngực. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi. Giữa 2
lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi .
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Bình thường trong mỗi khoang màng
phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá trượt lên nhau dễ dàng, dịch này được
tiết ra từ lá thành, rồi hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi. Trong trường hợp
bệnh lý gây sự tích đọng dịch trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng
phổi .
1.1.2. Sinh lý học màng phổi
Bình thường trong khoang MP có lớp dịch rất mỏng cho hai lá trượt lên
nhau (giảm lực ma sát). Dịch này được tạo ra và tái hấp thu do sự hằng định
của áp lực thẩm thấu, áp lực keo của huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực
âm trong khoang MP.
Sự tích đọng DMP do:
- Thay đổi tính thấm của mao mạch.
- Thay đổi áp lực keo trong huyết tương
- Thay đổi áp lực thủy tĩnh của mạch máu
- Cản trở của lưu thông hệ bạch mạch.
11
DMP gồm 2 loại: dịch thấm và dịch tiết. Dịch thấm chủ yếu là do tăng áp
lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch phổi,
giảm protein máu, áp lực khoang MP thấp. Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm
của mao mạch MP, do giảm dẫn lưu của hệ bạch mạch hoặc do cả hai .
1.1.3. Mô học màng phổi
Mỗi lá của MP là một màng liên kết gồm 3 lớp:
Lớp biểu mô: Còn gọi là lớp trung bì vì nguồn gốc của nó là trung bì.
Lớp biểu mô trông vào khoang MP có cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt, chiều

rộng khoảng 30 -50 µm và chiều dày khoảng 5 -8 µm. Nhờ có lớp biểu mô
này và lượng dịch nhỏ trong khoang MP và 2 lá của MP có thể trượt lên nhau
một cách dễ dàng. Những tế bào này có thể bong ra và rơi vào khoang MP.
Lớp dưới biểu mô: Là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi liên võng
và sợi chun mảnh nhưng không có tế bào và mạch.
Lớp xơ chun: Lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía ngoài tiếp giáp
với mô liên kết kém biệt hóa, chứa nhiều mạch và mô bào. Ở lá tạng, lớp liên
kết kém biệt hóa này nối tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt vào MP
lá tạng. Ở lá thành, lớp liên kết ấy chứa nhiều tiểu thùy mỡ.
1.1.4. Tế bào học dịch màng phổi
Dịch lành tính bao gồm nhiều tế bào trung biểu mô, mô bào và lympho
bào với các tỷ lệ khác nhau. Ngoài ra có thể thấy hồng cầu, bạch cầu trong
dịch do mẫu bệnh phẩm lẫn máu.
Tế bào trung biểu mô: thường nhiều, phân tán, với các tế bào đơn lẻ, đôi
khi thành đám nhỏ tế bào, có “cửa sổ”. Tế bào có hình tròn, nhân tròn, một
hạt nhân, bào tương đậm với rìa ngoài sáng.
Trong dịch lành tính, tế bào trung biểu mô có số lượng nhiều hoặc ít.
Chúng thường có dạng đơn lẻ, rải rác hoặc thành những đám nhỏ. Những
đám lớn có trên 12 tế bào ít gặp trong dịch lành tính. Đôi khi trong dịch
12
lành tính thấy tế bào trung biểu mô có hai hay nhiều nhân hoặc nhân chia.
Bào tương đậm là do chứa nhiều sợi tơ nhỏ. Vùng rìa sáng tương ứng với
những vi nhung mao dài, mảnh, được quan sát rõ trên kính hiển vi điện tử.
Khi hai hay nhiều tế bào đứng cạnh nhau thường ngăn cách nhau bởi khoảng
hẹp hoặc “cửa sổ” (window). Thỉnh thoảng gặp tế bào trung biểu mô có một
hay nhiều hốc trong bào tương.
Trường hợp tổn thương cấp hoặc mạn tính, các tế bào trung biểu mô có
quá sản hoặc phì đại với nhân không điển hình nhưng vẫn phân bố rải rác. Tế
bào trung biểu mô phản ứng trong các trường hợp này tạo thành phổ rộng từ
tế bào có hình dáng bình thường cho đến những tế không điển hình với nhân

đa hình, chất nhiễm sắc thô, màng nhân bất thường và hạt nhân rõ.
Hình 1.1. Tế bào trung biểu mô bình thường: có quầng sáng xung
quanh;
bào tương đặc quanh nhân; có tế bào hai nhân; cửa sổ giữa hai tế bào;
mô bào có nhân gấp, bào tương có hốc (bên phải) [19].
Mô bào: có nhân nhỏ hơn so với tế bào trung biểu mô bình thường, nhân
thường có khía, bào tương có hạt hoặc hốc, các tế bào cạnh nhau không có
“cửa sổ”, có thể thành đám đặc (trên mảnh cắt khối tế bào).
Một số dịch có chứa nhiều mô bào. Mô bào phản ứng hoặc kích thích
trên bề mặt thanh dịch gọi là quá sản mô bào dạng nốt. Đây là phản ứng viêm
không đặc hiệu, mạn tính có thể đọc nhầm trên tế bào học hoặc tiêu bản mô là
13
ác tính.
1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1.2.1. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi nước trong – vàng chanh
Dịch thấm: Các nguyên nhân thường gặp là:
Suy thận: trong hội chứng thận hư, TDMP do giảm áp lực keo hoặc tắc
mạch huyết khối.
Suy gan: xơ gan cổ trướng, TDMP do giảm áp lực keo và sự thoát dịch
từ ổ bụng qua cơ hoành vào khoang MP.
Suy tim: suy tim không hồi phục, chủ yếu do tăng áp lực thủy tĩnh.
Suy dinh dưỡng.
Dịch tiết:
Do lao: TDMP lao thường là thể trung bình, ít khi tràn dịch máu, thường
gặp ở người trẻ, TDMP xuất hiện từ từ ít khi đột ngột, tái phát rất chậm,
thường chỉ phải chọc hút vài ba lần.
Do ung thư: UTP, UT màng phổi hoặc UT từ nơi khác di căn vào MP.
TDMP do UT, dịch thường tái phát nhanh, số lượng dịch nhiều.
Do viêm phổi: trong viêm phổi đặc biệt viêm phổi dưới màng, gây
TDMP. Dịch ít và khỏi nhanh sau khi điều trị khỏi viêm phổi.

Do nhồi máu phổi: khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng MP gây TDMP nhẹ.
Do các bệnh ngoài phổi:
+ Viêm tụy cấp: TDMP ít, trong dịch MP có nhiều amylase trên 5000
đơn vị/lit, còn gọi là TDMP tăng enzym, TDMP hết sau khi điều trị tốt viêm
tụy cấp.
+ U nang buồng trứng (hội chứng Meig): Trong hội chứng này TDMP
trung bình hoặc nhiều, thường là bên phải và khi cắt bỏ u nàng buồng trứng
thì tràn dịch hết.
+ Áp xe gan: trong giai đoạn chưa có mủ có thể có TDMP nhưng ít.
14
+ Thấp khớp cấp: ở thể nặng có thể có TDMP
+ Lupus ban đỏ: có TDMP ít, là bệnh toàn thể có biểu hiện ở nhiều cơ
quan khác nhau.
+ Bệnh Hodgkin: TDMP ở giai đoạn cuối
1.2.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi máu
Do chấn thương đụng dập vào thành ngực như đã bị ngã đập ngực vào
vật rắn, chấn thương xuyên thành ngực, chọc dò MP, STMP, UT màng phổi.
Trong DMP có nhiều hồng cầu (trên 10 000 hồng cầu trong 1 mm
3
)
TDMP máu nội khoa thường do ung thư, dịch tái phát nhanh, dịch có
màu hồng hoặc đỏ sẫm.
1.2.3. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
- Do chấn thương lồng ngực
- Do phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực – màng phổi
- Do UT hệ lympho hoặc UTP di căn
- Do lao hệ bạch mạch, do giun chỉ gây tắc hệ bạch mạch…
Đặc điểm: DMP trắng như sữa, tái phát rất nhanh. Soi vi thể thấy
những giọt mỡ.
1.2.4. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi mủ

Viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi vỡ vào MP, áp xe gan hoặc áp xe
dưới hoành vỡ, viêm mủ trung thất, UTP bị hoại tử và bội nhiễm, nhiễm
khuẩn huyết, chọc dò MP, STMP, dẫn lưu MP, chấn thương MP… là những
nguyên nhân gây tràn mủ MP.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
TDMP là một hội chứng do nhiều nguyên nhân nên triệu chứng lâm
sàng cũng rất phức tạp.
1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
15
Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt
cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp.
1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn
thương, đau tăng lên khi ho và thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau
xương ức có thể lan xuống bụng. Đau ngực ở giai đoạn viêm, khi đã có TD
nhiều thì đỡ đau.
Khó thở: phụ thuộc vào mức độ TD, khó thở khi nằm nghiêng về phía
phổi lành, TDMP nhiều khó thở khi nằm, TDMP toàn bộ khó thở cả khi ngồi.
Ho: thường ho khan và ho khi thay đổi tư thế.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị giãn rộng, giảm
vận động khi thở.
- Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ đục vùng tràn dịch.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe tiếng thổi hoặc tiếng cọ
màng phổi ở ranh giới tràn dịch.
1.3.2. Hình ảnh X Quang
Hình ảnh X Quang của TDMP có những đặc điểm sau đây: mờ đậm,
đồng đều, bờ rõ, không có hiện tượng co kéo. Trong TH nghi TDMP hoành

mà không có điều kiện chụp cắt lớp vi tính, cần chụp thẳng, nghiêng, chụp cắt
lớp vi tính phổi, chụp bơm hơi sau khi hút dịch MP, chụp sau khi bơm hơi ổ
bụng để tách cơ hoành.
Kết quả chụp X Quang:
- TDMP tự do: thấy góc sườn hoành tù. TDMP trung bình thấy mờ đều
2/3 phế trường, có thể thấy đường cong Damoiseau: đường cong mà phía lõm
16
quay lên trên. TDMP nhiều thấy mờ đều một bên phổi. Nếu bên phải thì tim
đẩy sang bên trái, nếu TD bên trái thấy đẩy túi hơi dạ dày xuống dưới.
- TDMP khu trú:
+ TD trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành.
+ TD vùng nách: thấy một vùng mờ đều, thường là hình thoi nằm sát
vùng nách.
+ TDMP trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một dải mờ
phía dưới trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác
cạnh trung thất phía dưới.
1.3.3. Chọc dò màng phổi
Chọc dò MP dễ trong TDMP tự do, khó trong TDMP khu trú.
Nguyên tắc chọc dò MP dựa vào:
+ Vùng phổi gõ đục, rung thanh và rì rào phế nang giảm hoặc mất
+ Dựa vào X Quang hoặc siêu âm MP.
Những xét nghiệm DMP cần làm:
- Xét nghiệm TBH: lấy một lượng dịch 10 – 20 ml đem ly tâm và tìm tế
bào lạ.
- Xét nghiệm sinh hóa: định lượng protein và phản ứng Rivalta, định
lượng men LDH, amylase, glucose…
- Xét nghiệm vi sinh vật: nhuộm gram soi tìm vi khuẩn thông thường,
nhuộm Ziehl – Neelsen tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan, soi tươi tìm
amip…
1.3.4. Sinh thiết màng phổi

17
Chẩn đoán mô bệnh học (MBH) STMP có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán nguyên nhân TDMP, đặc biệt trong TDMP do ung thư. Hiện nay có 3
PP STMP:
STMP mở: là PP có hiệu quả cao vì có thể lấy nhiều mảnh sinh thiết ở các
vị trí nghi ngờ. Tuy nhiên, PP này có liên quan đến phẫu thuật mở lồng ngực,
phức tạp và nguy hiểm nên hiện nay ít được các cơ sở điều trị áp dụng.
STMP qua nội soi: PP này dùng kìm STMP hoặc kẹp bấm sinh thiết,
thực hiện trong khi soi màng phổi. Ưu điểm của PP là sinh thiết màng phổi
tạng và những vùng mà kim STMP không với tới được và dưới sự quan sát
trực tiếp nên hiệu quả khá cao.
STMP mù: là PP ST hiện nay được sử dụng khá phổ biến ở các cơ sở
điều trị. STMP không có dương tính giả (độ đặc hiệu 100%) đối với TDMP
do ung thư. Tuy nhiên, độ nhạy của PP này thấp
1.3.5. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng tràn dịch (gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất).
- Hình ảnh X Quang.
- Chọc dò có dịch.
Chẩn đoán xác định khó khăn hơn trong thể TDMP khu trú khi chọc dò
không có dịch (chọc không đúng chỗ). Trên thực tế, chẩn đoán TDMP không
khó, chẩn đoán nguyên nhân TDMP mới gặp nhiều khó khăn, trong đó chẩn
đoán TDMP ác tính lại là một thách thức lớn đối với các nhà giải phẫu bệnh –
tế bào học .
1.4. CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
18
Một số u có xu hướng lan vào khoang màng phổi, màng bụng và màng
tim. Ở trẻ em, nguyên nhân hay gặp của tràn dịch màng phổi, màng bụng là u
lympho ác tính không Hodgkin.
Hầu hết bệnh nhân tràn dịch ác tính có u nguyên phát đã được phát hiện
trước đó. Tuy nhiên, trong một số trường hợp tràn dịch là biểu hiện đầu tiên

của bệnh cảnh ác tính. Nguyên nhân chủ yếu của TDMP ở nam là ung thư
phổi, ở nữ là ung thư biểu mô của vú di căn. Các khối u khác có gây tràn dịch
bao gồm: u lympho, u hắc tố ác tính, u trung biểu mô. Một số trường hợp
không tìm thấy u nguyên phát.
Khi có tế bào ác tính trong dịch các màng, tiên lượng bệnh không tốt.
Thời gian sống thêm trung bình thường không quá 6 tháng. Tuy nhiên, một số
loại u như ung thư vú có estrogen dương tính, ung thư biểu mô tuyến nhày
biệt hóa cao của ruột thừa có tiên lượng tốt hơn , .
Những gợi ý tế bào ác tính trong dịch:
- Có nhóm tế bào lạ (second population)
- Nhiều đám lớn tế bào
- Khoảng sáng quanh tế bào thấy trên khối tế bào (lacunae)
Tế bào ác tính không nhất thiết phải to hơn tế bào trung biểu mô. Một số có
kích thước giống tế bào trung biểu mô nhưng có tỷ lệ nhân trên bào tương cao
hơn, nhân tăng sắc hơn, hạt nhân lớn hơn. Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ, một số u
trung biểu mô ác tính có tế bào giống như tế bào trung biểu mô lành tính.
Tế bào trung biểu mô lành tính không tạo thành đám lớn. Nếu dịch chứa
nhiều đám lớn tế bào có thể là ác tính.
Tế bào ác tính trên tiêu bản khối tế bào thường đứng trong một khoảng
sáng “lacunae”. Hiện tượng này gặp khoảng 75% các trường hợp tràn dịch có
tế bào ác tính. Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô tuyến, nhưng đây
không phải là tiêu chuẩn đặc hiệu. Khoảng sáng có thể gặp trong 1/3 các
19
trường hợp lành tính và rất có giá trị để khu trú các tế bào nghi ngờ dưới vật
kính nhỏ sau đó dùng vật kính có độ phóng đại lớn hơn để xác định tính chất
ác tính.
1.4.1. Các khối u nguyên phát
U nguyên phát bề mặt thanh mạc hiếm gặp, chúng ít hơn nhiều so với u
thứ phát từ các cơ quan khác.
1.4.1.1. U trung biểu mô ác tính lan tỏa (diffuse malignant mesothelioma)

U trung biểu mô ác tính lan tỏa (gọi tắt là u trung biểu mô-mesothelioma)
chiếm chưa tới 2% các u ác tính của các màng. Đa số bệnh nhân có phơi
nhiễm với a-mi-ăng. Vị trí hay gặp là màng phổi sau đó đến màng bụng.
Màng tim và màng ngoài tinh hoàn rất ít gặp. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ vào
khoảng những năm 1990 và có xu hướng tăng ở các nước khác như Anh, Úc .
Tế bào u trung biểu mô ác tính phát triển thành nhiều mảng, với nhiều
nốt lớn.
Hình thái học của u trung biểu mô:
- Hai dạng quan trọng: Đám lớn tế bào dạng phôi dâu có thể có nhánh
hình tay nắm cửa hoặc tế bào đơn lẻ
- Tế bào lớn, nhân tròn và nằm ở trung tâm, hạt nhân nổi rõ, hai hoặc
nhiều nhân, bào tương đậm với quầng sáng ngoài rìa, tỷ lệ nhân trên bào
tương bình thường, có “cửa sổ” giữa 2 tế bào.
Chỉ có típ biểu mô và típ hai pha mới có tế bào bong ác tính vào trong
khoang màng phổi. Típ dạng sarcoma đơn thuần hiếm khi có tế bào bong. Khi
bong, các tế bào thường xếp thành đám lớn (phôi dâu). Những đám này bao
gồm hàng trăm tế bào, còn nhận ra nguồn gốc với nhân tròn, hạt nhân rõ, bào
tương đậm, phía rìa nhạt màu. Nhìn chung, tế bào trung biểu mô ác tính có
kích thước lớn hơn tế bào trung biểu mô lành, đôi khi lớn hơn hẳn. Bào tương
tế bào rộng, do vậy tỷ lệ nhân trên bào tương trong giới hạn bình thường. Tuy
nhiên, trong một số ít trường hợp bào tương có thể hẹp. Đôi khi tế bào có vi
20
nhung mao phía bề mặt. Nhân thường không điển hình mức độ nhẹ. Khi cắt
khối tế bào thấy tạo thành đám đặc, có trục liên kết chứa collagen hoặc
mucopolysacharide.
Một dạng khác hay gặp của u trung biểu mô là các tế bào nằm rải rác,
không kết dính với nhau. Một số ít trường hợp, tế bào u hốc hóa, biệt hóa tế
bào nhỏ, có nhiều lympho-mô bào xâm nhập hoặc có thể cát kèm theo.
A. B.
Hình 1.2. U trung biểu mô ác tính (DMP): A. Dạng đặc, hình cầu dạng phôi

dâu. B. Dạng có nhánh, phía ngoài có dạng “tay nắm cửa”
Hình 1.3. U trung biểu mô ác tính (DMP): A. Tế bào u có tỷ lệ nhân trên bào
tương bình thường gợi tế bào lành tính. B.Tế bào u có tăng tỷ lệ nhân
trên bào tương
21
A B
Hình 1.4. U trung biểu mô ác tính: A.Tế bào u có vi nhung mao phía ngoài
B. Khối tế bào bao quanh nhân collagen
A B
Hình 1.5. HMMD của u trung biểu mô. A. Tế bào u dương tính trong
nhân và bào tương với calretinin. B. Dương tính trong nhân với WT-1
U trung biểu mô cũng như tế bào biểu mô lành tính dương tính với
cytokeratins (bao gồm CK 5 và 6), desmin, vimentin, calretinin, và Wilms
tumor protein 1 (WT1).
1.4.1.2. U lympho ác tính nguyên phát
U lympho ác tính nguyên phát trong dịch (Primary effusion lymphoma
-PEL) là một típ hiếm gặp của u lympho lan tỏa tế bào B lớn có liên quan đến
vi rút herpes típ 8 ở người (HHV-8). U có thể gặp ở màng phổi, màng bụng
hoặc màng tim. Đa số các trường hợp đều không có biểu hiện kiểu hình miễn
dịch tế bào. Đơn dòng tế bào B thường được phát hiện trên nghiên cứu sinh
học phân tử. Rất hiếm trường hợp PEL có kiểu hình miễn dịch dòng T. Hơn
nữa, tất cả các trường hợp đều dương tính với HHV-8, do vậy bước đầu tiên
chẩn đoán PEL là phát hiện HHV-8. Theo định nghĩa PEL là có tế bào ác tính
22
trong dịch mà không kèm theo tổn thương dạng khối, không có hạch hoặc
tạng to .
Hình thái học của u lympho trong dịch
- Tế bào lớn, rời rạc
- Có nhân tròn, bất thường, hạt nhân rõ, bào tương khá rộng, ưa ba-giơ
Tế bào u lớn, hình thái như nguyên bào miễn dịch-nguyên tương bào cho

đến những tế bào giảm biệt hóa (nhân lớn, có múi, bất thường). Bào tương tế
bào rộng có quầng sáng quanh nhân hoặc có hốc. Có thể gặp nhân chia hoặc
thể tế bào chết theo chương trình, đôi khi với số lượng lớn. Chẩn đoán ác tính
thường dễ. Tế bào PEL thường dương tính với CD45-RB (LCA) nhưng âm
tính với các dấu ấn dòng B như CD19 và CD20. Các dấu ấn khác như CD30
và dấu ấn tương bào CD38, CD138 có thể dương tính .
A B
Hình 1.6. U lympho dịch tiên phát (PEL): A. tế bào u nhân lớn, màng nhân dày,
phân bố chất nhiễm sắc bất thường, hạt nhân nổi rõ. B. Nhuộm HMMD tế
bào u dương tính với HHV-8 .
1.4.2. Các khối u thứ phát (di căn)
1.4.2.1. Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô di căn là loại hay gặp nhất trong dịch. Trong các loại ung
thư di căn, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT tuyến) nhiều hơn ung thư biểu mô
vảy (UTBM vảy) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBM TB nhỏ). Đa phần
các UTBM tuyến đều dễ nhận biết bởi vì chúng có hình thái học khác biệt
với tế bào trung biểu mô. Những đặc điểm khác biệt này giúp phân biệt
UTBM tuyến trên phiến đồ .
23
Hình 1.7. Ung thư biểu mô tuyến của phổi (DMP). Đám tế bào lớn với
nhân không điển hình
Tế bào ung thư di căn không nhất thiết phải lớn hơn, đa hình hơn hoặc
tăng sắc hơn tế bào trung biểu mô. Trên thực tế, các tế bào u có thể nhỏ hơn,
đồng đều hơn tế bào trung biểu mô xung quanh. Đa phần tế bào u có xu
hướng xếp thành đám lớn. Tuy nhiên, trong một số ung thư biểu mô các tế
bào u có xu hướng đứng rời rạc, không kết dính với nhau. Trong những
trường hợp như vậy, kích thước tế bào, tăng tỷ lệ nhân trên bào tương, màng
nhân bất thường, hạt nhân rõ và chất nhiễm sắc thô là những điểm khác biệt
so với tế bào trung biểu mô lành tính.
Hình thái học của UTBM tuyến:

- Cầu tế bào lớn hoặc tế bào đơn lẻ
- Bào tương có hốc
- Tế bào nhẫn (từ dạ dày, vú)
Tế bào bong của UTBM tuyến thường tạo thành hình cầu hoặc đơn lẻ.
Tế bào u có hốc trong bào tương nhưng không phải là tiêu chuẩn đặc hiệu vì
có thể gặp trong u trung biểu mô hoặc các ung thư khác.
Chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tuyến di căn với:
- Tế bào trung biểu mô phản ứng
- U trung biểu mô
24
Phân biệt giữa di căn của UTBM tuyến với tế bào trung biểu mô phản
ứng thường dễ. Tế bào ác tính trên mảnh cắt khối tế bào thường tạo thành
đám lớn và quây xung quanh là khoảng sáng “lacunae”. Tuy nhiên, trong một
số trường hợp rất khó nhận biết vì tế bào u gợi lại tế bào trung biểu mô lành
tính hoặc chỉ là những tế bào nghi ngờ nếu chúng có số lượng ít. Khi đó
nhuộm HMMD với các dấu ấn ung thư biểu mô và trung biểu mô có giá trị để
phân biệt các UTBM di căn với u hoặc phản ứng của trung biểu mô.
HMMD đồng thời giúp định hướng nguồn gốc u di căn. Dùng các kháng
nguyên đặc trưng mô như: TTF-1 (với ung thư của phổi và tuyến giáp); ER và
PR với ung thư vú và đường sinh dục nữ), thyroglobulin của u tuyến giáp,
prostate-specific antigen (PSA) và prostatic acid phosphatase (PAP) của các u
tiền liệt tuyến. Tuy nhiên không dấu ấn nào đặc hiệu hoàn toàn cho một loại
mô nhất định mà thường phải phối hợp nhiều loại dấu ấn để định hướng
nguồn gốc.
1.4.2.2. Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy (UTBM vảy) hiếm khi di căn màng phổi,
màng bụng và màng tim. Đa số các u tế bào vảy từ phổi, thanh quản, đường
sinh dục nữ. Phần lớn u nguyên phát đã được phát hiện trước khi có tràn dịch.
Hình thái học của UTBM vảy:
- Đám lớn hoặc tế bào đơn lẻ

- Có sừng hoặc không sừng hóa, bào tương đậm
Tế bào của UTBM vảy tạo thành đám lớn hoặc đứng rời rạc. Hình thái
của tế bào u khác nhau dựa vào mức độ biệt hóa sừng. Bào tương của tế bào
thường đậm hoặc màu da cam, hơi ưa axit. Tế bào hình nòng nọc hoặc hiếm
hơn là hình thoi. Nhân lớn, tăng sắc, dạng hạt thô. Hạt nhân thường không nổi
rõ. Nhân đông (pyknosis) và nhân vỡ (karyorrhexis) có thể gặp trong một số
trường hợp. Đôi khi thấy tế bào vảy mất nhân. Lựa chọn HMMD bao gồm các
25