TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC
NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG
MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN
CỨU 149 TRƯỜNG HỢP
TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149
TRƯỜNG HỢP

TÓM TẮT
Cơ sở: Việc tiên đoán được khả năng hồi phục chức năng của bệnh
nhân nhồi máu não sẽ là cơ sở giúp ích cho điều trị và giúp chủ động lập kế
hoạch phục hồi chức năng.
Phương pháp: Khảo sát tiền cứu trên 149 bệnh nhân nhồi máu não
vùng chi phối động mạch não giữa được chọn liên tiếp, theo dõi trung bình
75 ngày với tiêu chí đánh giá là chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều
chỉnh. Kiểu tổn thương trên CT scan não được đánh giá theo bốn nhóm: (A)
không thấy tổn thương hoặc nhồi máu trong nửa sau nhánh nông động mạch
não giữa; (B) Nhồi máu não ổ nhỏ nông hoặc sâu không quan trọng; (C)
Nhồi máu bằng hoặc rộng hơn nửa trước vùng chi phối nhánh nông động
mạch não giữa; và (D) nhồi máu rộng (ít nhất vùng sâu và nửa trước nhánh
nông) hoặc vùng sâu quan trọng (chứa toàn bộ cánh tay sau bao trong hoặc
toàn bộ trung tâm bán bầu dục).
Kết Quả: Có 77/149 (51,7%) bệnh nhân có kết cục tốt (BI ³ 90, hoặc
mRS £ 2) sau 75 ngày. Tuổi, điểm số NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale), và kiểu tổn thương não trên CT scan là các yếu tố có giá trị
tiên đoán độc lập kết cục hồi phục chức năng sau nhồi máu động mạch não
giữa. Khảo sát về khả năng cải thiện chức năng so với ban đầu cho thấy kiểu

tổn thương trên CT scan não cùng với giới và tiền căn đái tháo đường là các
yếu tố có giá trị tiên đoán.
Bàn luận:Tuổi và NIHSS là các yếu tố tiên đoán kết cục đã được y
văn xác nhận. Tổn thương não trên hình ảnh học cũng là yếu tố tiên đoán tốt,
nhưng thường chỉ được đánh giá bằng thể tích thương tổn, với mức độ tiên
đoán chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đề xuất yếu tố kiểu tổn
thương với kết hợp kích thước và vị trí tổn thương và đã chứng tỏ được giá
trị tiên đoán của nó. Nghiên cứu của chúng tôi còn đánh giá khả năng cải
thiện triệu chứng so với ban đầu, và cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan
não cũng là yếu tố tiên đoán tốt, bên cạnh hai biến giới và tiền căn đái tháo
đường,
Kết luận: Tuổi và NIHSS có giá trị tiên đoán tốt kết cục hồi phục
chức năng trong khi giới và tiền căn đái tháo đường tiên đoán khả năng cải
thiện chức năng, tuy cần được kiểm chứng thêm. Riêng kiểu tổn thương não
trên CT scan có giá trị tiên đoán cả cho kết cục và diễn biến hồi phục chức
năng sau nhồi máu não động mạch não giữa.
SUMMARY
Background: Predicting functional recovery after ischemic stroke
plays a part in the management in acute phage as well as in actively planning
for rehabilitation in hospital and after dicharge.
Patients and method: The study included 149 consecutive patients
with ischemic stroke in the midle cerebral artery (MCA) territory. Among
many variables assesed, special attention was paid to NIHSS score and
cerebral lesion patterns on head CT scan. Cerebral lesion on CT scan was
devided in four patterns: (A) no visible lesion or infarct in the posterior half
of the superficial MCA territory; (B) Small infarct in the superficial of
profond (not important structure) territory of the MCA; (C) infarct in the
superficial territory of the MCA that involved at least its anterior half; and
(D) large infarct (involved at least the profond and anterior half of the
superficial territory of the MCA) or important deep infarct (involved the

whole of posterior limb of the internal capsule or semioval centre). Patients
were then followed for average 75 days, with primary endpoint being good
or unfavorable functional outcome assessed by Barthel index (BI # 90 for
good outcome) and modified Rankin Scale (mRS # 2 for good outcome).
The secondary endpoint was functional improvement which was defined as
increment of at least 10 points of BI or 1 point of mRS.
Results: 77 of 149 (51,7%) patients got good functional outcome at
the end of follow up period. Age, NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale) score, and cerebral lesion pattern on CT scan were three
factors that could independently predict functional outcome after middle
cerebral artery infarction. As for the secondary endpoint, sex, history of
diabetes, and lesion pattern were variables that brought about best predicting
value.
Dicussion: Age and NIHSS were both proposed by previous studies
to be statistical important in predicting functional outcome after ischemic
stroke. Cerebral lesion on imaging was also a well-documented predicting
factor, though not totally reproduced by some studies. We proposed lesion
pattern, which took into consideration both size and site of cerebral infarct,
to be a potential outcome predicting factor. In our study, this variable had
been proven to be valuable in predicting not only functional outcome but
functional improvement as well.
Conclusion: Age and NIHSS were reconfirmed to have predicting
value for functional outcome in our study. Besides, we found sex and history
of diabetes being predictable of function improvement. Newly proposed
factor – lesion pattern on CT scan – was found to act very well in predicting
both functional out come and functional dynamic improvement after middle
cerebral artery infarct.
MỞ ĐẦU
Đột quỵ là bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng
thứ ba ở hầu hết các quốc gia. Bên cạnh đó, nó còn đứng đầu trong số các

nguyên nhân gây tàn phế nặng nề cho người bệnh. Chính vì vậy, việc tiên đoán
khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân sẽ là cơ sở giúp ích cho các quyết
định điều trị, là cơ sở tin cậy để cung cấp thông tin cho bệnh nhân và thân nhân,
và đồng thời giúp cả thầy thuốc lẫn thân nhân và bệnh nhân chủ động lập kế
hoạch phục hồi chức năng.
Tuy nhiên, các mô hình hiện có cả trong và ngoài nước đã không được
thiết lập một cách hoàn toàn phù hợp, hoặc dân số không đại diện, hoặc
không phân tích đa biến, hoặc không sử dụng những tiêu chí đánh giá thống
nhất; một số nghiên cứu lại chỉ theo dõi ngắn hạn tới khi ra viện. Do đó,
chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu tìm các yếu tố tiên đoán khả năng
phục hồi chức năng sau nhồi máu não ở bệnh nhân Việt Nam. Chúng tôi tập
trung khảo sát nhóm bệnh nhân nhồi máu não thuộc vùng tưới máu động
mạch não giữa, là nhóm chiếm đại đa số trong nhồi máu não nói chung.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu của nghiên cứu là xác định được các yếu tố có giá trị dự
đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân, trong đó có tiên đoán mức chức
năng đạt được (kết cục) sau thời gian theo dõi, và tiên đoán sự cải thiện chức
năng theo thời gian.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, với yếu tố tiếp xúc là các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng trong thời gian đầu sau khởi phát, yếu tố đánh giá là
tiêu chí hồi phục chức năng sau 75 ngày.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chọn liên tiếp các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp
thuộc vùng chi phối động mạch não giữa, thoả tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ
của Tổ chức Y tế Thế giới, nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát, và có
chụp CT scan não ít nhất 1 lần lúc nhập viện, và lần thứ hai sau 24 giờ khởi
phát nếu lần đầu không thấy tổn thương.
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các trường hợp có chẩn đoán là cơn thoáng thiếu máu não,

bệnh nhân hôn mê với điểm Glasgow < 8, hoặc nhồi máu hoàn toàn trên
toàn bộ vùng tưới máu của động mạch não giữa, động mạch cảnh trong;
bệnh nhân có phế tật trước khi khởi phát đột quỵ; hoặc bệnh nhân có các
bệnh nặng giai đoạn cuối ảnh hưởng đến hồi phục của đột quỵ.
Phương pháp nghiên cứu
Một số định nghĩa biến
- Nguyên nhân: đánh giá theo phân loại TOAST
(1)
, gồm 5 nhóm: xơ vữa
động mạch lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, lấp mạch từ tim, các nguyên nhân xác
định khác, và không rõ nguyên nhân.
- Phân loại nhồi máu theo OCSP (Bamford)
(5)
: gồm 4 nhóm dựa
hoàn toàn trên lâm sàng là LACS (hội chứng lỗ khuyết), TACS (hội chứng
tuần hoàn trước toàn bộ), PACS (hội chứng tuần hoàn trước một phần) và
POCS (hội chứng tuần hoàn sau). Nếu xác định là nhồi máu thì thay chữ S
(syndrome) bằng chữ I (infarction).
Hình ảnh minh hoạ các kiểu tổn thương trên CT scan được trình bày
trong hình 1.

D-1

D-2

D-2
D-2
Hình
1: Ki
ểu tổn

thương trên
CT scan
C-3

C-3

C-3
A-4
não: D
nh
ồi máu
não di
r
ộng; D
B-5

B-5

B-5
B-5
Nh
ồi máu
não toàn b
(trái) và
gần to
àn b
(phải)
trung tâm
bán b
d

ục, hoặc
h
ết cánh
tay sau bao
trong; C
nh
ồi máu
não b
hoặc h
ơn ½
trư
ớc v
tư
ới máu
nhánh nông
đ
ộng mạch
não gi
A-
4: nh
máu não
n
ửa sau
nhánh nông

- Kiểu tổn thương trên CT scan: Đây là biến được định nghĩa dựa
trên các sang thương quan sát được trong mẫu nghiên cứu, có tính đến phân
bố tưới máu của các nhánh của động mạch não giữa, chức năng của các
vùng não, và tham khảo cách phân chia trong nghiên cứu của Bang và cộng
sự

(6)
.
Sau khi phân tích hình ảnh CT của mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân
chia kiểu tổn thương não trên CT thành 4 nhóm, như sau:
Không có tổn thương hoặc nửa sau vùng nông
Tổn thương nhỏ vùng nông hoặc sâu
Nhồi máu bằng hoặc hơn nửa trước vùng tưới máu nhánh nông động
mạch não giữa.
Nhồi máu diện rộng động mạch não giữa hoặc nhồi máu vùng sâu
quan trọng.
Tiêu chí đánh giá
- Tình trạng chức năng sau 2-2,5 tháng đánh giá bằng thang điểm
Rankin sửa đổi (mRS) và Chỉ số Barthel (BI)
- Kết cục tốt khi mRS là 0-2, hoặc BI từ 90-100; ngược lại là kết cục
không tốt (mRS 3-6, BI <90).
- Bệnh nhân có hồi phục khi điểm số BI hoặc mRS có cải thiện, gọi là
có cải thiện chức năng khi chênh lệch mRS >0, hoặc chênh lệch BI >10 giữa
thời điểm cuối và đầu nghiên cứu.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập
viện, ghi nhận các thông tin tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, làm các cận lâm sàng
cần thiết và xác định nguyên nhân theo TOAST, đánh giá điểm số Rankin và
BI lúc xuất viện.
- Đánh giá lại bằng thang điểm Rankin đã điểu chỉnh (mRS) và chỉ số
Barthel sau 2 tháng đến 2,5 tháng, phỏng vấn qua điện thoại trực tiếp với
bệnh nhân và/hoặc với thân nhân.
Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 13.0
- Bước đầu là phân tích đơn biến, dùng phép kiểm Chi-bình phương
(c
2

), hoặc Fisher Exact Test.cho biến định tính, và phép kiểm t – Student cho
các biến định lượng.
- Bước thứ hai là phân tích đa biến, dùng phân tích hồi quy logistic để
tìm các biến có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác,
đánh giá tỉ số chênh OR của chúng. Sau đó dùng phương pháp đưa vào dần
có điều kiện (forward conditional) để tìm ra các biến có giá trị nhất để lập
thành mô hình tiên lượng, cũng đánh giá mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các
biến này.
KẾT QUẢ
Tổng số có 159 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu
trong thời gian từ tháng 04/2005 đến tháng 01/2006. Trong số đó, có 10
trường hợp bị loại do mất số liệu vì bệnh nhân không quay lại tái khám đồng
thời số điện thoại họ cung cấp cũng không liên lạc được. Như vậy chúng tôi
chỉ phân tích tiên lượng của nhồi máu động mạch não giữa trên 149 bệnh
nhân được theo dõi đầy đủ đến cuối nghiên cứu.
Tiêu chí đánh giá chức năng được sử dụng trong nghiên cứu này là chỉ
số Barthel (BI) và thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS). Trước tiên chúng
tôi so sánh kết cục của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đánh giá bằng hai
tiêu chí này với nhau. Chúng tôi nhận thấy hai tiêu chí này rất tương đồng
(p<0,0005 – bảng 1) và tương quan chặt chẽ với nhau (hệ số tương quan
Pearson: r = 0,909, với p=0,01). Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn
một tiêu chí đơn giản hơn là mRS để phân tích kết quả.
Bảng 1: So sánh kết cục qua đánh giá bằng mRS và BI:
Kết cục theo BI


Không
tốt (<90)
T
ốt

(90-100)
Tổng


X
ấu:
>2
72 1 73
K
ết
c
ục theo
mRS
Tốt:
0-2
6 70 76
Tổng 78 71 149
(2 =122,892; độ tự do = 1; p < 0,0005)
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,62 năm, trẻ nhất 26 tuổi, và
già nhất 103 tuổi, độ lệch chuẩn 14,68 năm, tỉ lệ nam, nữ lần lượt là 45,6%
và 81 nam, chiếm 54,4%.
Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến cho các biến định tính:
Kết cục theo mRS

Không tốt
N=73
Tốt
N=76
p
((2 /

Fisher)

Giới nữ 41 27
0,011
TC tăng huyết áp 51 43 0,093
TC đái tháo đường 8 6 0,522
TC cơn thoáng TMN 5 5 0,947
Tăng huyết áp 47 39 0,106
Bệnh tim 22 11
0,021
OCSP PACI/LACI/TACI

28/32/13 21/50/5
0,015
Nguyên
nhân
Không rõ/
MMl
ớn/ MMnhỏ/ Tim/
Khác
26/12/19/9/7

41/0/29/3/3

<0,0005

CT-3 A/B/C/D 5/12/17/39 12/54/8/2
<0,0005




Như vậy, qua phân tích đơn biến, có 10 biến được chứng tỏ có liên
quan có ý nghĩa thống kê với kết cục hồi phục chức năng sau nhồi máu não.
Các biến này gồm giới, tuổi, bệnh tim, NIHSS, GCS, LDL, nguyên nhân,
phân loại lâm sàng theo OCSP, điểm ASPECTS, và kiểu tổn thương trên CT
não (CT-3). Trong số các biến này, ba biến ASPECTS, CT-3, và OCSP được
coi như các cách đánh giá khác nhau của cùng một yếu tố là tổn thương nhồi
máu trên não bộ. Do đó không nên phân tích gộp chung các biến này trong
một mô hình, và chúng tôi thực hiện phân tích lần lượt từng biến này trong
mối tương quan với bảy biến còn lại.
Bảng 3: Kết quả phân tích đơn biến cho các biến định lượng
Biến
P (tiên
đoán kết cục)

P
(tiên
đoán
cải
thiện)

Tuổi <0,0005

0,002
NIHSS <
0,0005
0,002
NIHSSxv

<

0,0005
0,010
Biến
P (tiên
đoán kết cục)

P
(tiên
đoán
cải
thiện)

GCSnv <
0,0005
0,123
HATT 0,776 0,660
HATTr 0,920 0,632
ĐHNV 0,272 0,029
BUN 0,087 0,619
Cre 0,543 0,984
Chol 0,826 0,935
HDL 0,366 0,474
LDL 0,007 0,491
Biến
P (tiên
đoán kết cục)

P
(tiên
đoán

cải
thiện)

TG 0,079 0,060
ASPECTS

<
0,0005
0,118
Về phân tích tiên đoán tiêu chí cải thiện chức năng theo, các biến giới,
tuổi, tiền căn đái tháo đường, đường huyết nhập viện, NIHSS, và CT-3 là
được xác định có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự cải thiện chức năng,
và được đưa vào phân tích đa biến để tìm mô hình dự báo cải thiện chức
năng, như trong bảng 7.
PHÂN TÍCH ĐA BIẾN
Chúng tôi tiến hành phân tích bằng phương pháp hồi quy đa biến
logistic trên một tổ hợp gồm một trong ba biến phản ánh tổn thương não nói
trên và bảy biến còn lại, kết quả tìm được bốn mô hình dự báo kết cục phục
hồi chức năng sau nhối máu não như trình bày trong bảng 4.
Bảng 4: Các mô hình dự đoán kết cục hồi phục chức năng:
Mô hình 1 Mô hình 2

Hệ
số B
M
ức ý
nghĩa p
OR
= Exp(B)
Hệ

số B
M
ức ý
nghĩa p
OR =
Exp(B)
Tuổi -
0,075
<0,0005 0,928

-
0,087
<0,0005

0,917
Giới 0,910

0,050 2,485


NIHSSxv

-
0,300
<0,0005 0,741

-
0,414
<0,0005


0,661
NIHSS

OCSP 0,015
- LACI

-
0,783
0,173
0,457
- TACI 2,290 0,018
9,874
CT-3
- B


- C


- D


Hằng số 6,909

<0,0005 1001

9,415 <0,0005

12274



Khảo sát đường cong ROC (Receiver Operator Curve) cho bốn mô
hình trên ta có kết quả sau đây (hình 2). Trong đó xác xuất có kết cục tốt
được tính bằng công thức:
p(x)=exp(g(x))/(1+exp(g(x)))
Xét diện tích dưới đường cong AUC (area under the curve) của các mô
hình trên, ta có các giá trị sau
Bảng 5: Giá trị dự báo và diện tích dưới đường cong ROC của các mô
hình
Đô
chính xác
chung c
ủa
dự đoán
Diện
tích dư
ới
đư
ờng cong
(AUC)
Mô
hình 1
83,2%

0,891
Mô
hình 2
81,9%

0,920

Mô
hình 3
85,2%

0,923
Mô
hình 4
84,6%

0,924
Mô hình 4 cũng gồm 3 biến là tuổi, NIHSS, và tổn thương não trên
CT. Các biến trong mô hình này cũng không khác gì so với các biến trong
mô hình 3 về mức ý nghĩa và OR, kể cả của NIHSS trong mô hình 4 so với
NIHSSxv trong mô hình 3. Giá trị dự báo của mô hình 4 cũng khá tốt, nó hơi
thấp hơn mô hình 3 nhưng vẫn cao hơn hai mô hình 1 và 2.
Xét về diện tích dưới đường cong ROC, hai mô hình có diện tích dưới
đường cong cao nhất cũng là mô hình 3 và 4, tức là hai mô hình tốt nhất,
tương tự như trên. Với hai mô hình này, cũng dựa vào phân tích đường cong
ROC, có thể chọn được điểm cắt là mức xác xuất ³ 0.44 là điểm cắt tối ưu
với độ nhạy là 91-92% và độ đặc hiệu 81-82%.
Error!Error!
Hình 2: Đường cong ROC
Bảng 6: Mô hình 5, dự báo khả năng cải thiện chức năng
Kho
ảng tin
cậy 95% Exp(B)

Hệ
số B
Mứ

c ý ngh
ĩa
p
Tỉ
số ch
ênh
OR =
Exp(B)
Dư
ới
Trê
n
Đ
ộ
chính
xác d
ự
báo
CT-3

0,0
12
B
2,2
59
0,0
12
9,5
78
1,6

52
55,5
34
C
0,4
69
0,5
71
1,5
99
0,3
15
8,12
3
D
-
0,001
0,9
99
0,9
99
0,2
20
4,53
1
Giới(1
)
1,2
38
0,0

21
3,4
48
1,2
02
9,89
4
TC
ĐTĐ(1)
-
1,630
0,0
19
0,1
96
0,0
50
0,76
8
83
%
Consta
nt
0,4
00
0,5
94
1,4
92


BÀN LUẬN
Qua phân tích hồi quy đa biến logistic, có 4 mô hình được lập ra trong
đó tuổi và điểm số NIHSS là hai yếu tố luôn hiện diện. 3 yếu tố khác hiện diện
trong từng mô hình là giới, phân loại lâm sàng theo OCSP, và tổn thương não
trên CT scan.
Tuổi
Tuổi luôn có ý nghĩa dự đoán kết cục trong cả phân tích đơn biến và
đa biến logistic, và được chọn vào tất cả 4 mô hình dự đoán kết cục, với mức
ý nghĩa luôn là p < 0,0005 và tỉ số chênh OR trong khoảng từ 0,917 đến
0,928, tính tròn là 0,92 Giá trị của tuổi trong tiên đoán hồi phục chức năng
đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu dùng phân tích đa biến, như nghiên
cứu của Weimar và cộng sự
(20)
(OR= 1,051), của Warlaw và cộng
sự
(19)
(R=1,06). Như vậy, có thể thấy rằng rằng tuổi là một yếu tố dự báo tốt
cho kết cục chức năng sau đột quỵ, với tuổi càng lớn thì khả năng hồi phục
càng kém.
Giới
Giới là yếu tố liên quan có ý nghĩa với kết cục trong tương quan đơn
biến; tuy nhiên, khi đưa vào hồi quy đa biến để điều chỉnh theo các yếu tố
khác, nó đã không còn giữ được giá trị dự báo có ý nghĩa thống kê nữa, trừ ở
mô hình 1, có lẽ vì mô hình này không có các biến có giá trị hơn như tổn
thương não trên CT scan và phân loại OCSP như trong các mô hình sau.
Xu hướng có kết cục bất lợi của nữ so với nam đã được ghi nhận qua
một số nghiên cứu, như các nghiên cứu của Vlcek và cộng sự
(18)
, của Tilling
và cộng sự

(17)
. Còn Jongbloed
(11)
trong bài tổng kết của mình đã ghi nhận có
7 nghiên cứu đánh giá về ý nghĩa tiên đoán của giới tính nhưng đều không
thấy có mối liên hệ nào với hồi phục chức năng. Như vậy, mặc dù giới nữ có
xu hướng có kết cục xấu hơn nam nhưng khả năng dự báo này không mạnh
và không hằng định.
Điểm số NIHSS
Cả NIHSS lúc nhập viện lẫn xuất viện đều có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm kết cục tốt và xấu, với p < 0,0005. Khi đưa vào phân
tích hồi quy đa biến, điểm NIHSS lúc xuất viện đã tỏ ra mạnh hơn so với
NIHSS lúc nhập viện nhưng cả hai khi được đưa vào mô hình tiên đoán đều
có mức ý nghĩa rất cao. Tỉ số chênh OR cho mỗi thay đổi 1 điểm của NIHSS
trong hai mô hình mạnh nhất (3 và 4) là 0,814 và 0,802.