GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ ĐA LỚP
ĐIỀU TRỊ THỦNG MẤT CHẤT GIÁC MẠC DO CHẤN
THƯƠNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Sử dụng màng ối đông khô đa lớp ghép trên lỗ thủng mất
chất giác mạc có kích thước từ 2-5mm do chấn thương để giúp giác mạc hồi
phục và giữ ổn định lớp bề mặt nhãn cầu, thay thế giác mạc hiến tặng mà
hiện nay ngân hàng Mắt chưa có khả năng cung cấp.
Nơi thực hiện: Khoa Chấn thương, BV. Mắt TP. HCM từ tháng
8/2005 - tháng 12/2006.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu bao
gồm 19 ca có độ tuổi trung bình 34,42 tuổi (từ 19 đến 69 tuổi), chia làm 2
nhóm theo dạng lâm sàng: nhóm 1, 12 ca thủng mất chất giác mạc vùng
trung tâm; nhóm 2: 7 ca thủng mất chất giác mạc vùng chu biên. Ba lớp
màng ối đông khô được cắt rộng ra ngoài bờ vết thủng mất chất giác mạc
2mm, đặt phủ lên trên lỗ thủng sau khi đã vùi 1 lớp màng ối đóng nút lỗ
thủng, khâu liên tục các lớp từ bờ lỗ thủng đến rìa màng ối bằng chỉ nylon
10-0. Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 10,2  1,6 tháng (sắp xếp từ
1tháng đến 12 tháng).
Kết quả: Nhóm 1: thị lực của BN. trước mổ là BBT- 1/10, sau mổ có
2/12 ca (16,66%
)
thị lực tăng hơn từ ĐNT 3m lên ĐNT 5m, nhóm 2 thị lực
trước mổ ĐNT 5m - 6/10, sau mổ chỉ có l/7ca (14,28%) thị lực giảm do có
đục thể thủy tinh. Cả 2 nhóm đều cho kết quả biểu mô hóa giác mạc 100%
sau 2 tháng hậu phẫu, tân mạch vùng lành sẹo ít. Một số biến chứng sau mổ:
xẹp tiền phòng 2/19 ca (10,52%), màng ối đóng nút lỗ thủng tồn tại trong
tiền phòng 2/19 ca (10,52%), dính mống mắt sau màng ối 4/19 ca (21,05%).
Không có trường hợp nào nhiễm trùng màng ối, xuất huyết dưới màng ối,
viêm mống mắt, tăng áp thứ phát, viêm mủ nội nhãn.

Kết luận: Kết quả này cho thấy ghép màng ối đông khô đa lớp vá lỗ
thủng mất chất giác mạc do chấn thương có thể áp dụng được lâu dài và hữu
ích vì thời gian lành sẹo nhanh, ít biến chứng, sử dụng được ở nơi hiếm giác
mạc hiến tặng.
ABSTRACT
OUTCOME OF MULTILAYER AMNIOTIC MEMBRANE
TRANSPLANTATION
FOR TREATMENT OF TRAUMATIC CORNEAL
PERFORATIONS
Le Do Thuy Lan, Vu Anh Le, Luong Thu Ha, Nguyen Van Thinh,
Dinh Huu Van Quynh,
Vo Quang Hong Diem, Tran Viet Hang, Le Thanh, Dang Hong Son,
Tran Thi Ngoc Tuyet Mai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007:18
- 23
Objectives: Multilayer amniotic membrane transplantation in the
traumatic keratoplasty replace donor cornea with dimension from 2-5mm
whether the Eye bank were unabiliable supply to make the ocular surface
steadly.
Setting: Traumatic Department, The Eye hospital of HCM city from
August 2005 - December 2006.
* Bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh

Method: This prospective study comprised 19 cases whose mean age was
34.42 years (range from 19 to 69 years), divided in two groups: 12 cases central
perforation of cornea (group 1) and 7 cases peripheral perforation of cornea
(group 2). Three layers frozen amniotic membrane with larger dimension 2mm
outside the edge of the perforation of cornea to cover on it after burrying button
of one layer amniotic membrane into the hole, and to suture continously from the
edge of the perforation of cornea to the edge of layers of amniotic membrane by

nylon 10-0. Average follow-up was 10.2  1.6 months (range from 1 months to
12 months).
Results: For the visual acuity of group 1, there was 2/ 12 cases
(16.66%) had achieved from counter finger 3m to counter finger 5m, group
2 1/7cases (14.28%) had decreased VA due to cataract. Both group was
corneal epithelialisation 100%, less neovascularisation.
Postoperative complications: Flat anterior chamber 2/19 cases
(10.52%), persistent of button AM in anterior chamber 2/19cases (10.52%),
adherent iris under AM 4/19 cases (21.05%). No eye in both group has been
infection of AM, uveitis, secondary glaucoma, endophthalmitis, hemorhage
under AM.
Conclusion: The results suggest that multilayer amniotic membrane
for traumatic corneal perforation is desirable along and useful in early stage
of cicatrision, less complication. This treatment option is also beneficial in
emergency cases of those provinces where corneal tissue availability is
limited.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Từ đầu thế kỷ XXI, màng ối đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới
trong điều trị các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như mộng thịt, loét giác mạc khó
lành, thủng giác mạc do viêm loét, bệnh lý rối loạn giác mạc như bọng giác
mạc, khô mắt trong hội chứng Steven- Johnsons… Các kết quả điều trị bệnh
lý và hồi phục triệu chứng rất cao. Ít tác giả nghiên cứu ứng dụng ghép
màng ối trong chấn thương thủng giác mạc.
Trong điều trị mất chất giác mạc do chấn thương khi xử trí cấp cứu
sớm, thường sử dụng giác mạc cho để ghép vào chỗ thủng là tốt nhất, nhất là
thủng vùng trung tâm ảnh hưởng thị lực. Tuy nhiên, giác mạc cho thường
hiếm, do đó để giác mạc lành, trước đây, thầy thuốc nhãn khoa tiến hành
phẫu thuật phủ kết mạc che lỗ thủng vùng rìa, khâu cò mí tạm để biểu mô
hóa giác mạc, về sau người dùng keo sinh học y học để vá lỗ thủng dùng cho

lỗ thủng dưới 2mm, hoặc dùng mảnh plastic hay kính sát tròng mềm che trên
chỗ thủng, hoặc khâu khít lỗ thủng lại làm biến dạng giác mạc.
Ở Khoa chấn thương BV. Mắt TP.HCM, một số bệnh nhân bị thủng
mất chất giác mạc do chấn thương cần xử trí ngay khi nhập viện để bảo tồn
mắt và phục hồi thị lực. Vì vậy, chúng tôi đã đặt vấn đề nghiên cứu ứng
dụng ghép màng ối đông khô đa lớp nhằm mục đích bảo tồn mắt giai đoạn
sớm. Chúng tôi chọn màng ối đông khô đã được bảo quản - 80
o
C vì màng ối
đông khô cũng có thành phần như màng ối tươi nhưng kỹ thuật ghép dễ thực
hiện khi chồng các lớp lên nhau.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chỉ định ghép màng ối đông khô đa lớp vá lỗ thủng mất
chất giác mạc do chấn thương ở những bệnh nhân cấp cứu thủng giác mạc
do bất cứ nguyên nhân gì.
Thời gian và nơi thực hiện
a. Nơi thực hiện: Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt TP.HCM.
b. Thời gian tìm hiểu và thăm dò: Từ tháng 4/2005 đến tháng 8/2005,
chúng tôi đã tìm hiểu kết quả nghiên cứu ghép màng ối đông khô đa lớp điều
trị thủng giác mạc của các tác giả Tseng, Solomon.
c. Thời gian thực hiện: Đến tháng 8/2005, chúng tôi tiến hành chọn
bệnh nhân và bắt đầu thực hiện nghiên cứu từ tháng 8/2005 đến tháng
12/2006.
Chọn bệnh nhân
Chúng tôi chọn ngẫu nhin bệnh nhân vào cấp cứu thủng giác mạc do
chấn thương có đủ tiêu chuẩn về kích thước lỗ thủng được xác định như sau:
Tuổi, giới
Tuổi: 7 ca tuổi từ 19-30, 11 ca tuổi từ 30-50, 1 ca tuổi >50
Giới: 3 nữ, 16 nam
Nguyên nhân chấn thương

10 ca thủng mất chất giác mạc sau lấy dị vật giác mạc
9 ca thủng mất chất giác mạc do cây, đinh đâm, do gạch, vôi bột văng
trúng
Nghề nghiệp
4 tài xế, 2 làm ruộng, 1 buôn bán, 12 công nhân thợ hàn, thợ tiện, thợ
hồ, thợ cơ khí, thợ điện tử.
Dạng lâm sàng
Vị trí:
Thủng mất chất giác mạc vùng trung tâm: 12 ca.
Thủng mất chất giác mạc vùng ngoại biên: 7 ca
Kích thước
Từ 2 - 5 mm.
Loại trừ những trường hợp
Lỗ thủng mất chất giác mạc dưới 2mm và trên 5mm, viêm mủ nội
nhân, chấn thương sọ no cần xử trí trước.
Phương pháp phẫu thuật
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo phương pháp ghép màng ối đa
lớp, sử dụng màng ối đông khô bảo quản -80
0
C (theo tiu chuẩn của ngn hng
Mô Hoa Kỳ) của Ngân hàng Mô Trung tâm Đào tạo Cán bộ Y tế TP.HCM.
Chuẩn bị phương tiện
- Màng ối đông khô bảo quản ở nhiệt độ -80
0
C.
- Các dụng cụ phẫu thuật dùng cho phẫu thuật đại phẫu
- Dung dịch Lactate Ringer hoặc Nacl 0,9%
- Chất nhầy Viscoelastic
- Chỉ nylon 10-0.
Các bước phẫu thuật

Vô cảm: tê hậu cầu vị trí quanh vùng ổ mắt với thuốc t Lidocain 2%.
Rửa sạch và lấy toàn bộ chất tiết nơi lỗ thủng mất chất giác mạc đem
gởi xét nghiệm soi tươi cấy khuẩn kháng sinh đồ.
Nếu có mống phòi kẹt chỗ thủng, tách mống kẹt, xem mống còn nguyên vẹn
không bẩn đẩy vào bên trong. Nếu mống rách nát và bẩn thì cắt bỏ.
Quan sát trong tiền phòng và trên mống mắt, thể thủy tinh xem có dị vật
để lấy ra như dị vật gây thủng giác mạc, cát, đất, lông mi v.v…
Đo kích thước lỗ thủng
Cắt 3 lớp mảnh ghép màng ối đông khô có kích thước lớn hơn kích
thước lỗ thủng 2 mm.
Đặt 1 mảnh màng ối xếp lại ấn vào trong lỗ thủng theo kiểu nhét nút
(trung tâm mảnh ghép vào giữa, vành ngoài xếp dần vào trung tâm cho kín
lỗ thủng).
Đặt 3 mảnh ghép màng ối xếp chồng lên nhau.
Khâu mảnh ghép bằng mũi khâu liên tục với chỉ nylon 10-0. Kéo chỉ
vừa đủ khít che kín lỗ thủng, cột chặt mối chỉ, vùi nốt chỉ vào bề dầy giác
mạc.
Nếu có sử dụng chất nhày viscoelastic để giữ mống không trào lên
mép vết khâu thì mở đường hầm giác mạc 1,5 mm để rửa sạch chất nhày, rồi
bơm hơi và dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng. Nếu không sử dụng
chất nhầy thì dùng kim 26 chọc 1 lỗ thủng rìa để bơm hơi và dung dịch
Lactate Ringer vào tiền phòng làm mềm màng ối để tránh dính mống mắt.
Tiêm kháng sinh Gentamycine 20mg và Dexamethasone 0,5ml dưới
kết mạc
Băng mắt
Hậu phẫu
Bệnh nhân được khám qua sinh hiển vi một ngày sau mổ và khi tái
khám. Dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh Tobrex 6 lần trong một ngày và nước
muối sinh lý Efticol 0,9% liên tục nhiều lần trong ngày để giữ màng ối
không khô giúp giác mạc tăng sinh che kín lỗ thủng, thuốc được sử dụng

trong vòng 2 tháng cho đến khi giác mạc lành sẹo thì chuyển sử dụng thuốc
nhỏ mắt Sanlein 1 tháng. Ngoài ra dùng thêm kháng sinh uống
Ciprofloxacine 500mg, giảm đau Paracetamol 500 mg trong 7 ngày, nếu kết
quả xét nghiệm soi tươi cấy khuẩn kháng sinh đồ có nấm hoặc vi trùng thì
dùng thuốc kháng nấm và kháng sinh theo kháng sinh đồ. Xuất viện sau 7
ngày, bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng, 1 năm.
Đánh giá kết quả được ghi nhận qua bảng theo dõi kết quả bao gồm
thị lực, nhãn áp, số lần ghép, vị trí lỗ thủng, biến chứng sau ghép, theo di
thời gian biểu mô hóa giác mạc của mảnh ghép.
KẾT QUẢ
19 bệnh nhân chia làm hai nhóm:
- Nhóm I: gồm 12 bệnh nhân có lỗ thủng mất chất giác mạc 2-5 mm vị trí
trung tâm, trong đó có 1 ca thủng loét giác mạc, mủ tiền phòng.
- Nhóm II: gồm 7 bệnh nhân có lỗ thủng mất chất giác mạc 2- 4 mm
vị trí ngoại biên
17 trường hợp ghép màng ối 1 lần, 2 trường hợp ghép 2 lần do xẹp
tiền phòng. Tất cả các trường hợp đều có đóng nút màng ối trước khi khâu
mảnh ghép, và sử dụng kỹ thuật khâu liên tục.
Kết quả thống kê này được thực hiện bằng phép kiểm T và phép kiểm
chi bình phương.
Kết quả thị lực
Thị lực bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí lỗ thủng mất chất giác mạc.
Thị lực trước mổ của 12 mắt của nhóm 1 thấp và thị lực sau mổ vẫn giữ
nguyên 10 ca, 2 ca thị lực tăng ít do sẹo mỏng. Bảy mắt của nhóm 2 thị lực ở
mức trung bình trước mổ, thị lực không tăng hơn sau mổ nhưng có 1 ca thị
lực giảm do đục thể thủy tinh.
Theo dõi hậu phẫu, có 15 bệnh nhân tái khám đúng định kỳ, 4 bệnh
nhân chỉ tái khám 2-3 lần. Kết quả cho thấy thị lực ổn định sau thời gian hậu
phẫu 1 năm. Bệnh nhân thị lực BBT-ĐNT 1m đã được siêu âm và đo điện

võng mạc để đánh giá tình trạng bệnh nhân phần sau và chức năng võng
mạc, hiện đang chờ cơ hội để ghép giác mạc quang học.

Bảng 1: Kết quả thị lực theo vị trí của lỗ thủng
BBT ĐNT 1m- 5m >1/10
Th
ị lực
Vị
trí l
ỗ
thủng
Trư
ớc
PT
Sau
PT
1
năm
Trư
ớc PT
Sau
PT.
1
năm
Trư
ớc PT
Sau
PT. 1năm

Tr

ung tâm
4
4
7
7
1
1
Vù
ng ngo
ại
biên
0
0
0
1
7
6
Tổ
ng cộng
4
4
7
8
8
7
Tỉ
lệ (%)
21,0
6%
21,0

6%
36,8
4%
42,1
0%
42,1
0%
36,8
4%
Kết quả mảnh ghép
Mảnh ghép màng ối đa lớp được theo dõi liên tục trong vòng 7 ngày
đầu, sau đó mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần, được đánh giá kết quả ghi nhận
trong bảng theo dõi hậu phẫu định kỳ. Thời gian theo dõi trung bình 10,2 
1,6 tháng (sắp xếp từ 1 tháng đến 12 tháng). Mảnh ghép được tưới liên tục
bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, vì màng ối bị khô sẽ tróc ra trong
khi biểu mô giác mạc chưa kịp tăng sinh đủ che kín lỗ thủng. Biểu mô hóa
giác mạc hoàn toàn khi lỗ thủng được lấp đầy mô giác mạc có khi màng ối
còn hòa lẫn với mô, biểu mô hóa không hoàn toàn khi mô giác mạc tăng sinh
lấp chưa đầy lỗ thủng cịn nhìn thấy vùng khuyết mô. Khi giác mạc lành sẹo
có ít tân mạch xâm nhập vào được nhìn thấy qua đèn khe của máy sinh hiển
vi, màng ối tự hòa tan và tiêu hủy dần sau 4 tuần, các nốt chỉ khâu liên tục
cũng bị lỏng dần và cần cắt bỏ để tránh kích thích mắt bệnh nhân.
Sau 1 tháng, có 18 trường hợp biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn; 1
trường hợp lỗ thủng mất chất giác mạc rộng 4 mm, biểu mô hóa giác mạc
không hoàn toàn nhưng không cần phải ghép thêm, chỉ cho nhỏ thuốc nhỏ
mắt Sanlein thì đến tháng thứ hai biểu mô lành hoàn toàn. Không có trường
hợp nào biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn sau 2 tháng.
Bảng 2: Biểu mô hóa giác mạc được ghi nhận theo thời gian
Thời
gian

theo
dõi
M
ảnh
ghép
1
tháng
2
tháng
3
-
12
tháng
Biểu
mô hóa GM
không hoàn
toàn
1
(5,26%)
0 0
Biểu
mô hóa GM
hoàn toàn
18
(94,74%)

19
(100%)

19

(100%)

Biến chứng
Biến chứng được ghi nhận sau thời gian theo dõi 12 tháng bao gồm:
xẹp tiền phòng do màng ối bị tróc sớm trong tuần đầu hậu phẫu 2/19 ca
(10,52%), màng ối đóng nút lỗ thủng tồn tại trong tiền phòng 2/19 ca
(10,52%), dính mống mắt sau màng ối 4/19 ca (21,05%). Không có trường
hợp nào nhiễm trùng màng ối, xuất huyết dưới màng ối, viêm mống mắt,
tăng áp thứ phát, nhiễm trùng nội nhân.
Xử trí ghép màng ối lần 2 của 2 trường hợp xẹp tiền phòng. Không có
xử trí gì trong trường hợp tồn tại nút màng ối trong tiền phòng vì không bị
ảnh hưởng thị lực do lỗ thủng ở ngoại biên. 4 trường hợp dính mống sau
màng ối cũng không xử trí gì vì lỗ thủng mất chất giác mạc có vị trí ở ngoại
biên.
BÀN LUẬN
Các tác giả Tseng và Abraham Solomon (Hoa kỳ, 2002) đã có những
báo cáo ghép màng ối tươi đa lớp điều trị thủng giác mạc sau viêm loét hoặc
loét giác mạc sâu lâu lành, tác giả Kazuomi Hanada (Nhật, 2001) cũng có
báo cáo tương tự và đều cho kết quả thành công cao (82,3%), tuy nhiên
trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào do nguyên nhân chấn thương.
Vì vậy công trình nghiên cứu của chúng tôi được chọn lựa những trường hợp
chấn thương thủng mất chất giác mạc là cấp thiết khi giác mạc cho hiện rất
hiếm và kết quả cho thấy cũng rất cao, lỗ thủng lành sẹo, rất tốt cho lỗ thủng
ngoại biên, còn lỗ thủng ở trung tâm vẫn phải chờ giải quyết thị lực về sau,
nhưng nhãn cầu đã được bảo tồn.
Đánh giá kết quả về thị lực chúng tôi nhận thấy thị lực không thay đổi
trong phần lớn các trường hợp trước và sau phẫu thuật.
Đánh giá kết quả về mảnh ghép, chúng tôi nhận thấy:
- Với kích thước lỗ thủng mất chất giác mạc từ 2-5mm, lỗ thủng biểu
mô hóa giác mạc nhanh trong vòng 4 tuần, phối hợp với nhận xét của các tác

giả khác trên thế giới. Sự lành sẹo ít tân mạch và không nhiễm trùng phù
hợp với chức năng sinh lý của mảnh ghép chống tân mạch chống nhiễm
trùng, chúng tôi đã lấy chất tiết vùng lỗ thủng soi tươi cấy khuẩn kháng sinh
đồ cho kết quả âm tính trong 18 trường hợp, không thấy tình trạng bội nhiễm
thêm; 1 trường hợp thủng giác mạc do loét trên vết khâu đã được điều trị
theo kháng sinh đồ.
- Với kích thước lỗ thủng mất chất giác mạc 2-5mm, các lớp màng ối
đông khô xếp chồng lên nhau được khâu dễ dàng vào bờ lỗ thủng, không bị
chùng lại áp dính mống mắt bên dưới như sử dụng màng ối tươi, lỗ thủng
kích thước càng nhỏ càng dễ khâu và áp kín lỗ thủng, tiền phòng tái tạo lại
ngay khi được khâu kín lỗ thủng. Tuy không cứng và trong như giác mạc
thật, nhưng màng ối xếp chồng lên nhau cũng tạo bề dầy tương tự bề dầy
giác mạc đủ để tiền phòng tái tạo và các tổ chức nội nhãn bình ổn. Các lỗ
thủng có kích thước 2-5mm không có chỉ định để dán keo sinh học hoặc phủ
kết mạc che kín lỗ thủng mất chất giác mạc dễ bị phòi mống, tân mạch
nhiều, gây phản ứng viêm mống mắt.
- Màng ối đông khô được sử dụng có tác dụng như màng ối tươi như
tác giả Philip J Adds và cộng sự đã báo cáo 2001, và trong công trình nghiên
cứu của chúng tôi cũng có nhận xét tương tự. Hai trường hợp xẹp tiền phòng
màng ối tróc sớm là do bệnh nhân không dùng thuốc nhỏ mắt nước muối
sinh lý nhỏ liên tục sau phẫu thuật, lỗ thủng dò gây xẹp tiền phòng. Chúng
tôi nhận thấy với việc bảo quản màng ối đông khô ở nhiệt độ -80
o
C trong 5
năm thì kỹ thuật này có thể phổ biến rộng rãi ở những vùng xa.
- Tỉ lệ 18/19 ca (94,74%) biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn trong 4
tuần đầu hậu phẫu là cao hơn tỉ lệ ghép màng ối vá lỗ thủng mất chất giác
mạc do những nguyên nhân khác như loét thủng giác mạc (82,3%). Điều này
cho thấy màng ối là chất liệu ghép có chức năng sinh lý tương tự giác mạc
(thành phần gồm collagen IV, VII, laminin 5, fibronectin) nên được dùng để

thay thế giác mạc cho kết quả hơn hẳn những chất liệu khác.
Với kết quả nghiên cứu ghép màng ối đông khô đa lớp đạt được 100%
giác mạc lành sẹo sau 2 tháng, chúng tôi nghĩ rằng màng ối có thể dùng thay
thế tạm thời giác mạc trong điều kiện hiếm giác mạc hiến tặng để bảo tồn
mắt giai đoạn cấp cứu và chờ ghép giác mạc quang học về sau với những
trường hợp sẹo vùng trung tâm.
KẾT LUẬN
Ghép màng ối đông khô đa lớp điều trị thủng mất chất giác mạc kích
thước từ 2-5mm cho kết quả thành công cao về bảo tồn mắt giữ ổn định tổ
chức nội nhân để chờ ghép giác mạc trong trường hợp thủng giác mạc vùng
trung tâm. Nghiên cứu này cần được sử dụng rộng rãi để tránh một số biến
chứng do sử dụng các chất liệu ghép khác như dán keo sinh học, phủ kết
mạc, ghép củng mạc, áp kính sát tròng không hợp sinh lý với giác mạc, đồng
thời tránh bị biến dạng giác mạc do cố gắng khâu khít lỗ thủng.