Lọc màng bụng (Peritonealdialysis) doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (97.8 KB, 7 trang )
Lọc màng bụng
(Peritonealdialysis)
Lọc màng bụng (LMB) là truyền 1-3 lít dịch lọc chứa glucose vào trong khoang
màng bụng rồi lại rút ra sau 2- 4 giờ. Cũng như thận nhân tạo (TNT), các chất độc
được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuyếch tán do độ chênh nồng độ. Tốc
độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng hẳn khi có cân
bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất tan, nước hấp thụ từ
khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao mạch màng bụng. Tốc độ
hấp thu này thay đổi theo từng người bệnh và có thể thay đổi do nhiễm khuẩn
màng bụng, do dùng thuốc (β block, thuốc chẹn dòng canxi) và những yếu tố vật
lý (như tư thế, lao động).
1. Những đặc tính của màng bụng liên quan đến thanh lọc máu.
Diện tích màng bụng xấp xỉ bằng diện tích cơ thể. Phần màng bụng bao phủ nội
tạng thanh lọc máu tốt hơn mạc treo và phúc mạc còn lại. Những phân tử trung
bình từ 500-5000 dalton (như vitamin B12) được thanh lọc trong lọc màng bụng
nhanh hơn trong thận nhân tạo. Hệ số thanh thải vitamin B12 ở lọc màng bụng liên
tục là 50 lít/tuần, ở thận nhân tạo là
30 lít/tuần (người bình thường 1008 lít/tuần). Lọc màng bụng thanh lọc những
phân tử có khối lượng nhỏ kém hơn thận nhân tạo. Ví dụ: hệ số thanh lọc urê ở lọc
màng bụng là 84 lít/tuần, ở thận nhân tạo là 135 lít/tuần (người bình thường là
604 lít/tuần).
Khả năng thanh lọc của màng bụng tăng lên nếu tăng số lần thay đổi dịch lọc.
Những thuốc giãn mạch làm tăng khả năng thanh lọc và những thuốc co mạch
lại có tác dụng ngược lại.
2. Các kỹ thuật lọc màng bụng.
Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:
- Lọc màng bụng liên tục (Continuos ambulatory peritoneal dialysis: CAPD).
- Lọc màng bụng chu kỳ liên tục còn gọi là LMB gián đoạn vào ban đêm.
Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 3-4 lần/ngày
(thao tác bằng tay).
Trong kỹ thuật lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm, dịch lọc được đưa vào ổ
bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch lọc vào ban đêm, bệnh
nhân vẫn ngủ.
Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5 lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ
lại trong ổ bụng.
Dịch lọc màng bụng có bán sẵn trên thị trường và đóng túi từ 2,5-3 lít. Người ta
dùng lactat làm chất đệm thay cho axetat vì chất này thúc đẩy nhanh xơ màng
bụng; còn nếu dùng chất đệm là bicacbonat sẽ gây tủa Ca++ và caramen hoá
glucose. Khi bị viêm màng bụng cấp, người ta thêm vào dịch lọc heparin và
kháng sinh. Insulin cũng có thể thêm vào nếu bệnh nhân bị tiểu đường.
Thành phần của dịch lọc màng bụng
Na+ 132 mmol/l
K+ 0 mmol/l
Cl- 96 mmol/l
Ca++ 3,5 mmol/l
Mg++ 0,5 mmol/l
D, L- Lactate 40 mmol/l
Glucose với các nồng độ 15 g/l; 25 g/l ; 42,5 g/l.
pH 5,2.
3. Chỉ định, chống chỉ định.
Lọc màng bụng có 2 phương pháp: lọc trong một giai đoạn ngắn và lọc lâu dài.
+ Lọc màng bụng trong một thời gian ngắn khi điều trị suy thận cấp hoặc trong lúc
chờ tạo lỗ thông động- tĩnh mạch (chuẩn bị cho thận nhân tạo) hoạt động.
+ Lọc màng bụng lâu dài khi bệnh nhân bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối có
những
đặc điểm sau:
- Không tạo được đường vào mạch máu cho chạy thận nhân tạo.
- Trạng thái tim mạch không ổn định dễ bị tai biến khi chạy thận nhân tạo.
- Có loét dạ dày-tá tràng; không dùng được heparin để chạy thận nhân tạo.
- Bệnh nhân trên 65 tuổi.
+ Chống chỉ định của lọc màng bụng rất ít. Người ta không lọc màng bụng khi
khoang màng bụng bị nhiễm trùng, dính màng bụng nhiều, cơ hoành không kín
để dịch tràn lên khoang ngực, thoát vị bẹn rộng, hoặc do khả năng thanh lọc của
màng bụng thấp.
4. Các phương pháp tạo đường vào khoang ổ bụng.
Người ta đưa ống thông (catheter) vào trong ổ bụng.
- Nếu chỉ cần lọc trong một giai đoạn ngắn (bệnh cấp tính), người ta làm ngay
tại giường bệnh, trích một lỗ nhỏ ở thành bụng trước, luồn ống thông có 2 đầu, có
nhiều lỗ bên vào ổ bụng với sự trợ giúp về lực của một nòng kim loại trong ống
thông (guidewire), làm kiểu này hay bị nhiễm trùng, nhất là duy trì ống thông
trong vòng quá 72 giờ.
- Nếu cần lọc lâu dài (bệnh mạn tính), người ta hay dùng ống thông làm bằng cao
su silicon (Tenckhoff catheter) có 2 đầu (một đưa dịch vào, một làm đường lấy
ra). Thường đặt ống thông qua một đường hầm dưới da rồi mới vào ổ bụng (làm
tại phòng mổ) để tránh nước trong ổ bụng chảy ra và tránh nhiễm khuẩn từ ngoài
vào ổ bụng.
5. Kỹ thuật lọc màng bụng.
Với CAPD, thoạt đầu người ta truyền 2 lít dịch lọc 1,5% glucose vào ổ bụng,
ngâm trong đó 2 giờ 30 phút. Sau đó dẫn lưu ra hết trước khi đưa tiếp một đợt dịch
lọc mới vào khoang ổ bụng. Nên làm nóng dịch lên 370 C. Lọc chuẩn là thay 3 lần
ban ngày và một lần vào ban đêm.
Phải đánh giá được khả năng lọc của màng bụng bệnh nhân bằng tỉ số: urê dịch
lọc/urê máu, creatinin dịch lọc/creatinin máu trong 2 tháng kể từ lần lọc đầu tiên
để phân loại ra:
Loại màng bụng
Tỉ lệ gặp (% số bệnh nhân LMB)
Vận chuyển qua màng thấp
Vận chuyển qua màng thấp vừa
Vận chuyển qua màng cao vừa
Vận chuyển qua màng cao
1 - 5
25 - 30
50
10 - 17
Người bệnh có màng bụng loại vận chuyển qua màng cao thì lọc chất tan rất tốt,
nhưng cũng hấp phụ glucose nhanh nên siêu lọc tối đa chỉ xảy ra lúc vừa truyền
dịch vào ổ bụng, sau đó nước lại bị tái hấp thu lại. Những bệnh nhân có màng
bụng vận chuyển qua màng cao thích hợp với NIPD hoặc CAPD không truyền giữ
dịch lọc trong đêm.
Liều lượng của lọc màng bụng chưa rõ. Tuy nhiên, lọc màng bụng có hiệu quả khi
tạo được hệ số thanh thải creatinin > 65 lít/tuần/1,73m2 (tính toán bằng thu gom
đủ dịch lọc tháo ra và nước tiểu trong 24 giờ). Nếu không đạt, phải tăng số lần
thay dịch lọc, tăng thể tích lọc mỗi lần đưa vào, hoặc kết hợp CAPD với lọc màng
bụng gián đoạn ban đêm.
6. Biến chứng.
Lọc màng bụng có nhiều biến chứng. Biến chứng nguy hiểm nhất là nhiễm trùng
ổ bụng do vi khuẩn nhiễm qua thành bụng vùng đặt ống thông, chủ yếu là các vi
khuẩn gram (+) (chiếm 75%). Bệnh nhân sốt, đau và có phản ứng thành bụng,
dịch lọc rút ra đục, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu. Điều trị bằng kháng sinh
mẫn cảm với vi khuẩn (cho vào dịch lọc và đường toàn thận).
