CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT –
PHẦN 2

6. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Upright Tilt Table Testing)
Nghiệm pháp bàn nghiêng là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán
ngất. Nghiệm pháp bàn nghiêng là phương pháp có giá trị và được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán ngất do căn nguyên phản xạ thần kinh. Nghiệm pháp bàn
nghiêng được Kenny và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1986 bằng cách cho
bệnh nhân nằm trên bàn trong 15 phút sau đó dựng bàn lên một góc 60º - 70º trong
vòng 60 phút. Với qui trình của Kenny, nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với
độ nhạy từ 26% - 80% và độ đặc hiệu khoảng 90% tuỳ theo thời gian để bàn
nghiêng, độ nghiêng của bàn. Năm 1989, Almquist áp dụng nghiệm pháp bàn
nghiêng kết hợp truyền các thuốc như isoproterenol và đến 1994, Raviele kết hợp
nitroglycerin đã làm cho tỷ lệ dương tính, độ nhậy và độ đặc hiệu của nghiệm
pháp tăng lên đáng kể. Hiện nay, Hội tim mạch Châu Âu đã thống nhất khuyến
cáo qui trình của nghiệm pháp bàn nghiêng như sau:
- Bệnh nhân nằm nghỉ ít nhất 5 phút nếu không đặt đường truyền các thuốc
như Isoproterenol hoặc ít nhất 20 phút nếu có đặt đường truyền các thuốc như
Isoproterenol.
- Quay bàn dựng nghiêng bệnh nhân ở tư thế đầu cao trong 20 đến 45 phút
(đây là pha thụ động của nghiệm pháp).
- Nếu nghiệm pháp bàn nghiêng ở pha thụ động âm tính thì tiến hành pha
chủ động bằng cách truyền isoproterenol với liều tăng dần từ 1 - 3 ỡg/phút, thời
gian truyền trong khoảng 15 - 20 phút trong khi vẫn để bệnh nhân ở tư thế nằm
trên bàn nghiêng một góc 60
o
- 70
o
nhằm làm cho tần số tim tăng khoảng 25% so
với ban đầu. Có thể thay thế isoproterenol bằng cách xịt một liều 400 ỡg
nitroglycerin dưới lưỡi.

- Nghiệm pháp kết thúc khi bệnh nhân xuất hiện ngất hoặc khi hoàn thành
toàn bộ qui trình và thời gian của nghiệm pháp.
Đánh giá kết quả của nghiệm pháp:
- Nghiệm pháp âm tính khi bệnh nhân không có thay đổi về tần số tim và
HA trong quá trình là nghiệm pháp.
Nghiệm pháp dương tính khi có xuất hiẹn ngất hoặc thoáng ngất kèm theo
có tụt HA và nhịp chậm. Có 3 thể đáp ứng dương tính đối với nghiệm pháp bàn
nghiêng:
+ Týp 1: là týp hỗn hợp. Tần số tim tăng lúc đầu sau đó giảm nhưng tần số
thất không giảm thấp dưới 40 ck/phút hoặc giảm tới 40 ck/phút nhưng không kéo
dài quá 10 giây kèm theo có hoặc không có vô tâm thu quá 3 giây. HA lúc đầu
tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim.
+ Týp 2A: là týp ức chế tim nhưng không có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc
đầu sau đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây nhưng không có vô tâm
thu quá 3 giây. HA lúc đầu tăng sau đó tụt trước khi có giảm tần số tim.
+ Týp 2B: là týp ức chế tim và có ngừng tim. Tần số tim tăng lúc đầu sau
đó giảm thấp dưới 40 lần/phút kéo dài quá 10 giây hoặc có vô tâm thu quá 3 giây.
HA lúc đầu tăng sau đó giảm tới mức HA tâm thu khoảng 80 mmHg tại thời điểm
hoặ sau khi giảm tần số tim.
+ Týp 3: là týp ức chế mạch. Tần số tim tăng dần và không giảm >10% vào
thời điểm ngất. HA tụt là nguyên nhân của ngất.
7. Nghiệm pháp điện tim gắng sức
Nghiệm pháp điện tim gắng sức thường được áp dụng cho những trường
hợp ngất có liên quan đến gắng sức (trong và ngay sau vận động). Trong khi làm
nghiệm pháp gắng sức phải theo dõi sát HA và điện tim bởi vì ngất có thể xảy ra
trong và sau quá trình gắng sức. Ngất xảy ra trong quá trình gắng sức có thể là do
nguyên nhân tim mạch (các rối loạn nhịp và dẫn truyền khi gắng sức) hoặc do
nguyên nhân giãn mạch phản xạ gây tụt HA mà không kèm theo nhịp chậm. Ngất
xảy ra ngay sau gắng sức thường do tổn thương thần kinh tự động hoặc do cường
phế vị gây tụt HA kết hợp nhịp chậm hoặc vô tâm thu, trong trường hợp này bệnh

nhân thường không có bệnh tim kèm theo.
8. Thăm dò điện sinh lý học tim
Thăm dò điện sinh lý học tim là phương pháp đưa các ống thông điện cực
vào buồng tim qua đường tĩnh mạch để thăm dò chức năng nút xoang, đánh giá
dẫn truyền nhĩ - thất, phát hiện các cơn nhịp nhanh trên thất hoặc thất và các
đường dẫn truyền phụ trong tim. Chỉ định chính của thăm dò điện sinh lý học tim
là ngất ở những bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh tim thực thể và ngất có nhiều khả
năng là do rối loạn nhịp và dẫn truyền (bệnh nhân có điện tim bất thường, có bệnh
tim thực thể kèm theo có cơn trống ngực hoặc gia đình có tiền sử đột tử). Những
thông số đánh giá trong thăm dò điện sinh lý học bao gồm:
- Đánh giá chức năng nút xoang: Bằng cách kích thích nhĩ tăng dần, đo thời
gian phục hồi nút xoang (tPHNX). Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) là
khoảng thời gian được tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến nhịp xoang đầu
tiên xuất hiện ngay sau khi ngừng kích thích. Thời gian phục hồi nút xoang có điều
chỉnh (tPHNXđ) là hiệu số của tPHNX và thời gian trung bình của nhịp cơ sở.
Bình thường tPHNXd <525 ms. Phân độ suy chức năng nút xoang theo thời gian
hồi phục nút xoang điều chỉnh ( tPHNXd):
. Suy nút xoang độ I: 525 ms < tPHNXd < 750 ms
. Suy nút xoang độ II: 759 ms < tPHNXd < 1000 ms
. Suy nút xoang độ III: tPHNXd >1000 ms.
- Đánh giá thời gian dẫn truyền xoang - nhĩ: bình thường <120 ms.
- Đánh giá dẫn truyền nhĩ - thất: Đo các khoảng thời gian dẫn truyền từ nhĩ
đến bó His (thời gian AH), thời gian dẫn truyền từ bó His đến thất (thời gian HV)
và thời gian dẫn truyền trong bó His và đánh giá đáp ứng của dẫn truyền nhĩ - thất
khi kích thích nhĩ tăng dần (xác định điểm Wenckebach).
- Kích thích nhĩ và thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và gây cơn nhịp
nhanh trên thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
- Kích thích thất để xác định thời kỳ trơ của nhĩ và thất và gây cơn nhịp
nhanh thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
- Truyền isoproterenol để gây cơn nhịp nhanh trên thất hoặc ajmaline,

procainamide để gây bloc nhĩ - thất (được coi là nguyên nhân của ngất).
Một số tiêu chuẩn xác định nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn
truyền được thăm dò điện sinh lý học tim phát hiện là:
+ Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang có điều
chỉnh kéo dài.
+ Khoảng HV kéo dài >100 ms.
+ Xuất hiện bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3.
+ Điểm Wenckebach xuất hiện ở tần số kích thích thấp.
+ Xuất hiện cơn nhịp nhanh thất kéo dai dẳng, cơn rung thất hoặc xuất hiện
cơn nhịp nhanh trên thất có rối loạn huyết động.
9. Một số nghiệm pháp khác
9.1. Nghiệm pháp atropin
Nghiệm pháp atropin được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân
ngất do hội chứng nút xoang bệnh lý. Nghiệm pháp được thực hiện bằng cách tiêm
atropin 0,02 - 0,04 mg/kg trong 15 giây để làm liệt thần kinh phế vị. Theo dõi điện
tim trước, trong và vào các thời điểm sau khi tiêm 1 phút, 3 phút, 5 phút, 7 phút,
10 phút và 15 phút.
Ở người có chức năng nút xoang bình thường, atropin có thể làm tăng nhịp
tim lên 20 - 40%. Trường hợp có suy yếu nút xoang, nhịp tim thường tăng lên
không quá 90 ck/phút. Tuy nhiên, giá trị của nghiệm pháp atropin cũng còn nhiều
hạn chế. Hiện nay người ta sử dụng nghiệm pháp atropin chủ yếu để đánh giá sơ
bộ tình trạng nút xoang và định hướng cho các thăm dò sâu thêm.
9.2. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh
Đã từ lâu người ta nhận thấy rằng khi ép mạnh xoang động mạch cảnh sẽ
gây phản xạ làm chậm nhịp tim, tụt HA và gây ngất, đặc biệt là ở những bệnh
nhân trên 40 tuổi, người ta cho rằng đây là hiện tượng tăng nhậy cảm xoang cảnh.
Nghiệm pháp xoa xoang cảnh được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế ngồi
hoặc nằm. Bệnh nhân được theo dõi điện tim và HA liên tục trog suốt quá trình
làm nghiệm pháp. Người ta đo tần số tim và HA trước khi làm nghiệm pháp sau
đó tiến hành xoa xoang động mạch cảnh bên phải trong 5 - 10 giây. Vị trí xoa

xoang cảnh là bờ trước cơ ức đòn chũm ngang với sụn nhẫn. Sau 1 - 2 phút theo
dõi, tiến hành xoa xoang cảnh bên đối diện.
Kết quả của nghiệm pháp xoa xoang cảnh được chia làm 3 thể:
- Thể ức chế tim: xuất hiện vô tâm thu trên 3 giây.
- Thể ức chế mạch: HA tâm thu tụt >50 mm Hg so với HA ban đầu.
- Thể hỗn hợp: vừa có vô tâm thu >3 giây và tụt HA >50 mm Hg.
Chống chỉ định của nghiệm pháp xoa xoang cảnh là những bệnh nhân có
cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc bị đột quỵ trong vòng 3 tháng và những
bệnh nhân có tiếng thổi ở động mạch cảnh (do hẹp động mạch cảnh).
9.3. Nghiệm pháp adenosine triphosphat (ATP)
Tiêm tĩnh mạch adenosin triphosphat (ATP) gần đây cũng được sử dụng
như một nghiệm pháp để chẩn đoán nguyên nhân của ngất. ATP có tác dụng trên
nút nhĩ - thất gây ra hiện tượng giảm tần số thất do bloc nhĩ - thất và gây ra ngất.
ATP bị chuyển hoá rất nhanh vì vậy có tác dụng rất ngắn và không để lại tai biến.
Nghiệm pháp ATP được thực hiện bằng cách tiêm nhanh (dưới 2 giây) vào
tĩnh mạch cánh tay 20 mg ATP pha trong 10 - 20 ml huyết thanh. Bệnh nhân ở tư
thế nằm, được theo dõi điện tim và HA liên tục trước, trong và sau khi tiêm ATP 2
phút.
Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có vô tâm thu > 6 giây hoặc trên
10 giây nếu có xuất hiện nhịp thoát thất.
Chống chỉ định của nghiệm pháp ATP là những bệnh nhân có hen phế
quản, bệnh nhân có bệnh động mạch vành.
Các tác dụng phụ khác có thể gặp là đỏ bừng mặt, thở nhanh, tức ngực hoặc
có cơn rung nhĩ thoáng qua.
10. Một số khám nghiệm về thần kinh
Một số bệnh lý thần kinh, tâm thần cũng có thể gây ra ngất hoặc các triệu
chứng giống như ngất. Các thống kê cho thấy khoảng 3 - 5% bệnh nhân ngất là do
các nguyên nhân thần kinh. Việc hỏi bệnh tỷ mỉ, khám lâm sàng kỹ và làm các
thăm dò chuyên khoa rất có giá trị để xác định nguyên nhân ngất do bệnh lý thần
kinh, tâm thần.

Hỏi bệnh phải phát hiện được các bệnh lý thần kinh mà bệnh nhân đã có
sẵn như động kinh, Parkinson, đột quỵ, bệnh lý thần kinh - cơ như bệnh Duchenne
và các thuốc điều trị bệnh lý thần kinh có khả năng gây tụt HA tư thế mà bệnh
nhân đang dùng như thuốc điều trị bệnh Parkinson, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
(tricyclic antidepressant) cũng như các thuốc hạ HA thuộc nhóm ức chế thần kinh
trung ương Hỏi bệnh cũng phải xác định được các triệu chứng tiền triệu của
ngất, các triệu chứng trong cơn ngất và sau cơn ngất có định hướng đến nguyên
nhân ngất do bệnh lý thần kinh.
Khám chuyên khoa thần kinh là một việc làm cần thiết nhằm xác định xác
định các tổn thương thần kinh khu trú. Tốt nhất là khám được bệnh nhân trong cơn
ngất.
Một số thăm dò chuyên khoa cần là khi định hướng chẩn đoán ngất do
nguyên nhân thần kinh gồm:
- Điện não đồ: nhằm phát hiện các sóng động kinh ở bệnh nhân ngất. Điện
não đồ được làm trong hoặc ngay sau cơn ngất là tốt nhất.
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh và động mạch sống nền: nhằm xác định
các triệu chứng bệnh lý VXĐM của các động mạch này như mảng vữa xơ, hình
ảnh hẹp ở hệ thống động mạch cảnh đặc biệt là xoang cảnh và động mạch sống
nền
- Chụp CT - Scan và cộng hưởng từ sọ não (MRI) để phát hiện các tổn
thương não.
III. TIÊN LƯỢNG NGẤT
1. Tiên lượng
Tiên lượng tử vong của bệnh nhân ngất phu thuộc nhiều vào nguyên nhân
ngất. Bệnh nhân ngất do nguyên nhân tim mạch có tiên lượng xấu hơn so với các
nguyên nhân khác. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của bệnh nhân ngất do nguyên nhân
tim mạch khoảng 18 - 33% cao hơn nhiều so với ngất không do nguyên nhân tim
mạch (0 - 12%) và ngất không rõ nguyên nhân (6%). Một số thông số có giá trị
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngất do tim gồm:
- Bệnh tim thực thể: hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại,loạn

nhịp do thiểu sản thất phải
- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân cơn nhanh thất, rung thất.
- Khó thở nặng.
- Chức năng thất trái giảm (EF% < 20%)
- Tiền sử gia đình có đột tử
Ngất do nguyên nhân cơn nhịp nhanh trên thất và hội chứng nút xoang bệnh lý có
tiên lượng tương đối tốt, tỷ lệ tử vong tương tự như ngất không do nguyên nhân
tim mạch.
Một số bệnh nhân có tiên lượng tương đối tốt gồm:
- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi, không có bệnh tim, có điện tim bình thường.
- Bệnh nhân ngất do nguyên nhân ức chế tim mạch thông qua trung gian
thần kinh
- Tụt HA tư thế.
- Ngất không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào.
Ngất là nguyên nhân của các tai nạn và chấn thương cho bệnh nhân, đặc
biệt là những bệnh nhân lái xe, làm công việc ở trên cao. 6% bệnh nhân có cơn
ngất bị chấn thương và tai nạn giao thông lớn, 29% bệnh nhân bị chấn thương nhẹ.
Tai nạn và chấn thương có liên quan nhiều đến mức độ tái phát của ngất.
2. Tái phát
Khoảng 35% bệnh nhân ngất bị tái phát cơn ngất trong vòng 3 năm, trong
số đó có 82% bệnh nhân bị ngất trong 2 năm đầu. Một số yếu tố tiên lượng tái phát
ngất là:
- Ngất tái diễn nhiều cơn trong thời điểm xuất hiện bệnh.
- Ngất do nguyên nhân tâm lý.
- Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi.
Mức độ tái phát của ngất không có liên quan đến tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân
ngất nhưng có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng sinh hoạt và làm
việc như một bệnh lý nội khoa mạn tính và liên quan đến các chấn thương, tai nạn
trong cuộc sống.
IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NGẤT:

Điều trị ngất trước hết phụ thuộc vào việc tìm nguyên nhân và điều trị chủ
yếu là điều trị bệnh lý là nguyên nhân của ngất. Mục đích chính của việc điều trị
ngất là dự phòng sự tái phát của ngất và làm giảm nguy cơ tử vong.
1. Điều trị ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn
thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống.
Điều trị các thể ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh trước hết
là giáo dục bệnh nhân tránh các điều kiện gây ngất như tránh môi trường nóng,
tránh mặc áo cổ chật, tránh thắt cavat chặt, tránh mất nước, tránh các thuốc giãn
mạch, điều trị ho, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh gây đau khi làm các thủ
thuật ; thực hiện chế độ ăn uống nhiều muối và nước. Điều trị thức sự được đặt
ra cho những bệnh nhân có cơn ngất xảy ra tương đối thường xuyên, ảnh hưởng
đến chất lượng sống, có nhiều nguy cơ chấn thương do ngất và những bệnh nhân
ngất nhưng lại làm những công việc dễ bị nguy hiểm như lái xe, làm việc ở trên
cao, vận hành máy móc, lái máy bay, vận động viên
- Ngất do thần kinh phế vị: bên cạnh các biện pháp phòng tránh các yếu tố
kích thích gây ngất, có thể áp dụng các biện pháp luyện tập cho bệnh nhân như
luyện tập thể lực gắng sức để kích thích thần kinh giao cảm, luyện tập quay đầu
cao như khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng để bệnh nhân quen dần. Khi các biện
pháp trên không có hiệu quả thì có thể điều trị thuốc cho bệnh nhân. Người ta đã
sử dụng một số thuốc như các chất ức chế beta, disopyramide, scopolamin,
clonidin, theophyllin, fludrocortison, ephedrin, etilefrin, midodrin Các chất ức
chế thụ thể bêta, các thuốc co mạch (methylphenidat và catecholamin) và
midodrin là các thuốc được chứng minh có hiệu quả để ngăn ngừa ngất, tuy nhiên,
cho đến nay vẫn chưa có những các nghiên cứu lớn khách quan để đánh giá hiệu
quả lâu dài và cơ chế tác động thực sự của các thuốc này.
Đối với ngất do thần kinh phế vị, tạo nhịp tim có vai trò khá mờ nhạt. Cho
đến nay, mới chỉ có 2 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cấy máy tạo nhịp trên
bệnh nhân ngất do thần kinh phế vị nhưng có các triệu chứng ức chế tim nổi trội.
Theo nghiên cứu thực hiện tại Bắc Mỹ, tỷ lệ tái phát ngất sau 1 năm theo dõi ở

bệnh nhân cấy máy tạo nhịp là 18%, giảm hơn nhiều so với bệnh nhân không cấy
máy (60%). Nghiên cứu VASIS thực hiện tại Châu Âu cũng cho thấy sau 3,7 năm
theo dõi, tỷ lệ tái phát ngất ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp là 5%, trong khi ở bệnh
nhân không cấy máy là 61%. Tuy nhiên, hiệu quả của cấy máy tạo nhịp trên những
bệnh nhân này còn chưa thống nhất, cần phải có những nghiên cứu đánh giá lâu
dài.
- Ngất do hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh: Các biện pháp dự phòng
ngất do hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh bao gồm tránh quay đầu nhanh,
tránh mặc áo cổ chật, thắt cavat chặt. Điều trị bằng thuốc hầu như không có hiệu
quả trong trường hợp này. Với hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh, cấy máy tạo
nhịp là một phương pháp điều trị có hiệu quả, đặc biệt là ở những bệnh nhân có
thêm nhịp chậm. Trong đa số các trường hợp, cấy máy tạo nhịp 2 buồng (DDD) là
phương thức được lựa chọn tốt nhất, tuy nhiên, máy tạo nhịp một buồng thất
(VVI) cũng là một giải pháp điều trị có hiệu quả cho những bẹnh nhân không có
triệu chứng tụt HA trong hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh.
- Ngất trong một số hoàn cảnh: Ngất xảy ra tuỳ thuộc hoàn cảnh gây ra
ngất (đi tiểu, rặn đi ngoài, khi ho, khi gồng hoặc khi ngồi xổm ) nhưng đều có cơ
chế gần giống với cơ chế của ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh.
Các biện pháp dự phòng trước hết phải tránh các hoàn cảnh có thể gây ra ngất đến
một mức có thể. Trong một số hoàn cảnh mà bệnh nhân khó có thể tránh được như
rặn đi ngoài, ho, ngất khi tiểu tiện thì cần có những biện pháp làm hạn chế hoàn
cảnh gây ngất như điều trị giảm ho, cho thuốc nhuận tràng để tránh cho bệnh nhân
phải rặn, hạn chế uống nước, bia quá mức trong một thời gian ngắn. Một số
bệnh nhân bị ngất do nguyên nhân này cũng có thể có thêm nghiệm pháp xoa
xoang cảnh hoặc/hoặc nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính, chỉ định cấy máy tạo
nhịp cho những bệnh nhân có thể đem lại hiệu quả tốt.
2. Điều trị ngất do tụt huyết áp tư thế
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn
thương do ngất gây nên và cải thiện chất lượng sống.
Các biện pháp dự phòng ngất do tụt HA tư thế bao gồm tránh sử dụng các

thuốc làm giảm tính thích ứng của hệ thần kinh tự động (thuốc hạ HA tác động lên
thần kinh trung ương), các thuốc giãn mạch và thuốc lợi tiểu. Rượu có tác động
xấu lên hệ thần kinh tự động đồng thời làm giảm tính thích ứng của cơ thể với tư
thế, vì vậy phải hạn chế sử dụng rượu. Một số biện pháp khác để tránh ngất là thay
đổi tư thế từ từ, tránh đứng lâu, không tập thể lực quá mức, tránh xông hơi hay
tắm nước quá nóng Uống nhiều nước (2 - 2,5 lít/ngày), ăn mặn hoặc tập nằm
gối đầu cao dần trong khi ngủ là những biện pháp điều trị làm giảm số lượng cơn
ngất do nguyên nhân này.
Khi các biện pháp trên không có hiệu quả việc điều trị bằng thuốc như sử
dụng Fludrocortisone với liều thấp (0,1 - 0,2 mg/ngày) hoặc Midodrine có thể có
tác dụng duy trì HA ở tư thế đứng nhưng lại ít có hiệu quả ở những bệnh nhân
ngất do vận động thể lực hoặc ngất ở môi trường nóng. Cần đề phòng các thuốc
này có khả năng gây tăng HA ở tư thế nằm.
3. Điều trị ngất do nguyên nhân tim
- Mục đích điều trị: dự phòng sự tái phát của ngất, làm giảm các chấn
thương do ngất gây nên, cải thiện chất lượng sống và ngăn ngừa đột tử.
Việc điều trị ngất do nguyên nhân tim bao gồm điều trị các rối loạn nhịp và
rối loạn dẫn truyền tim, điều trị các bệnh tim thực thể mà bệnh nhân có và cải
thiện chức năng của tim, đặc biệt là chức năng thất trái.
- Ngất trong hội chứng nút xoang bệnh lý: Các biểu hiện lâm sàng của hội
chứng nút xoang bệnh lý thường thấy là nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nghẽn
xoang - nhĩ và hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn là
chỉ định điều trị chính cho những bệnh nhân yếu nút xoang có ngất. Phương thức
tạo nhịp thích hợp nhất, sinh lý nhất của hội chứng nút xoang bệnh lý là tạo nhịp
nhĩ (AAI) hoặc tạo nhịp hai buồng (DDD) và có đáp ứng tần số (rate-responsive
pacing) như DDDR hay AAIR. Trong nhiều trường hợp hội chứng nút xoang bệnh
lý thường có kèm theo rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, vì vậy tạo nhịp kiểu AAI sẽ
có nhiều hạn chế và thường phải chuyển sang kiểu DDD. Ở Việt nam và một số
nước đang pháp triển, do điều kiện kinh tế, cấy máy tạo nhịp một buồng thất (VVI
và VVIR) vẫn được chỉ định nhằm ngăn chặn tái phát của ngất, đảm bảo ổn định

được tần số tim của bệnh nhân. Theo nhiều nghiên cứu, tạo nhịp một buồng thất
(VVI và VVIR) cũng có thể cải thiện cuộc sống do làm giảm các triệu chứng của
suy tim, cung lượng tim thấp và tăng tỷ lệ sống sót sau cấy máy nhưng có nhược
điểm là làm tăng nguy cơ rung nhĩ, tắc mạch do cục đông so với tạo nhịp nhĩ và
tạo nhịp 2 buồng (AAI và DDD). Những bệnh nhân bị hội chứng nút xoang bệnh
lý có kèm theo loạn nhịp như ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh hoặc có kèm theo
một số bệnh tim thực thể cần phải dùng các thuốc làm nhịp tim chậm hơn như các
glycoside trợ tim, các thuốc ức chế beta, các thuốc ức chế calci, và các thuốc
chống loạn nhịp như sotalol, amiodarone thì việc cấy máy tạo nhịp lại càng cần
thiết. Ở những bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thì việc cắt đốt
bằng năng lượng sóng radio (RF) các rối loạn nhịp nhanh và cấy máy tạo nhịp có
hiệu quả tốt.
- Ngất trong nghẽn dẫn truyền nhĩ - thất: Ngất thường xảy ra khi có
nghẽn nhĩ - thất mức độ cao như nghẽn nhĩ - thất kiểu Mobitz 2, nghẽn nhĩ - thất
hoàn toàn (độ 3). Một số loại thuốc như atropine, isoprenaline có thể sử dụng
được trong trường hợp có nghẽn nhĩ thất thoáng qua hoặc trong trường hợp nghẽn
nhĩ - thất khi có NMCT cấp thành sau dưới. Trong đại đa số các trường hợp, chỉ
định cấy máy tạo nhịp là cần thiết để đảm bảo ngăn ngừa cơn ngất và tử vong cho
bệnh nhân. Chỉ định cấy máy tạo nhịp còn áp dụng cho những bệnh nhân ngất có
nghẽn nhiều nhánh của bó His hoặc nghẽn nhĩ - thất từng cơn. Phương thức tạo
nhịp sinh lý nhất được lựa chọn trong nghẽn nhĩ thất là tạo nhịp 2 buồng nhĩ - thất
(DDD), tuy nhiên cũng có thể lựa chọn tạo nhịp 1 buồng thất khi điều kiện kinh tế
không cho phép.
- Ngất do cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh thất: Các cơn
nhịp nhanh trên thất thường ít gây ngất, ngược lại nhịp nhanh thất thường có kết
hợp với bệnh lý thực thể nặng của tim và thường gây ngất.
Đối với cơn nhịp nhanh trên thất, các thuốc chống loạn nhịp như sotalol,
amiodarone, ức chế bêta có tác dụng điều trị cắt cơn và điều trị duy trì dự phòng
tái phát.
Ngày nay, với những tiến bộ kỹ thuật, cắt đốt bằng năng lượng sóng radio

(RF) các đường dẫn truyền bệnh lý các đường dẫn truyền phụ, các vòng vào lại là
phương pháp điều trị có hiệu quả và là sự lựa chọn hàng đầu.
Ngất do xoắn đỉnh ít khi xảy ra, nguyên nhân của xoắn đỉnh phần nhiều là
do dùng thuốc trong đó có các thuốc tim mạch đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp
có tác dụng làm kéo dài thời gian QT trên điện tim. Việc điều trị trước hết phải
ngừng ngay các thuốc có khả năng gây kéo dài khoảng QT. Đối với nhiều bệnh
nhân, cấy máy tạo nhịp có tác dụng ngăn chặn xoắn đỉnh và do đó dự phòng ngất.
Trong trường hợp ngất do nhịp nhanh thất, điều trị bằng thuốc tỏ ra có hiệu
quả và dung nạp tốt ở những bệnh nhân không có tổn hương thực thể ở tim hoặc
có bệnh tim nhưng chức năng tim mới giảm nhẹ. các thuốc thường được sử dụng
có hiệu quả là thuốc chốg loạn nhịp nhóm 3 (Amiodarone) và thuốc ức chế bêta.
Đối với những bệnh nhân mà điều trị bằng thuốc không có tác dụng hoặc có nguy
cơ rung thất cao như chức năng thất trái giảm nặng thì cấy máy phá rung (ICD -
Implantable pacemaker Cardioverter-Defibrillator) là chỉ định hàng đầu.
Cấy máy phá rung (ICD) cũng là chỉ định bắt buộc đối với những bệnh
nhân có cơn rung thất trên lâm sàng hoặc khi làm các thăm dò chẩn đoán nguyên
nhân ngất, đặc biệt ở những bệnh nhân bị hội chứng Brugada có ngất.
Trong một số thể nhịp nhanh thất như nhịp nhanh thất ở đường ra thất phải,
nhịp nhanh thất do vòng vào lại ở nhánh bó His và nhịp nhanh thất trái nhạy cảm
với Verapamine, cắt đốt bằng năng lượng sóng radio (RF) là phương pháp điều trị
đem lại hiệu quả tương đối tốt.
- Ngất do bệnh lý thực thể của tim – phổi: Ngoài ngất do nguyên nhân rối
loạn nhịp trên cơ sở bệnh lý tim – phổi, ngất do bệnh lý thực thể của tim và phổi là
kết quả của nhiều yếu tố như trong NMCT cấp, nhồi máu phổi, ép tim cấp do tràn
dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, hẹp khít van
động mạch chủ Việc điều trị chính là điều trị bệnh tim – phổi thực thể mới
ngăn ngừa được ngất xảy ra.
Với những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái,
việc cấy máy tạo nhịp 2 buồng với thời gian nhĩ – thất ngắn có tác dụng làm giảm
mức độ chênh áp tại đường ra thất trái và do đó là hạn chế ngất khi gắng sức.

4. Điều trị ngất do hội chứng cướp máu động mạch (Vascular steal
syndromes)
Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn là bệnh hiếm gặp có thể do bẩm
sinh hoặc mắc phải làm thiếu máu động mạch sống nền cùng bên khi bệnh nhân
giơ tay lên cao và gây ra giảm dòng máu lên não. Phương pháp điều trị chủ yếu
trong trường hợp này là phẫu thuật hoặc nong động mạch qua ống thông
(angioplasty).