TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





PHẠM TUẤN ĐỨC





§¸nh gi¸ thay ®æi vËn chuyÓn oxy vµ tiªu thô oxy
trªn bÖnh nh©n sèc nhiÔm khuÈn





Ỹ







- 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





PHẠM TUẤN ĐỨC





§¸nh gi¸ thay ®æi vËn chuyÓn oxy vµ tiªu thô oxy
trªn bÖnh nh©n sèc nhiÔm khuÈn


: 60.72.31


Ỹ



PGS. TS ĐẶNG QUỐC TUẤN



- 2011
Lêi c¶m ¬n


Nhân dịp luận văn này được hoàn thành, cho phép em được bày tỏ
lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành tới.
PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn – Phó chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu
Trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai,
thầy đã tận tình dạy bảo, dìu dắt, truyền đạt kiến thức cho em trong học tập
và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn này.
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu
Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã truyền thụ nhiều kiến thức, những kinh
nghiệm, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các
Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, đã
đóng góp những ý kiến quý báu giúp em hoàn thành luận văn này.
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học cùng các quý
thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài.
Ban lãnh đạo, tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa HSTC, Khoa cấp
cứu, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Ban lãnh đạo, Tập thể khoa HSTC Nội và
Chống độc Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã giúp đỡ, động viên và tạo điều
kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập.
Con xin ghi nhớ và biết ơn công lao to lớn của bố mẹ đã luôn động viên
và ủng hộ trong bước đường sự nghiệp của con. Xin cảm ơn vợ con, bạn bè
và những người thân đã luôn động viên, chia sẻ và giúp đỡ để em học tập và
hoàn thành luận văn này.
Em xin nghi nhận và cảm ơn tất cả những tình cảm và công ơn ấy./.
Tác giả luận văn



Phạm Tuấn Đức

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất cứ công trình nào khác.



Phạm Tuấn Đức

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
: Bệnh nhân
CaO
2
: Tổng lượng oxy máu động mạch (Arterial oxygen content)
CI
: Chỉ số tim (Cardiac index)
CO
: Cung lượng tim (Cardiac output)
CvO
2
: Tổng lượng oxy máu tĩnh mạch (Mixed venous oxygen
content)
CVP
: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure)

DO
2
: Vận chuyển oxy (Oxygen delivery)
HA
: Huyết áp
HATB
: Huyết áp trung bình
Hb
: Hemoglobin
INR
: Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International normalized
ratio)
MAP
: Huyết áp trung bình (Mean arterial pressure)
O
2
ER
: Tỷ lệ tách chiết oxy mô (Oxygen extraction ratio)
PaO
2
: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (Partial
presssure of oxygen in arterial blood)
PvO
2
: Áp lực riêng phần oxy trong máu tĩnh mạch (Partial
presssure of oxygen in mixed venous blood)
ScvO
2
: Bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (Central venous oxygen
saturation)

SNK
: Sốc nhiễm khuẩn
SpO
2
: Bão hòa oxy mao mạch (Pulse Oximeter Oxygen Saturation)
SRV
: Sức cản mạch hệ thống (Systemic vascular resistance)
SvO
2
: Bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen
saturation)
TNF
: Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)
VO
2
: Tiêu thụ oxy (Oxygen consumption)
2,3. DPG
: Diphosphoglycerate
ACCP/SCCM
:American Collecgue of chest physican Societf of Critical
Care Medicine
(Hội lồng ngực Mỹ, hội hồi sức Mỹ và Châu Âu)
PaCO
2

: Partial pressure of canbon dioxide in the blood
(Áp lực riêng phần của CO
2
trong máu động mạch)
SIRS

:Systemic imflamatory response sydriome
(Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể)



DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
TT
Họ và Tên
Tuổi
Giới
Mã số
Ngày vào
Ngày ra
1
Dương Thị B
69
Nữ
J39/76
31/12/2010
02/01/2011
2
Nguyễn Thị B
55
Nữ
110214357
14/08/2011
19/08/2011
3
Vì Văn D
56

Nam
110213122
23/08/2011
29/08/2011
4
Hoàng Thị Đ
59
Nữ
110208761
05/05/2011
06/05/2011
5
Vũ Thị G
54
Nữ
110214633
25/08/2011
04/09/2011
6
Nguyễn Thị H
26
Nữ
110211726
08/06/2011
21/06/2011
7
Phạm Đắc H
59
Nam
110212927

23/08/2011
05/09/2011
8
Mai Viết L
57
Nam
110209485
24/05/2011
02/06/2011
9
Nguyễn Thọ L
74
Nam
111100088
09/05/2011
31/05/2011
10
Vũ Văn L
55
Nam
110215932
04/09/2011
05/09/2011
11
Ngô Xuân M
72
Nam
110219916
29/08/2011
02/09/2011

12
Lâm Ninh N
44
Nam
110210469
26/06/2011
12/07/2011
13
Nguyễn Thị T
83
Nữ
110302285
26/07/2011
15/08/2011
14
Phạm Minh T
72
Nam
110017501
21/05/2011
28/05/2011
15
Vũ Công T
68
Nam
J15/38
27/12/2010
10/01/2011
16
Dương Thị Ch

59
Nữ
110020315
02/08/2011
13/08/2011
17
Ma Văn Ch
17
Nam
J44/90
26/01/2011
08/02/2011
18
Hà Văn Kh
49
Nam
110211147
05/07/2011
12/07/2011
19
Lê Văn Ngh
42
Nam
110211191
15/07/2011
17/07/2011
20
Nguyễn Thị Nh
76
Nữ

110211104
05/07/2011
06/07/2011
21
Lê Hồng Ph
49
Nam
110210516
22/06/2011
23/06/2011
22
Nguyễn Đình Ph
71
Nam
110209425
23/05/2011
27/05/2011
23
Lê Đức Th
70
Nam
J43/86
20/12/2010
27/12/2010
24
Nguyễn Thị Th
27
Nữ
110213001
16/08/2011

17/08/2011
25
Phạm Văn Th
46
Nam
110212732
17/07/2011
28/07/2011
26
Trịnh Quang Th
52
Nam
J15/37
22/01/2011
1/2/2011
27
Vũ Huy Th
50
Nam
110212548
8/8/2011
9/8/2011

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011
Xác nhận của tổ lưu trữ hồ sơ Xác nhận của phòng KHTH


1
ĐẶT VẤN ĐỀ


Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh nặng, diễn biến phức tạp, thƣờng
tiến triển đến suy đa tạng và đƣợc coi là nguyên nhân chính gây tử vong trên
bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức [38]. Ở Pháp: tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn 9,7%
bệnh nhân vào khoa cấp cứu có tỷ lệ tử vong 55,9%[15]. Ở Mỹ: 3/1000 dân bị
nhiễm khuẩn nặng phải nhập viện, trong đó 51,1% phải điều trị tại các khoa
hồi sức tích cực, tỷ lệ tử vong 26,2% [53].Theo tổng kết hội thảo Hồi sức cấp
cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn ở Việt
Nam là 40% [2].
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ về thuốc trong điều trị, can thiệp
chuyên sâu, cũng nhƣ những hiểu biết về sinh bệnh học sốc nhiễm khuẩn
nhƣng sốc nhiễm khuẩn vẫn có tiên lƣợng nặng, tỉ lệ tử vong cao. Do đó cần
phải điều trị sốc nhiễm khuẩn ngay ở các giai đoạn sớm thì hiệu quả điều trị
mới cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy, khi có sốc sẽ xuất hiện sự mất cân bằng
giữa oxy cung cấp và nhu cầu. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đƣa
đƣợc các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim, lƣu lƣợng nƣớc tiểu về bình
thƣờng thì cơ thể có thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và nhu
cầu dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí gây ra tăng sinh acid
lactic. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và
tử vong [5], [34], [44].
Để đánh giá điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ngƣời ta
đã sử dụng nhiều biện pháp nhƣ: đánh giá tình trạng lâm sàng (tri giác, mạch,
huyết áp, lƣu lƣợng nƣớc tiểu…), đánh giá dựa vào đo khả năng cung cấp oxy
(DO
2
) và tiêu thụ oxy (VO
2
) của cơ thể [24], [25], [27], [28], [41], [47], đánh
giá tình trạng thiếu oxy tổ chức nhƣ: đo lactat máu động mạch[7], [18], [32],

2

[33], [43], [60], đo pHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO
2
niêm mạc lƣỡi và đo độ
bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO
2
)[17], [21], độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ
trên (ScvO
2
) [6], [10], [43].
DO
2
, VO
2
phản ánh mất cân bằng giữa cung và cầu oxy trong các giai
đoạn cuả sốc nhiễm khuẩn[4], [13], [39], [41], [55], [58], trên thế giới những
nghiên cứu về DO
2
và VO
2
đã đƣợc thực hiện nhƣ: Đánh giá thay đổi của
DO
2
, VO
2
trong các giai đoạn của SNK[57], thay đổi của DO
2
, VO
2
trong giai
đoạn tăng động[16], tăng DO

2
, VO
2
để đánh giá hiệu quả trên tỷ lệ sống và tử
vong [42], [47], [69]. Tuy nhiên tăng DO
2
, VO
2
đến giá trị nào và hiệu quả
trên điều trị ra sao vẫn còn những ý kiến mâu thuẫn giữa các tác giả.
Hiện tại ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu để đánh giá tình trạng vận
chuyển và tiêu thụ oxy trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy và tiêu thụ oxy
trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, với mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá thay đổi vận chuyển oxy (DO
2
) và tiêu thụ oxy (VO
2
)
trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Đánh giá mối liên quan giữa DO
2
, VO
2
với lưu lượng nước tiểu,
huyết áp trung bình, nồng độ lactate máu trên bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.




3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐỊNH NGHĨA SỐC NHIỄM KHUẨN.
Theo tiêu chuẩn của ACCP/SCCM năm 2008, sốc nhiễm khuẩn đƣợc
định nghĩa [22]:
1.1.1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể:
SIRS (có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau):
 Nhiệt độ trên 38
0
C hoặc dƣới 36
0
C
 Tần số tim trên 90 lần/phút hoặc > 2 lần độ lệch so với giá trị bình
thƣờng theo tuổi.
 Thở nhanh > 20 lần/phút hay PaCO
2
< 32 mmHg hoặc > 2 lần độ
lệch so với giá trị bình thƣờng theo tuổi.
 Glucose > 7,7 mmol/l.
 Số lƣợng bạch cầu trong máu trên 12000/mm
3
hoặc dƣới 4000/mm
3

hoặc có trên 10 % bạch cầu non xuất hiện trong máu.
 Protein C hoạt hoá > 2 lần độ lệch so với giá trị bình thƣờng.
 Procalcitonin máu > 2 lần độ lệch so với giá trị bình thƣờng.
 Thời gian phục hồi mao mạch > 2 giây.

 Lactat máu động mạch > 2 mmol/l.
1.1.2. Hội chứng nhiễm khuẩn:
Khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thể kèm theo có biểu hiện nhiễm khuẩn.


4
1.1.3. Nhiễm khuẩn nặng:
Khi nhiễm khuẩn dẫn đến suy chức năng các cơ quan, giảm tƣới máu tổ
chức hoặc tụt huyết áp. Các biểu hiện của suy chức năng các cơ quan nhƣ sau:
 Giảm tƣới máu tổ chức: lactat ≥ 4 mmol/l
 PaO2/FiO2 < 300.
 Suy thận: lƣu lƣợng nƣớc tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, creatinin > 176
mol/l.
 Rối loạn đông máu (INR > 1,5).
 Giảm tiểu cầu: < 100000/mm3 .
 Rối loạn chức năng gan: bilirubin toàn phần > 4mg/dL hoặc 78
mmol/L, INR > 4 , transaminase > 2 giá trị bình thƣờng.
 Thần kinh: Glasgow < 13 điểm.
 Liệt ruột (không có nhu động ruột).
1.1.4. Sốc nhiễm khuẩn:
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm theo tụt huyết áp
dù đã bù đủ khối lƣợng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc vận
mạch nhƣng vẫn tồn tại hội chứng giảm tƣới máu tổ chức hay suy tạng.
 Biểu hiện của tụt huyết áp khi: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp
trung bình < 60mmHg hoặc huyết áp tụt > 40mmHg so với huyết áp
nền của bệnh nhân hoặc giảm < 2 lần độ lệch so với giá trị bình thƣờng
sau khi truyền 20 – 40ml/ kg dịch tinh thể trong vòng 30 phút.
 Biểu hiện của giảm tƣới máu tổ chức: não: giảm ý thức (Glasgow
giảm); thận: giảm lƣu lƣợng nƣớc tiểu, giảm phục hồi mao mạch: da
lạnh, tím, ẩm ƣớt.


5
1.2. SINH LÝ CỦA DO
2
VÀ VO
2
TRONG CƠ THỂ. THAY ĐỔI DO
2,
VO
2
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN.

1.2.1. Sinh lý của DO
2
, VO
2
trong cơ thể[1], [12], [23], [46], [62].
Ở phổi, oxy trong phế nang có phân áp cao trung bình 104mmHg. Ở mao
mạch phổi, phân áp oxy trung bình 40mmHg, do đó oxy khuyếch tán từ trong
phế nang sang mao mạch phổi với hiệu suất: 104 – 40 = 64mmHg. Trong máu
oxy đƣợc vận chuyển dƣới 2 dạng: dạng kết hợp hemoglobin (chiếm 97%) và
dạng tự do (chiếm 3%). Phân tử oxy kết hợp với hemoglobin tạo thành một
hợp chất có liên kết lỏng lẻo, do phản ứng hoá học thuận nghịch. Ở phổi có
phân áp oxy cao nên oxy kết hợp với hemoglobin tạo HbO
2
(oxyhemoglobin)
tới mô phân áp oxy thấp oxy lại tách khỏi hemoglobin. Đồ thị biểu diễn phần
trăm bão hoà oxy gắn vào hemoglobin theo phân áp oxy là một đƣờng cong
hình S, gọi là đồ thị phân ly oxyhemoglobin, hoặc còn gọi là đồ thị Barcroft.



Hình 1.1: Đồ thị Barcroft

6
Đồ thị hình chữ S có ý nghĩa sinh lý là đoạn dốc đứng với phân áp oxy
ở mô là 40mmHg khi nghỉ và 15mmHg khi vận cơ nặng. Đoạn dốc đứng thể
hiện đặc điểm là trong các điều kiện này thì hiệu suất nhƣờng oxy cho mô là
cao nhất khi tăng tiêu thụ oxy mô, khi giảm tiêu thụ thì dù có thở oxy phân áp
cao hơn máu nhận thêm oxy và nhƣờng thêm oxy cho mô không đáng kể.
Hiệu ứng Bohr và những chuyển dịch đồ thị Barcroft tạo hiệu suất
vận chuyển cao. Các trƣờng hợp tăng tách oxy khỏi hemoglobin gây đồ thị
chuyển phải:
 Độ toan của máu tăng: hemoglobin tự động nhƣờng thêm oxy cho
mô do hợp chất HbO2 tách oxy khỏi hemoglobin.
 Nồng độ CO2 máu tăng, tác dụng này cùng với H+ gọi là hiệu ứng
Bohr. Hiệu ứng này thể hiện khi ở mô tăng CO2, gây nhƣờng thêm
oxy cho mô, khí lên phổi CO2 đƣợc thải đi gây CO2 thấp lại gây lấy
thêm oxy cho máu. Hiệu ứng Bohr tạo sự hài hoà chức năng vận
chuyển oxy và CO2.
 Tăng 2.3 DPG gây tăng nhƣờng oxy cho mô.
 Vận cơ: tạo nhiều CO2, H+, hợp chất phosphat, cơ và máu tăng
nhiệt độ làm tăng tách oxy khỏi hemoglobin.
Máu mao mạch ngoại vi nhƣờng oxy cho dịch kẽ và tế bào. Máu động
mạch tới mô ngoại vi có phân áp oxy

95 mmHg mà dịch kẽ có phân áp oxy 40
mmHg. Do đó, oxy khuếch tán sang mô và phân áp oxy mao mạch nhanh
chóng tụt xuống mức 40 mmHg nhƣ ở mô. Máu từ mao mạch về tĩnh mạch có
phân áp oxy 40mmHg. Trong thực nghiệm làm tăng riêng lƣu lƣợng máu đến
mô 400% so với bình thƣờng thì làm phân áp oxy mô tăng tƣơng ứng 66

mmHg. Nếu làm tăng riêng mức chuyển hoá của mô lên 4 lần bình thƣờng thì
phân áp oxy ở dịch kẽ bị giảm dƣới 20 mmHg. Tóm lại, phân áp oxy ở mô là

7
kết quả của 2 yếu tố: cung cấp oxy cho mô và tốc độ tiêu thụ oxy của mô.
Đánh giá khả năng khuyếch tán oxy qua màng phế nang dựa vào các
chỉ số:
 D(A-a)O2: là sự khác biệt áp suất oxy phế nang và oxy động mạch
tính bằng cách lấy PAO2 - PaO2. Những tổn thƣơng khuyếch tán,
rối loạn thông khí tƣới máu, nối tắt làm tăng sự khác biệt này.
 PaO2/PAO2: tính bằng cách lấy PaO2/PAO2. Khi tỉ số < 0,75 biểu
hiện rối loạn chức năng phổi do bất tƣơng hợp thông khí tƣới máu
(V/Q), nối tắt, hoặc khuyếch tán bất thƣờng. Tác dụng của chỉ số
này so sánh chức năng phổi ở các FiO2 khác nhau.
 PaO2 / FiO2 chỉ số oxy hoá: khi chỉ số này < 300 cùng với các chỉ
số khác phản ánh tổn thƣơng phổi.
 Qs/Qt: chỉ số phản ánh nối tắt phổi trong đó Qs là cung lƣợng tim bị nối
tắt, Qt là toàn bộ cung lƣợng tim. Nối tắt đƣợc tính ra từ hàm lƣợng oxy
của cuối mao mạch phổi, máu động mạch, máu tĩnh mạch trộn.
Vận chuyển oxy (DO
2
): Là lƣợng oxy đƣợc chuyển từ máu tới mô
trong một phút. đƣợc tính theo công thức:
DO
2
= CO x CaO
2
Trong đó:
CO là cung lƣợng tim,
CaO

2
là tổng lƣợng oxy máu động mạch ml/100 ml máu.
DO
2
phản ánh lƣợng oxy đƣợc cung cấp cho toàn cơ thể, phụ thuộc vào
các yếu tố nhƣ CO, Hb, SaO
2.

Bình thƣờng DO
2
từ 520-600 ml/phút/m
2
.

8
Tổng lƣợng oxy máu động mạch (CaO
2
) đƣợc tính theo công thức:
CaO
2
= (Hb x 1,36 x SaO
2
) + (PaO
2
x 0,003)
Trong đó:
1,36 là số ml oxy mà mỗi gram Hb bão hoà chứa đƣợc.
Hb là nồng độ hemoglobin trong máu (g/ 100ml máu).
0,003 là số ml oxy hoà tan tƣơng đƣơng với mỗi mmHg áp lực oxy
trong máu.

PaO
2
là áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch (mmHg).
Nhƣ vậy, trong 100ml máu động mạch bình thƣờng có độ bão hoà oxy
SaO
2
95-100%, Hb 15 g/100ml máu, PaO
2
100mmHg thì CaO
2
chứa khoảng
21 ml oxy, trong đó có khoảng 0,3 ml oxy hoà tan. Lƣợng oxy hoà tan này tuy
ít nhƣng rất quan trọng vì nó sẽ khuyếch tán vào tổ chức mà cung cấp oxy cho
tổ chức. Số oxy này sẽ đƣợc bù lại bằng phản ứng phân ly HbO
2

Tƣơng tự, ngƣời ta cũng đƣa ra công thức tính tổng lƣợng oxy máu tĩnh
mạch (CvO
2
) (ml/100ml máu):
CvO
2
= (Hb x 1,36 x SvO
2
) + (PvO
2
x 0,003) SvO
2
là
bão hoà oxy tĩnh mạch trộn, đƣợc đo tại động mạch phổi, tức là máu tĩnh

mạch trộn của tất cả các luồng máu tĩnh mạch từ khắp cơ thể về tim. Giá trị
bình thƣờng SvO
2
60 - 80%. Nhƣ vậy, khi SvO
2
đạt 75%, PvO
2
(phân áp oxy
tĩnh mạch) 40mmHg thì bình thƣờng CvO
2
có giá trị khoảng 15,7 ml.
Tiêu thụ oxy (VO
2
): Là lƣợng oxy rời khỏi máu để cung cấp cho mô sử
dụng trong một phút. Đƣợc tính toán theo phƣơng trình Fick nhƣ sau:
VO
2
= CO x (CaO
2
- CvO
2
)
VO
2
là lƣợng oxy cần thiết thỏa mãn đƣợc nhu cầu chuyển hóa của mô

9
cơ thể. Nó thƣờng xuyên thay đổi bởi nhiệt độ, điều kiện chuyển hóa và làm
việc cơ bắp.
Bình thƣờng mức tiêu thụ oxy của cơ thể là: 110-160ml/phút/m

2
.
Tỷ lệ tách chiết oxy ở mô (O
2
ER): Là lƣợng oxy đƣợc vận chuyển từ
mao mạch để đƣa tới cho các mô sử dụng. Đƣợc tính theo công thức:
O
2
ER = VO
2
/ DO
2

O
2
ER bình thƣờng khoảng 20-30%. Vậy ở điều kiện bình thƣờng mô sử
dụng 20 - 30% lƣợng oxy cung cấp và đƣa trả lại 70-80% về phổi.
1.2.2. Mối quan hệ giữa DO
2
và VO
2
.
Khi DO
2
giảm xuống dƣới mức bình thƣờng, VO
2
ban đầu sẽ không
đổi, nghĩa là O
2
ER tăng khi DO

2
giảm. Nếu DO
2
tiếp tục giảm cuối cùng sẽ
khiến VO
2
giảm. Sự thay đổi của VO
2
đang từ đại lƣợng không đổi sang biến
đổi xảy ra khi O
2
ER tăng tới mức tối đa là 50-60% (O
2
ER=0.5-0.6). Khi
O
2
ER đạt tối đa, việc tiếp tục giảm DO
2
khiến cho VO
2
giảm tƣơng ứng vì
O
2
ER lúc này đã đạt ngƣỡng tối đa và không thể tăng lên đƣợc nữa. Khi điều
này xảy ra, VO
2
thành đại lƣợng “phụ thuộc vào cung oxy”, và chỉ số của quá
trình chuyển hóa yếm khí sẽ bị giới hạn bởi nguồn cung oxy. Khi VO
2
bắt

đầu giảm, ATP bắt đầu giảm, tác động đến chức năng tế bào và cuối cùng làm
chết tế bào và suy đa tạng tiến triển [30], [41].
1.2.3. Thay đổi của DO
2
và VO
2
trong sốc nhiễm khuẩn.
1.2.3.1. Ảnh hưởng của rối loạn huyết động đến DO
2
và VO
2
trong
sốc nhiễm khuẩn.
* Rối loạn vi tuần hoàn [9], [33], [47], [64]: Giảm tƣới máu vi tuần
hoàn còn tồn tại sau khi bù đủ khối lƣợng tuần hoàn do các nguyên nhân sau:
 Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch.

10
 Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thoát
cả protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức.
 Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngƣng kết tiểu
cầu. Các yếu tố nhƣ cytokine, interleukin -1 (IL1), và yếu tố hoại tử u
(TNF) đã làm cho tế bào nội mô mất khả năng chống đông. Tế bào nội
mạc bị tổn thƣơng làm giảm tổng hợp các protein điều hoà đông máu,
giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh. Mặt khác, trên
bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu: ICAM 1,2;
ECAM1; VLAM1. Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất trung
gian hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng
tổn thƣơng tế bào nặng lên.
Các tổn thƣơng vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây rối loạn

bơm K
+
. Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên nhân chính gây
hoạt hóa kênh K
+
ATP
, làm tăng khử cực màng tế bào và ức chế điện thế hoạt
động kênh Ca
2+
. Do đó, nồng độ Ca
2+
trong tế bào giảm 50% so với bình
thƣờng (bình thƣờng nồng độ Ca
2+
trong tế bào tăng lên do có sự kích thích
của norepinephrin) và gây nên giảm đáp ứng co mạch.



Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trò q
–
2
.

Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi
mạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả
là làm giảm khuếch tán oxy tới tế bào.
* Hiện tƣợng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại
hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch


11
do tổn thƣơng lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn do đó vận
chuyển oxy tới tế bào càng giảm [5].
* Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy
giảm do ảnh hƣởng của các chất trung gian hoá học đƣợc giải phóng, đặc biệt
là yếu tố ức chế cơ tim (MDF) (Myocardial depression factor) đƣợc sinh ra
trong đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tƣới máu và nhiễm toan
chuyển hoá. Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của sốc nhiễm
khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ vì thế cung lƣợng tim thấp không đảm
bảo đủ vận chuyển oxy tới các cơ quan [13].
* Rối loạn phân bố lƣu lƣợng máu: Lƣu lƣợng máu tới các tổ chức
giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận. Do đó tƣới máu tổ
chức giảm, vì vậy vận chuyển oxy tới tổ chức giảm, tiêu thụ oxy tăng lên,
tách chiết oxy ở mô tăng [24].
1.2.3.2. Tổn thương tế bào do thay đổi DO
2
và VO
2
trong sốc nhiễm
khuẩn [23], [46], [47], [68].
Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém
quan trọng. Các biện pháp hồi sức ban đầu mặc dù đƣa đƣợc các chỉ số: huyết
áp động mạch, tần số tim, lƣu lƣợng nƣớc tiểu về bình thƣờng thì cơ thể có
thể vẫn tồn tại sự mất cân bằng giữa oxy cung cấp và oxy tiêu thụ (giảm oxy
cung cấp, tăng oxy tiêu thụ) dẫn đến thiếu oxy tổ chức và chuyển hoá yếm khí
gây ra tăng sinh acid lactic. Khi thiếu oxy tổ chức kéo dài sẽ dẫn đến suy chức
năng các cơ quan và tử vong. Hậu quả của thiếu oxy tổ chức ở mức tế bào:
 Chu trình Krebs bị ứ tắc do thiếu oxy nên ứ lại acid lactic và acid
pyruvic. Khi thiếu oxy tổ chức các tổ chức tái tạo NAD
+

bằng cách
chuyển acid pyruvic sinh ra thành acid lactic.

12
 Quá trình tổng hợp ATP trong điều kiện yếm khí theo 3 con đƣờng:
- 2 ADP = ATP + AMP dƣới tác dụng của adenylat kinase hoạt
động.
- Creatin phosphat + ADP = Creatin + ATP dƣới tác dụng của
creatin kinase.
- Chuyển hóa yếm khí glucose: Glucose + 2 ADP = 2 ATP + lactat.
Trong đó, con đƣờng thứ 3 xảy ra là chủ yếu dẫn tới tăng lactat. Khi
glucose chuyển thành glycogen cần 3 phân tử ATP. Do đó, kết quả của
chuyển hóa yếm khí tại tế bào là tạo pyruvat, ATP, NADH, và H
+
. Sự phân
hủy đƣờng khi có đầy đủ các yếu tố cũng chỉ đƣợc thực hiện khi NAD chuyển
thành NADH ôxy hóa. Trƣờng hợp thiếu oxy quá trình này xảy ra bằng cách
chuyển pyruvat thành lactat, gây thừa lactat, H
+
.
Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng:
ATP + H
2
0 = ADP + P
I
+H
+
gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng acid
lactic máu làm nƣớc phân ly dễ hơn thành H
+

và OH
-
. Sự tích lũy H
+
làm
nặng thêm toan chuyển hóa lactic. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng
men ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng
tế bào. Na
+
và nƣớc đi vào trong tế bào gây phù tế bào, nồng độ Ca
2+
trong tế
bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng tế bào.
1.2.3.3. Thay đổi của DO
2
,

VO
2
trong sốc nhiễm khuẩn.
Trong giai đoạn tăng động: Có cung lƣợng tim tăng, sức cản mạch hệ
thống giảm, huyết áp giảm nhẹ hoặc bình thƣờng, do đó tình trạng tƣới máu
mô còn tốt vì vậy DO
2
và VO
2
tăng, hoặc DO
2
giảm nhẹ nhƣng VO
2

ổn định
vì cơ thể tăng tách chiết oxy mô khi DO
2
giảm nhẹ [16], [58].

13
Trong giai đoạn giảm động: Có cung lƣợng tim giảm, sức cản mạch hệ
thống giảm, huyết áp giảm mạnh, do đó tình trạng tƣới máu mô giảm mạnh,
mặt khác có rối loạn vi tuần hoàn làm tế bào không lấy đƣợc oxy vì vậy DO
2

giảm, VO
2
giảm, tách chiết oxy mô vẫn tiếp tục tăng [57].
Mặt khác, trong sốc còn có hiện tƣợng khả năng tách oxy ở một số mạch
máu ngoại vi bị tổn thƣơng dẫn đến tế bào thiếu oxy tăng sinh acid lactic [59].
Trong sốc nhiễm khuẩn có hiện tƣợng mở cơ thắt mao mạch tại các
shunt giải phẫu (shunt động - tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung cấp máu cho mô
biểu hiện bằng việc giảm DO
2
và tăng SvO
2
[57].
Sốc nhiễm khuẩn tác động trực tiếp lên chuyển hóa tế bào, ngăn chặn
sử dụng oxy của mô, thậm chí ngay cả khi oxy đƣợc cung cấp đầy đủ cho tế
bào. Vì thế DO
2
đủ không có nghĩa là oxy đƣợc mô sử dụng hiệu quả.
1.2.3.4. Cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy trong cơ thể.
Trong điều kiện bình thƣờng oxy cung cấp (vận chuyển) cho tổ chức và

nhu cầu (tiêu thụ) oxy của tổ chức là cân bằng. Sự giảm trong vận chuyển
(giảm CO, Hb, SaO
2
) hoặc tăng trong nhu cầu (tăng VO
2
), cả 2 mối đe dọa
trên đều dẫn đến sự phá vỡ cân bằng giữa oxy cung cấp và oxy nhu cầu.
Khi có sự sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy trong cơ thể
thì cơ thể sẽ tăng hoạt động. Đây là cơ chế bù trừ nhằm đảm bảo đủ lƣợng
oxy cung cấp cho tế bào. Sự cung cấp oxy này có đƣợc từ hai nguồn lớn:
tăng cung lƣợng tim và tăng tách oxy cho mô.
- Tăng cung lƣợng tim là cơ chế đầu tiên của cơ thể bù lại cho sự
giảm lƣợng oxy cung cấp hoặc tăng oxy nhu cầu. Bằng chứng chỉ ra
tăng cung lƣợng tim đạt đƣợc phần lớn do tăng tần số và sức co bóp của
tim. Ở ngƣời khỏe cung lƣợng tim có thể tăng lên gấp 3 lần.

14
- Tăng tách oxy cung cấp cho mô là cơ chế cơ bản bù trừ thứ hai,
khi nhu cầu oxy tăng lên, cơ thể có thể tăng cung cấp oxy hơn 25% so
với lƣợng oxy thông thƣờng từ máu động mạch (ở ngƣời bình thƣờng có
thể tách ra gần 75% của oxy cung cấp cho mô). Tăng tách oxy cung cấp
cho mô đƣợc phản ánh bằng mức chênh lệch lớn hơn giữa độ bão hòa
oxy máu động mạch và tĩnh mạch, và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch
thấp hơn (giảm SvO2, ScvO
2
).
1.2.3.5. Các nghiên cứu về DO
2
và VO
2

.
Astiz (1987): Nghiên cứu trên 10 BN SNK giai đoạn tăng động thấy
DO
2
tăng song song với VO
2
, lactat máu động mạch giảm xuống. Do đó tác
giả kết luận giảm dòng máu nuôi dƣỡng chứ không phải ngăn chặn quá trình
chuyển hóa oxy trên tế bào nhiễm độc là nguyên nhân của quá trình nhiễm
acid lactic trong sốc nhiễm khuẩn [16].
Hayes (1997): Nghiên cứu mối quan hệ giữa DO
2
và kết quả điều trị
trên 78 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn. Các BN trong
nghiên cứu đƣợc tăng CI > 4,5 ml/phút/m
2
, DO
2
> 600 ml/phút/m
2
, VO
2
>
170 ml/phút/m
2
, thì thấy những bệnh nhân sống sót đều có khả năng tăng cả
DO
2
và VO
2

. Ngƣợc lại, nhóm tử vong có điểm điển hình là chức năng tâm
thu giảm nhiều, do đó không thể tăng VO
2
khi đƣợc hồi sức và khi DO
2
tăng
nhờ hỗ trợ thuốc trợ tim thì O
2
ER giảm [25].
Bakker (1991): Nghiên cứu ứng dụng nồng độ lactate máu so với các
chỉ số theo dõi về oxy trên BN SNK thấy không có sự khác biệt về DO
2
,VO
2
,
SvO
2
, O
2
ER giữa nhóm sống và nhóm tử vong qua các thời điểm, tuy nhiên
nồng độ lactat máu giảm có ý nghĩa thống kê qua tất cả các thời điểm của
nhóm sống so với nhóm tử vong [18].

15
Shoemaker (1993): Tiến hành mô tả các giá trị huyết động và vận
chuyển oxy theo thời gian của nhóm sống và nhóm tử vong trong SNK. Tác
giả thấy CI, DO
2
, VO
2

của nhóm sống lớn hơn nhóm tử vong và cao trên mức
bình thƣờng trong các giai đoạn của SNK. Việc điều trị tăng CI, DO
2
lên trên
mức bình thƣờng ở nhóm sống giúp tăng kết quả điều trị [57].
Tuchschmid (1992): Nghiên cứu trên 51 BN sau phẫu thuật có SNK để
xem giá trị cao của CI và DO
2
có cải thiện kết quả trong SNK. Tác giả thấy
trong nhóm CI > 4,5 ml/phút/m
2
có DO
2
tăng có ý nghĩa thống kê so với
nhóm có CI < 4,5 ml/phút/m2, tỷ lệ tử vong giảm (40% so với 74%), giảm
thời gian nằm viện [65].
Alia (1999): Tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát hiệu quả
của việc tăng DO
2
trên mức bình thƣờng (>600ml/phút/m
2
) ở BN nhiễm
khuẩn huyết và SNK: Có 63 BN đƣợc tiến hành nghiên cứu, tác giả thấy ở
nhóm DO
2
> 600ml/phút/m2 có tỷ lệ tử vong và số tạng suy nhƣ nhau. Kết
luận của tác giả là tăng DO
2
ngăn chặn giảm oxy mô, nhƣng chỉ hiệu quả
trƣớc khi có tiến triển giảm oxy mô, việc điều trị muộn không làm cải thiện tỷ

lệ tử vong [14].
Martin (1991): Nghiên cứu sự vận chuyển oxy và tiêu thụ oxy trong các
giai đoạn của SNK thấy DO
2
tăng trong giai đoạn đầu do sử dụng các thuốc
trợ tim cải thiện sử dụng oxy của tế bào, VO
2
giảm xuống giai đoạn cuối do
tắc nghẽn trong tế bào [36].
1.3. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
Theo hƣớng dẫn điều trị SNK của Chiến lƣợc quản lý NKN và SNK
(Surviving Sepsis campaing năm 2008) [22]:
- Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu:

16
 CVP: 8-12mmHg (10-15 cm H
2
0)
 MAP ≥ 65mmHg
 Lƣu lƣợng nƣớc tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
 ScvO
2
≥ 70%
- Nếu ScvO
2
không đạt 70% hoặc SvO
2
không đạt 65% khi đã đủ dịch thì:
Truyền khối hồng cầu để hematocrit ≥ 30% hoặc truyền dobutamin cho
tới liều tối đa 20 µg/kg/phút.

Kháng sinh:
- Cho kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sớm nhất có thể và cho trong vòng 1
giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng,
một hoặc nhiều kháng sinh cùng tác động lên những nguyên nhân vi khuẩn
nhƣ nhau và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn.
- Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt hiệu quả tối ƣu,
phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc, giảm thấp nhất giá thành.
+ Xem xét phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas.
+ Phối hợp kháng sinh ở bệnh nhân giảm bạch cầu.
+ Phối hợp kháng sinh ≤ 3 - 5 ngày, sau đó dùng kháng sinh phổ hẹp
theo kết quả kháng sinh đồ.
- Thời gian dùng kháng sinh từ 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ứng
chậm hoặc còn ổ nhiễm khuẩn hoặc suy giảm miễn dịch.
- Ngừng điều trị kháng sinh nếu không phải do nhiễm khuẩn.


17
Giải quyết ổ nhiễm khuẩn:
- Tìm vị trí ổ nhiễm khuẩn nhanh nhất có thể.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lƣu apxe
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất có thể ngay sau khi hồi sức ban
đầu thành công.
- Chọn biện pháp có hiệu quả nhất và ít ảnh hƣởng đến sinh lý nhất.
- Loại bỏ các đƣờng vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn.
Truyền dịch:
- Có thể dùng dịch tinh thể hoặc dịch keo.
- Mục tiêu CVP ≥ 8 mmHg (≥ 12mmHg nếu thở máy).
- Tiếp tục truyền dịch nếu huyết động cải thiện.
- Truyền 1000 ml dịch tinh thể hoặc 300- 500 ml dịch keo trong 30 phút.

Truyền nhanh hơn và số lƣợng nhiều hơn trong trƣờng hợp giảm tƣới máu tổ chức.
- Giảm tốc độ dịch truyền khi đã đủ dịch mà không cải thiện huyết động.
Vận mạch:
- Đảm bảo MAP ≥ 65 mmHg.
- Nor-adrenalin và dopamin là 2 thuốc vận mạch đƣợc lựa chọn đầu tiên.
- Adrenalin, phenylephrine, vasopressin không đƣợc lựa chọn đầu tiên
trong SNK. Vasopressin 0.03 đơn vị/phút có thể dùng phối hợp với Nor-
adrenalin.
- Adrenalin đƣợc lựa chọn đầu tiên trong SNK mà HA đáp ứng kém với
Nor-adrenalin hoặc dopamin.
- Không dùng dopamin liều thấp để bảo vệ thận.