MẮT ĐỎ: Định bệnh và Điều trị



Mắt đỏ không phải là một bệnh mà là triệu chứng cấp tính của nhiều bệnh nhản
quang, rất thường gặp ở phòng mạch tư hoặc phòng khám các bệnh viện mà các
BS cần phải định bệnh và điều trị đúng, thích nghi cho mỗi trường hợp. Mọi sai
lầm trong chẩn đoán và điều trị có thể đưa đến những hậu quả trầm trọng.

A- Khái niệm mở đầu:
1- Chức năng của mắt (nhản quang): Một cách đơn giản có thể xem mắt hoạt động
như một máy chụp hình, nhận và chuyển biến những chấn động điện từ cuả ánh
sáng phát xuất từ cảnh, vật bên ngoài thành luồn thần kinh và dẫn về não nơi tổng
hợp cho phép ''thấy''.


2- Nhãn cầu giống như quả bóng nhỏ có đường kính 2,5 cm, nặng khoảng 7g, cấu
trúc được tóm lược theo hình:


II- Định bệnh và điều trị:
Phương hướng định bệnh tùy theo mắt đỏ có kèm theo: 1- giảm thị lực hay không?
2- có đau ở mắt hay không?
A- Mắt đỏ + đau và giảm thị lực:
Trong tất cả mọi trường hợp, mắt đỏ, đau và bị giảm thị lực là một cấp cứu nội
khoa, cần phải được khẩn cấp khám bệnh nhản khoa để có chẩn đoán và điều trị
thích nghi.
Theo mức độ trầm trọng giảm dần, có ba nguyên nhân chính thường gặp, tất cả có
đặc điểm chung là mắt bị đỏ chủ yếu ở quanh giác mạc (périkératique), biểu hiện
bệnh lí cuả phần trước (segment antérieur) cuả nhản cầu.

1- Bệnh glôcôm cấp tính do góc (angle irido-cornéen) bị đóng:
Đây là cấp cứu nội khoa chính yếu của nhản khoa.
Cơn bệnh thường xảy ra nhanh chóng ở phụ nữ, hơn 60 tuổi, với cơn đau dữ dội ở
mắt kèm với mắt đỏ quanh giác mạc và giảm thị lực đột ngột.
Quan sát cho thấy giác mạc đục, khám nhản cầu cảm thấy nhản cầu rất cứng ''viên
bi gỗ '' (bille de bois), con ngươi nở rộng và không phản ứng với ánh sáng
(aréactive)

Đôi khi có kèm theo các triệu chứng tiêu hoá như ói, mữa khiến dễ lầm lộn với
đau ruột thừa hoặc bệnh sưng màng não.
Khi bệnh được chẩn đoán bởi BS gia đình, BS không chuyên khoa về mắt, bệnh
nhân cần được chuyển nhanh chóng về khu nhản khoa để tránh 2 nguy cơ với hậu
quả rất trầm trọng:
 Mất thị lực vĩnh viễn một mắt (mắt bệnh) nhanh chóng sau vài giờ nếu
không được điều trị tốt.
 Nguy cơ lan rộng bệnh glôcôm cấp tính qua mắt bên kia vì thường có cùng
cơ địa.
Tốt nhất trước khi chuyển bệnh nên bắt đầu điều trị bằng Diamox, nếu không có
thể dùng thuốc nhỏ mắt Pilocarpine.
Cần thận trọng trước bệnh cảnh bán cấp tính, triệu chứng ít rõ ràng hơn và có thể
tự hồi phục tạm thời nhưng nguy cơ tái phát sẽ nhanh chóng xảy ra,do đó mức độ
cấp cứu cần phải được tôn trọng.
Cũng cần phải tôn trọng chống chỉ định tuyệt đối với các thuốc gây nở rộng con
ngươi (dilatation pupillaire) như các thuốc parasympatholytiques (atropine và các
dẩn thể), sympathomimétiques (adrénaline và các dẩn thể) vì gia tăng độ khép góc
irido-cornéen.
(Xem thêm ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CƠN GLÔCÔM CẤP TINH)

2- Viêm màng bào đào trước cấp tính (Uvéite antérieure aigu): có thể chỉ mống
mắt iritis, hoặc chỉ thể mi cyclite, hoặc cả hai iridocyclite .

Xảy ra ở bát cứ tuổi nào, bệnh cảnh bao gồm đỏ mắt vùng quanh giác mạc, đau
mắt nhưng ít hơn so với cơn glôcôm, giảm thị lực nhưng ít hơn so với cơn glôcôm.
Bệnh nhân chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
Tuy nhiên giác mạc trong (khác với cơn glôcôm), con ngươi thu nhỏ và không đều
(khác với cơn glôcôm), không có ghèn mủ.
Trước bệnh cảnh trên, bệnh nhân cần được chuyển nhanh chóng về khu nhản khoa
để định bệnh và nhất là để tìm nguyên nhân sinh bệnh.

Khám nhản khoa với đèn khe (lampe à fente) cho thấy những thể protéine và tế
bào viêm trong nước dịch cuả phòng trước nhản cầu (Effet de Tyndall), là những
chấm trắng như bụi dưới ánh sang mặt trời:




M
ức đọng các thể Tyndall với lằn ngang
(Hypopion):


Có th
ể thấy những thể protéines (của
Tyndall) đóng
ở phía sau giác mạc
(dépôts rétrocornéens):

Có nhiều nguyên nhân sinh bệnh viêm uvéite antérieure aigue:
 Nguyên nhân tại chỗ: herpès giác mạc (kératite herpétique) lan vào bên
trong nhãn cầu gây viêm kérato-uvéite. (Không được dùng thuốc nhỏ mắt
có chứa cortisone khi có viêm giác mạc).

 Nguyên nhân nhiễm trùng vùng tai muĩ họng.
 Các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt bệnh Fiessinger Leroy Reiter, bệnh lao,
bệnh Lyme, bệnh herpès.
 Các bệnh viêm phong thấp tổng quát như spondylarthrite cứng khớp ở bệnh
nhân HLA B27, sarcoïdose, bệnh Behcet
Hỏi bệnh tỉ mỉ góp phần quan trọng vào giai đoạn tìm kiếm nguyên nhân bệnh.
Tùy theo kết quả cuả hỏi bệnh mà tiến hành các xét nghiệm cậm lâm sàng như:
công thức máu (NFS), VS, IDR, phân loại HLA, X quang hốc mắt, Blondeau, X
quang răng, X quang cột sống, X quang khớp xương chậu, X quang phổi

Trị liệu:
Bệnh viêm uvéite phần trước cần được điều trị nguyên nhân sinh bệnh nếu tìm ra
nguyên nhân (2/3 tổng số ca). Điều trị triệu chứng cần được thực hiện khẩn cấp
dựa vào thuốc nhỏ mắt chứa corticoides và thuốc nhỏ atropine để tránh 2 biến
chứng nguy hiểm là đục thủy tinh thể (cataractes) và cơ vòng ngươi (iris) dính vào
thủy tinh thể (cristallin).
3- Bệnh viêm gíac mạc:
Bệnh cảnh cuả viêm gíác mạc cấp tính hoặc mãn tính đều bao gồm đỏ mắt vùng
quanh giác mạc, đau ở mắt kết hợp với suy thị lực ở mức độ nhiều ít khác nhau.
Bệnh nhăn không chịu được ánh sáng và chảy nước mắt.
Định bệnh dựa vào quan sát mắt với đèn khám mắt chiếu sáng qua kẻ (lampe à
fente) sau khi nhỏ một giọt màu fluorescéine vào giác mạc, cho phép tìm kiếm tổn
thương bề mặt giác mạc (vết trầy, loét )


Có nhiều nguyên nhân sinh bệnh viêm giác mạc, gồm có:
 Chấn thương giác mạc: nhất là do mang kiếng áp sát (lentille de contact),
cần phải lấy khi mắt bị đỏ.
 Ánh sáng quá chói (ultraviolette): thường thấy vào những muà trượt tuyết,
nhất là không mang kiếng và thợ hàn không chuyên nghiệp (không mang

kiếng). Bệnh thường khá không gây biến chứng với pansement bịt mắt
trong vòng 24 giờ.
 Nhiễm trùng, có thể do vi trùng nhưng thường nhất là do siêu vi (virus),
thường gây kérato-conjonctivite do adénovirus với đau cổ họng, nổi hạch
vùng tai trong giai đoạn có dịch bệnh. Một nguyên nhân hiếm hơn nhiều
nhưng nguy hiểm hơn nhiều là viêm giác mạc do herpes với vết loét vòng
vèo (dendritique) điển hình thường thấy. Viêm giác mạc do herpes là chống
chỉ định dùng mọi thuốc nhỏ mắt có chứa corticoides, có thể gây vết loét
trở nên trầm trọng hơn, đưa đến thủng giác mạc.
 Hội chứng Gougerot-Sjögren , thường đi kèm với thiếu nước mắt. Một số
dược liệu cũng gây khô nước mắt nhất là dược liệu hướng tâm thần. Điều
trị bằng nước mắt nhân tạo thường giúp cải thiện triệu chứng.

B- Mắt đỏ, không đau, không giảm thị lực:
1- Viêm kết mạc ( conjonctivites):
Trong trường hợp viêm kết mạc, mắt đỏ chủ yếu ở vùng túi cùng nơi kết hợp bởi
mí mắt và nhản cầu và đi về phía giác mạc cũng như về phía trong mí mắt.
Viêm kết mạc chỉ gây đỏ mắt, không gây đau ở mắt, không gây giảm thị lực.
Thường không cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trừ vài trường hợp như
viêm do vi trùng và kháng trụ sinh, cần xét nghiệm nước mắt để cô lập vi trùng và
tìm trụ sinh có tác dụng tốt.
Những nguyên nhân chính cuả viêm giác mạc bao gồm:
 Viêm kết mạc do virus: Thường mắt đỏ 2 bên, do lây lan (gia đình, trường
học, dịch ). Tiết tố thường trong nếu chưa có nhiễm trùng kết nạp. Cần
thận trọng, bệnh viêm kết mạc do siêu vi có thể dẫn đến biến chứng viêm
giác mạc nhất là với adénovirus, khi đó sẽ có đủ hội chứng mắt đỏ quanh
giác mạc, mắt đau, kỵ ánh sáng


Viêm kết mạc do siêu vi thường tự lành sau 2 tuần lễ (dạng siêu vi đang sao chép

còn tìm thấy ở 95% bệnh nhân vào ngày thứ 16). Nên khuyên BN không dùng
chung khăn hoặc các vật dụng có khả năng bị nhiễm khuẩn khác và tránh tiếp xúc
thân cận với người khác, kể cả các tiếp xúc gián tiếp (như trong hồ bơi chẳng hạn)
trong vòng 2 tuần. Các Bác sĩ điều trị cũng phải rửa tay thật kỹ lưỡng và phải khử
khuẩn dụng cụ khám bệnh. Sau 7-10 ngày mà bệnh không thuyên giảm cần
chuyển BN đến BS nhãn khoa.

 Viêm kết mạc do vi trùng: thường một bên, tiết tố mủ, sáng ngủ dậy 2 lí
mắt bị khép do lông mi bị tiết tố mủ đóng kết.
Điều trị bằng thuốc trụ sinh nhỏ giọt, gel.


 Viêm kết mạc do dị ứng: Vào mùa xuân, do dị ứng với nhụy bông hoa
(pollen). Thường thấy mặt dưới mi mắt có nhiều hột đỏ. Mắt, mũi chảy
nhiều nước, ngứa, đỏ, ngặt mũi
Điều trị bằng thuốc chống di ứng, uống và nhỏ giọt.


2- Chảy máu dưới kết mạc:
Chảy máu có thể ít, tuy nhiên trong những trường hợp chảy máu nhiều thường gây
ấn tượng mạnh và lo sợ cho bệnh nhân. Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu:
 Vết thương ở củng mạc (tròng trắng): có thể do mảnh vật lạ rất nhỏ, cần hỏi
bệnh tỉ mỉ, có thể cần X quang hốc mắt.


 Cơn cao huyết áp: nguyên nhân quang trọng, cần đo huyết áp.
 Điều trị chống đông máu quá liều ( vit K).
Ba nguyên nhân trên cần được định bệnh để điều trị tốt, vì có thể gây hậu quả trầm
trọng.
 Biểu hiện đầu tiên cuả rối loạn đông máu cuả các bệnh về máu

(hémopathie) nhất là ở trẻ em. Cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiểu
đường do mạch máu bị xơ rữa
 Tuy nhiên thường (2/3 cas) không có nguyên nhân, chảy máu xảy ra sau khi
ho mạnh, hắt hơi, ói mửa
Nếu tìm ra nguyên nhân, điều trị nguyên nhân thích ứng.
Nếu không có nguyên nhân, chảy máu dưới kết mạc sẽ tự lành sau 1-3 tuần lễ,
không cần điều trị.

C- Mắt đỏ, đau, nhưng thị lực bình thường:
Chỉ có một nguyên nhân thường gặp nhất là viêm thượng củng mạc (épisclérite),
biểu hiện duới dạng một đốm đỏ lợt vùng tròng trắng, thường rất đau nhưng không
ảnh hưởng đến thị lực.




Viêm thượng củng mạc trầm trọng
ở bệnh nhân bị bệnh
Wegener:

Thường viêm thượng củng mạc là lành tính, không có nguyên nhân, tuy nhiên đôi
khi là biểu hiện cuả những bệnh thuộc hệ kết mạc (collagénose), viêm thấp khớp
nên cần hỏi bệnh tỉ mỉ, có thể cần thêm các xét nghiệm thích nghi.
Điều trị bệnh viêm thượng củng mạc là điều trị nguyên nhân, nếu có, ngoài ra
dùng thuốc corticoides nhỏ mắt cho các trường hợp khác.

D- Một số trường hợp mắt đỏ mãn tính (không đau, không giảm thị lực):
Trong mọi trường hợp, nên tìm nguyên nhân và định bệnh để điều trị thích nghi.
Mắt đỏ mãn tính có thể do những bất thường thị lực như cận thị, viễn thị, loạn thị,
đục thủy tinh thể, syndrome Sec , mắt lé