Điều Trị Nhiễm Helicobacter pylori 2010


Tóm tắt

Có thể thấy rằng hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ tiêu
chuẩn điều trị bộ ba (triple therapy) đã giảm.
Kháng thuốc, đặc biệt là kháng clarithromycin, được chứng minh tại nhiều nước,
đã tăng lên đến một mức độ khiến việc sử dụng các liệu pháp tiêu chuẩn bộ 3 hiện
nay có thể không còn là hợp lý.
Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến việc kháng thuốc là do trước đó đã từng tiếp xúc
với kháng sinh và sự tuân thủ điều trị.
Chế độ điều trị dựa trên bismuth và levofloxacin, trước đây chủ yếu là các tùy
chọn dòng thứ hai, đang nổi lên như là lựa chọn đầu tiên để điều trị.
Thử nghiệm các phương pháp trị liệu tuần tự và trị liệu đồng thời cũng cho thấy
tính hữu ích của các phương thức điều trị này trong những quần thể khác nhau.
Tùy chọn cho phác đồ điều trị hàng thứ ba và tiếp theo bao gồm cả Furazolidone,
lẫn chế độ điều trị dựa trên rifabutin.
Thử nghiệm tính nhạy cảm đối với kháng sinh phải được thực hiện để duy trì dữ
liệu chính xác về mức đề kháng, đồng thời cũng có lợi ích lâm sàng cho các
trường hợp tiệt trừ khó khăn.
Tuy nhiên, không phác đồ nào trong số này sẽ hiệu quả nếu không tuân thủ việc
điều trị.
Nếu đảm bảo tuân thủ điều trị và theo đuổi việc xác nhận tiệt trừ, có thể xem việc
tiệt trừ là gần như hoàn toàn đạt được.
Giảm sự thành công trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã được công nhận
rộng rãi.
Trong thập kỷ qua, một sự suy giảm đều đặn về số lượng bệnh nhân đạt được tiệt
trừ với dòng trị liệu đầu tiên bộ 3 tiêu chuẩn
với hai loại thuốc kháng sinh và một chất ức chế bơm proton đã được ghi nhận [1-
4].

Các dòng trị liệu đầu tiên thường được sử dụng hàng ngày trong thực hành lâm
sàng đã giảm đáng kể hiệu quả xuống dưới 80% tỷ lệ tiệt trừ trong các trường hợp
ý định điều trị (ITT), được coi là mức tối thiểu được chấp nhận theo khuyến cáo
của hướng dẫn Maastricht [5].

Bài viết này sẽ xem xét các tài liệu gần đây nhất (từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 3
năm 2010) trong một nỗ lực để giải thích những lợi thế và nhược điểm của phương
pháp điều trị hiện tại và các yếu tố giải thích việc giảm thiểu tỷ lệ tiệt trừ.
A- Đề Kháng Kháng sinh
Kháng thuốc, đặc biệt là kháng clarithromycin, được xem là yếu tố quan trọng
nhất trong điều trị thất bại [6]. Kháng clarithromycin đã được chứng minh là có
thể làm giảm tỷ lệ tiệt trừ lên đến 70% [7]. Đề kháng xảy ra ở nhiều mức độ rất
khác nhau trên thế giới và điều này khiến không thể đưa ra bất kỳ phác đồ tiệt trừ
nào phù hợp trên bình diện toàn cầu.
Tại châu Âu, nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy tỷ lệ kháng clarithromycin
tăng khi so sánh với các nghiên cứu đa trung tâm tại châu Âu đã được thực hiện
trong năm 1997. Đề kháng clarithromycin ở Bắc Âu theo truyền thống là thấp,
nhưng gần đây đã có khuynh hướng tăng. Tại Ireland, đề kháng clarithromycin
trong quần thể dân số chưa từng được điều trị đã tăng từ 3,9% trong 1997 đến
9,3% vào năm ngoái [8]. Kết quả tương tự cũng được báo cáo từ các nước khác ở
châu Âu trong vài năm trở lại đây. Một nhóm nghiên cứu của Pháp cho thấy là
việc đề kháng clarithromycin đã xảy ra ở 19,2% dân số chưa từng được điều trị và
ở 26% dân số tổng quát, khiến các câu hỏi vẫn liên tục được đặt ra cho việc tiếp
tục sử dụng liệu pháp bộ ba [9].
Tại Đài Loan, một tỷ lệ kháng clarithromycin lên đến 10,6%
đã được báo cáo gần đây [10].
Một nghiên cứu thú vị từ một nhóm nhà khoa học Ý cũng cho thấy sự gia tăng đề
kháng, nhưng gợi ý rằng tỷ lệ đề kháng thấp đáng kể hơn, khi đề kháng kiểu hình
(phenotypic resistance đo bằng Etest) được so sánh với đề kháng kiểu gen (được
đo bằng PCR): 18,4% so với 37,6%, tương ứng [11].


Phương pháp PCR có thể phát hiện ra một tỷ lệ nhỏ quần thể H. pylori chứa đề
kháng kiểu gen mà không xuất hiện đề kháng kiểu hình (aphenotypically) [12,13].
Điều này có nghĩa là việc đề kháng cũng có thể phổ biến hơn so với những hiểu
biết cho đến nay, khi các nghiên cứu khác chỉ sử dụng Etest. Cần thiết phải có
thêm nhiều nghiên cứu định hướng lâm sàng, để bổ sung cho những kiến thức này.
Đề kháng với metronidazole được xem là có tầm quan trọng thứ yếu hơn so với
kháng clarithromycin trong xử lý tiệt trừ H. pylori [14]. Ngoài ra, khả năng tái tạo
(reproducibility) giữa các phương pháp thử nghiệm đã có lịch sử nghèo nàn. Hầu
hết các dữ liệu công bố cho thấy tỷ lệ đề kháng metronidazole ổn định trong hầu
hết các cộng đồng, ở mức giữa 30 và 40% [8,10,15,16].

Đề kháng đối với Amoxicillin đặc biệt ở một số nghiên cứu có tỷ lệ bằng không
[10].

Kháng Fluoroquinolone là một yếu tố mới xuất hiện.
Levofloxacin là fluoroquinolone thông dụng nhất trong tiệt trừ H. pylori, và khả
năng đề kháng thuốc này cũng đang tăng. Trong một nghiên cứu tại Đài Loan, sự
gia tăng kháng levofloxacin được quan sát thấy trong các mẫu phân lập thu thập
sau năm 2004, nếu so sánh với các mẫu phân lập thu thập trước năm 2004 (16,3%
so với 3,2%) [10].
Các mẫu đề kháng ở trẻ em cũng đã được nghiên cứu riêng biệt. Một thử nghiệm
tiền cứu toàn châu Âu đề xuất mức đề kháng clarithromycin cao đáng báo động ở
trẻ em (26%).
Amoxicillin chỉ bị đề kháng ở 0,6% bệnh nhân, và kháng
metronidazole đã được quan sát thấy trong 25% trường hợp [17].
Fluoroquinolones thường ít được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên, do đó tỷ lệ
kháng cũng thấp: một nghiên cứu
ở 174 trẻ em ở Israel cho thấy không có chủng nào kháng thuốc
[18].

B- Tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị tiệt trừ H. pylori là một quy trình bao gồm nhiều yếu tố. Các
chứng cứ hiện tại và hướng dẫn đã được công bố thường khuyến cáo người bệnh
dùng những phác đồ tiệt trừ phức tạp và kéo dài, sử dụng một số thuốc kháng sinh
và các thuốc điều chỉnh pH của dạ dày. Sự phức tạp này đem đến thách thức đối
với cả bác sĩ và người bệnh. Không tuân thủ điều trị liên quan chặt chẽ với đề
kháng kháng sinh. Hầu hết các nghiên cứu về tuân thủ điều trị đưa ra tỷ lệ tuân thủ
đáng nghi ngờ là trên 95%
[19].
Thật khó đánh giá chính xác mức độ tuân thủ vì hầu hết các mục tiêu và chỉ số nêu
ra đều rất dễ cho bệnh nhân thao tác khiến chúng trở thành vô giá trị.
Các nghiên cứu khác đã đề xuất rằng 10% bệnh nhân được chỉ định phác đồ tiệt
trừ H. pylori đã không uống đủ 60% thuốc [20].
Mức độ tuân thủ điều trị ngày càng kém cũng đã được chứng minh là có liên quan
đáng kể đến tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn.
Đây là một điểm quan trọng vì trong một nghiên cứu trước kia, mức độ tiệt trừ đã
cao hơn nhiều ở những bệnh nhân uống được 60% thuốc trở lên so với những
người không uống đủ
60% thuốc vào thời điểm đó, (96% so với 69%) [21].
Chúng tôi cảm thấy rằng các bằng chứng cho tầm quan trọng của việc tuân thủ
điều trị có thể hiện diện trong một số nghiên cứu về kháng thuốc.
Ví dụ, một nghiên cứu trước đây đã nhận thấy việc điều trị
đã thất bại trong khoảng 30% trường hợp ngay cả khi các chủng vi khuẩn vẫn
nhạy cảm với những kháng sinh được sử dụng. Tuân thủ điều trị do đó phải đóng
vai trò chủ lực [8].
Về liệu pháp mới hơn, tuân thủ dường như ít nhất cũng tương đương với những
phác đồ hiện dùng với những nghiên cứu về levofloxacin, bismuth và liệu pháp
tuần tự tại kết luận này [19,22,23].
Tăng cường các chương trình tuân thủ điều trị tốn khá nhiều công sức nhưng cũng
rất đáng giá. Ở một quần thể những người bệnh đã được thông tin kỹ hơn về bệnh

trạng của mình và được nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tuân thủ, đã đạt
được mức độ cao hơn đáng kể về cả hai mặt tuân thủ điều trị và hiệu quả tiệt
trừ[24].
Cuối cùng, những cải thiện về việc tuân thủ có khả năng dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc
thấp hơn.
C- Điều trị Bước Đầu (Dòng điều trị đầu tiên)

Phác đồ tiêu chuẩn điều trị bộ 3 đã được đồng thuận để tiệt trừ H. pylori kể từ
những năm 1990. Điều này thể hiện trong các hướng dẫn đã được đăng tải ở châu
Âu, Bắc Mỹ và khu vực Châu Á-Thái Bình Dương [5,25,26].
Tuy nhiên, với sự gia tăng đáng kể đề kháng clarithromycin như đã nêu ở trên,
thời đại của các phác đồ, trong đó clarithromycin là nền tảng, có thể sắp kết thúc.
Mức độ tiệt trừ đạt được gần 90% trước kia với phác đồ bộ 3 tiêu chuẩn, hiện đang
đạt hiệu quả luôn thấp hơn 70-80% [4,27,28].
Nghiên cứu công bố trong 2 năm qua đã so sánh với phác đồ tiêu chuẩn trị liệu bộ
3 một số các phương pháp điều trị cho đến nay vẫn được sử dụng như là biện pháp
pháp điều trị dòng thứ hai và tiếp theo
Một trong những thử nghiệm này so sánh phác đồ điều trị 10 ngày dựa trên chế độ
chứa bismuth, metronidazole, tetracycline và omeprazole (OBMT) với liệu trình 7
ngày dùng omeprazole, amoxicilin, và clarithromycin (OAC), cho thấy tỷ lệ tiệt
trừ ở nhóm OBMT cao hơn.
Tỉ lệ tiệt trừ là 93,3% với OBMT và 69,6% với OAC trong quần thể theo protocol
(p <.001), 79,8% và 55,4% tương ứng trong quần thể ý định điều trị (ITT). Kết
quả tuy đáng khích lệ nhưng vẫn không đạt tỷ lệ tiệt trừ 80% dựa trên ý định điều
trị (ITT) như mong muốn của đồng thuận Maastricht
[28]. Một ý kiến phản biện cho thử nghiệm này là nếu so sánh chế độ 10 ngày
OBMT với chế độ 10 ngày OAC thì sẽ có tính thuyết phục hơn.
Cũng đã được mặc nhiên công nhận rằng thời gian điều trị bằng bismuth càng dài
thì hiệu quả càng cao.
Một nghiên cứu khác đã xem xét chế độ điều trị 14 ngày bằng

OBMT trong một hỗn hợp của dòng điều trị đầu tiên và dòng điều trị cứu nguy
cho thấy tỷ lệ tiệt trừ đạt đến 95% theo phân tích ITT [29]. Vì vậy, thời gian tối ưu
cho việc điều trị bằng phác đồ OBMT vẫn chưa rõ ràng. Levofloxacin cũng có thể
có vai trò như một chiến lược điều trị bước đầu.
Trong tình huống gia tăng đề kháng clarithromycin, một thử nghiệm đã xem xét
việc dùng levofloxacin thay thế cho clarithromycin trong phác đồ bộ 3 tiêu chuẩn
và điều trị tuần tự, tất cả trong thời gian 10 ngày. Trong số bốn nhánh điều trị,
levofloxacin luôn tốt hơn clarithromycin trong liệu pháp tuần tự hoặc điều trị tiêu
chuẩn với kết quả tốt nhất đến từ những nhánh liên tiếp có chứa levofloxacin,
trong đó tỷ lệ tiệt trừ theo phân tích ITT là 82,5% [22].
Thời gian điều trị tối ưu cho tất cả các phác đồ tiệt trừ H. pylori thường theo
hướng kéo dài hơn, và điều này đã được thảo luận trong các hướng dẫn của
Maastricht và ACG [5,25].
Chủ đề này hiện đang là đối tượng xem xét của Cochrane ở giai đoạn đề cương.
C- Điều Trị Bước Thứ hai (Dòng Điều trị thứ 2)
Các phác đồ điều trị dựa trên bismuth và levofloxacin rất thường xuyên được sử
dụng như là liệu pháp dòng thứ hai, một thiết lập trong đó hiệu quả của chúng đã
được thừa nhận từ lâu. Liệu pháp dựa trên Bismuth có hiệu quả trong 76% trường
hợp ở dòng điều trị thứ hai trên cơ sở phân tích gộp [30]. Bismuth cũng an toàn, và
không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo trong một quần thể 4763
bệnh nhân được chỉ định dùng để tiệt trừ H. pylori [31].
Một số trường hợp được báo cáo cho thấy có nguy cơ lưỡi đen
[32].
Các phác đồ điều trị khác dựa trên bismuth đều được đề xuất cho dòng điều trị thứ
hai. Một nghiên cứu gần đây trên 220 trường hợp tiệt trừ thất bại xem xét đến một
phác đồ thay thế có bismuth, dựa trên chế độ bao gồm cả ofloxacin, azithromycin,
omeprazole và bismuth [33]. Phân tích theo ý định điều trị (ITT) cho thấy tỷ lệ tiệt
trừ là trên 77,3% so với 64,5%
của công thức bao gồm amoxicillin, clarithromycin, bismuth, và omeprazole
[33].

Levofloxacin là lựa chọn hợp lý khác cho dòng điều trị thứ hai. Một thử nghiệm
10 ngày tại Tây Ban Nha trên 300 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tiệt trừ là 81% theo
protocol và 77% đối với phân tích theo ý định điều trị (ITT) cho liệu pháp dòng
thứ hai dựa trên levofloxacin [34]. Người bệnh dị ứng penicillin cần điều trị ở
dòng thứ hai là một thách thức đặc biệt đối với thầy thuốc lâm sàng. Levofloxacin
cũng có thể có giá trị khi một nghiên cứu gần đây kết luận rằng một chế độ chứa
levofloxacin (cùng với omeprazole và clarithromycin) là một khuyến khích thay
thế điều trị ở dòng thứ hai khi có dị ứng penicillin [35].
Các quan tâm trước đây liên quan đến kháng quinolone có thể hạn chế các tiện ích
của kháng sinh này trong tiệt trừ H. pylori.
Ngoài ra, còn có mối quan tâm về độ an toàn của fluoroquinolones liên quan đến
gân cơ đặc biệt đối với levofloxacin.
Viêm gân có thể không hoàn toàn hồi phục sau khi ngưng thuốc được báo cáo ở
704 trên 46.000 trường hợp bệnh nhân dùng levofloxacin. Tuy nhiên, hiện chưa
thấy có cảnh báo của EMEA (European Medicines Agency) hoặc FDA [36,37].
D- Điều Trị Bước Thứ ba- Dòng trị liệu cứu nguy
Điều trị cứu nguy nhiễm H. pylori chủ yếu là thực nghiệm, và nhiều phác đồ đã
được đề xuất để đáp ứng thách thức lâm sàng hóc búa này [38].

Furazolidone là một dẫn xuất nitrofuran tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn và
kháng nguyên bào, hiệu quả chống lại nhiều vi khuẩn gram âm đường ruột. Thật
khó để có nguồn thuốc thương mại ở châu Âu. Nó là một lựa chọn hữu ích khi thất
bại trong việc điều trị tiệt trừ [39,40].
Một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân, trong đó liệu pháp dòng thứ nhất, dòng thứ hai
và điều trị dựa trên rifabutin đã thất bại, đạt tỷ lệ tiệt trừ 60% khi furazolidone
được sử dụng cùng với amoxicillin và các chất ức chế bơm proton [41].
Khi kết hợp furazolidone với levofloxacin, hiệu quả sẽ tốt hơn với tỷ lệ tiệt trừ là
83% theo ITT, tuy nhiên, trong liệu pháp dòng thứ tư tỷ lệ này đã giảm xuống
57% [42]. Khi những dữ liệu này được kết hợp thành một tổng quan hệ thống các
phương pháp điều trị dựa trên Furazolidone ở dòng thứ ba và các dòng điều trị tiệt

trừ kế tiếp, hiệu quả tiệt trừ tổng thể là 65% các trường hợp [43].
Rifabutin là một tác nhân kháng lao, có thể được chỉ định như sau: chất ức chế
bơm proton, rifabutin (150 mg), amoxicillin (1 g), tất cả uống hai lần mỗi ngày
trong 10 -14 ngày cho mục đích tiêu diệt H. pylori [44].
Ví dụ, một nghiên cứu về sử dụng rifabutin cho những trường hợp thất bại đạt
được tỷ lệ tiệt trừ 79% cho dòng điều trị thứ ba [45].
Một nghiên cứu khác giới hạn ở những bệnh nhân không đạt loại trừ vi khuẩn ở
dòng điều trị tiêu chuẩn đầu tiên hay dòng điều trị thứ hai dựa trên bismuth cho
thấy đạt được tỷ lệ tiệt trừ 79% dựa trên phân tích ITT [46]. Tuy nhiên, rifabutin
vẫn là một lựa chọn điều trị hạn chế do một số yếu tố. Lượng thuốc dự trữ ở châu
Âu còn thấp. Ngoài ra, rifabutin còn là một công cụ hữu ích trong điều trị bệnh lao
đa kháng thuốc. Sử dụng rifabutin thường xuyên hơn trong tiệt trừ H. pylori sẽ đưa
đến khả năng phát triển của nhiều chủng Mycobacterium tuberculosis kháng
thuốc. Hiệu quả điều trị của rifabutin có thể giảm khi người bệnh đã dùng
rifampicin trước đó [47]. Cuối cùng, độc tính nghiêm trọng trên tủy xương và tác
dụng phụ bất lợi trên mắt đã được báo cáo trong quá trình sử dụng thuốc [48,49].
E- Điều trị thay thế
Trị liệu tuần tự (sequential) đã được đề xuất như là một thay thế cho phác đồ bộ ba
tiêu chuẩn để diệt trừ H. pylori [50]. Mục tiêu chính của chế độ này là để khắc
phục tình trạng đề kháng clarithromycin. Giả thiết là trong 5 ngày điều trị đầu tiên,
amoxicillin sẽ làm suy yếu thành tế bào của vi khuẩn, ngăn ngừa sự hình thành các
kênh ngăn chặn clarithromycin thâm nhập vào vi khuẩn và do đó gây ra sự đề
kháng với kháng sinh.
Sau đó, trong giai đoạn điều trị thứ hai, clarithromycin và một nitroimidazole được
thêm vào trong 5 ngày. Chất ức chế bơm proton được tiếp tục dùng trong suốt thời
gian điều trị.
Một phân tích gộp đã chứng minh rằng tỷ lệ tiệt trừ với liệu pháp tuần tự là 93,4%
so với 76,9% khi điều trị bằng bộ 3 tiêu chuẩn [19]. Tất cả các nghiên cứu phân
tích gộp được thực hiện trên bệnh nhân người Ý. Một số nghiên cứu trong 12-18
tháng vừa qua tập trung vào hiệu quả của việc điều trị tuần tự trong các quần thể

dân số khác. Trong một quần thể bệnh nhân Hàn Quốc, tỷ lệ tiệt trừ theo liệu pháp
tuần tự đã đạt được 91,8% theo phân tích ITT [52]. Đối với những bệnh nhân chưa
hề được điều trị ở Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ tiệt trừ đạt được theo ITT là 82,1% trong một
thử nghiệm sử dụng liệu pháp tuần tự với tetracycline [53]. Các hình thức trị liệu
tuần tự cũng đã được thử nghiệm bao gồm một phiên bản 14 ngày, dùng
levofloxacin thay thế cho clarithromycin. Điều này dường như cũng là một lựa
chọn hợp lý dựa trên tỷ lệ tiệt trừ hơn 80% theo phân tích ITT trong các thử
nghiệm tại Tây Ban Nha và Thổ Nhĩ Kỳ [22,54]. Liệu pháp dùng đồng thời
(concomitant) cũng đã được đề xuất. Nó được thiết kế để giảm thiểu sự phức tạp
liên quan đến điều trị tuần tự bằng cách cho bệnh nhân dùng cả ba thuốc kháng
sinh trong thời gian toàn bộ mười ngày điều trị.
Khi so sánh trong một phân tích gộp, liệu pháp điều trị đồng thời đã đạt tỷ lệ tiệt
trừ 89,7% theo phân tích ITT, cao hơn điều trị bộ 3 tiêu chuẩn với một tỷ suất
chênh gộp (pooled odd ratio) là 2,86 [55].
Cần lưu ý rằng mặc dù được thiết kế để khắc phục việc đề kháng clarithromycin,
clarithromycin vẫn ở trung tâm của cả hai liệu pháp này và vẫn sẽ tùy thuộc vào
những chủng kháng thuốc xuất hiện khi dùng clarithromycin để điều trị các bệnh
nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa ở cộng đồng [56,57].
Ngoài ra, còn có quan điểm rằng không nên dùng clarithromycin phối hợp với
metronidazole để tiệt trừ H. pylori vì ở những người bệnh tiệt trừ thất bại, về sau
này sẽ có đề kháng với ít nhất một hoặc cả hai loại thuốc kể trên [58].
Một nghiên cứu khác so sánh phương pháp điều trị tuần tự với điều trị đồng thời,
kết luận rằng kết quả việc điều trị tuần tự hoặc đồng thời với amoxicillin PPI,
clarithromycin, và một đại diện của nhóm imidazol là như nhau về mặt hiệu quả
và độ an toàn trong tiệt trừ nhiễm H. pylori.
Điều trị đồng thời có thể phù hợp hơn đối với bệnh nhân
có đề kháng kép với thuốc kháng sinh [59].
Probiotics cũng có thể là một thuốc hỗ trợ hữu ích làm tăng tỷ lệ tiệt trừ theo báo
cáo của một số nghiên cứu [60]. Lactobacilli xuất hiện như một đại diện phù hợp
nhất. Trong một bài đánh giá, việc tăng tỷ lệ tiệt trừ gộp từ 77% đến 82% đã được

ghi nhận [61].
F- Kiểm tra tính nhạy cảm đối với kháng sinh
Cấy vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy cảm với kháng sinh của H. pylori thường được
dành cho những trường hợp thất bại trong điều trị, như đã được đề xuất ở đồng
thuận Maastricht [5]. Xét nghiệm độ nhạy với kháng sinh thường xuyên được sử
dụng trong các bệnh tiềm ẩn khác như bệnh lao và cũng có thể là một chiến lược
hữu ích trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Nó bị hạn chế bởi thực tế là đề kháng
trong cơ thể (in vivo) có thể không
phản ánh chính xác đề kháng trong ống nghiệm (in vitro), đặc biệt là đối với
metronidazole [62]. Hiện nay, cách tiếp cận trên chỉ được thực hiện tại các trung
tâm chuyên khoa quan tâm đến nghiên cứu và chuyên biệt trong việc điều trị H.
pylori [63]. Tuy nhiên, nếu thực hành này được phổ biến rộng rãi, nó sẽ
dẫn đến lợi ích không thể nghi ngờ về việc chỉ định thuốc chính xác hơn và từ đó
giảm thiểu tỷ lệ kháng thuốc.
Kết luận
Có lẽ trong suốt thập kỷ qua đa số các nhà lâm sàng đều xem việc điều trị tiệt trừ
H. pylori với một mức độ tự mãn nào đó.
Gần đây, việc sụt giảm trong tỷ lệ tiệt trừ đã làm hồi sinh sự quan tâm đến chủ đề
này, và rất nhiều lựa chọn, kết hợp mới thú vị, có tiềm năng nâng cao tỷ lệ tiệt trừ
ở mức chấp nhận được hơn đã được đề xuất.
Dù có những tiến triển mới, hai khái niệm quan trọng nhất vẫn là việc tuân thủ
điều trị và sự đề kháng kháng sinh.
Tuân thủ điều trị liên quan đến nỗ lực của cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân. Cần phải
có một quy trình nghiêm ngặt để đảm bảo tiêu diệt được mầm bệnh và sử dụng
đến các dòng điều trị thứ hai và thứ ba nếu cần thiết.
Nếu đảm bảo được điều này, việc tiêu diệt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn mầm
bệnh này ở những bệnh nhân bị nhiễm đã nhiều lần được chứng minh [64-66].
Nếu sự tuân thủ điều trị bị bỏ mặc, do sử dụng các thuốc có vị khó uống hay do
phác đồ điều trị kéo dài hoặc quá phức tạp, thì dự kiến việc đề kháng kháng sinh
sẽ tiếp tục là một vấn đề tác động nhiều đến liệu pháp tiệt trừ.

Các trung tâm nghiên cứu hoặc quan tâm về mặt học thuật cần giữ vai trò quan
trọng trong việc tổng hợp thường xuyên các dữ liệu toàn thể về mức độ kháng
thuốc phổ biến của H. pylori trong cộng đồng. Do tỷ lệ kháng thuốc biến đổi trên
phạm vi toàn cầu, công việc này cần phải được thực hiện ở tất cả các vùng trên thế
giới.
Hội nghị đồng thuận Maastricht lần thứ tư sắp tới sẽ tập trung chú ý hơn nữa về
tiệt trừ H. pylori đối với công tác phòng chống ung thư dạ dày.
Hy vọng rằng điều này sẽ mang đến cho các nhà lâm sàng ý nghĩa quan trọng của
việc tiệt trừ H pylori, tác nhân gây ung thư dạ dày cấp độ 1 [67].

Bs Đồng Ngọc Khanh, BV Đa Khoa Hoàn Mỹ SàiGòn
Biên dịch từ tài liệu:
“Treatment of Helicobacter pylori Infection 2010”

Của các tác giả Anthony O’Connor,* Javier P. Gisbert,† Deirdre McNamara* and
Colm O’Morain*
*Department of Gastroenterology, Adelaide and Meath Hospital incorporating the
National Children’s Hospital ⁄ Trinity College Dublin, Ireland, †Gastroenterology
Unit, Hospital Universitario de la Princesa and Centro de Investigacio´ n Biome´
dica en Red de Enfermedades Hepa´ ticas y Digestivas
(CIBEREHD), Madrid, Spain

References
1 Laine L, Suchower L, Frantz J, Connors A, Neil G. Twice-daily,
10-day triple therapy with omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin
for Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer
disease: results of three multicenter, double-blind, United States
trials. Am J Gastroenterol 1998;93:2106–12.
2 Calvet X, Ducons J, Guardiola J, Tito L, Andreu V, Bory F,
Guirao R, Group for Eradication Studies from Catalonia and Arago

´n (Gresca). One-week triple vs. quadruple therapy for Helicobacter
pylori infection – a randomized trial. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:1261–7.
3 Vaira D, Zullo A, Vakil N, Gatta L, Ricci C, Perna F, et al.
Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for
Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern
Med 2007;146:556–63.
4 Paoluzi OA, Visconti E, Andrei F, Tosti C, Lionetti R, Grasso E,
et al. Ten and eight-day sequential therapy in comparison to
standard triple therapy for eradicating Helicobacter pylori infection:
a randomized controlled study on efficacy and tolerability.
J Clin Gastroenterol 2010;44:261–6.
5 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar
E, Graham D, et al. Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut 2007;56:772–81.
6 Vakil N. H. pylori treatment: new wine in old bottles? Am J
Gastroenterol 2009;104:26–30.
7 Me´graud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance,
and advances in testing. Gut 2004;53:1374–84.
8 O’Connor A, Taneike I, Nami A, Fitzgerald N, Murphy P, Ryan
B, et al. Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin
in Ireland. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;Mar 29.
[Epub ahead of print].
9 Raymond J, Lamarque D, Kalach N, Chaussade S, Burucoa C.
High level of antimicrobial resistance in French Helicobacter
pylori isolates. Helicobacter 2010;15(1):21–7.
10 Chang WL, Sheu BS, Cheng HC, Yang YJ, Yang HB, Wu JJ.
Resistance to metronidazole, clarithromycin and levofloxacin of
Helicobacter pylori before and after clarithromycin-based therapy

in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1230–5.
11 De Francesco V, Zullo A, Ierardi E, Giorgio F, Perna F, Hassan
C, et al. Phenotypic and genotypic Helicobacter pylori clarithromycin
resistance and therapeutic outcome: benefits and limits.
J Antimicrob Chemother 2010;65:327–32.
12 Oleastro M, Me´nard A, Santos A, Lamouliatte H, Monteiro L,
Barthe´ le´my P, et al. Real-time PCR assay for rapid and
accurate detection of point mutations conferring resistance to
clarithromycin in Helicobacter pylori. J Clin Microbiol
2003;4:397–402.
13 Morris JM, Reasonover AL, Bruce MG, Bruden DL, McMahon
BJ, Sacco FD, et al. Evaluation of seaFAST, a rapid fluorescent
in situ hybridization test, for detection of Helicobacter pylori and
resistance to clarithromycin in paraffin-embedded biopsy
sections. J Clin Microbiol 2005;43:3494–6.
14 Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic
resistance status on the efficacy of triple and quadruple
first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:343–57.
15 Torres-Debat ME, Pe´rez-Pe´rez G, Olivares A, Ferna´ndez L,
Raisler K, Gonza´lez N, et al. Antimicrobial susceptibility of
Helicobacter pylori and mechanisms of clarithromycin resistance
in strains isolated from patients in Uruguay. Rev Esp Enferm Dig
2009;101:757–62.
16 Agudo S, Alarco´n T, Cibrelus L, Urruzuno P, Martı´nez MJ,
Lo´ pez-Brea M. High percentage of clarithromycin and metronidazole
resistance in Helicobacter pylori clinical isolates obtained
from Spanish children. Rev Esp Quimioter 2009;22:88–92.
17 Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J, Kalach N, Monteiro
ML, et al. Prospective multicentre study on antibiotic resistance

of Helicobacter pylori strains obtained from children living in
Europe. Gut 2006;55:1711–6.
18 Zevit N, Levy I, Shmuely H, Samra Z, Yahav J. Antibiotic
resistance of Helicobacter pylori in Israeli children. Scand J
Gastroenterol 2010;45:550–5.
19 Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analysis: sequential
therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter
pylori infection in patients naive to treatment. Ann Intern Med
2008;148:923–31.
20 Lee M, Kemp JA, Canning A, Egan C, Tataronis G, Farraye FA.
A randomized controlled trial of an enhanced patient compliance
program for Helicobacter pylori therapy. Arch Intern Med
1999;159:2312–6.
21 Graham DY, Lew GM, Malaty HM, Evans DG, Evans DJ Jr,
Klein PD, et al. Factors influencing the eradication of Helicobacter
pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992;102:493–6.
22 Molina-Infante J, Perez-Gallardo B, Fernandez-Bermejo M,
Hernandez-Alonso M, Vinagre G, Duen˜ as C, et al. Clinical trial:
clarithromycin vs. levofloxacin in first-line triple and sequential
regimens for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol
Ther 2010;31:1077–84.
23 Lee BH, Kim N, Hwang TJ, Lee SH, Park YS, Hwang JH, et al.
Bismuth-containing quadruple therapy as second-line
treatment for Helicobacter pylori infection: effect of treatment
duration and antibiotic resistance on the eradication rate in
Korea. Helicobacter 2010;15:38–45.
24 Al-Eidan FA, McElnay JC, Scott MG, McConnell JB. Management
of Helicobacter pylori eradication – the influence of structured
counselling and follow-up. Br J Clin Pharmacol
2002;53:163–71.

25 Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology
guideline on the management of Helicobacter pylori infection.
Am J Gastroenterol 2007;102:1808–25.
26 Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley
NJ, et al. Second Asia-Pacific Conference. Second Asia-Pacific
Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol
Hepatol 2009;24:1587–600.
27 Kearney DJ, Brousal A. Treatment of Helicobacter pylori infection
in clinical practice in the United States: results from 224
patients. Dig Dis Sci 2000;45:265–71.