CẤP CỨU NGOẠI KHOA - BỎNG
Phần 1

1/ LIỆT KÊ CÁC LOẠI BỎNG THƯỜNG THẤY Ở PHÒNG
CẤP CỨU
- các thương tổn trực tiếp do nhiệt (thường thấy nhất)
- ánh nắng (sunburn)
- hóa học
- điện
- bức xạ
2/ BỎNG DO NHIỆT NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ KHỞI ĐẦU Ở
PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THỂ NÀO?
Đánh giá nhanh chóng loại và mức độ nghiêm trọng của thương tổn
do bỏng là cốt yếu. Những yếu tố quan trọng nhất để đánh giá gồm có mức
độ nghiêm trọng (độ sâu của thương tổn), diện tích, và vị trí của bỏng.
Những yếu tố quan trọng khác là những thương tổn liên kết và các bệnh lý
đã có trước hay hiện diện đồng thời.
3/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỎNG?
Mức độ nghiêm trọng của bỏng được đánh giá bằng khám vật lý.
Bỏng độ 1 (First-degree burns) :
- chỉ có các lớp nông của da bị thương tổn
- da hồng hoặc đỏ và khô.
- đau đớn
- lành trong vòng dưới một tuần
Bỏng độ hai (Second-degree hay Partial- thickness burns)
- lan xuống các lớp sâu hơn của bì và có thể có một dạng vẻ thay đổi
- da đỏ tươi hay lốm đốm, thường có bóng nước (blister) hay một bề
mặt bóng ướt
- tuy nhiên các bỏng sâu hơn có thể nhợt và không màu.
- những bỏng này rất đau đớn
Bỏng độ ba (Third-degree hay Full-thickness burns)

- các thương tổn bỏng như các mô chết
- ở đây bỏng lan xuyên qua tất cả các lớp bì, và da có thể có vẻ trong
suốt, không màu hoặc cháy thành than
- không có cảm giác
Bỏng độ bốn ( Fourth-degree burns) : là thương tổn gây nên bởi dòng
điện trực tiếp lên mô nằm sâu như cơ, mạch máu, và dây thần kinh.
4/ DIỆN TÍCH BỎNG LÀ GÌ VÀ TẠI SAO QUAN TRỌNG?
Diện tích bỏng (burn surface area) là một phương tiện nhanh chóng để
đánh giá mức độ thương tổn theo một phương cách tương đối đơn giản và
thường được công nhận. Đó là một phương tiện để định mức thương tổn và
có tầm quan trọng về mặt lâm sàng và tiên lượng.
Quy tắc các số 9 (rule of nines) là phép đo định khu thường được sử
dụng nhất. Quy tắc này chia các vùng cơ thể thành các tỷ lệ gần đúng của
diện tích toàn bộ cơ thể. Những tỷ lệ này khác nhau giữa người lớn và trẻ
em, và những khác nhau này cần được ghi nhớ. Một công cụ chính xác hơn
để xác định tỷ lệ phần trăm của diện tích cơ thể bị bỏng, đặc biệt là ở nhũ
nhi và trẻ em là giãn đồ bỏng Lund and Browder.
5/ “QUY TẮC CÁC SỐ 9” LÀ GÌ?
Ở nguời trưởng thành, diện tích toàn bộ cơ thể bị bỏng có thể được
đánh giá theo cách sau đây :
- Mỗi chi trên = 9%
- Mỗi chi dưới = 18%
- Thân trước = 18%
- Thân sau = 18%
- Đầu và cổ = 9%
- Vùng hội âm và vùng sinh dục = 1%
6/ CÁC CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN NGOẠI KHOA?
Bất cứ thương tổn bỏng quan trọng nào (bỏng độ 2 hoặc hơn) nơi mặt,
cổ, bàn tay, bàn chân, hoặc vùng hội âm (perineum) đều cần phải hội chẩn
ngoại khoa và, tối thiểu phải được theo dõi ngoại khoa. Các vùng sinh tử này

là quan trọng bởi vì thương tổn bỏng với mức độ đáng kể, có thể gây biến
chứng sưng hay phù, có thể làm tổn hại mạch máu-thần kinh hoặc đường hô
hấp. Hội chẩn ngoại khoa nên được thực hiện tức thời đối với bất cứ bệnh
nhân nào với thương tổn bỏng có tiềm năng đe dọa mạng sống, tốt nhất là
với một BS ngoại khoa quen với việc săn sóc những bệnh nhân bỏng. Những
trường hợp bỏng ở những vùng đặc biệt có thể cần can thiệp ngoại khoa tức
thời. Đặc biệt là bỏng viên chu (circumferential burns) của cổ là một cấp cứu
thật sự bởi vì có thể tiến triển nhanh đưa đến tổn hại đường hô hấp. Cần phải
xử lý đường hô hấp tích cực. Các bỏng viên chu của các chi cũng là một cấp
cứu bởi vì sự tiếp vận thần kinh- huyết quản đến các vùng xa nơi bị bỏng có
thể bị trở ngại và, khi phù nề phát triển, sự thiếu máu cục bộ mô và hội
chứng ngăn (compartment) có thể phát triển. Can thiệp ngoại khoa sớm
(escharotomy) có thể cứu được chi.
7/ KẾ CÁC TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN?
- Bất cứ nhũ nhi hay trẻ em với diện tích bỏng trên 10% hay bất cứ
người trưởng thành nào với diện tích bỏng trên 25% phải được nhập viện.
- Bỏng nơi bàn tay, mặt, bàn chân, hay vùng hội âm, có thể dẫn đến
tàn phế vĩnh viễn nếu không được điều trị một cách thích đáng. Những bệnh
nhân với những bỏng như thế nên luôn luôn được nhập viện, hoặc tốt hơn là
chuyển đến một trung tâm bỏng (burn center).
- Các bỏng hóa học và bỏng điện hay các bỏng gây thương tổn đường
hô hấp luôn luôn có mức độ lớn hơn nhiều so với lúc nhìn ban đầu. Do đó,
cũng cần phải nhập viện các trường hợp này.
8/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC ĐẶC BIỆT TRONG TRƯỜNG
HỢP BỎNG Ở TRẺ EM KHÔNG?
- Thái độ xử trí đối với trẻ em bị bỏng cũng phải chu đáo và tích cực
như đối với một người trưởng thành, nhưng khả năng chấn thương không
phải do tai nạn, tình trạng gia đình và tình huống xã hội, cũng như khả năng
đáng tin cậy của bố mẹ phải được cân nhắc, trước khi cho xuất viện điều trị
ngoại trú bất cứ trẻ nào với bỏng mức độ nhẹ và trung bình. Những bệnh

nhân bỏng quá nhỏ tuổi hay quá già đều có nguy cơ bị bệnh nặng hay tử
vong cao hơn và các trẻ nhỏ dưới 2 năm nên có những tiêu chuẩn nhập viện
phóng khoáng hơn so với trẻ lớn hơn.
9/ CÓ NHỮNG CÂN NHẮC TƯƠNG TỰ ĐỐI VỚI NGƯỜI
LỚN KHÔNG?
Các nạn nhân quá lớn tuổi với bỏng quan trọng, có tỷ lệ bệnh nặng lớn
hơn, và các nạn nhân bỏng lớn hơn 60 tuổi thường nói chung có tiên lượng
xấu hơn. Các bệnh nhân với nghiện rượu, bệnh sida hay những nguyên nhân
suy giảm miễn dịch khác như bệnh đái đường, bệnh ung thư, và bệnh tim
mạch hay phổi, đều cần điều trị nội trú tích cực hơn.
10/ KỂ 4 YẾU TỐ CÓ ẢNH HƯỞNG NHẤT LÊN TỶ LỆ TỬ
VONG DO THƯƠNG TỔN BỎNG?
- Độ lớn của bỏng : tỷ lệ phần trăm diện tích toàn bộ cơ thể .
- Tuổi
- Có hoặc không có thương tổn do hít khói (inhalation injury)
- Tình trạng bệnh lý kèm theo : bệnh tim, bệnh đái đường
11/ HAI NHÓM TUỔI NÀO CÓ NGUY CƠ TỬ VONG DO
BỎNG?
- Trẻ dưới 10 tuổi
- Người lớn trên 50 tuổi
12/ NHỮNG ĐỘ LỚN NÀO CỦA BỎNG LIÊN KẾT VỚI TỶ LỆ
TỬ VONG CAO HƠN?
- 10% đối với trẻ em và người già
- 20 % đối với những người khác.
13/ CÁC YÊU TỐ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA MỘT BỆNH
NHÂN BỊ BỎNG?
- 3 yếu tố ảnh hưởng lên sự sinh tồn của một bệnh nhân bỏng là mức
độ của bỏng, tuổi tác, và sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn do hít
khói (inhalation injury). Các bỏng lớn, bệnh nhân quá nhỏ hay quá già, và
các bệnh nhân có thương tổn do hít khói, có tiên lượng xấu hơn. Thống kê

chuẩn để đánh giá tỷ lệ tử vong của bệnh nhân là LA50, nghĩa là mức độ
bỏng gây chết người nơi 50% bệnh nhân có bỏng với mức độ ấy. Với sự
xuất hiện của hồi sinh dịch, điều trị kháng khuẩn tại chỗ, cắt lọc và ghép da
sớm, và dinh dưỡng hỗ trợ, LA50 đã được cải thiện đáng kể. Đối với những
người trưởng thành trẻ (14-40 tuổi), LA50 là khoảng 70%. Các biến chứng
nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong; viêm phổi đã vượt
những nhiễm trùng vết thương bỏng như là biến chứng nhiễm trùng thông
thường nhất.
- Những bệnh nhân dưới 2 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ tử vong cao
hơn một cách đáng kể đối với bất cứ mức độ bỏng nào.
- Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ cao hơn là do một số yêu tố. Thứ nhất, diện
tích cơ thể của trẻ em đối với thể trọng, lớn hơn nhiều so với người lớn. Do
đó, một bỏng với diện tích như nhau, có một ảnh hưởng sinh lý lớn hơn ở trẻ
em. Thứ hai, thận và gan chưa thành thục không cho phép loại bỏ một số
lượng lớn các chất chuyển hóa sinh ra do mô bị thương tổn hay không cho
phép sự phục hồi nhanh chóng khả năng dinh dưỡng đầy đủ. Thứ ba, hệ
miễn dịch phát triển không hoàn toàn làm gia tăng tính nhạy cảm đối với
nhiễm trùng.
- Các bệnh lý liên kết như bệnh tim, bệnh đái đường, hay bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính làm xấu đi một cách đáng kể tiên lượng nơi các bệnh
nhân già.
14/ BƯỚC ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI BẤT CỨ THƯƠNG
TỔN BỎNG NÀO?
- làm ngưng quá trình cháy.
- lấy đi tức thời quần áo
- lấy đi tức thời các chất nóng và dính, như mỡ, dầu nhờn và hắc ín
- tưới nước dồi dào tất cả các bỏng hóa học
- bỏng hóa học mắt cần xối nước (flushing) dài lâu (đến 8 giờ).
15/ CÁC BỎNG NÔNG DO NHIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ
THẾ NÀO?

Bỏng độ một. Nói chung điều trị có tính cách hổ trợ ; bỏng thường
lành nhanh chóng không để lại sẹo. Đắp nước hay nước muối mát, cho thuốc
giảm đau đầy đủ, và theo dõi bởi bác sĩ điều trị. Đối với bỏng do say nắng
(sunburn), antihistamine có thể hữu ich khi có sưng và phù liên kết (như xảy
ra ở mặt). Steroids dùng bằng đường miệng trong thời gian ngắn có thể hữu
ích, mặc dầu hiệu quả của cách điều trị này đã không được đánh giá một
cách chính xác.
Bỏng độ hai. Những bỏng thuộc loại này phức tạp hơn và cần đánh
giá và điều trị tỉ mỉ hơn. Sau khi đã loại bỏ những thương tổn đe dọa đến
mạng sống hoặc chi, cần rửa sạch bỏng một cách nhẹ nhàng với một dung
dịch sát trùng nhẹ. Nói chung, khi gặp những mụn nước (blister, phlyctène)
còn nguyên vẹn, thì nên để nguyên như thế. Những mụn nước đã vỡ nên
được cắt lọc. Theo dõi điều trị ngoại trú như điều trị đối với các vết thương
cơ bản. Các thuốc trụ sinh dùng tại chỗ nên được cho dồi dào nơi vùng bị
bỏng. Silver sulfadiazine (Flammazine) có thể ảnh hưởng lên sự hóa sắc tố
của mô đang lành sẹo và nên được sử dụng thận trọng trên vùng mặt. Một
nghiên cứu của Ấn Độ cho thấy rằng mật sống, không được chế biến, tạo
nên một lớp che chở rất tốt cho những vết bỏng như thế. Có thể đắp băng
không dính và băng nhiều lớp lên trên. Nếu bỏng xảy ra trên một bề mặt
khớp, cần bất động khớp. Điều trị chống đau tích cực và theo dõi trong 24
đến 48 giờ để thay băng và cần tái khám hoặc ở phòng cấp cứu hoặc bởi một
thầy thuốc có kinh nghiệm về săn sóc bỏng.
16/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ 2 NHƯ THẾ NÀO?
- lấy đi các phỏng nước (blisters)
- đắp mỡ kháng sinh và băng lại
- hầu hết các bỏng độ hai không cần ghép da (biểu bì tăng trưởng từ
các nang lông và từ các bờ vết thương bỏng)
17/ ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỘ BA NHƯ THẾ NÀO?
- cắt bỏ mảng mô hoại tử (eschar) và ghép da (split-thickness skin
grafting)

18/ GHÉP ĐỒNG LOẠI ( ALLOGRAFT) LÀ GÌ?
- ghép da, dùng da của tử thi
19/ GHÉP TỰ THÂN (AUTOGRFT) LÀ GÌ?
- ghép da, dùng chính da của bệnh nhân
20/ CÁC THUỐC KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ NÀO ĐƯỢC SỬ
DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG?
Sau khi sự thông suốt của đường hô hấp đã được đảm bảo, sau khi đã
bắt đầu hồi sức, và sau khi các tổn thương liên kết đã được xử lý, có thể chú
ý đến chính vết thương bỏng. Vết thương bỏng được rửa sạch một cách nhẹ
nhàng, và tất cả mô hoại tử bị long ra, kể cả các phỏng nước, phải được cắt
bỏ. Sau khi đã cắt lọc kỹ lưỡng, có thể thực hiện một họa đồ chính xác của
vết thương bỏng trên một giãn đồ thương tổn. Sau đó, mục tiêu chủ yếu ban
đầu của điều trị vết thương bỏng là kiểm soát nhiễm trùng cho đến khi vết
thương lành ngẫu nhiên hay phải đóng lại. Mô bị thương tổn và hoại tử làm
dễ sự định cư bởi các vi khuẩn và sau đó, sự xâm nhập bởi các vi khuẩn vào
các mô. Tính chất vô huyết quản của vết thương bỏng ngăn cản sự tiếp vận
bằng đường máu, các yếu tố phòng vệ cơ thể cũng như thuốc kháng sinh cho
bằng đường tĩnh mạch. Do đó thuốc kháng khuẩn tại chỗ được sử dụng.
Ở Hoa Kỳ, có hai loại thuốc dùng tại chỗ thường được sử dụng nhất :
mafenide acetate (Sulfamylon) và silver sulfadiazine (Silvadene,
Flammazine). Kem Sulfamylon có lợi thế là bao trùm các vi khuẩn gram âm
và đi vào các mảng mô hoại tử tốt. Bất lợi là gây đau khi được đắp vào các
vết bỏng độ 2 và gây nhiễm axit chuyển hóa, do tác dụng cản carbonic
anhydrase. Kem Silvadene có tác dụng chống nấm và không đau khi đắp vào
vết bỏng ; tuy nhiên khả năng thuốc đi vào các mảng mô hoại tử và khả năng
diệt vi khuẩn gram âm bị giảm. Ngoài ra thuốc này có thể gây nên độc tính
cho tủy, thể hiện bởi giảm bạch cầu hạt (granulocytopenia).
21/ KỂ NHỮNG ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC
THUỐC KHÁNG KHUẨN TẠI CHỖ : SILVER SULFADIAZINE,
MAFENIDE

SILVER SULFADIAZINE ( SILVADENE)
- sulfadiazine d’argent ( Flammazine)
- không đau lúc đắp lên vết bỏng
- không gây nên rối loạn điện giải
- không phải băng hút giữ (occlusive dressing)
- ít thấm vào mảng mô hoại tử ( eschars)
- không có tác dụng lên Pseudomonas
- có biến chứng giảm bạch cầu trung tính đặc ứng (idiosyncratic
neutropenia).
- thuốc được chọn trong trường hợp bỏng nhỏ.
MAFENIDE (SULFAMYLON)
- gây đau và rát lúc đắp lên vết bỏng.
- có thể gây nên rối loạn điện giải : nhiễm axit chuyển hóa (metabolic
acidosis) - thấm tốt vào mảng mô hoại tử
- kháng khuẩn phổ rộng nhưng không có tác dụng lên tụ cầu khuẩn
vàng. - có thể gây nên phản ứng dị ứng trong 7% các bệnh nhân
22/ CÓ NHỮNG CÁCH BĂNG BỎNG NÀO KHÁC KHÔNG?
Có nhiều . Kháng sinh tại chỗ là điều trị chủ yếu đối với các vết bỏng
nông. Đối với bỏng độ hai (partial-thickness burns), có nhiều cách. Băng
hydrocolloid hút giữ (occlusive hydrocolloid dressing) ( DuoDerm
Hydroactive Burnpack) được chứng tỏ là có hiệu quả đối với bỏng độ hai.
Pommade polymyxin B sulfate/bacitracin/collagenase được chứng tỏ là tốt
trong việc cải thiện thời gian lành và làm giảm sự tạo thành mảng mô hoại tử
(eschar) nơi các thương tổn này. Các chất thay thế da (Biobrane) đã được sử
dụng thành công như là lớp phủ đối với các vùng bỏng của cơ thể. Những
lớp bọc như thế có ưu thế là làm cho thoải mái hơn, tỷ lệ nhiễm trùng giảm.
23/ BIOBRANE LÀ GÌ?
- là da nhân tạo (artificial skin substitute), gồm một lớp ngoài silicone,
một lớp giữa nylon và một lớp trong collagen heo cho phép dính vào vết
thương