Mẫu đơn về đất đai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (121.83 KB, 2 trang )
CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM
c lp - T do - Hnh phỳc
Mu s 16/K
PHN GHI CA NGI NHN H S
Vo s tip nhn h s:
Gi.phỳt, ngy//.
Quyn s , S th t
Ngi nhn h s
(Ký, ghi rừ h tờn)
N XIN TCH THA T, HP THA T
Kớnh gi:
I- Kấ KHAI CA NGI S DNG T
(Xem k hng dn cui n ny trc khi vit n; khụng ty xoỏ, sa cha ni dung ó vit )
1. Ngi s dng t:
- Tên ngời sử dụng đất (viết chữ in hoa): ; Ngày sinh:./ /
; Số CMND ,cấp ngày:././ ,nơi cấp
- Họ và tên (đồng sở hữu tài sản và đồng quyền sử dụng đất): ;
Ngày sinh:./ / ; Số CMND , cấp ngày: .// , nơi cấp ; Quan hệ với
ngời sử dụng đất:
Địa chỉ: (Ghi địa chỉ đăng ký hộ khẩu chủ hộ, Tổ chức ghi địa chỉ trụ sở):
,Số điện thoại (nếu có)
2. Xin tỏch, hp tha t nh sau:
2.1. Xin tỏch thnh . tha t i vi tha t di õy:
a) Tha t s: .; b) T bn s: ;
c) a ch tha t: .
d) S phỏt hnh Giy chng nhn:
S vo s cp Giy chng nhn : ; ngy cp / /
2.2. Xin hp cỏc tha t di õy thnh mt tha t:
Tha t
s
T bn
s
a ch tha t S phỏt hnh
Giy chng nhn
S vo s cp giy
chng nhn
3. Lý do tỏch, hp tha
t
4. Giy t np kốm theo n ny gm cú:
- Giy chng nhn quyn s dng t ca tha t trờn;
- S d kin phõn chia cỏc tha t trong trng hp tỏch tha (nu cú);
Tụi xin cam oan ni dung kờ khai trờn n l ỳng.
, ngy thỏng nm
Ngi vit n
(ký, ghi rừ h tờn)
II- í KIN CA C QUAN TI NGUYấN V MễI TRNG
Ngày… tháng…. năm …
Người thẩm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày… tháng…. năm …
Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường
(Ký tên, đóng dấu)
