<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>Báo cáo ca lâm sàng :</b>

<b>NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP SAU PHẢN ỨNG PHẢN VỆ</b>

<i><b>BS.CK2.Lê Thanh Tùng</b></i>

<b>Phòng Cấp cứu- Trung tâm Medic Hòa Hảo</b>

<b>Ngày 04/05/2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>Bệnh án</b>

<b>Họ và tên: Nguyễn Xuân B </b>Nam 68 tuổi

Nghề nghiệp: Hưu trí Quân đội

<b>Địa chỉ: Chư sê Gia LaiID: 75524...</b>

<b>Ngày khám: 10/10/2023</b>

<b>Lý do nhập viện:Ngứa, khó thở sau tiêm thuốc cản quang Ultravist</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>Phòng CT - TT Medic</b>

<i><b>S</b></i>

<b>áng nay BN đến khám tại PK Tổng quát – TT Medic với chẩn đóan sơbộ Trào ngược dạ dày thực quản. Sau khi có kết quả siêu âm bụng Phìnhđộng mạch chủ bụng, BN được chỉ định chụp CT Động mạch chủ bụng có</b>

<b>tiêm thuốc cản quang. </b>

<i><b>S</b></i>

<b>au khi tiêmUltravist10 phút BN than ngứa, khó thở, đau ngực, đượcphịng CT xử trí ngay tại chổ :</b>

<b>. 8:00: Adrenalin 0,1% ½ ống tiêm bắp</b>

<b>Solu Medrol 40mg 01 ống tiêm tĩnh mạch</b>

<b>Báo động Code Blue & chuyển xuống Cấp cứu</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Phổi: nhịp thở nhanh nông, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ </b>

<b>: Phản ứng phản vệ độ III nghi do thuốc cản quang UltravistAdrenalin 0,1% ½ ống tiêm bắp (lần 2)</b>

<b>Natri Clorid 0,9% 500ml 01 chai truyền tĩnh mạch C giọt/phDimedrol 10mg 01 ống tiêm bắp</b>

<b>Thở Oxy 6 l/ph</b>

<b>Đo ECG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>Phòng Cấp Cứu – TT Medic</b>

<b>Hội chẩn tim mạch</b>

<b>Báo động Code Blue liên việnBệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

<b>Adrenalin 0,1% 04 ống pha với 500 ml Natri Clorid 0,9% Truyền tĩnh mạch X giọt/ph</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>ECG trước khi xảy ra phản ứng phản vệ</b>

<b>5:38: </b>

<b>Ghi nhận ST đẳng điện</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Phòng Cấp cứu- TT Medic</b>

<b>ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ</b>

<b>ECG: </b>

<b>ST chênh lên/DII, DIII, aVF</b>

<b>ST chênh xuống / DI,aVL và V1-V3 (soi gương)</b>

<b>STEMI vùng thành dưới</b>

<b>ST chênh lên/ DIII > DII :</b>

<i><b><small>Dấu gián tiếp của MI thất phải: Đo V3R,V4R ( 50% MI thành dưới có kèm MI thất phải-Thành dưới được máu nuôi 85% từ ĐMV (P) và 15% nhánh mũ của ĐMV (T) )</small></b></i>

<b>ST chênh xuống/ V1,V2,V3: </b>

<i><b><small>Dấu gián tiếp Nhồi máu thành sau : ĐoV7, V8, V9</small></b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Phòng Cấp cứu- TT Medic</b>

<b>ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ</b>

<b>ECG: </b>

<b>ST chênh lên/DII, DIII, aVF</b>

<b>ST chênh xuống / DI,aVL và V1-V3 (soi gương)</b>

<b>STEMI vùng thành dưới chưa loạitrừ Nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo</b>

<b>Đo ECG: V3R, V4R</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>Kết quả CLS </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>Kết quả CT Động mạch Chủ bụng</b>

<b>Phình ĐMC bụng đoạn dưới thận, chậu trong, đùi 2 bên – hẹp góc ĐM chậu 80-90%</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>Xe Cấp Cứu – TT Medic</b>

<b>8:13: HA: 83/59 M:76 NT: 24 SpO2: 98%Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III nghi do dị ứng Ultravist- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng thành dưới + thất phải và sau thực/ Đái tháo đường type 2- Phình động mạch chủ bụng</b>

<b>Chuyển viện, Ê kíp vận chuyển: BS Tùng- ĐD Tâm, ĐD. Đang, ĐD Ngân</b>

<b>8:18: Trên xe Cấp Cứu:</b>

<b>HA: 140/80 mmHg M: 72 l/ph</b>

<b>NT: 24 l/ph SpO2:97% Bn than nặng ngực</b>

<b>Ngưng truyền Adrenalin</b>

<b>Thở Oxy 6 l/ph</b>

<b>Natri Clorid 0,9% 500ml 01 chai truyền tỉnh mạch L giọt/ph</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

<b>ECG (2) : ST bớt chênh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

<b>9:40: HA: 130/80 M:85 SpO2: 100% GS: 294 mg%Cịn đau âm ỉ sau xương ức có thun giảm</b>

<b>ECG: ST bớt chênh lên so với lần 1Troponin T hs: 0.013 ( < 0.014)</b>

<b>Chờ ý kiến gia đình về can thiệpThở Oxy 2l/ph</b>

<b>Adrenalin 0,1% + NatriClorid tiếp tụctruyền X giọt/phNatriClorid 0,9% 500ml 01 chai truyền</b>

<b>tĩnh mạch XX giọt/phút</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

<b>10:25: Nhanh thất</b>

<b>10:45: HA: 100/70 mmHg M:125 SpO2:98%</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Phòng Tim mạch can thiệpBệnh Viện Nguyễn Trãi</b>

<b>Kết quả chụp mạch vành:. LAD: Hẹp 60% đoạn DII. LCx: Hẹp 90% đoạn DII. RCA: Tắc hoàn toàn từ DII</b>

<b>Can thiệp mạch vành cấp cứu nhánh RCA</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>. RCA: Tắc hoàn toàn từ DII</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>. Nong nhánh RCA</b>

<b>Guidewire</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Nhánh RCA sau can thiệp</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Phòng Cấp Cứu Tim Mạch BV Nguyễn Trãi</b>

<b>Dobutamin Cordarone</b>

<b>KaliClorid Magne Sulphate Heparin Lovenox</b>

<b>NatriBicarbonateThở máy</b>

<b>7:00 ngày 11/10/2023:Ngưng thở máy</b>

<b>8: 00 ngày 12/10/2023</b>

<b>Ngưng Dobutamin</b>

<b>Chẩn đoán: STEMI thành dưới đã can thiệp – Viêm phổi cộng đồng- Đái tháo đường type 2- Trào ngược dạ dày thực quản</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Thay đổi men tim sau can thiệp cấp cứu</b>

<b>14:39 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 0.04 ( < 0.014 ng/ml)19:19 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 5.17</b>

<b>14:04 ngày 11/10/2023: Troponin T hs: 3.2511:34 ngày 13/10/2023: Troponin T hs: 2.15</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Can thiệp mạch vànhChương Trình</b>

<b>Can thiệp mạch vành lần 2: Đặt stein phủ thuốc tại LAD II và LCx</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Can thiệp Động mạch ChậuChương Trình</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Xuất viện</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang</b>

Tạp chí y dược lâm sàng 108 Tập 16 - Số đặc biệt 11/2021:

<b>Hội nghị khoa học Dược bệnh viện năm 2021</b>:

- Phân tích dữ liệu báo cáo ADR Quốc gia (2015 – 2019)+ 468/1305 (35,9%) trường hợp phản vệ / báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chứa iod

+ 88,2% Phản ứng sau tiêm từ <b>vài phút đến 1 giờ. </b>

+ Biểu hiện thường gặp là các rối loạn tim mạch, hơ hấp, da/niêm mạc và tiêu hóa với :

• > 70% tim mạch và hơ hấp.• <b>51,5% từ độ III trở lên </b>

• 1,9% ca tử vong.

<b>Chú trọng Phản ứng phản vệ khi dùng thuốc cản quang và theo dõi sau tiêm thuốc 1 giờ </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Biểu hiện lâm sàng</b>

<b>Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang</b>

<b>Hệ Tuần hoàn (75%): HA tụt, mạch nhanh, châm, loạn nhịp</b>

<b>Hô hấp (70,7%): Ho khan, khó thở, khị khè, khan giọng, thở rít, co thắt phế quản</b>

<b>Da, niêm (43,4%): Ban đỏ, mề đay, phù mạch, ngứa, đỏ mắt</b>

<b>Tiêu hóa (36,1%): Đau bụng, nơn ói, tiêu chảy</b>

<b>Biểu hiện khác (47,2%): Rét run*, sốt cao, vã mồ hơi, , đauđầu, chóng mặt, co cứng cơ</b>

<i><b>( * Dấu hiệu thường gặp tại TT Medic)</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hội chứng KounisĐịnh nghĩa</b>

<b>- Hội chứng mạch vành cấp tính </b>kết hợp với sự hoạt hóacủa tế bào mast do phản ứng phản vệ được mô tả như Nhồi máu cơ tim do dị ứngbởi Kounis và Zavras vào năm 1991

- Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Kounis liên quan đến giải phóng các cytokines thơng qua việc hoạt hóa các tế bào mast, dẫn đến co thắt mạch vành hoặc làm không ổn định hay vỡ ra của các mảng xơ vữa của mạch vành.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hội chứng KounisPhân loại</b>

<b>- Type 1: Biểu hiện dị ứng cấp tính do co thắt động mạch</b>

vành đơn thuần không tăng men tim hoặc co thắt động mạchvành kéo dài dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính kèm tăng mentim mà có động mạch vành bình thường và khơng có yếu tốnguy cơ bệnh mạch vành.

<b>- Type 2:</b>.Bệnh xơ vữa động mạch đã tồn tại từ trước

. Dị ứng cấp tính có thể gây ra<b>co thắt động mạchvành</b>, hoặc xói mịn mảng xơ vữa,<b>vỡ mảng xơ vữa</b>gây nhồimáu cơ tim cấp tính.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Hội chứng Kounis</b>

-Thiếu máu/dị ứng xảy ra thứ phát do q trình phóng thích các chất trung gian gây viêm bao gồm: Histamine, Tryptase, Chymase, hệ hoạt hoá tiểu cầu, cytokin và

prostaglandins, sự tổng hợp leukotriene, những yếu tố này dẫn đến sự co thắt mạch vành.

<b>Ca lâm sàng thuộc type II ?</b>

+ Bệnh nền: Xơ vữa động mạch/ CT bụng+ ECG trước chụp CT bình thường

+ Cơn đau thắt ngực và biến đội điện tim điển hình xảyra khi phản ứng phản vệ

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

đúng Thông tư 51/2017/TT-BYT <b>đã cứu sống </b>Bệnh nhân

3. Việc <b>theo dõi thường quy ECG tại phòng Cấp cứu </b>khi vừa xử trí phản ứng phản vệ đã giúp phát hiện sớm Hội

chứng mạch vành cấp tính, thứ phát sau phản ứng dị ứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>1. Ê kíp Phịng CT & Phịng Cấp cứu đã phốihợp vận hành quy trình báo động Code Blue2. Ths. BS Đinh Phi Sơn PK Tim mạch</b>

<b>3. Khoa Cấp cứu và Tim mạch can thiệp BV Nguyễn Trãi</b>

<b>Xin chân thành cảm ơn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>Tài liệu tham khảo</b>

1. Tạp chí y dược lâm sàng 108 số 16- số đặc biệt tháng 11/2021

2. Thơng tư 51/2017/TT-BYT Hướng dẫn chẩn đốn và xử trí phản ứng phản vệ3. Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept

of allergic angina. Br J Clin Pract 1991;45(2):121–128.

4. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction):a natural paradigm? Int J Cardiol 2006;110(1):7–14.

5. Kounis NG. Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome. ClinTher2013;35:563.

6. Kumar A, Qureshi A. Possible link between apical ballooning syndrome duringanaphylaxis and inappropriate administration of epinephrine-1. Mayo. Clin. Proc. 85,397–398 (2010).

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i><b>Xin chân thành cảm ơn Quý vị đã lắng nghe !</b></i>

</div>